小儿心脏探头与普通心脏探头诊断膜部瘤型室间隔缺损比较

小儿心脏探头与普通心脏探头诊断膜部瘤型室间隔缺损比较欧阳艳文;谢艺;刘丽敏;黎世勤
【摘要】目的:探讨小儿心脏探头与普通心脏探头诊断膜部瘤型室间隔缺损(VSD)的价值.方法:利用小儿心脏探头与普通心脏探头经超声心动图诊断小儿膜部瘤型室间隔缺损.结果:小儿心脏探头检出膜部瘤型室间隔缺损100％,普通心脏探头检出81.9％.结论:小儿探头超声心动图诊断膜部瘤型VSD准确性高.
【期刊名称】《华夏医学》
【年(卷),期】2017(030)001
【总页数】4页(P64-67)
【关键词】膜部瘤型VSD;小儿心脏探头;自然愈合
【作者】欧阳艳文;谢艺;刘丽敏;黎世勤
【作者单位】贺州市人民医院超声科,广西贺州 542899;贺州市人民医院超声科,广西贺州 542899;贺州市人民医院超声科,广西贺州 542899;贺州市人民医院超声科,广西贺州 542899
【正文语种】中文
【中图分类】R540.4
通过分析我院小儿心脏探头(6S)与普通心脏(5S)探头对83例膜部瘤型VSD的超声心动图资料，探讨小儿心脏探头在追踪随访及判断自然愈合的应用价值。

1.1 一般资料
2012年2月至2016年6月我院超声心动图确诊并定期复诊的膜部瘤型VSD 83
例，每例均先用5S探头，再用6S探头经胸超声心动图检查并存图比较，其中男41例，女 42例，最小年龄3 d，最大年龄6 岁，平均(15±18)月。

确诊后保存资料并嘱其半年后复查，其中17例合并卵圆孔未闭，3例合并动脉导管未闭，1例合并有肌部小缺损，1例合并内脏反位、镜面右位心，1例合并肺动脉瓣狭窄，22例合并三尖瓣返流。

10例合并轻度肺动脉高压，7例中度肺动脉高压，1例合并重度肺动脉高压、室水平双向分流。

1.2 方法
患儿取左侧卧位，不能配合者每次给予口服水合氯醛50～60 mg/kg，睡眠后检查，每例均先用普通心脏，再用小儿心脏探头二维超声显示胸骨旁左室长轴切面、大动脉短轴切面，4腔心切面、5腔心切面等探查VSD，二维超声常规检查，确定VSD部位，测量VSD直径，观察膜部瘤形态及大小，破口数目及大小，测量瘤体与三尖瓣隔瓣的距离，观察瘤体是否与周围组织有粘连。

同时结合彩色多普勒血流显像进行分析，动态观察瘤体是否随心动周期的变化而发生形态上的改变。

所有超声确诊为膜部瘤型VSD的患儿，每隔半年均复查1次超声心动图。

膜部瘤分型，VSD右心室面可见囊袋样强回声凸出，破口可位于瘤体顶部、上方或下方，根据其二维、彩色血流形态，周蕾等将膜部瘤VSD大致分为4种类型[1]：①漏斗型：二维显示室缺右室面瘤体呈漏斗状，其顶部只有1个且小于基底处的破损口。

②囊袋型：二维显示右室面瘤体呈囊袋样，中部呈球形，顶部破口有1个或1个以上，破口小于基底部，其中有一个破口直径与其它相比较大。

③菜花型：此型瘤体不规则呈菜花状，破口小于基底处，破口多且方向各异、间距不一。

彩色多普勒见右室面瘤体呈喷头状，有多个出口与右室相通，基底部与左室相通。

④管型：此型瘤体呈管状结构凸向右心室，破口与基底处直径基本相同，类似管状通道。

自然闭合诊断标准：临床听诊典型心杂音在随访过程中消失，或无VSD杂音(非轻柔性杂音)，二维超声显示室间隔无连续中断，彩色多普勒检查室水平未见过隔血流信号
者为VSD自然愈合。

1.3 仪器
采用美国GE-IE9彩色多普勒超声诊断仪，小儿心脏6S探头，普通心脏探头5S，探头频率均为2.5～3.5 MHz。

83例5S探头及6S探头彩色多普勒均显示血流束从左室缺损处进入右室，6S探
头与5S探头相比二维更能清晰显示瘤体的形状(图1)，彩色多普勒更清晰显示血
流束先进入瘤体，再经膜部瘤破口流入右室(图2)。

6S与5S探头测量VSD(瘤体
基底部)直径相近，大小为2～10 mm，膜部瘤瘤体长4～12 mm，宽4～10 mm，瘤顶部破口大小为2～6 mm。

60例1个破口，17例2个破口，6例3个破口以上。

其中8例失访，3例行外科手术治疗，3例行内科封堵器治疗，20例分别于
半年、1年后复查自然闭合，其中19例为1个破口，1例为2个破口(每半年复查自然闭合1个破口)，自然愈合率达24%。

6S探头与5S探头对各型膜部瘤检出率的比较见表1。

室间隔缺损(VSD)涉及3部分，流入部(窦部)，小梁部和流出部(漏斗部)。

每部分
近似三角形，共同的顶角为膜部，所以膜部为以上3个部分胚胎发育的汇合部，
范围很小，它是中心纤维体向室间隔的延伸。

膜部直接位于主动脉右冠瓣和无冠瓣的下方，与二尖瓣前叶、三尖瓣隔叶、前叶交界处关系密切，所以为缺损的好发部位，占70%～75%[2]。

缺损仅局限于膜部很小范围者很少，缺口多向周边肌部扩展，故称膜周部缺损，但其缺口的上缘总是在主动脉瓣与中心纤维体的交界部，此为膜周部VSD的诊断依据。

膜周部VSD常伴有膜部瘤形成，文献报道，30%～60%的膜周部VSD伴有膜部瘤形成[3]。

通常认为膜部瘤型VSD是室间隔缺损愈
合过程中形成的，是VSD缩小甚至关闭的重要机制[4]。

当膜部缺损时，由于左、右室压差大，左向右高速分流不断射击VSD的边缘，使缺损边缘的表面变得粗糙、凹凸不平，血小板不断沉积在不平的内皮表面，同时高速射流还对三尖瓣隔瓣、隔
前瓣交界处及部分腱索造成机械性损伤，诱发缺损边缘纤维化，形成不规则纤维增生后粘连并附着于缺损边缘，同时三尖瓣隔瓣在长期高束射流形成的高压作用下，易发生瘤样变，与三尖瓣隔瓣腱索或肌束等组织融合从而形成膜部瘤的一部分，瘤体于收缩期膨大，舒张期缩小，更促进膜部瘤型VSD的自然愈合。

本组病例追踪过程中有8例失访，有3例行外科手术治疗，有3例行内科封堵器治疗。

1年内膜部瘤体自然愈合20例，其中12例为漏斗型，8例为囊袋型，瘤体均较小，瘤壁较厚且松弛。

其破口均小于基底部的缺损口。

19例均只有1个破口，均为1年内愈合，1例有2个破口，每半年复查自然愈合合1个破口。

随访过程中其左向右过隔血流变暗淡(如图3)，分流速度均有减缓趋势。

在追踪随访过程中还发现无愈合迹像的膜部瘤型VSD，其缺损边缘在二维声像图上显示断端为强回声，其室水平左向右高速分流无减缓趋势，高速射流持续冲击致断端纤维化日渐加重，表面更光滑，不利于血小板聚集附着及粘连，从而造成室间隔组织的向心性生长受到限制。

本组病例检出膜部瘤型室间隔缺损的敏感性分别为小儿心脏探头100%,普通心脏探头81.9%。

83例中共有15例普通心脏探头未能检出膜部瘤，考虑为仪器的分辨率不同，探头的功能不同、诊断技术水平及对VSD膜部瘤的认识不同，常易漏诊，原因可能为：①瘤体较小、瘤壁纤细，未被发现。

②膜部瘤与三尖瓣隔瓣距离很近，未被发现。

③普通心脏探头较大，患儿肋间隙较小，导致成像模糊，未被发现。

通过本组资料对比，由于小儿心脏探头的应用，学龄前VSD 膜部瘤的术前诊断率明显提高。

本组病例可查出VSD膜部瘤的最小年龄为3 d，瘤体最小直径为4 mm，小儿心脏探头在VSD膜部瘤的诊断中起重要作用。

通过其二维声像图更直观了解VSD膜部瘤的生理解剖特点，更清楚的反映出VSD膜部瘤的形态大小，瘤体破口的数目及大小，过隔分流的方向，随着心脏的舒缩运动可动态观察瘤体的松弛紧张程度，瘤体的边缘与腱索、三尖瓣隔瓣粘连情况，尤其是与主动脉瓣、三尖瓣之间的距离。

这都是介入封堵治疗中判断封堵部位及选择合
适的封堵器的技术关键[5]。

所以正确判断膜部瘤的形态也有助于选择合适的封堵器和正确的封堵方法。

对于婴儿出生后超声心动图诊断为膜部瘤型VSD且膜周部薄弱向右室侧膨出破口小于5 mm，房室腔大小在正常范围内，室水平左向右分流量不大，提示患儿室间隔缺损有变小或自发愈合的可能应采用超声心动图随访至学龄前。

如果VSD较大，并发其他畸形，房室腔变大，或肺动脉压力增大，即应尽早实施手术。

总之，超声心动图对VSD的类型、形态的描述诊断对其临床治疗及制订手术计划具有重要的指导意义。

【相关文献】
[1] 周蕾,许迪,孔祥清,等.经胸超声心动图对室间隔缺损膜部瘤的分型及在介入治疗中的作用[J].中国超声医学杂志,2006,22(4):267-269.
[2] 周永昌,郭万学主编.超声医学[M].5版.北京:科学技术文献出版社,2007:206-207.
[3] HIJAZI Z M,HAKIM F，HAWELEH A A, et al.Catheter closure of perimembranous Ventricular septal defects using the new Amplatzer membramous VSD occuler:initial clinical experience[J].Cathter Cardiovasc Inter,2002,56:508-515.
[4] 王纯正,徐智章主编. 超声诊断学[M]. 2版.北京:人民卫生出版社,2005:109.
[5] 徐东进,孟庆智,陈维,等.多出口膜部瘤型室间隔缺损介入封堵治疗的临床研究[J].临床心血管病杂志,2013,29(6):446-448.。