入院护理评估单

入院护理评估单
一、患者基本信息
1. 患者姓名：李华
2. 性别：男
3. 年龄：65岁
4. 职业：退休工人
5. 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号
6. 入院日期：2022年1月1日
7. 入院科室：内科
二、主诉及现病史
1. 主诉：患者近期出现胸闷、气短、乏力等症状。

2. 现病史：患者于两周前开始出现上述症状，伴有咳嗽、咳痰，未进行过治疗。

三、既往史
1. 基本情况：患者无过敏史，无手术史。

2. 疾病史：患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制，无其他疾病史。

3. 家族史：患者无家族遗传性疾病史。

四、体格检查
1. 一般情况：患者意识清楚，体力衰竭表现，面色苍白，呼吸急促。

2. 生命体征：体温37.2℃，脉搏92次/分钟，呼吸频率24次/分钟，血压
140/90mmHg。

3. 皮肤：皮肤湿润，无明显黄染、皮疹或瘀斑。

4. 呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及干湿性啰音，呼吸困难。

5. 心血管系统：心率齐，心音清晰，无杂音，心界不扩大。

6. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。

五、辅助检查
1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白
135g/L，血小板计数180×10^9/L。

2. 肝功能：血清谷丙转氨酶（ALT）25 U/L，血清谷草转氨酶（AST）30 U/L，总胆红素10 μmol/L，直接胆红素4 μmol/L。

3. 心电图：窦性心律，心电图正常。

六、诊断
1. 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。

2. 次要诊断：高血压病。

七、入院护理计划
1. 目标：缓解患者呼吸困难，改善气体交换，控制病情进展，提高生活质量。

2. 护理措施：
a. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸频率和血压，观察血
氧饱和度。

b. 给予氧疗：根据血氧饱和度监测结果，使用鼻导管或面罩给予适量氧气。

c. 提供合适的体位：卧床休息，保持上体半坐位，有助于减轻呼吸困难。

d. 饮食护理：提供高热量、高蛋白、易消化的饮食，分多次进食，避免过饱。

e. 药物管理：按医嘱给予支气管扩张剂、抗生素等药物，监测药物疗效和不
良反应。

f. 呼吸道管理：进行定期吸痰，保持呼吸道通畅。

g. 病情观察：观察患者症状变化，及时报告医生。

八、护理效果评价
1. 患者症状改善：呼吸困难减轻，乏力减少。

2. 生命体征稳定：体温正常，脉搏、呼吸频率、血压处于正常范围。

3. 血氧饱和度正常：经氧疗后，血氧饱和度达到正常水平。

4. 药物疗效良好：支气管扩张剂和抗生素有效控制病情，无不良反应。

5. 患者饮食情况良好：正常进食，无恶心、呕吐等不适。

以上为入院护理评估单的标准格式文本，详细描述了患者的基本信息、主诉及
现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、入院护理计划和护理效果评价等内容。

这些信息有助于医护人员对患者进行全面评估和制定个体化的护理计划，以提供最佳的护理服务。