2020巧克力囊肿的手术技巧和风险防范

2020巧克力囊肿的手术技巧和风险防范

巧克力囊肿可在腹腔镜的窥视下看到子宫内膜样组织，由于这种囊肿内潴留的陈旧血瘀如巧克力糊状的颜色，故称它为“巧克力囊肿”。本期小编带来巧克力囊肿的手术技巧和风险防范，供参考学习。

卵巢巧克力囊肿

临床分型

卵巢型子宫内膜异位症(Ovarian Endometriosis,OEM):可形成囊肿，称为子宫内膜异位囊肿(习惯称"巧克力囊肿")。根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为:

Ⅰ型:囊肿直径多小于2 cm，囊壁有粘连﹑层次不清，手术不易剥离。

Ⅱ型:又分为ABC三种。

ⅡA:内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质，未达囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术易剥离。

ⅡB:内异症的种植灶已累及巧克力囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。

ⅡC:异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密，并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。

临床表现

（1）痛经（另外容易继发痛经伴有的盆腔包块）（2）性交疼痛（可能还伴有点状出血）（3）不孕及月经失调（4）慢性盆腔疼痛

手术适应症

（1）卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm；（2）直径＞3 cm 并伴临床症状严重(盆腔痛)，可考虑手术切除；（3）为改善疼痛或卵泡获取率，胚胎移植前根据卵巢储备情况可考虑切除直径>3 cm 的巧囊。（4）特殊部位引起症状的病灶。（5）卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm；（6）直径＞3 cm 并伴临床症状严重(盆腔痛)，可考虑手术切除；（7）为改善疼痛或卵泡获取率，胚胎移植前根据卵巢储备情况可考虑切除直径>3 cm 的巧囊。（8）特殊部位引起症状的病灶。

术前准备

（1）术前抽血，检查CA125，完善盆腔B超

（2）腹部皮肤、外阴阴道准备同卵巢囊肿剥除术

（3）盆腔粘连程度预计严重者，术前2-3天做好肠道准备，术前清洁灌肠

手术步骤&技巧

（1）取膀胱截石位

（2）体位和穿刺

常规开三孔，取脐孔插入腹腔镜；再于右麦氏点及左侧对应点行第二、三穿刺

（3）探查盆腔，分离粘连，恢复盆腔正常解剖

巧克力囊肿常伴有不同程度的盆腔粘连，严重者输卵管、卵巢、子宫分界不清。应尽量游离粘连，从正常组织间隙开始分离粘连，恢复解剖。吸尽囊内巧克力样液体，并将囊内壁冲洗干净后剥除囊壁。

（4）剥离卵巢囊肿

巧克力囊肿常在分离粘连时破裂，沿破裂口用弯钳抓持囊壁和卵巢表面皮质，反方向牵拉，机械性剥除囊壁；未破裂者于卵巢表面电凝，将囊壁于卵巢正常组织分离，冲洗吸引器抽吸积血，再行剥离

（5）缝合卵巢

可用内荷包缝合法缝合或连续褥式扣锁缝合形成正常卵巢或旷置创面，创面有活动性出血予以电凝

（6）取出囊壁

剥离完整未破者用标本袋取出，囊肿破裂者用瓢钳取出

（7）冲洗盆腔

囊肿破裂囊内血液污染盆腹腔，术后用大量生理盐水冲洗

术中风险&防范

（1）输尿管损伤

因盆腔粘连导致输尿管走向不清晰，致使输尿管的损伤。

防范：①术中要仔细辨认输尿管，结构不清晰时切勿急用电凝。②电凝骶韧带及周围病灶时必须注意输尿管走向，电凝前观察输尿管的蠕动

（2）肠管损伤

防范：①对估计盆腔粘连严重者术前行肠道准备②子宫后壁与直肠粘连严重，需举宫，分离时拨棒等器械要紧贴子宫壁分离，切勿强行分离③肠管分界不清时尽量钝性或锐性分离，少用单极电切分离，减少热损伤

（3）术中大出血

防范：①剥离囊壁时分清囊壁于卵巢组织界限，勿强行剥离②在近卵巢门或固有韧带血运丰富区注意不要强力撕拉，血管明显处可电凝止血③出血明显但不能明确具体出血部位可缝合止血

（4）卵巢功能损伤

防范：①剥离囊肿壁时尽可能保留卵巢组织，尤其对于有生育要求者②尽量采取缝合止血，减少电凝③电凝止血时尽量保留卵巢的血供