特殊药品督查记录表
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红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科督查人员：金有、金芩
受督查部门：一科督查日期：2013年3月15日序号检查项目是否备注
1 是否建立特殊药品管理制度√
2 是否专柜保存√
3 是否加锁√
4 是否双人（专人）保管√
5 帐物是否相符√
6 处方医生是否具有资质√
7 是否按要求开具处方√
8 有无药品过期情况√
9 需要冷藏储存的是否按要求存放√
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿√
11 安瓿残留液处置是否有记录×未建立登录本
12 使用后是否及时记录√
13 是否存在发药、给药差错情况√
14 是否发现给药后患者不适情况√
15 是否发生丢失、被盗情况√
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特殊说明在备注中注明。
红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科督查人员：金有、金芩
受督查部门：二科督查日期：2013年3月15日序号检查项目是否备注
1 是否建立特殊药品管理制度√
2 是否专柜保存√
3 是否加锁√
4 是否双人（专人）保管√
5 帐物是否相符√
6 处方医生是否具有资质√
7 是否按要求开具处方√
8 有无药品过期情况√
9 需要冷藏储存的是否按要求存放√
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿√
11 安瓿残留液处置是否有记录×未建立登录本
12 使用后是否及时记录×已建议护士及时登记
13 是否存在发药、给药差错情况√
14 是否发现给药后患者不适情况√
15 是否发生丢失、被盗情况√
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特殊说明在备注中注明。
红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科督查人员：金有、金芩
受督查部门：三科督查日期：2013年3月15日序号检查项目是否备注
1 是否建立特殊药品管理制度√
2 是否专柜保存√
3 是否加锁√
4 是否双人（专人）保管√
5 帐物是否相符√
6 处方医生是否具有资质√
7 是否按要求开具处方√
8 有无药品过期情况√
9 需要冷藏储存的是否按要求存放√
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿√
11 安瓿残留液处置是否有记录×未建立登录本
12 使用后是否及时记录√
13 是否存在发药、给药差错情况√
14 是否发现给药后患者不适情况√
15 是否发生丢失、被盗情况√
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特殊说明在备注中注明。
红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科督查人员：金有、金芩
受督查部门：外一科督查日期：2013年3月15日序号检查项目是否备注
1 是否建立特殊药品管理制度√
2 是否专柜保存√
3 是否加锁√
4 是否双人（专人）保管√
5 帐物是否相符√
6 处方医生是否具有资质√
7 是否按要求开具处方√
8 有无药品过期情况√
9 需要冷藏储存的是否按要求存放√
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿√
11 安瓿残留液处置是否有记录×未建立登录本
12 使用后是否及时记录√
13 是否存在发药、给药差错情况√
14 是否发现给药后患者不适情况√
15 是否发生丢失、被盗情况√
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特殊说明在备注中注明。
红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科督查人员：金有、金芩
受督查部门：外二科督查日期：2013年3月15日序号检查项目是否备注
1 是否建立特殊药品管理制度√
2 是否专柜保存√
3 是否加锁√
4 是否双人（专人）保管√
5 帐物是否相符√
6 处方医生是否具有资质√
7 是否按要求开具处方√
8 有无药品过期情况√
9 需要冷藏储存的是否按要求存放√
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿√
11 安瓿残留液处置是否有记录×未建立登录本
12 使用后是否及时记录√
13 是否存在发药、给药差错情况√
14 是否发现给药后患者不适情况√
15 是否发生丢失、被盗情况√
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特殊说明在备注中注明。
红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科督查人员：金有、金芩
受督查部门：妇产科督查日期：2013年3月15日序号检查项目是否备注
1 是否建立特殊药品管理制度√
2 是否专柜保存√
3 是否加锁√
4 是否双人（专人）保管√
5 帐物是否相符√
6 处方医生是否具有资质√
7 是否按要求开具处方√
8 有无药品过期情况√
9 需要冷藏储存的是否按要求存放√
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿√
11 安瓿残留液处置是否有记录×未建立登录本
12 使用后是否及时记录×未及时记录
13 是否存在发药、给药差错情况√
14 是否发现给药后患者不适情况√
15 是否发生丢失、被盗情况√
注：合格打“√”；不合格打“×”；有特殊说明在备注中注明。
红河州第四人民医院特殊药品督查记录表
督查部门：药剂科督查人员：金有、金芩
受督查部门：小儿科督查日期：2013年3月15日序号检查项目是否备注
1 是否建立特殊药品管理制度√
2 是否专柜保存√
3 是否加锁√
4 是否双人（专人）保管√
5 帐物是否相符√
6 处方医生是否具有资质√
7 是否按要求开具处方√
8 有无药品过期情况√
9 需要冷藏储存的是否按要求存放√
10 是否按要求处置麻醉药品空安瓿√