传统村落调查登记表

传统村落调查表

传统村落调查资料一、传统村落基本信息表二、村落设施基本情况县乡（镇）村委屯联系人：职务：电话：1、道路交通1、是否与国道、高速路、主要道路（县级以上）相邻○是，公路名称，距离米。

○否2、是否所有的自然村全部通公路○是○否，还有自然村未通。

3、进村主要道路路面状况○水泥○柏油○土路○砖、沙石○其他。

4、村内主要道路路面状况○水泥○柏油○土路○青石板路○其他。

5、村内道路总里程公里，其中已完成硬化里程公里。

6、村内主要道路是否有路灯○有，完善○有，但不完善○没有路灯类型：○普通照明○太阳能○两种并存（比例）。

7、主要道路宽度：米，巷路宽度：米。

8、道路建成维修情况村内道路已建成年，上次维修为年前。

2、供水工程①饮用水是否经过集中净化处理○是○否②是否与其他村共建共享○是○否③水质是否安全卫生，达到饮用水标准○是○否○不清楚④是否所有的自然村均安装有自来水系统○是○否，还有村未安装。

⑤现状供水水源类型○各户自打水井，有口。

○集中蓄水池收集山泉水。

已建成年。

○村里自备井统一供水，有眼，总供水能力吨/日，井深米，水厂位置。

○市政集中供水，供水量吨/日，有无水塔，容积 m³，有无清水池，容积 m³。

⑥村内配水管网系统建设情况管网设施已建成年。

○完善○不完善主管径 DN。

次管径 DN。

⑦供水水量及是否能够满足需要○是○否补充说明：供水量吨，人均日用水量升。

⑧消防用水消防水源为：。

主管径 DN。

次管径 DN。

消防水池个。

面积平米。

容量立方米。

室内消防栓个。

室外消防栓个。

服务半径米。

消防设施已建成年。

3、排水工程①排水体制○雨污分排○雨污混排②居民生活污水收集排放情况：○随意自流○渗井、渗坑○管道收集○未经任何处理③是否与其他村共建共享○是○否④居民生活污水处理情况：（沼气池/化粪池、污水处理设施）○独立处理设施，规模吨/日；覆盖户数户。

○接入市政管网，污水量吨/日；覆盖户数户。

⑥雨水收集排放情况：○砌筑明沟米○土质明沟米○砌筑暗沟米○管道收集米⑦雨水利用情况：○自然排放○收集利用主要用途：。

村落调查登记表

编号：第号传统村落调查登记表村落名称：村村（本村属于：行政村）所属镇（乡）：潭头镇所属县（区、市、旗）：栾川县所属市（地区、州、盟）：市所属省（自治区、直辖市）：省调查负责单位（盖章）：调查负责人签字：调查负责人联系：填表日期：2014年5月20日（一）村落基本信息村落形成年代□元代以前□明代■√清代□民国时期□建国以后村落形成原因人口汇聚村域面积 4.5平方公里村庄占地面积 600亩户籍人口1460口人地形地貌特征丘陵地带常住人口1300人村集体年收入0.5万村民人均年收入2400元主要民族汉族列出产值较高的2—3个主要产业种植、养殖村落是否列入各级保护或示名录列入历史文化名村：□国家级□省级列入特色景观旅游名村：□国家级□省级列入少数民族特色村寨试点示：□是■√否其他，请注明名称与由哪一级认定公布：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－保护规划与保护利用状况保护规划□有，规划名称是：－－－－－－－－－规划批准单位是：－－－－－－－－－■√无规划保护利用状况（可多项选择）□闲置废弃□照常使用，没有特别的保护措施□发展旅游和服务业□以博物馆的方式进行保护■√其他，具体为：有部分仍有群众居住，部分已开始着手实施保护（二）村落传统建筑基本信息建筑名称（见注释）建筑年代建筑规模（平方米）各级文物保护单位与数量认定为历史建筑的数量西岳庙明末清初1800 国家级：0处省级：0处市级：0处县级：1处第三次全国文物普查新发现不可移动文物数量：0处文保单位是否为古建筑群：□是■√否市级政府认定：0处县级政府认定：1处上桥清初 48下桥清初 48上古井清初 12下古井清初 14氏祠堂清初 480大学师生曾在村居住民国2400注：建筑名称填写民居、祠堂、庙宇、书院、牌坊等，以与乡土建筑名称，如徽派民居、##故居，吊脚楼，土楼、窑洞等。

如传统建筑较多，可按表格容另加附页。

全部传统建筑占村庄建筑总面积的比例：60（%）村落简介村村位于潭头镇政府西北2.5公里处，依山傍水，古韵悠然，古朴建筑错落有致。

传统村落档案表及填表说明

附件：中国传统村落档案制作要求档案编号：××××××〔县级行政区域代码〕- ×××号中国传统村落档案村落名称：硝水泉村所属镇〔乡〕：洪水泉回族乡所属县〔区、市、旗〕：平安县所属市〔地区、州、盟〕： XX市所属省〔自治区、直辖市〕：XX省立档负责单位〔盖章〕：立档负责人签字：建档日期：年月日科学调查和中国传统村落档案制作说明一、科学调查内容与要求科学调查应包括三方面的内容：一是历史资料、传统村落选址格局及周边环境、传统建筑、历史环境要素等有形传统资源；二是村落拥有的非物质文化遗产代表工程及其他传统生产生活方式、社会关系、乡风民俗、民间技艺等无形传统资源；三是与传统村落保护开展相关的各类规划、政策和管理制度等资料。

调查的具体内容和要求如下：〔一〕村域环境调查1.调查内容：村域范围内的山川水系、地质地貌、植被动物等自然环境以及文物古迹、风景名胜等。

2.调查要求：应在不小于1:5000的近期测绘地形图上，标示上述要素，并配以相应的照片、文字说明，形成文字性的“村域环境分析〞及“村域环境分析图〞图纸。

〔二〕传统村落选址与格局调查1.调查内容:与村落的选址、开展严密关联的地形地貌以及山川水系、村落形状，主要街巷〔道路〕格局肌理、重要公共空间等。

2.调查要求：应在不小于1:5000的近期测绘地形图上标示上述要素，并配以能反映其特点的照片、文字说明，形成文字性的“传统村落选址与格局分析〞及“传统村落选址与格局分析图〞图纸。

〔三〕传统建筑调查1.调查内容：村落中传统建筑物〔包括各级文物保护单位、历史建筑、建议历史建筑、传统风貌建筑、其他传统建筑〕的位置、建成年代、面积、根本形制、建造工艺、构造形式、主要材料、装饰特点、建造相关的传统活动、历史功能、产权归属、使用状况、保存状况等。

2.调查要求：应在不小于1:2000的近期测绘地形图上标示各传统建筑物与构筑物，形成“传统建筑分布图〞。

传统村落居住满意度调查

传统村落居住满意度调查1、您的性别？【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄？【单选题】○ 30岁以下○ 30~39岁○ 40~49岁○ 50~59岁○ 60岁以上3、您的家庭人均年收入大约为？【单选题】○ 0~1999○ 2000~4999○ 5000~9999○ 10000~49999○ 50000元以上4、您的住房面积大约为？【单选题】○ 60~80平方米○ 80~100平方米○ 100~120平方米○ 120平方米以上5、您对您所居住的村落环境是否满意？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意6、您对村落的生活垃圾处理情况是否满意？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意7、您对村落的污水处理情况是否满意? 【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意8、你觉得的当地的环境有没有受到污染，从而影响居民生活? 【单选题】○ 当地环境没有收到污染○ 相对以前，受到污染，但对生活影响不大○ 环境受到污染，并影响日常生活9、您对所在村落的治安状况是否满意? 【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意10、您对村落的自来水供应状况是否满意？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意11、水质如何? 【单选题】○ 很好○ 好○ 一般○ 差12、您认为您所在村落的文体设施（篮球场、乒乓球室、棋牌活动室）是否齐全【单选题】○ 很齐全○ 齐全○ 较齐全○ 不齐全○ 几乎没有13、您对所在村落的医疗服务是否满意？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意14、您觉得所在村落的交通是否方便（如去医院看病、上街购物）？【单选题】○ 非常方便○ 方便○ 一般○ 不方便○ 非常不方便15、您对所在村落的学校教育状况（教育质量、教育设施、教育普及性）是否满意？【单选题】○ 非常满意○ 满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意16、如果对现村庄进行规划改造，您有什么建议和想法? 【填空题】________________________。

传统村落档案表及填表说明

附件：中国传统村落档案制作要求档案编号：××××××（县级行政区域代码）- ×××号中国传统村落档案村落名称：硝水泉村所属镇（乡）：洪水泉回族乡所属县（区、市、旗）：平安县所属市（地区、州、盟）：海东市所属省（自治区、直辖市）：青海省立档负责单位（盖章）：立档负责人签字：建档日期：年月日科学调查和中国传统村落档案制作说明一、科学调查内容与要求科学调查应包括三方面的内容：一是历史资料、传统村落选址格局及周边环境、传统建筑、历史环境要素等有形传统资源；二是村落拥有的非物质文化遗产代表项目及其他传统生产生活方式、社会关系、乡风民俗、民间技艺等无形传统资源；三是与传统村落保护发展相关的各类规划、政策和管理制度等资料。

调查的具体内容和要求如下：（一）村域环境调查1.调查内容：村域范围内的山川水系、地质地貌、植被动物等自然环境以及文物古迹、风景名胜等。

2.调查要求：应在不小于1:5000的近期测绘地形图上，标示上述要素，并配以相应的照片、文字说明，形成文字性的“村域环境分析”及“村域环境分析图”图纸。

（二）传统村落选址与格局调查1.调查内容:与村落的选址、发展紧密关联的地形地貌以及山川水系、村落形状，主要街巷（道路）格局肌理、重要公共空间等。

2.调查要求：应在不小于1:5000的近期测绘地形图上标示上述要素，并配以能反映其特点的照片、文字说明，形成文字性的“传统村落选址与格局分析”及“传统村落选址与格局分析图”图纸。

（三）传统建筑调查1.调查内容：村落中传统建筑物（包括各级文物保护单位、历史建筑、建议历史建筑、传统风貌建筑、其他传统建筑）的位置、建成年代、面积、基本形制、建造工艺、结构形式、主要材料、装饰特点、建造相关的传统活动、历史功能、产权归属、使用状况、保存状况等。

2.调查要求：应在不小于1:2000的近期测绘地形图上标示各传统建筑物与构筑物，形成“传统建筑分布图”。

传统村落调查表

住房城乡建设部00文化部00国家文物局00财政部00关于开展传统村落调查的通知00建村[2012]58号00各省、自治区、直辖市住房城乡建设厅（委、农委）、文化厅（局）、文物局、财政厅（局）：00为贯彻落实温家宝总理在中央文史馆成立60周年座谈会关于“古村落的保护就是工业化、城镇化过程中对于物质遗产、非物质遗产以及传统文化的保护”的讲话精神和加强保护工作的指示，摸清我国传统村落底数，加强传统村落保护和改善，住房城乡建设部、文化部、国家文物局、财政部决定开展传统村落调查。

现通知如下：00一、调查目的和意义00我国传统文化的根基在农村，传统村落保留着丰富多彩的文化遗产，是承载和体现中华民族传统文明的重要载体。

由于保护体系不完善，同时随着工业化、城镇化和农业现代化的快速发展，一些传统村落消失或遭到破坏，保护传统村落迫在眉睫。

开展传统村落调查，全面掌握我国传统村落的数量、种类、分布、价值及其生存状态，是认定传统村落保护名录的重要基础，是构建科学有效的保护体系的重要依据，是摸清并记录我国传统文化家底的重要工作。

00二、调查对象00传统村落是指村落形成较早，拥有较丰富的传统资源，具有一定历史、文化、科学、艺术、社会、经济价值，应予以保护的村落。

符合以下条件之一的村落列为调查对象：0（一）传统建筑风貌完整00历史建筑、乡土建筑、文物古迹等建筑集中连片分布或总量超过村庄建筑总量的1/3，较完整体现一定历史时期的传统风貌。

00（二）选址和格局保持传统特色00村落选址具有传统特色和地方代表性，利用自然环境条件，与维系生产生活密切相关，反映特定历史文化背景。

0 0村落格局鲜明体现有代表性的传统文化，鲜明体现有代表性的传统生产和生活方式，且村落整体格局保存良好。

0（三）非物质文化遗产活态传承00该传统村落中拥有较为丰富的非物质文化遗产资源、民族或地域特色鲜明，或拥有省级以上非物质文化遗产代表性项目，传承形式良好，至今仍以活态延续。

传统村落档案表及填表说明

附件：中国传统村落档案制作要求档案编号：××××××（县级行政区域代码）- ×××号中国传统村落档案村落名称：硝水泉村所属镇（乡）：洪水泉回族乡所属县（区、市、旗）：平安县所属市（地区、州、盟）：海东市所属省（自治区、直辖市）：青海省立档负责单位（盖章）：立档负责人签字：建档日期：年月日科学调查和中国传统村落档案制作说明一、科学调查内容与要求科学调查应包括三方面的内容：一是历史资料、传统村落选址格局及周边环境、传统建筑、历史环境要素等有形传统资源；二是村落拥有的非物质文化遗产代表项目及其他传统生产生活方式、社会关系、乡风民俗、民间技艺等无形传统资源；三是与传统村落保护发展相关的各类规划、政策和管理制度等资料。

调查的具体内容和要求如下：（一）村域环境调查1.调查内容：村域范围内的山川水系、地质地貌、植被动物等自然环境以及文物古迹、风景名胜等。

2.调查要求：应在不小于1:5000的近期测绘地形图上，标示上述要素，并配以相应的照片、文字说明，形成文字性的“村域环境分析”及“村域环境分析图”图纸。

（二）传统村落选址与格局调查1.调查内容:与村落的选址、发展紧密关联的地形地貌以及山川水系、村落形状，主要街巷（道路）格局肌理、重要公共空间等。

2.调查要求：应在不小于1:5000的近期测绘地形图上标示上述要素，并配以能反映其特点的照片、文字说明，形成文字性的“传统村落选址与格局分析”及“传统村落选址与格局分析图”图纸。

（三）传统建筑调查1.调查内容：村落中传统建筑物（包括各级文物保护单位、历史建筑、建议历史建筑、传统风貌建筑、其他传统建筑）的位置、建成年代、面积、基本形制、建造工艺、结构形式、主要材料、装饰特点、建造相关的传统活动、历史功能、产权归属、使用状况、保存状况等。

2.调查要求：应在不小于1:2000的近期测绘地形图上标示各传统建筑物与构筑物，形成“传统建筑分布图”。

传统村落文化生态现状问卷调查（1）

传统村落文化生态现状问卷调查（1）安徽传统村落文化生态现状问卷调查同学你好！受安徽省人民政府哲学社会科学规划办公室的委托,我们正在从事《安徽新农村建设与传统村落文化生态保护研究》（AHSK11-12D292）这一省级社科规划项目的研究，现在需要第一手的基础性研究资料，需要您的支持与配合。

课题组现在特委托您作为调查员,在返乡回家探亲期间,帮助我们完成以下内容的调查，并抽出宝贵时间对调查问卷给予真实客观的回答,并及时反馈给你的辅导员老师。

谢谢你的支持！调研组组长：经管学院党总支书记孙大军副教授二〇一四年一月十四日问卷调研内容：1.你家乡村庄所在的区域位置？（A皖北、B皖中、C皖南、D其他）。

2．你家乡的村庄位于（A丘陵、B山地、C平原、D其他）。

3．你家乡的村庄形态（A圩、B庄、C台、D其他）。

4．你家乡村庄离最近城镇的位置（A 3公里、B7公里、C 15公里、D其他）。

5．你家乡村庄常驻的人口是（A老人孩子居多、B老人居多、C老中青差不多、D其他）。

6．你家乡村庄的人均耕地面积（A无耕地、B、2亩以下、C2-3亩之间、D3亩以上）。

7．你家乡村庄的人年均收入（A5000元以下、B、5000-10000元之间、C1-2万元之间、D2万元以上）。

8.你家乡村庄有图书文化室、网络室、活动室、便利店等公共文化服务设施吗?（A,有、一应俱全、B只有少数几个、 C 只有其中之一、D一个也没有）。

9.你家乡村庄发生形态上变化的原因（A因土地平整政策而拆迁、B因向城镇或者交通便利位置而自然聚集、C因新农村规划而统一建设、D其他）。

10.你家乡村庄最值得保存的东西（A古民居、古建筑、B、古树C 传统的生活形态、D其他）。

11.你家乡村庄的有文化组织吗（A有且经常活动、B有但却并不经常活动、C、没有，但却自发活动、D没有，没有文化活动）。

12.你家乡政府有没有传统村落进行保护性的措施（A有保护、B、无C不清楚、D其他）。

传统民居类型调查登记表

附件1 编号：传统民居建筑类型调查登记表一、填表说明及附件要求（一）调查人应详实地填写本表所有内容，确保内容的客观真实性；空白处不足时，可翻页或加页说明。

（二）现存的民居类型，以及已经消失、但还保留着建造工艺的民居类型均可填写此表。

（三）建筑类型应按当地约定俗成的名称填写，例如：北京四合院、石库门、镜面屋、棋盘院、海草房、五凤楼、手巾寮、四点金、围龙屋、杠头屋、竹筒屋、一颗印、庄廓、阿以旺、疍家船居、苗族吊脚楼、傣族竹楼、黎族船屋、摩梭人木楞房、哈尼族蘑菇房、布依族石板房、藏族碉房、蒙古包、彝族土掌房等等。

（四）本表格提交时需随表提交以下附件：1.与该类型建筑相关的工法资料，包括图纸、图样、书籍、论文、碑文等。

2.典型院落及建筑的平面示意图。

3.表现该类型建筑外观、功能布局、结构、材料、装饰细部、精神信仰等建筑特征的照片，照片数量不少于20张。

— 1 —4.主要建造流程的操作过程照片，如打地基、砌筑墙体、铺设屋顶、上梁仪式等等，数量不少于10张。

工法资料提供纸质文件或电子文件均可。

照片需注明拍摄对象或内容，图片大小不小于5M，分辨率不低于200dpi。

二、电子文件命名与整理规则（一）每个民居类型的表格与相关的文件整理入一个文件夹，文件夹命名为“县（市）级行政区划代码+序号（两位数）”，此名称同时作为该“民居类型代码”。

如某县级行政区划代码为520101，共上报三种民居类型，其代码依次为520101-01、520101-02、520101-03。

文件夹包含传统民居类型调查表和四个子文件夹，具体说明见下文。

（二）传统民居类型调查表在网上申报，并以word格式提交，以该民居类型代码命名，如520101-01、520101-02等。

该表需同时提交加盖公章的纸质文件。

（三）随表格提交的文稿、图纸、图样、碑文、书籍等工法资料命名与整理规则如下：与该类建筑相关的工法资料每种整理成一个电子文件，命名为“民居类型代码+GF+序号（两位数）”，如某传统民居类型的代码为520101-01，则关于该类型的工法资料依次命名为520101-01-GF01、520101-01-GF02等。

传统古村落调研表格案例

传统古村落调研表格案例传统村落基础资料调查表一、村域环境调查村落名称三街村委东、南街村落属性□行政村□自然村地理信息距离灵川县城:公里村庄主要出入口：村落形成年代□元代以前□明代□清代□民国时期□建国以后村域面积平方公里村庄占地面积亩户籍人口人地形地貌特征常住人口人村集体年收入万元村民人均年收入元主要民族主要族主要姓氏：产值较高的2-3个主要产业姓氏村落是否列入各级保护或示范名录列入历史文化名村：□国家级□省级列入特色景观旅游名村：□国家级□省级列入少数民族特色村寨试点示范：□是□否其他，请注明名称及由哪一级认定公布：规划及保护利用状况保护规划□有，规划名称是：_____________________规划批准单位是：_________________□无规划其他规划（镇总体规划、旅游规划等）□有，规划名称是：□无规划保护利用状况（可多选）□闲置废弃□照常使用，没有特别的保护措施□发展旅游和服务业□以博物馆的方式进行保护□其他，具体为：沿革（包括民族迁徙过程、村庄形成历史等。

）历史沿革建制修建沿革村庄发展方向：重要历史人物简述主要历史人物的生卒年、重要事迹、依据等。

重要历史简述主要历史事件的发生时间、经过，出处等。

事件周边的山水名称、地质地貌村名由来、村庄给水、排水、电力、电信取水点（水厂）：；现状管道、管径：；排水现状：；有无化粪池、污水处理厂等；变压器位置、大小：；电力引入方向电信现状：；电视普及率：；手机普及率：；对外交通;内部交通有无自然灾害;教育、卫生、文化、体育等公共设施状况照片：村庄全貌、山水环境等图文资料：规划图文、村庄概况等。

二、传统村落选址与格局调查对村落选址、格局有重要影响的历史要素及数量历史环境要素名称填写古河道、古树、古井、传名称：数量：处（个、座）名称：数量：处（个、座）名称：数量：处（个、座）统公共空间等。

名称：数量：处（个、座）三、传统建筑调查①三街村传统建筑的主要结构形式：②建筑是（单体式、二合院或多院落式）：③房屋构架形式：④建筑布局(卧室、客厅.............)：⑤建筑材料（石灰、砖瓦、土坯、木材、石材）：⑥屋顶、墙面、门楼、屋檐、铺地、台阶、门窗、天花板、基础、柱础等形式：进行建筑编号和照片记录~！四、历史环境要素调查构成村落特征的要素如塔桥亭阁、井泉沟渠、壕沟寨墙、堤坝涵洞、石阶铺地、码头驳岸、碑幢刻石、庭院园林、古树名木以及传统产业遗存、历史上建造的用于生产、消防、防盗、防御的特殊设施等。

关于传统村落文化保护与美丽乡村建设研究调查问卷

关于传统村落文化保护与美丽乡村建设研究调查问卷
1、1.您的年龄段：【单选题】
○ 18周岁以下
○ 19-30
○ 30-45
○ 45-60
○ 60以上
2、2.您家所在：【单选题】
○ 乡村
○ 城市
○ 其他
3、3.您家附近是否有传统村落：【单选题】
○ 是
○ 否
4、4.您是否对传统村落文化保护与美丽乡村建设有明确认识：【单选题】
○ 是，我很了解
○ 我比较了解
○ 不，我不了解
5、5.您认为建设美丽乡村是否有意义：【单选题】
○ 有
○ 无
6、6.您对建设美丽乡村的建议：（选作）【填空题】
________________________
7、7.您对国家传统村落文化保护与美丽乡村建设的政策是否了解：【单选题】
○ 非常了解
○ 比较了解
○ 听说过
○ 完全不了解
8、8.您认为美丽乡村建设的关键在哪【单选题】
○ 培育新型产业
○ 提高农民素质
○ 增加资金投入
9、9.您认为加强传统村落文化保护与美丽乡村建设的益处有哪些：（多选）【多选题】
□ 加快社会发展
□ 促进文化进步
□ 提高人们的生活水平
□ 有利于传统文化保存
□ 有利于调查研究
10、10.您认为美丽乡村建设最大的困难是：【多选题】
□ 群众不合作
□ 缺乏资金
□ 宣传不到位
□ 其他
11、10.您对于传统村落文化保护与美丽乡村建设的建议与想法【填空题】
________________________。

传统村落档案表及填表说明

附件：中国传统村落档案制作要求档案编号：××××××（县级行政区域代码）- ×××号中国传统村落档案村落名称：硝水泉村所属镇（乡）：洪水泉回族乡所属县（区、市、旗）：平安县所属市（地区、州、盟）：海东市所属省（自治区、直辖市）：青海省立档负责单位（盖章）：立档负责人签字：建档日期：年月日科学调查和中国传统村落档案制作说明一、科学调查内容与要求科学调查应包括三方面的内容：一是历史资料、传统村落选址格局及周边环境、传统建筑、历史环境要素等有形传统资源；二是村落拥有的非物质文化遗产代表项目及其他传统生产生活方式、社会关系、乡风民俗、民间技艺等无形传统资源；三是与传统村落保护发展相关的各类规划、政策和管理制度等资料。

调查的具体内容和要求如下：（一）村域环境调查1.调查内容：村域范围内的山川水系、地质地貌、植被动物等自然环境以及文物古迹、风景名胜等。

2.调查要求：应在不小于1:5000的近期测绘地形图上，标示上述要素，并配以相应的照片、文字说明，形成文字性的“村域环境分析”及“村域环境分析图”图纸。

（二）传统村落选址与格局调查1.调查内容:与村落的选址、发展紧密关联的地形地貌以及山川水系、村落形状，主要街巷（道路）格局肌理、重要公共空间等。

2.调查要求：应在不小于1:5000的近期测绘地形图上标示上述要素，并配以能反映其特点的照片、文字说明，形成文字性的“传统村落选址与格局分析”及“传统村落选址与格局分析图”图纸。

（三）传统建筑调查1.调查内容：村落中传统建筑物（包括各级文物保护单位、历史建筑、建议历史建筑、传统风貌建筑、其他传统建筑）的位置、建成年代、面积、基本形制、建造工艺、结构形式、主要材料、装饰特点、建造相关的传统活动、历史功能、产权归属、使用状况、保存状况等。

2.调查要求：应在不小于1:2000的近期测绘地形图上标示各传统建筑物与构筑物，形成“传统建筑分布图”。

第五批传统村落调研推荐表格--王皓疃村

附件
编号：××××××（县级行政区域代码）- ×××号第五批传统村落调查推荐表
村落名称：王皓疃村
所属镇（乡）：河头乡
所属县（区、市、旗）：怀仁县
所属市（地区、州、盟）：朔州市
所属省（自治区、直辖市）：省
制作单位（盖章）：
制作负责人签字：
填表日期：2017 年9 月30日
一、村落概况
二、周围环境
三、选址格局
选址格局表
四、传统建筑
1.传统建筑总表
2.重要传统建筑及图照表（每栋建筑一个表）
请将有记录的重大改革和重修时间，改重建原因等信息按时间顺序排列
五、历史环境要素
1.历史环境要素总表
2.历史环境要素及图照表（每项一个表）
六、民俗文化
1.民俗文化总表
2.非遗项目表（每个项目一个表，可复制）
3.其他民俗文化项目
七、生产生活
生产生活表
八、村志族谱
1.村志族谱总表
2.村志族谱表
九、推荐意见表
推荐意见表。

村落概况调查表

传统村落保护规划村落调研表
1 村落基本信息表
村落名称
村落属性
□行政村 □ 自然村
地理信息
经度：
村落形成年代
□ 元代以前 □明代
□ 清代 □ 民国时期
□ 建国以后
纬度：
海拔：
村域面积
平方公里
村庄占地面积
亩
户籍人口
人
地形地
貌特征
常住人口
人
村集体年收入
万元
村民人均年收入
元
主要民族
族
产值较高的2-3个主要产业
□无规划
其他规划
□有，规划名称是：_____________________
规划批准单位是：_________________
□无规划
保护利用状况
（可多选）
□闲置废弃
□照常使用，没有特别的保护措施
□发展旅游和服务业
□以博物馆的方式进行保护
□其他，具体为：
村落形成原因
村落其他简介
2 村域环境分析描述
要求：描述村域范围内的山川水系、地质地貌、植被动物等自然环境要素以及文物古迹、风景名胜等。
3 传统村落选址与格局描述
村落选址特色和形成背景
村落的选址和选址特点
发展紧密关联的地形地貌和河湖水系
聚落形状
传统轴线
街巷
重要公共建筑及公共空间
5 村落人统建构筑物的居民数量：人
现有设施状况
(有即可勾选)
□入户自来水 □垃圾收集设施 □排水设施 □入户煤气
□公交站点 □卫生室 □有线电视 □消防设施 □已改造电网
2、山墙装饰山墙局部装饰柱悬鱼样式外墙装饰
3、马头墙挑头式马头墙坐头式马头墙鹊尾式马头墙简化马头墙

传统村落调查登记表

与村落依存程度 □必须依托村落存在 □不需依托村落存在
活动规模
□10 人以下 □10 至 30 人 □30 人以上 □全村参与
传承时间
□连续 100 年以上 □连续 50 年以上
要求：概述非物质文化遗产的产生和发展，至今是否仍以活态方式传承，与村落的密切关系，传承活动内容与形式。
非物质文化遗产简介
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（二）村落传统建筑
注：传统建筑是指历史建筑、乡土建筑、文物古迹等类建筑。
如村落无传统建筑可不填写此栏。
建筑名称（见注释）
建筑年代
建筑规模（平方米）
各级文物保护单位及数量
认定为历史建筑的数量
国家级：处
省级：市级：
处市级政府认定：
处
处
基
县级：处
本
县级政府认
信
第三次全国文物普定：
要求：简介村庄内部和周边环境现状。
村落环境状况简介
要求：对村落自然环境、居民居住条件、给水、排水、道路、垃圾收集处理和污水处理设施等现状拍照记录，作为本栏附页，并注明拍摄对象和拍摄时间。照片
第6页共7页
（六）传统村落保护意见
村民保护意见
村委会盖章：
日期：年月日
县级保护意见
重要历史环境要素分布，以及村落整体风貌保存情况。
选址和格局简介

要求：提供反映村落与周边环境协调性、体现村落选址特色和文化的照片或图纸，提供反映街巷格局和公共空间布局照片或图纸，提供各类重要历史环境要素照片，作为照本栏附页。每张照片要注明拍摄对象和时间。片及图纸
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（四）村落承载的非物质文化遗产