中医诊断学47讲病理脉象：结脉脉象鉴别

我们讲结脉。结脉的脉象特征是缓慢中止，止无定数。结，显得慢一些，每分钟不到70次，甚至不到60次，它真正跳动不到60次。止无定数，中间有停止，但是没有明显地跳几下、停一下，跳几下、停一下这个特点。这比较容易掌握，跳动、停止没有规律。它的意义是阴盛气结、寒痰血瘀，是实；气血虚衰属于虚。就是说结脉既可以见于实证，也可以见于虚证。是实还是虚？就看它的脉搏总体上属于有力还是属于无力来加以鉴别。阴盛气结、寒痰血瘀，那就是寒证、气滞血瘀、痰凝都可以导致；虚了以后，气血不足。从结脉本身来说，这上面哪种原因都可以导致，和弦脉也差不太多。但是它重点问题就是有歇止，气血虚弱可以导致的。机理，主要认为是阴寒或者邪气阻滞了脉气，脉气不通畅；气血衰弱以后脉气不续。实际上结脉、促脉、代脉，按照现代生理上来说，除了心脏的跳动，它（还）有一个支配心脏跳动的神经纤维，主要是支配的这个东西出了问题。正常的人因为劳累、情绪激动等等，也可以出现结脉。这个脉象和涩脉，我们讲涩脉有什么东西？参差不齐、三五不调，就是它的大小、快慢不整齐，有时候脉体显得大一点，有时候脉体显得小一点；这次脉可能跳动稍微快一点，下一次的时候又稍微慢一点；这一次跳起来显得有力一些，下一次可能又显得无力一些，跳动的时候有那个情况。但是和结脉相比较，什么问题？结脉是中间明显地停了一下，一、二、三，停了一下，一、二、三、四、五，停了一下，它中间有明显地停了一下。涩脉它不是很流畅。我刚才讲，就象车子走在马路上一样的，有时候簸簸颠颠，它并不是走一公里就要停一下，走一公里停一下，不是那样的停。这是结脉和涩脉的区别。散脉和结脉，散脉也有不匀的意思，散脉力量非常弱，无根，也有不齐，散脉和结脉都有这个情况，但是没有明显的歇止。
我们实际上已经讲了28种脉，所有的脉象，28脉，讲完了。我们可以给大家出一些复习题，老师就不一个一个讲这个问题了。
下面就要讲第二节了，脉象的鉴别。我们现在适当地要加速度了。脉象的鉴别，古人是强调脉非常重要，领域外的人、就是不是搞中医的人，都觉得中医的诊脉非常之奥妙、非常神奇。我们学生，讲了脉了以后，也都觉得这脉很难理解，心中了了，指下难明。实际上心中也没有了了，当然指下就更难明了。怎么样看脉？我告诉大家，对这个问题的看法。一个诊脉确实不是那么很容易的。为什么不容易呢？一个还缺少一些客观，当然我们现在可以用脉图来描图了，可以作脉图，到现在为止可以作这个脉图，严格说今后应该向多维方向发展，现在只是一个平面的图，应该变成立体的图，描出来可能要好一些，现在作出来以后，真正要便于临床，用的时候也用得少，相对说缺少客观。古人对脉象都是用文字、诗歌比喻来形容脉象，我们真正结合这个脉，到底是什么脉？不是纯粹一个脉图能够描得出来的。为什么？我们判断脉象的时候，实际上要把人、天、地、时结合进去。为什么（要把）人、天、地、时结合进去？一个小孩，描出来的脉，脉很滑；一个老年人，描出来的脉肯定没有小孩（的）那么滑、那么和缓，它可能就显弦一些，如果你不结合这些，仅仅把两张脉图的图纸给医生去看，如果说你离开了性别、年龄这些东西，你仅仅拿两张脉图的图纸给医生去看，那不好判断。为什么不好判断？他60岁、70岁，脉本来就应该弦一些，但可能还属于正常现象，如果是小孩子出现这样的脉，那是非常严重的病了、非常典型的问题了。所以要结合天地人等，我们中医讲的脉象不仅仅是看描的图，在诊脉的时候一定要结合他的年龄、性别，然后来考虑他的病情，用手指来感觉，用脑来意会。脉的文化，特别是古人，一摸脉就能够判出他的生死来，你只能够活5天了，从脉象上来看，5天以后就不行了，甚至是明天就会（死），你活不过60岁，从脉象上看出来。这样的判断他的生死，一摸脉好像就判出来了。女同志怀毛毛了以后，她不讲，你给我摸摸脉看是男孩还是女孩？那医生也在那里（摸脉），我摸你是个男孩、女孩，也讲得那么那个。要单独凭脉象，确实还是有很大的难度。因此有人讲，他不相信你中医，说是自欺欺人，指下生辉，就是凭个摸脉就摸出来了！实际上这是有难度的。但是要看到，摸脉、诊脉也有不难的地方。怎么说它不难呢？我们说一个老中医看病，不说老中医吧，经过两年、三年（的临床）以后，我们同学学脉的时候都感到很难，你今后毕业了，实习已经都完了，到医院里面循环都已经循环到了，再然后（当）医生，（说）我整个中医都学了，就是脉没有学到！搞得几年，他自然会摸脉，没有老医生不会诊脉的，没有那个老医生说我就不会诊脉，没有哪个说这样的话，说明老医生是会诊脉的，没有什么难的，都可以摸得到。为什么不难呢？一个是熟能生巧，“多诊识脉”，“熟读王叔和，不如临证多”，还讲“弦脉与长争较远，良工尺度自能量”，弦脉我们刚才讲端直以长，它就有一个管子在那里，直挺挺的，比较长，和真正的长脉，怎么样来比较？良工，工夫到了家的人，他自然心中有一个尺度，自能量。《诊宗三昧》又讲：“得其旨，言下可了（你知道它的意义了，言下你就可以讲出来）；不得其旨，虽遍读五车，转增障碍（你没有理解它的原意，不理解它的道理，你读书，那可能读不出来，所以要熟能生巧）。”第二个是明理识脉，就是刚才讲到的那个话，你要懂得了它的道理。弦为什么会弦？紧为什么会紧？你要理解它的那个（道理）。即使一个痰湿的病人，为什么他会现滑脉，另外一个人会现涩脉？或者说你那个书上面，痰湿又说它滑，涩脉的时候又说涩脉也主痰湿，那么到底痰湿是主滑还是主涩、见涩脉还是见滑脉？那你一定要理解滑脉一定是气血旺盛，圆滑有力，涩脉一定是它里面有气血正气不足，才艰涩不畅。痰湿是共同的，但是要结合正气，你要理解这些问题，你不理解这些问题，当然你不能够明确脉。姜春华也说：“真能明脉理，则其象可知，不明脉理，心中胡涂，自然指下模糊”。心中是糊涂的，我就没有明确这个弦到底是什么叫做弦？你自己心里都搞不清白，你指下怎么明白得了？所以要明理才能够识脉。实际上我们诊脉的时候，是不是能够识（别）得了呢？很容易的、有些脉应该是可以的，浮脉、沉脉、伏脉，轻轻地一按；和重力按；甚至很重的力（按）才能够诊得到脉，这三个脉区别不了！迟脉、数脉、疾脉这三个脉区别不了啊？跳得慢，60次以下；100次以上；甚至到130次、140次，这三个脉体会不了啊！虚脉、实脉这些脉搏跳起来它显得有力没有力，你体会不到？洪脉、大脉和细脉这体会不到？脉跳起来好像很小，跳起来大并且如波涛汹涌一样。长脉、短脉是不是寸关尺三部都摸到很整齐，还是寸脉也好像短了一点、尺脉也好像短了一点，或者是按到尺脉以后还有脉搏在跳动，这你体会不到？促、结、代，停了一下，你体会不到？它脉搏停了一下，你都没有体会到，那说明你没有用心在这里诊脉，是不是？濡脉、散脉、弱脉和微脉，微脉和散脉都是时有时无，病情严重了、非常严重的情况之下，时有时无，模模糊糊，这两个脉在病情严重的情况下，出现微脉和数脉应该体会得到吧。濡脉和弱脉，浮细无力，偏浮偏细，力量小一点，弱脉是沉细无力，一个浮，一个沉。象这样，这二十种脉应该来说，临床是常见、容易理解的。难得理解的是什么脉？弦脉、紧脉、滑脉、涩脉。今天我们讲了弦脉和紧脉应该也可以理解得到，弦脉是挺然指下，脉搏跳动的时候跳起来这一下，好像一个管子很硬的感觉，没有跳的时候似乎还可以感觉到有一根管子在那个地方撑着，这重点是讲这个问题。紧脉是讲突然冲起来，这一下势力很强，并且往往还兼数，这就是紧脉。弦脉和涩脉这两个脉，说是如盘滚珠、如病蚕食叶，到底怎么滚珠？我拿一个盘子在这里滚珠是可以做这个事的，我指下面滚珠这可能是难理解一点，总的说一个很通畅、一个不太通畅，我讲了，如老牛拉破车走在鹅卵石的路上，那么一种（样子），你去理解它。这4个脉，又重要又常见，又比较难理解一点。还有4个脉是比较少见的，牢脉、芤脉、革脉、动脉，这4个脉比较少见，也比较难理解，这4个脉，我这一辈子也没有见过动脉，我跟大家讲过，也没有见过芤脉，只牢脉和革脉见过，我可能没有认真地体察，这个脉，这是个牢脉，也可能见过，当时就没有意识到这就是牢脉、一种革脉，可能没意识到，这两个脉我可以讲，我没有（见过）。应该说（动脉）是不是在关脉这个“独动于关”，这应该是可以，诊脉稍微用点心思应该是可以判断得出，但我没看到过。芤脉那种大失血的当时，我没有体会出芤脉。这两个脉按道理应该是可以见得到，我也没有明显（辨认出来），所以这4个脉少见、（比较）特殊，我也没有见到，那同学们如果体会不到，我想良医搞久了以后也可能会碰到，很少见的。因此这24个脉里面，28脉我们这4个脉如果除外的话，20个脉是可以体会得到的，这4个脉也是应当体会得到的，也是可以体会得到的。只是难一点，弦脉、紧脉、滑脉、数脉，难一点，我们把它的原理弄清楚了，应该是可以区别得开的。
相类脉。结脉的相类脉一个是代脉。代脉的特点，它就是止有定数。就象选代表一样的，我们60个人里面选2个，平均30个人里面选1个，35个也只选1个，66个也只选2个，70、80个就选3个，就是多少人选1个，因此它是有一定的代表性。它的特点（是）什么？有定数，良久复还。也是迟，结脉也是迟，缓慢终止，这是良久复还，它可能停的时间更久一点，是这个意思。止有定数，这个是止无定数，区别在这里。它主什么问题呢？应该说代脉的病证、结脉的病证，它两个有相同的地方。都有歇止，都是缓慢，这是相同的，阴盛气结、寒凝血瘀，也是（都）可以出现的。这个是气血虚衰，这个是脏气衰微，这两句话的形容比较起来，应该说代脉比结脉病情要显得稍微重一点，为什么？它已经脏气衰微了。我们临床上，这种病，结脉还仅仅是传导出了障碍，代脉很可能就是心脏本身有了问题，可能是器质有了病变。所以脏气衰微，（与）气血虚弱相比来说，这个病情显得严重一些。这个也是，疼痛、惊恐可能都比那个要严重。它这里气结，这里惊恐。这里寒痰，这里疼痛，这些情况，血瘀、跌仆损伤，病情应该说没有本质的不一样，但是出现代脉的时候病情要稍微严重一些。是这样一个区别。第二个是促脉。促脉和它前面不同的地方，促脉一个是取它的止无定数，数而时一止。和它不相同的，这个是慢而时一止，这个是数而时一止，止无定数。这个主寒，这个相对来说就应该是主热证，所以阳盛实热。气血痰瘀停滞，这个可以相同的，气血痰瘀停滞，痰、气滞、血瘀、食这个是相同的。但是这个是主寒，这个是主热。这个是慢，这个促脉跳得快。不同的地方，就是一个跳得慢，一个跳得快；一个是主寒，一个是主热。也可以出现脏气衰微，也就是说也可以出现象代脉一样的脏气衰微、气血虚衰，那就要看它的有力和无力了，无力的比如都是气血脏气虚弱，无力，促、结、代，不管你促脉、结脉、代脉，它是无力，那就是气血虚衰、脏气衰败、脏气衰微。都可以出现气滞血瘀、痰凝等等这些原因，结脉、代脉、促脉，都可以出现的，气滞血瘀、痰凝、食积等等都可以。不同的地方，它数，因此它属于热，或者是热痰，或者是实热。这个属于寒，阴盛，寒痰；这个属于实热，痰的话，这个痰应该也是实热，不相同的在这个地方。所以它的主病、三者的主病，主要是结合它脉跳的快还是跳得慢、跳的有力还是跳得无力来加以区别。这三个脉是相类似的，只是在脉的跳动上有，有定数、无定数，一个是快、一个是慢，是这样的一个区别。严格的说应该还有第四个脉，为什么还有第四个脉？代是迟而有定数，促脉是数而无定数，这个（结）是迟而无定数，代脉是迟而有定数，按道理应该还有第四个脉，是数而有定数。但是古人只有促、结、代这三个脉，没有讲数而有定数的叫什么脉。应该说临床也有这种节律，二联律、三联律这种脉搏，跳两下停ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ下，跳三下停一下，而脉搏又显得比较快一点，有这种情况。机理我们刚才已经分析了，就不详细分析了。我们现在主要是鉴别一下，从脉图上来看，这是个示意图，结脉你看，脉搏跳起来，跳三下，这个地方应该是第四下，它中间这一下手指头感觉不到，好像停了一下，这里跳了三下，这个地方只跳一下，这个脉搏跳起来就显得迟而有终止，这个地方停了一下，前面跳两下，这个地方停了一下，这又不规则，这里又跳三下，停一下，不规则。代脉是一下，这个地方停了一下，一下这里又停了一下，它跳一下停一下，跳一下停一下，这是个代脉。促脉跳得比较快，这个是弦，这个脉搏就应该是弦吧，这个脉图是弦，跳得快，脉率跳得快，没有规则，这个跳了大体一个、两个、三个、四个，好，这里又停了，停了以后又跳得快。所以促、结、代三个脉都是有歇止，结脉和促脉是歇止没有规律，代脉是歇止有规律。结脉和代脉都跳得慢，促脉跳得快，有歇止，无规律。都是脉气不匀，病位在心与心神。它的主要病位应该是在心脏，或者是心神，因为它属于心神支配，在这里跳动着的。有这样几句话，“心气不匀脉歇止，阴阳寒热分仔细”，应该要分到底是阴还是阳、还是寒还是热。“数而中止止无期，促乃痰热怒与食”，数脉而中止，止无定期的，那是属于促脉，属于痰热、气怒、阳亢，愤怒的时候也属于阳、热，或者食积。“止无定期又来迟”，止无定期又来得迟，那肯定是个结脉，“结主寒痰与瘀滞”，主的是寒。“脏衰阳微惊与痛，代止定期久不至”，代脉有定期，迟而中止，止有定期，多半是脏气衰微，心脏本身的病变。这是《濒湖脉学》上面有这样的话，不一定要记，来区别一下。