家庭输液协议书
输液治疗协议书(简约版)
输液治疗协议书
输液治疗协议书
开展家庭输液治疗可以方便病人及家属、减轻家庭负担,但由于家庭输液是在医疗单位以外进行的,没有抢救设备和一定的应急抢救人员,比在院内输液更具风险,故原则上不在院外(家中)进行,但为了方便行动不便及临终关怀的患者,本中心全科团队及家床科为部分有特殊困难的病人提供上门补液服务。
为了加强管理,更好的为病人服务;预防和减少医疗纠纷的发生,抵御医疗风险;明确医患双方的责任和义务以及应当承担的风险。特制订以下条款,请医患双方详细阅读,本协议一式两份,医患双方各执一份,如病人及家属同意以下各条款并愿意承担风险,则签字为证,双方签字后本协议即生效。
1、由于在家中进行补液与在医院的条件不同,病员必须指定有民事责任能力的家属或陪护人员全程陪伴,如发生意外,后果由患者家属或责任人自负。
2、社区注射药品相关规定:
① 社区不得注射青霉素、肿瘤化疗药物、升压药、降压药、有过敏反应的生物制品等药物(抢救例外)。②根据上级有关规定,对于外院(限于上海市高于一级医院的公立机构)开具的注射单只接受肌肉、皮下的注射;为了保障医疗安全,原则上静脉输液应在原就诊单位进行。③根据药品特性,药物须按照说明书上的储存条件放置,违背储存条件会导致药物变性而产生各种不良反应,为确保医疗安全,本中心有权拒绝注射此类药品。
3、护理人员职责:①严格遵守护理操作规程,了解病人的病情及用药情况,仔细询问病人的既往史及过敏史(特别是有无药物过敏史及心功能等情况)。②向病人及家属交代输液注意事项及出现问题的处理方法。③对初次输液病人要严密观察,做好记录。
患者自愿回家输液协议书
患者自愿回家输液协议书
患者自愿回家输液协议
我是一名医务工作者,为了确保您的健康与安全,提供更便捷的医疗服务,我们与您共同制定以下患者自愿回家输液协议:
一、目的
1. 为了减轻患者往返医院的负担,提供更加便捷的治疗方式。
2. 保障患者在家中输液治疗的安全性和规范性。
二、申明
1. 我是一名医学合格的患者,理解并同意参与家庭输液治疗。
2. 本协议是在我充分了解并知情基础上自愿签署的,我保证提供的个人信息真实有效。
三、责任与义务
1. 院方及医护人员的责任与义务:
a. 提供临床诊断、治疗及用药方案等医疗服务。
b. 指导并教育患者和家属掌握输液操作规范和常识。
c. 定期回访患者,提供技术支持和指导。
d. 配备合规的设备和药品,确保患者安全。
2. 患者及家属的责任与义务:
a. 提供真实有效的个人资料,配合医护人员的工作。
b. 仅按照医嘱使用药物,不私自更改剂量或频次。
c. 遵守输液操作规范,不私自调整输液速率。
d. 定期回访医院,配合医护人员的监测和评估工作。
四、风险提示及注意事项
1. 输液治疗具有一定的风险性,请患者及家属重视以下事项:
a. 遵医嘱规定进行药物的使用,不得随意更改。
b. 患者在进行输液过程中要保持卧床休息,避免剧烈运动。
c. 患者应注意药物可能引发的不良反应,如出现不良反应应及时报告医护人员。
d. 注意特殊情况下的个别用药禁忌或限制。
2. 家属在协助患者进行输液治疗时需要注意以下事项:
a. 了解输液器材的正确使用方法,学会给患者更换输液袋等操作。
b. 定期检查输液器材的有效性,确保无漏液、漏气现象。
患者自愿回家输液协议书
患者自愿回家输液协议书
为确保患者在家中进行输液治疗的安全性和有效性,经医生与患者
充分协商和讨论,达成如下协议:
一、协议参与方
患者姓名:(请填写)
患者联系方式:(请填写)
家庭住址:(请填写)
二、协议目的
本协议旨在确保患者能够按照医生的指导和要求,在家中进行安全、规范的输液治疗,并达到预期的治疗效果。
三、协议内容
1. 患者自愿回家进行输液治疗,承诺遵守医生的治疗建议和要求,
按时进行输液,严格控制输液速度和用量。
2. 患者及其家属保证具备进行家庭输液的基本知识和技能,了解正
确的输液操作流程以及可能出现的常见问题处理方法。
3. 患者将按照医生的要求购买输液器材和药物,确保其来源安全、
质量可靠。患者将妥善保存药物并在保质期内使用,避免过期药物使用。
4. 患者或其家属将按照医生指导的频率更换输液器材,确保器材的
清洁和无菌。在更换器材时,使用洗手液彻底清洁双手,并采取无菌
操作。
5. 患者或其家属将定期向医生汇报患者的治疗效果和出现的任何不
适症状。如出现严重不适或副作用,将及时联系医生并按照医生的指
导行事。
6. 患者明确了解,参与家庭输液治疗有一定的风险,包括但不限于
输液不当导致感染、血栓等并发症风险。患者愿意承担由于家庭输液
治疗导致的风险。
7. 患者明确了解,本协议仅限于患者自愿回家输液治疗,如遇紧急
情况或治疗效果不佳,可随时向医生申请转院或调整治疗方案。
四、协议生效与终止
1. 本协议自双方签署之日起生效,具有法律效力。
2. 本协议的终止条件包括但不限于以下情况:
a) 患者或其家属提出终止要求,书面通知医生并等待医生的同意;
家庭输液免责协议书
家庭输液免责协议书
甲方(患者或患者家属):
乙方(医疗机构或医务人员):
鉴于甲方因病情需要,自愿选择在家庭环境中接受输液治疗,并了解到家庭输液治疗存在一定的风险和不确定性,为确保双方权益,经甲乙双方充分协商,达成如下免责协议:
一、甲方自愿选择家庭输液治疗,并充分了解输液治疗的目的、方法、可能存在的风险及注意事项。甲方承诺遵守医嘱,按时服药,积极配合治疗。
二、乙方应按照医疗规范和操作程序为甲方提供家庭输液服务,但不对甲方输液治疗的结果承担责任。但因家庭环境限制,乙方无法完全保证输液过程中的无菌操作和及时应对突发状况。
三、甲方应确保在家中进行输液治疗的安全环境,提供必要的输液设备和条件,并遵守医嘱进行治疗。同时,甲方应指定专人负责照看患者,及时发现并处理输液过程中可能出现的问题。
四、甲方同意在家输液过程中如有任何意外或并发症,应及时与乙方联系,并按照乙方的指导进行处理。
五、如因乙方在提供输液服务过程中存在过错或疏忽,导致甲方受到损害,乙方将承担相应的法律责任。但乙方不承担因甲方自身原因或不可抗力因素导致的损害。
六、双方同意本协议具有法律效力,一旦发生争议,应友好协商解决;
协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,经双方签字(或盖章)之日起生效。
甲方(患者或患者家属):
乙方(医疗机构或医务人员):
签订日期:_______年_______月_______日
家庭输液协议书
家庭输液协议书
甲方(患者或患者监护人):_______________________
身份证号码:_____________________________________
住址:_____________________________________________
乙方(医疗服务提供方):_________________________
医疗机构名称:___________________________________
医疗机构地址:___________________________________
医疗机构执业许可证号:___________________________
联系人:_________________________________________
联系电话:______________________________________
鉴于甲方需要接受家庭输液治疗,乙方作为具有合法资质的医疗服务提供方,双方本着平等自愿、诚实信用的原则,经协商一致,就甲方接受家庭输液治疗事宜达成如下协议:
第一条治疗内容
1.1 乙方根据甲方的病情和医疗需求,提供家庭输液服务。
1.2 输液治疗的具体药物、剂量、频率等由乙方根据甲方的医疗情况确定,并经甲方或其监护人同意。
第二条服务方式
2.1 乙方应派遣具有相应资质的医护人员到甲方指定的地点进行输液服务。
2.2 输液过程中,乙方医护人员应严格遵守医疗操作规程,确保输液安全。
第三条服务费用
3.1 家庭输液服务的费用由双方根据服务内容、次数等因素协商确定。
家庭输液协议书
家庭输液治疗协议书
患者及家属同志:
由于家庭输液具有一定的风险性,为了确保患者治疗期间的安全,原则上不在家中进行输液治疗。如遇特殊情况需要家庭输液者,需由家属提出申请并签名,同时签订此协议书。医患双方必须共同遵守、互相配合,妥善取得良好的治疗效果。
由于违反此协议造成的后果,由医患双方各自承担相应的责任。
一、医护人员职责
1、按时治疗,如遇特殊情况不能按时治疗时,应事先通知患者。
2、严格遵守操作规程及查对制度。
3、应向患者和家属交待注意事项及可能发生的意外。
4、操作完毕应密切观察15分钟,无异常情况方可离去。
5、冬季避免使用低温液体。
6、不在病人家庭内使用需作皮试类药品治疗,不执行非处方药。
二、患方应注意事项
1、出现寒战、心慌、憋气、呼吸困难或皮下组织水肿,立即停止输液,并与护士联系或及时转送医院。
2、两组以上液体应聘请专业人员及时更换,常规消毒液体穿刺部位,防止气体进入静脉血管。
3、禁止随意调节输液血管。
4、输液完毕采用无菌棉球沿穿刺点顺式压迫止血5-10分钟,粘膏固定,防止污染穿刺点。
5、输液完毕,禁止体位突然变化。
是否同意协议书的各项条款:是否
患者或家属签字:医生签字:护士签字:
日期:年月日
(本协议书一式两份,护士与患者各持一份)
家庭治疗操作记录单
姓名性别年龄住址
家庭治疗时,此记录单复写一式两份,请病人保留一份
患者对本次护理服务的满意度
基础护理:
1、态度很好好一般差很差
2、技术很好好一般差很差
心理护理和其他
1、与病人沟通(倾听)优良中差
2、对病人的尊重优良中差
3、对收费的意见(服务时间)优良中差其他问题或要求:
在家输液协议书模板
一、协议双方
甲方(医疗机构):[医疗机构全称]
地址:[医疗机构地址]
联系电话:[医疗机构联系电话]
乙方(患者家属):[患者姓名]家属
身份证号码:[家属身份证号码]
联系电话:[家属联系电话]
二、协议内容
1. 甲方同意根据乙方的要求,在乙方家中为[患者姓名]进行静脉输液治疗。
2. 乙方承诺,将严格按照以下要求配合甲方的治疗工作:
(1)家中静脉补液,医务人员不能全程护理病员,故乙方必须确保有完全民事行为能力的家属或指定的看护人员陪伴病人,看护人员需密切观察滴速、是否阻塞,并需自行换接与滴完拔除。
(2)看护人员需根据病情,密切观察病人输液过程中的反应,如出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况,请立即拔除并随即与甲方联系重新注射。
(3)若病人出现畏寒、发抖、气促等病情突变症状,看护人员应立即送病人至上级医院急诊。
(4)乙方需遵守甲方的医嘱,不得擅自调整滴速、药物剂量等。
3. 甲方在治疗过程中,将严格遵守国家相关法律法规,确保医疗安全。乙方应积极配合甲方的治疗工作,不得因个人原因影响治疗进程。
4. 甲方承诺,在治疗过程中,如遇特殊情况,将及时与乙方沟通,并采取必要措施确保病员安全。
5. 本协议签订后,甲乙双方应共同遵守以下事项:
(1)乙方应按时支付治疗费用,费用标准以甲方收费标准为准。
(2)甲乙双方应妥善保管本协议,如有丢失,可向对方申请补发。
(3)本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为[协议有效期]。
三、违约责任
1. 乙方违反本协议第二条约定,导致病员病情恶化或出现意外,乙方应承担相应责任。
家庭输液治疗协议书
家庭输液治疗协议书
医学权威指出,任何药物都有副作用。为了避免各种药物对身体的伤害,我们治疗疾病给药的原则是:能口服药者不必采取肌肉注射,能肌肉注射者不必采用静脉输液(打点滴)。当必须采用静脉输液时,由于存在输液反应等危险的可能,原则上应住院或在院内输液室进行,以确保安全,如病人坚决要求在家庭内进行静脉输液,为确保双方权益,特定此协议,望双方密切合作,以保证用药安全和治疗成功。
一、护士应履行以下职责:
1、严格执行无菌操作及查对制度。
2、保证按时预约病人的治疗。
3、输液穿刺完毕后观察10分钟,无异常后可离去。
4、冬季避免使用低体温液体。
5、不在病人家庭内使用需做皮试类药物治疗,不执行非处方药。
6、耐心向有关人员交代输液注意事项使其做到:听清、记住、并能做到。
二、病人的家属应认识到输液可能会出现的问题包括:
1、药物反应:如药物过敏(含迟缓反应)。
2、药物的副作用:出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等。
3、严重时可危及生命。
三、病人的家属应配合护士做到以下事项:
1、按预约治疗时间提前做各项准备工作。如更衣、吃饭、入厕等。
2、凡是病人从外院所开药物须有转诊证明,病人的家属不得擅自启开注射药物,如有启动迹象,护士拒绝使用。
3、护士做完治疗交代完毕离开后,家属应细心观察、照顾病人,如属个人原因出现漏液(皮下组织水肿)、脱针、换瓶出现过多空气等需护士再次出诊,需补交出诊费、输液器、静脉穿刺费。
4、严禁自行改变输液滴数(滴速),防止因过快输液引起的急性左心衰竭,肺水肿。
5、如出现心慌、憋气、寒战等过敏反应或皮下组织水肿,立即停止输液并拨打120急救电话。
病人自愿输液协议书范本
病人自愿输液协议书范本
委托人(病人)信息:
姓名:_________
身份证号:_________
住址:_________
联系电话:_________
医疗机构信息:
医院名称:_________
地址:_________
联系电话:_________
自愿输液声明:
本人(病人姓名:_________),因身体不适,现自愿在_________医院进行输液治疗。经过医院医生的详细诊断和病情说明,我充分理解了输液治疗的必要性、可能的风险及并发症(包括但不限于过敏反应、感染、血管损伤等),并愿意接受相关治疗。
自愿输液内容:
治疗方案:
医生诊断意见:_________
建议的输液药物及剂量:_________
输液频率及疗程:_________
知情同意:
我已详细阅读并理解输液治疗的全部信息,医生已对输液的必要性、可能的副作用及并发症向我进行了详细解释。
我明白,尽管医疗机构和医护人员会尽力确保输液过程的安全,但仍可能存在不可预见的风险。
自愿选择:
本人自愿选择接受输液治疗,并愿意承担可能出现的风险和责任。
如在输液过程中出现任何不适或异常情况,我会立即告知医护人员。
责任免除:
我理解并同意,在我自愿接受输液治疗的情况下,若因输液治疗导致任何意外或并发症,医疗机构和医护人员将不承担由此产生的法律责任。
签字确认:
我已仔细阅读并完全理解本协议书的内容,并在无任何胁迫或诱导的情况下,自愿签署本协议书。
委托人(病人)签字:_________
日期:_________
见证人(医生或护士)签字:_________
日期:_________
上门输液协议书范文模板
协议编号:【编号】
甲方(医疗机构):【医疗机构名称】
乙方(患者或家属):【患者姓名】或【家属姓名】
鉴于甲方为合法注册的医疗机构,具备提供医疗服务的资质;乙方因【患者姓名】身体需要【服务内容:静脉输液】,为保障医疗安全,经双方友好协商,特订立本协议如下:
一、服务内容
1. 甲方将为乙方提供上门静脉输液服务。
2. 输液药物及设备由甲方提供,药品质量及设备安全符合国家相关标准。
二、服务要求
1. 乙方需确保家中环境安全、清洁,便于医疗服务的开展。
2. 乙方应指派具有完全民事行为能力的家属或指定看护人员全程陪同,协助完成补液的全过程,确保医疗安全。
3. 看护人员需密切观察输液情况,包括滴速、输液管道是否通畅等,并及时发现并报告异常情况。
三、责任与义务
1. 甲方责任:
a. 提供符合规定的药品和设备;
b. 派遣具备相应资质的医护人员进行上门服务;
c. 在服务过程中,确保医疗安全。
2. 乙方责任:
a. 提供真实、准确的病情信息;
b. 指派家属或看护人员全程陪同;
c. 按时支付服务费用;
d. 配合甲方医护人员的工作。
四、服务费用
1. 本服务费用为【金额】元,乙方应在本协议签订后【天数】日内支付。
2. 如遇特殊情况,费用可能会有所调整,双方另行协商。
五、违约责任
1. 若甲方未按时提供符合规定的服务,乙方有权要求甲方退还已支付的费用,并可根据实际情况要求甲方承担相应的违约责任。
2. 若乙方未按时支付服务费用,甲方有权暂停或终止服务,并要求乙方支付违约金。
六、争议解决
1. 双方在履行本协议过程中发生的争议,应友好协商解决。
家庭静脉输液协议书
家庭静脉输液协议书
根据病人及其家属要求,我单位指派医务人员在病人家中为病人作静脉输液治疗。为了避免发生不必要的医疗纠纷,就家庭静脉输液治疗达成如下协议:
1、家庭静脉输液治疗具有一定的风险性,常见的不良反应包括输液反应(含迟缓反应)、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等。医务人员将严格执行技术操作规程,将风险降至最低程度。
2、根据有关规定,医务人员将在输液穿刺完毕观察30分钟后方可离开病人家庭,无法在输液过程中全程守护,病人必须有成年家属陪伴。
3、如果病人在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况,请病人及其家属立即停止输液,并及时与医护人员联系。
4、在输液过程中,病人及其家属不得自行调整输液速度(滴数),以防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其他问题。、
5、医务人员应向病人及其家属交代家庭静脉输液注意事项和联系方式(包括电话)。
6、病人静脉穿刺时间:年月日时分,医务人员离开时间:年月日时分(按北京时间24小时制)。
此协议一式两份,签字后生效。
某某单位医务人员签字:病人及其家属签字:
年月日时分年月日时分
家庭静脉输液协议书
家庭静脉输液协议书
静脉输液存在输液反应等危险,应在医疗机构内进行,以确保安全。因病人(家属)坚决要求在家庭内进行输液,为确保双方权益,特订此协议书。望双方密切合作,以保证用药安全和治疗成功。
一、输液可能出现的问题包括:药物过敏(含立即或迟缓反应。如:咳嗽、胸闷、气喘、休克反应等)、药物的不良反应等(如:头晕、呕吐、腹痛、出血、药物对血管的刺激造成的疼痛或无菌性感染等),以及输液反应等,严重时可能危及生命,需要立即抢救处理等。
二、我方的职责是:严格执行无菌操作及查对制度;输液穿刺完毕后观察15分钟,无异常后方可离去;冬季避免使用低温液体;不在病人家庭内使用需作皮试类的药物治疗,不执行非处方或自备药物;耐心向有关人员交代输液注意事项使其做到:听清、记住、并能照做。
三、病人及家属应配合护士做到以下事项:按预约治疗时间提前做好各项准备工作;严禁自行改变输液滴数(滴速),防止因过快输液引起的才急性左心衰竭;如出现心慌、憋气、寒战等过敏反应或皮下组织水肿,立即停止输液并与护士联系;认真倾听护士对输液注意事项的讲解,对不清楚之处应及时提出询问直至搞懂并能按照要求做;输液完毕,采用无菌敷料(棉球等)沿穿刺点上约1公分至穿刺
点(针眼)顺式压迫止血5-10分钟,避免污染穿刺点。
此协议一式两份,签字后生效。
病人(家属)签名:
医生(护士)签名:
签字日期:年月日时分
家庭静脉输液协议书
家庭静脉输液协议书
根据病人及家属要求,我单位指派医务人员在病人家中为病人作静脉输液治疗,为了避免发生不必要的医疗纠纷,就家庭静脉输液治疗达成如下协议:
1、家庭静脉输液治疗具有一定的风险性,常见的不良反应包括输液反应(含迟缓反应)、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等,医务人员将严格执行技术操作规程,将风险降至最低程度。
2、根据有关规定医务人员将在输液、穿刺完毕观察30分钟后方可离开病人家中,无法在输液过程中全程中守护病人必须有成年家属陪伴。
3、如果病人在输液过程是出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况,请病人及家属立即停止输液并及时与医护人员联系。
4、在输液过程中,病人及家属不得自行调整输液速度(滴数)。
5、病人静脉穿刺:
时间:年月日时分
时间:年月日时分
时间:年月日时分
6、医务人员离开:(按北京时间24小时制)
时间:年月日时分
时间:年月日时分
时间:年月日时分
7、联系电话:社区值班电话:3897891 值班护士电话:3897887
此协议一式两份、签字后生效。
单位医务人员签字:
年月日时分
病人及其家属签字:
年月日时分
输液协议书
输液协议书
尊敬的患者家属:
您好!非常感谢您对我们医院的信任和支持。为了更好地为您提供输液护理服务,并确保您的健康和安全,我们特向您介绍输液协议的相关内容,请仔细阅读。
一、医生指示
根据医生的诊断和治疗计划,我们将根据您的具体情况进行输液治疗。输液治疗的目的是为了补充体液和药物,促进疾病愈合和康复。请确保您已详细了解医生的指示并同意接受相关治疗。
二、输液准备
1. 输液前,请您务必保持双手的清洁,必要时请洗手或使用洗手液;
2. 输液前请排空膀胱;
3. 请尽量保持良好的心情和放松状态,以促进血液循环和输液效果。
三、执行护士责任
1. 输液前,护士将核对您的个人信息,并与医嘱进行核对;
2. 护士将根据医生的医嘱和您的病情准备相应的输液药物和器械;
3. 护士将按照严格的无菌操作流程进行皮肤消毒和穿刺操作,以确保输液过程的安全和无痛苦;
4. 护士将密切观察您的输液反应和生命体征,如发现异常情况
将及时采取措施;
5. 输液过程中,护士将定期更换输液瓶和注射器,并注意输液速度的控制;
6. 输液结束后,护士将帮助您完成必要的检查和记录,以确保治疗效果。
四、注意事项
1. 输液过程中,如果您感到身体不适,请立即告知护士,以便及时处理;
2. 在输液过程中,如有异物进入体内,如疼痛、出血或肿胀,请及时通知护士或医生;
3. 输液后,请您保持平静的氛围,适当休息和保暖,避免剧烈运动和露天活动;
4. 您可以随时向护士或医生提出您的疑问和需求,我们将尽力提供相关帮助和指导;
5. 输液期间,请您注重个人卫生,保持环境整洁,避免交叉感染。
输液的协议书
输液的协议书
甲方(医疗机构):_______________________
乙方(患者或患者家属):________________
鉴于乙方因医疗需要,拟在甲方处接受输液治疗,为明确双方的权利
和义务,保障治疗的顺利进行,甲乙双方经协商一致,达成如下协议:
## 第一条治疗目的
1.1 乙方因________________(疾病名称)需要接受输液治疗。
1.2 输液治疗旨在________________(治疗目的)。
## 第二条输液内容
2.1 输液药物名称:________________。
2.2 输液剂量:________________。
2.3 输液方式:________________。
2.4 输液周期:________________。
## 第三条甲方的权利和义务
3.1 甲方应提供符合国家卫生标准和医疗规范的输液服务。
3.2 甲方应根据乙方的病情,合理制定输液方案。
3.3 甲方应确保输液过程中的医疗安全,及时处理输液过程中可能出
现的医疗问题。
3.4 甲方有权根据乙方的病情变化,调整输液方案。
## 第四条乙方的权利和义务
4.1 乙方有权了解输液治疗的相关信息,包括药物名称、剂量、方式等。
4.2 乙方应配合甲方的治疗安排,按时接受输液。
4.3 乙方应如实告知甲方自身的健康状况和过敏史等信息。
4.4 乙方应遵守甲方的输液规定,不得擅自改变输液方案。
## 第五条风险告知
5.1 输液治疗可能存在的风险包括但不限于:过敏反应、感染、药物
不良反应等。
5.2 甲方已向乙方充分告知输液治疗可能存在的风险,并取得乙方的
患者自愿回家输液协议书
患者自愿回家输液协议书
甲方:患者姓名
乙方:医疗机构名称
鉴于甲方(患者姓名)需要长期持续输液治疗,并愿意在家中自行进行输液,甲乙双方就此达成如下协议:
一、目的
本协议的目的是为了明确双方的权利和义务,确保在家中输液过程中的安全和顺利进行。
二、协议内容
1. 甲方的权利和义务:
a) 自主选择在家中进行输液治疗,并能理解其风险和责任;
b) 遵守医生的医嘱,按照医疗机构提供的操作指南正确完成输液过程;
c) 定期向医疗机构报告输液过程中的变化和问题;
d) 配合医疗机构进行必要的监测和评估;
e) 如有突发情况或不适,及时与医疗机构取得联系并按照医生的指示处理;
f) 接受医疗机构的随访和评估。
2. 乙方的权利和义务:
a) 提供相关的诊疗服务和技术指导;
b) 教育患者正确的输液操作方法,并提供操作指南;
c) 定期与甲方进行联系和评估,为其提供必要的支持和指导;
d) 根据甲方的情况,对输液方案进行调整和建议;
e) 如有变化或需要,及时调整和提供输液用品。
三、风险与责任
1. 甲方承担在家自行输液所带来的健康风险和责任;
2. 乙方为甲方提供技术支持和指导,但不对输液过程中的意外事件负责;
3. 甲方如因违反医疗机构的操作指南或医嘱,导致不良后果,应负相应的责任;
4. 突发情况下,乙方应提供协助和指导,但甲方自愿承担来自突发事件的风险和责任。
四、知情同意
甲方已详细了解在家自愿输液的风险和安全措施,并自愿选择在家中进行输液治疗。甲方同意遵守乙方医嘱和操作指南,并承担相关责任。
五、协议生效与解除
1. 本协议自双方签字之日起生效,并持续有效直至甲方或乙方书面通知对方解除协议。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
家庭输液治疗协议书
患者及家属同志:
由于家庭输液具有一定的风险性,为了确保患者治疗期间的安全,原则上不在家中进行输液治疗。如遇特殊情况需要家庭输液者,需由家属提出申请并签名,同时签订此协议书。医患双方必须共同遵守、互相配合,妥善取得良好的治疗效果。
由于违反此协议造成的后果,由医患双方各自承担相应的责任。
一、医护人员职责
1、按时治疗,如遇特殊情况不能按时治疗时,应事先通知患者。
2、严格遵守操作规程及查对制度。
3、应向患者和家属交待注意事项及可能发生的意外。
4、操作完毕应密切观察15分钟,无异常情况方可离去。
5、冬季避免使用低温液体。
6、不在病人家庭内使用需作皮试类药品治疗,不执行非处方药。
二、患方应注意事项
1、出现寒战、心慌、憋气、呼吸困难或皮下组织水肿,立即停止输液,并与护士联系或及时转送医院。
2、两组以上液体应聘请专业人员及时更换,常规消毒液体穿刺部位,防止气体进入静脉血管。
3、禁止随意调节输液血管。
4、输液完毕采用无菌棉球沿穿刺点顺式压迫止血5-10分钟,粘膏固定,防止污染穿刺点。
5、输液完毕,禁止体位突然变化。
是否同意协议书的各项条款:是否
患者或家属签字:医生签字:护士签字:
日期:年月日(本协议书一式两份,护士与患者各持一份)
家庭治疗操作记录单
姓名性别年龄住址
家庭治疗时,此记录单复写一式两份,请病人保留一份
患者对本次护理服务的满意度
基础护理:
1、态度很好好一般差很差
2、技术很好好一般差很差
心理护理和其他
1、与病人沟通(倾听)优良中差
2、对病人的尊重优良中差
3、对收费的意见(服务时间)优良中差其他问题或要求:
病人家属签字:年月日