2018年第二季度护理文书质控总结及分析
护理文书检查问题分析及改进措施
世界最新医学信息文摘 2019年第19卷第71期 351作者简介：程玉青，本科，副主任护师，护理管理；通讯作者*：黎颖。
·临床监护·护理文书检查问题分析及改进措施程玉青，黎颖*，李梦雄（联勤保障部队第991医院，湖北 襄阳）摘要：目的分析护理文书检查中发现的问题，制定改进措施。
方法随机抽查我院2018年6月至2019年5月在院和出院护理文书共1632份，评价分析存在问题。
结果制定了包括提高护士素质、严格质量控制、简化文书书写、增强法律意识、完善信息系统等五个方面改进措施。
结论认真规范地做好护理文书记录，及时改进文书中的缺陷，全面提高护理文书质量，有效防范医疗护理纠纷。
关键词：护理文书；问题分析；改进措施中图分类号：R47 文献标识码：B DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.71.207本文引用格式：程玉青,黎颖,李梦雄. 护理文书检查问题分析及改进措施[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):351.0 引言护理文书是护理临床实践的原始记录文件，是护士根据医嘱和病情对病人进行护理过程的客观记录，也是护理质量的核心要素之一。
如何书写符合要求的护理文书已成为护理管理者和临床护理人员的重点和难点[1]。
为进一步提高我院护理文书质量，护理部采取了院、科、病区三级质控，每月对在院文书和出院文书进行抽查，及时通报分析发现的问题，制定有针对性的改进措施，现报告如下。
1 资料和方法1.1 资料我院文书质控小组抽查全院17个护理单元2018年6月至2019年5月在院和出院护理文书共1632份，其中在院文书每科3份共612份，出院文书每科5份共1020份。
重点抽查急危重症、手术和死亡病历。
1.2 方法以第四版《医疗护理技术操作常规》和2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》以及医院修订的《护理文书规范》为主要依据，进行评价和分析。
2 存在问题2.1 体温单①项目漏填写（包括首页的体重、身高；血压；大便次数等）；②物理降温未体现；③手术日数未记录；④未按病情落实日测体温次数。
护理文书质量分析报告范文
护理文书质量分析报告范文护理文书是护理工作中必不可少的记录工具，对于提高护理质量和保障病人安全起着重要的作用。
护理文书质量分析报告是对护理文书进行评价和分析，以发现其中的问题并提出改进措施。
以下是一份关于护理文书质量分析的范文，供参考。
护理文书质量分析报告一、引言护理文书是护理工作中记录、传递和交流信息的重要工具，对于提高护理质量和保障病人安全起着至关重要的作用。
本次护理文书质量分析旨在评估并发现目前存在的问题，以便于对护理文书进行改进。
二、分析方法本次护理文书质量分析采用了定性和定量相结合的方法。
首先，通过对原始护理文书进行质量评估，对文书的完整性、准确性、规范性等进行评价。
然后，针对评估结果进行统计分析，进一步发现问题并提出改进措施。
三、分析结果1. 完整性：原始护理文书共收集了50份，其中完整性不合格的文书有10份，占总数的20%。
问题主要表现为：部分文书缺少关键信息，例如未填写病人基本信息、诊断结果等；部分文书写作不规范、模糊不清，无法准确反映病人状况和护理措施。
2. 准确性：准确性方面的问题主要表现为：一些文书中的记录与实际情况不符合，例如记录的体温、血压等测量值与实际测量值不一致；一些文书中的护理措施描述不准确，或者未能及时记录病人情况的变化。
3. 规范性：部分护理文书规范性不够，主要表现为：未能按照标准的格式填写文书；使用的护理术语不统一，或者使用不规范。
四、改进措施1. 完整性问题的改进：提高护理人员的意识，加强对文书完整性的重视，确保关键信息的完整填写；制定并推行文书填写规范操作流程，明确各项必填内容；加强护理文书的培训，提高护理人员的文书写作能力。
2. 准确性问题的改进：建立有效的护理文书审核制度，确保录入的数据准确无误；加强护理人员的测量技巧培训，提高测量的准确性；强化护士间的沟通交流，确保病人情况的准确记录。
3. 规范性问题的改进：制定标准的护理文书格式并组织培训，使护理人员能够正确使用标准格式；建立专业术语词典，加强对护理术语的规范使用；定期组织护理文书的质量检查和评估，及时纠正和改进问题。
护理文书质控总结及分析
护理文书质控总结及分析摘要护理质量和安全是医疗保健体系中至关重要的一部分。
质控是通过对护理过程和护理成果的评估，实现护理关键质量指标、改进护理流程和提高患者满意度的有效途径。
本文对护理质控的概念、流程和目标进行了总结，并分析了目前存在的问题和挑战。
通过对质控数据进行统计和分析，结合实际案例和病例分析，提出了针对性的改进措施，以进一步提升护理质量和安全。
1. 引言护理质量是衡量医疗保健体系绩效的关键指标之一。
质量和安全的改进是医疗机构长期关注的重点。
为了改进护理质量和安全，提高患者的满意度和医疗服务的竞争力，需通过系统的质控措施和方法来实现。
本文将对现有质控方法进行总结和分析，并提出改进建议。
2. 护理质控的概念和流程护理质控是指通过对护理过程和护理成果的评估，以监控、改进和维护护理质量和安全的系统性活动。
其流程包括：设定标准及指标、测量和评估、对比和分析、改进建议和措施、再评估和持续改进。
3. 护理质控的目标护理质控的目标是通过评估和改进护理质量，最终提高患者满意度和医疗保健机构的绩效。
具体目标包括：改善护理过程和流程、减少不必要的医疗错误、提高护理质量和效果、减少住院期间并发症和感染、提高患者满意度和提高医疗保健机构的竞争力。
4. 护理质控的问题和挑战虽然护理质控在理论上是非常重要和必要的，但在实践中仍面临一些问题和挑战。
主要问题包括：缺乏合适的指标和标准、质控数据收集和分析的难度、不同护理部门之间的合作困难以及对质控工作的重视不够。
此外，护理质控还面临着技术、人员和经费等方面的挑战。
5. 护理质控的改进措施为了解决上述问题和挑战，可以采取一系列改进措施。
首先，需要制定明确的护理质控标准和指标，并将其与国际通用标准进行对比。
其次，应改进质控数据的收集和分析方法，可以借助数字化技术和信息系统来提高效率和准确度。
此外，护理部门之间应加强协作，促进信息共享和共同提高护理质量。
最后，医疗机构应加大对护理质控工作的重视，提供必要的技术支持和培训，确保质控工作的顺利进行。
护理文书质控的问题及整改措施
护理文书质控的问题及整改措施在医疗机构的护理过程中，质控是非常重要的环节，它能够有效监测和评估护理质量，及时发现问题并加以整改，保障患者的安全和健康。
然而，在实际护理工作中，仍然存在一些质控问题，需要加以深入分析和整改。
一、质控问题分析1. 护理记录不规范：部分护士在进行护理记录时，存在记录不完整、不规范、模糊不清等问题。
这样会导致医护人员之间沟通不畅，影响患者的连续护理和医疗决策。
2. 护理程序执行不到位：部分护士在执行护理程序时存在疏忽、不标准、不规范等情况。
这样会导致患者受到护理不到位的影响，可能造成患者的不良反应或并发症。
3. 护理沟通不畅：部分护士在与患者或家属的沟通中存在不耐烦、态度不好、信息传递不清晰等问题。
这样会导致患者和家属对护理工作不满意，影响医院的形象和患者的治疗效果。
4. 护理风险评估不充分：部分护士在进行护理风险评估时不够全面、不够深入，存在漏洞和疏忽。
这样会导致患者的安全风险增加，可能发生意外事件。
5. 护理危机处理不当：部分护士在遇到护理危机时处理方式不当，导致患者病情恶化或出现并发症。
这样会对患者的治疗效果和安全造成严重影响。
二、整改措施建议1. 加强护理记录规范培训：通过定期组织护理记录规范培训，加强护士对护理记录的重要性和规范性的认知，提高他们的护理记录水平。
同时，建立护理记录的规范制度，明确记录的内容、格式和标准，确保护理记录的真实、完整、准确。
2. 加强护理程序执行评估：建立护理程序执行的评估机制，定期对护理程序的执行情况进行评估和检查，并对存在问题的护士进行及时的指导和纠正，确保护理程序的标准化和规范化。
3. 完善护理沟通机制：建立健全护理沟通机制，加强护士的沟通技巧和沟通意识培训，提高他们与患者和家属的沟通质量。
同时，建立患者投诉处理机制，及时接受患者和家属的意见和建议，改进护理工作。
4. 提高护理风险评估水平：加强护理风险评估培训，提高护士对护理风险评估的认识和水平，确保对患者的风险进行全面、深入的评估，并采取相应的风险控制措施，保障患者的安全。
2018年终末护理文书第二季度质量检查总结分析
2018年终末护理文书第二季度质量检查总结分析本季度检查护理病历398份，合格例数398份，合格率100%。
缺陷频次41次，缺陷率10.3%，主要存在问题如下：医嘱单：1、停止医嘱护士未签名与时间，频次较高科室是内一科。
2、医嘱未下时间、未签名，医师问题3、皮试结果未标示。
4、取消医嘱医师未签名，频次较高科室是骨外科。
护理记录：1、病情变化无记录，频次较高科室是妇产科2、护理记录打印未签名，频次较高科室是五官科3、特殊用药护理未记录，频次较高科室是内一科、妇产科。
手术相关护理记录：1、护士未签名，普外科较多。
护理评估单：1、护士未签名，频次较多科室内一科、内二科、妇产科。
首页：1、质控护士未签名，频次较高科室妇产科、内三科。
体温单：漏打印，频次较高科室是五官科、内一科。
缺陷原因分析：一、护士对护理文书书写重视程度不够，法律意识淡薄。
护士对护理文书重视程度不够，重操作轻书写，加之工作量大，节奏快，书写时间少，更易出现护理文书缺陷，护理文书与病历具有同等法律证据作用，护士缺乏自我保护意识，未认真书写。
二、科室培训不到位。
新入职护士或轮转护士对护理文书书写规范未掌握，专业知识、操作技能不熟练，科室不培训，未认真带教，常导致护理文书缺陷频发。
三、信息系统不完善。
缺乏各种提醒功能和自动关联功能，从技术层面确保方便省时。
四、护士专业知识及工作经验缺乏。
新入职或低年资护士理论知识不扎实，文字书写能力欠缺，逻辑思维能力缺乏，加之工作经验不足，有畏难情绪，导致观察能力欠缺。
病情变化时未记录，尤其是护理记录内容不全或重点不突出，没有动态反映出患者病情变化，没有记录发现的问题及采取哪些护理措施及实施后的效果评价及健康教育是否到位。
有的甚至没到病房与患者沟通交流与观察病情，仅凭自己的想象或者直接照抄医师描述，缺乏连续性，真实性。
五、护理文书质量监管不力。
从检查来看，出现一些医嘱漏签名、护理记录未签名、体温单漏打印、评估单填写不全，说明无论是上级监管，还是科室层面都监管不力，没有从源头查漏补缺层层把关，以致出现一些护理缺陷。
护理文书的分析总结范文
一、前言护理文书是护理工作中不可或缺的记录工具，它不仅反映了患者的病情变化、治疗过程及护理措施，也是医院护理质量的重要体现。
为了提高护理文书的书写质量，本总结对近期的护理文书进行了详细分析，现将分析结果总结如下：二、分析内容1. 护理文书书写规范情况通过对护理文书的检查，发现大部分护士能够按照医院护理文书书写规范进行记录，包括患者基本信息、病情变化、治疗措施、护理措施等。
但仍存在以下问题：（1）部分护士对护理文书书写规范不够熟悉，导致记录内容不完整、格式不规范。
（2）个别护士书写字迹潦草，难以辨认。
2. 护理文书记录及时性（1）大部分护士能够及时记录患者的病情变化、治疗措施及护理措施，但仍有少数护士记录不及时。
（2）部分护士在记录患者病情变化时，未能及时更新体温、血压等生命体征。
3. 护理文书客观性、真实性（1）护理文书中大部分记录内容客观、真实，但仍有部分记录存在主观臆断、虚假记录等情况。
（2）部分护士在记录患者病情变化时，未能准确描述患者的症状、体征，导致记录内容不准确。
4. 护理文书与其他医疗文书的衔接（1）护理文书与其他医疗文书的衔接尚可，但仍存在部分记录与其他医疗文书不一致的情况。
（2）部分护士在记录患者病情变化时，未能及时与医生沟通，导致护理文书与医疗文书记录不一致。
三、整改措施1. 加强护理文书书写规范培训（1）定期组织护士进行护理文书书写规范培训，提高护士对护理文书书写规范的认识。
（2）对书写不规范、格式不正确的护理文书进行纠正，确保护理文书书写规范。
2. 提高护理文书记录及时性（1）加强对护士的考核，对记录不及时的情况进行通报批评。
（2）鼓励护士及时记录患者的病情变化、治疗措施及护理措施。
3. 提高护理文书客观性、真实性（1）加强对护士的职业道德教育，提高护士的责任心。
（2）对记录不准确、虚假记录的情况进行严肃处理。
4. 加强护理文书与其他医疗文书的衔接（1）定期召开护理与医疗沟通会议，确保护理文书与其他医疗文书的一致性。
2018年第二季度护理文书质控总结及分析
2018年第二季度护理文书质控总结及分析今年在护理部的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，继续加强对护理文件书写质量的管理，第二季度由：于倩倩、姜焕、赵新玲组成的护理部护理文件质控小组，根据《体温单、医嘱单质量评价标准》查阅了全院的护理文件，每科查阅了5份病历，共120份病历，合格率为100%，现将本次护理文件书写管理情况总结如下：一、本季度主要存在问题：1、高风险评估不到位：漏评、错评。
2、妇、儿科围/尿量填写不规范。
二、鱼骨图原因分析： 三、整改措施：1. 重视对护士长的培训 护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。
2. 并嘱其科室做出相应整改。
3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。
对于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。
4.加强科室之间沟通，避免因沟通不到位导致护理文件缺陷，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。
5．2018年根据护理部新修订的检查标准检查。
于07-02号护理部下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。
6.护理部护理文件质控小组7月成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。
四、第三季度护理文书质量控制工作重点：1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。
护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。
2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。
3、加强终末病历质量控制，及时签字。
4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于7月03号进行护理文书培训。
5、护理部成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。
护理文书质控原因分析及整改措施范文
护理文书质控原因分析及整改措施范文一、引言随着医疗水平的提高和人民生活水平的提升，社会对医疗服务的需求不断增加，医疗质量的要求也越来越高。
作为医院的核心服务部门之一，护理部门承担着患者的日常护理工作，直接关系到患者的生活质量和康复效果。
然而，在实际工作中，护理部门存在一些质控方面的问题，需要找到原因并制定相应的整改措施。
二、质控原因分析1.人员不足护理部门的工作需要高度的专业知识和技能，但当前护理人员的数量与工作需求之间存在明显的矛盾。
人员不足不仅使得护理质量无法得到保障，也给护理人员带来了工作压力，容易出现疏忽和错误。
2.缺乏标准化操作护理工作本身具有一定的标准性，但在实际操作中，护理人员缺乏统一的标准操作规范，导致同一护理项目在不同护士之间存在差异。
这种差异性不仅影响了护理质量的一致性，也增加了不必要的风险。
3.护理设备不完善现代医疗技术的发展为护理工作提供了许多先进设备，但在一些医疗机构中，护理设备的配置并不完善，无法满足患者的实际需求。
护理设备的不完善不仅影响了患者的护理体验，也增加了护理人员的工作负担。
4.沟通不畅医疗是一个团队协作的过程，而护理人员与其他医务人员之间的沟通不畅会影响整个医疗团队的协作效率。
沟通不畅不仅导致信息传递的错误和延误，也容易引发医疗纠纷和患者不满。
5.缺乏继续教育机会护理工作是一个不断学习和进步的过程，但在一些医疗机构中，护理人员缺乏继续教育的机会，导致其专业知识和技能无法跟上最新的发展。
缺乏继续教育不仅影响了护理人员的工作质量，也影响了整个护理团队的水平。
三、整改措施1.增加人员投入针对护理人员不足的问题，医疗机构应加大投入，增加护理人员的数量。
同时，要加强对护理人员的招聘和培训，确保招聘到合格的人才并为其提供必要的培训，提高护理人员的综合素质和工作能力。
2.制定标准操作规范医疗机构应制定统一的标准操作规范，明确护理项目的操作步骤、注意事项和质量要求。
要加强对护理人员的培训和考核，确保他们掌握和遵守标准操作规范，提高护理质量的一致性和可靠性。
2018年第二季度护理工作总结
坚持护士言传身教
通过护士的言传身教，让病人熟悉掌握疾
病防治，康复及相关的医疗等知识
提供护理保健知识
护士根据病人的相关特点，进行言传身 教，让病人了解护理及自我保健等知识
出色完成护理工作
开展整体护理模式病房
八月份在三病区开展整体护理模式病
一次性用品使用后均能及时毁 形，浸泡，集中处理，
坚持每月对治疗室、换药室进行 紫外线消毒，并记录监测
05
出色完成护理工作
• 以病人为中心 • 提供优质服务
•
护士言传身教
•
提供专业知识
出色完成护理工作
坚持以病人为中心
以质量为核心，为病人提供优质服务的宗 旨，深入开展了以病人为中心的健康教育
坚持提供优质服务
易感 人群
院内 感染
指病原微生物自然生 存、繁殖并排出宿 主。
包括机体免疫功能受损
者；婴幼儿及老年人；营
养不良者等
加强院内感染管理
建立了消毒物品监测记录 本，进行了定期定点监 测。
严格执行了院内管理领导 小组制定的消毒隔离制度
严格执行管理要求，无 菌包内用化学指示剂
坚持每月对病区治疗 室、换药室的空气培 养，
有3篇参加台州地区学术交流
发表文章
有2篇参加《当代护士》第二十一 次全国护理学术交流
06
工作存在相关问题
工作存在相关问题
第一点 个别护士素质不 高，无菌观念不强
第二点 整体护理处于摸索阶 段，护理书写欠规范
第三点 由于护理人员较 少，基础护理不到 位
第四点 病房管理不规范， 尚不尽人意
感谢聆听
35 30 25 20 15 10 5
医学文书质控总结及分析
医学文书质控总结及分析
背景
医学文书包括入院记录、病程记录、手术记录、护理记录等多
种文书。
这些文书对医疗质量的保障和医疗责任的确定具有重要意义。
因此，对医学文书的质量控制显得尤为重要。
目的
本文旨在总结并分析医学文书质控方面的经验，以期提高医疗
服务质量，保障患者权益。
方法
本文通过文献综述的方式，总结医学文书质控的一些有效方法。
结果
1. 写作规范化
医护人员应当熟知有关文件的规定和要求，严格按照文件要求
撰写医疗记录，保证文书规范化。
例如：应当明确医生的职称、工
作岗位、人员分类、拥有专业学历等信息。
2. 条理清晰
对于病历中的每个部分，要点要最集中，最重要的内容放在最
前面和中间，次要内容和细节放在后面。
图表必须准确、清晰、简洁。
3. 签字确认
各医务人员需在医学文书上进行签名确认，应对内容进行审核，并需注明审核意见，以保证文书的真实性。
4. 监控和反馈
现有的医学质量监控体系需要进一步完善，以确保医学文书的
真实性和准确性。
医疗机构需要对医学文书进行定期监控，并就监
控结果进行反馈。
结论
医学文书存在严重瑕疵，对医疗质量产生了消极影响。
因此，
医学文书质控工作是医疗质量提升的重要手段之一。
本文总结的经
验和方法为医学文书质控工作提供了一定的参考，希望有关部门和
医疗机构能够采纳这些措施，提高医学文书质量，为患者提供更为
安全、有效的医疗服务。
第二季度护理质控检查总结
第二季度护理质控检查总结在本季度工作中，护理部在院领导的指导下，在全院干部职工的支持下，本着“一切以病人为中心”的服务宗旨，护理部组织全院护理同志，较好的完成了院领导布置的各项护理工作，现将工作情况总结如下：一、严格规章制度，严格执行护理质量标准护理部按照医院的统一部署，规范和完善了系列规章制度，并严格执行，用以提升护理质量。
平时督导和定期工作检查中，严格依照以下13项评价标准进行，以保证检查工作敢于较真，实打实，不走过场，真实反映取得的成绩和存在的问题。
依照的13项评价标准分别是：《凤冈县人民医院护理文件书写质量评价标准》《凤冈县人民医院病房管理质量评价标准》《凤冈县人民医院常规消毒隔离质量评价标准》《凤冈县人民医院基础护理质量评价标准》《凤冈县人民医院分级护理质量评价标准》《凤冈县人民医院急救药品、物品质量评价标准》《凤冈县人民医院护士行为规范评价标准》《凤冈县人民医院安全管理评价标准》《凤冈县人民医院住院病人满意度调查表》《凤冈县人民医院手术室质量评价标准》《凤冈县人民医院消毒供应室质量评价标准》《凤冈县人民医院重症监护室质量评价标准》《凤冈县人民医院新生儿科质量评价标准》。
二、工作亮点频闪，护理质量不断优化1、4月份由省卫计委、省总工会、省计生协会联合举办了2015年贵州省护士岗位技能竞赛，我院共组织8名护士积极参与了本次护士岗位技能竞赛，取得了较好成绩。
2、我县于2015年4月9日发生突发公共卫生事件，共计8名伤员于我院救治，本院特成立“4.09”突发公共卫生事件医疗救治小组，相关护理人员积极参与本次医疗救治工作。
3、为了庆祝5.12国际护士节，弘扬“南丁格尔“精神，丰富文化生活，县卫计局组织了护士节文艺汇演暨表彰优秀护士活动，护理部组织一支优秀的护理队伍参加本次庆祝活动，并选出5名县级优秀护士，护士节期间，为了更好地激励先进，鼓励后进，护理部推选12名优秀护士，并得到院领导的大力支持，在“5.12”护士节当日为她们颁发荣誉证书，并为所有护士购买了护士鞋及礼品。
二季度护理文书质量分析
5、建立合理的工作流程，各班次相互衔接。
6、护士长严格要求，监管科室质控小组检查情况， 避免科室内检查流于形式。
A
13
值得思考的话
护理记录上的每Biblioteka 字都是责任，每句 话都是证据！护理记录涉及护士 执业安全：病人住 院期间发生纠纷时， 病历是唯一被法律 接受的文件！
如果某事没有被记 录即没有发生！
值得思考的话
问题三
新生儿
问题四
病人参保通知单眉栏未及时填写
跌倒/坠床风险评估单缺项
A
5
检查发现的主要问题
问题一 问题二
妇科
入院护理评估单有缺项 护士未正确签署医嘱执行时间
A
6
检查发现的主要问题
•
1
长期医嘱单护士未及时签名
2 压疮护理评估单术后护士为及时评估
3
护士未正确签署医嘱执行时间
4
患者住院须知缺项
5
入院护理评估单有缺项
产五
A
7
检查发现的主要问题
产六
手术护理记录单缺项
问题二 、 体温单与产程记录单记录不符 住院患者护理记录单有错项
Text in
问h题er一e
问题三
A
8
检查发现的主要问题
产七
问题 一
体温单与入院护理评估单入院同 一时间呼吸次数不一致
问题三
入院护理评估单护士未及时签名
问题五 住院护理记录单护士未按要求
4/17/2020
A
14
谢 谢！
4/17/2020
A
15
16.7%
体温单，二季度出 错4项，约占16.7%
29.25
16.7 84.38.1.35
2018年第二季度护理质量检查汇总分析
2018年第二季度护理质量检查汇总分析
原因分析：（1）本季度抢救车药品和物品用后未及时补充，与抢救病人后未作相关检查有关。
（2）120车车内用品未及时补充，120未停放到指定位置。
与个别医护人员工作责任心有关。
（3）业务学习记录不及时，有漏项，为及时到学习的重要性。
（4）个别医护人员院感意识差，消毒隔离意识差，未严格执行各项规章制度。
（5）抢救车交接登记本流于形式，未及时签名。
（6）分级护理体现于床头橱物品多、摆放不整齐，与基础护理落实有关。
整改措施：（1）加强各班次岗位职责和制度的学习，护士长及时检查督导。
（2）加强抢救车管理制度的学习，及时清点抢救车内的物品数量和质量，确保在备用状态。
（3）责任护士加强与患者沟通，落实基础护理。
（4）护士长加强督导，各班次护士加强工作责任心，严格落实各项规章制度。
效果评价：本季度截至6月份存在问题进行持续改进
（1）业务学习的检查已降至0列
（2）抢救药品和物品为及时补充降至1例
（3）消毒隔离检车不及格降至1列
下季度重点质量改进问题
（1）抢车的医药物品清点及是否处于备用状态
（2）消毒隔离制度要严格落实。
护理文书第二季度质控计划及实施方案
护理文书第二季度质控计划及实施方案一、护理文书质量控制的重要性护理文书是护士日常工作中的重要记录，它既是对患者病情的客观反映，也是护士工作效果的评价依据。
护理文书还是医院、护理部门和患者之间的沟通桥梁，具有很高的法律价值。
因此，加强护理文书的质量控制，对于提高护理质量、保障患者安全、促进医疗纠纷的预防和解决具有重要意义。
二、护理文书质量控制的具体措施1.1 完善护理文书的管理制度医疗机构应建立健全护理文书管理制度，明确护理文书的种类、要求、填写规范和保存期限。
加强对护士的培训，确保护士充分了解护理文书的重要性和填写要求，提高护士的文书意识。
1.2 加强护理文书的审核把关医疗机构应设立专门的护理文书审核岗位，对护士填写的护理文书进行定期抽查，确保护理文书的真实性、准确性和完整性。
对于发现的问题，要及时进行整改，并对相关责任人进行追责。
2.1 提高护理文书的书写速度和质量为了提高护理文书的书写速度，护士可以采用一些简便的方法，如使用电脑输入法、设置快捷键等。
要注重提高护理文书的质量，确保每一项内容都填写完整、准确无误。
2.2 加强护理文书的保密工作医疗机构应建立护理文书保密制度，对患者的隐私信息进行严格保护。
对于涉及患者隐私的护理文书，要进行妥善保管，防止泄露。
2.3 定期对护理文书进行总结和分析医疗机构应定期对护理文书进行总结和分析，找出存在的问题和不足，制定相应的改进措施。
要将护理文书的质量情况作为护士绩效考核的重要依据，激励护士提高护理文书的质量。
三、护理文书质量控制的效果评估医疗机构应建立健全护理文书质量控制的效果评估机制，对护理文书质量控制工作进行定期检查和评估。
通过对比分析不同阶段的护理文书质量数据，了解护理文书质量控制工作的成效，为进一步优化工作提供依据。
四、结论护理文书质量控制是提高护理质量、保障患者安全的重要手段。
医疗机构应加强对护理文书质量控制工作的重视，完善管理制度，加强培训和审核把关，提高护士的文书意识和能力。
2018年内五科第二季度护理质量分析报告
2018年内五科第二季度护理质量分析报告一、人力资源表1.1 床位使用率表1.2护士离职人数表1.3人力资源分析：本科室开放总床位数为56张，由表1.1可见2018年第二季度比2018年第一季度的床位使用率有明显上升，上升了26.1%，比2017年同期上升了11.3%，比满足了卫生部的床护比1:0.40的要求，在护理人力相对不足的情况下，要做好科内的人力资源调配，表1.2可见2018年第二季度护士离职率与2018年第一季度护士离职率均为0%,比2017年同期也明显下降，我科已较好的控制了护士的离职率，符合护士离职率控制在5%以内，护士以高度的责任心、耐心、细心完成了对住院病人的治疗护理和健康教育工作。
二、出入院人数等医疗数据指标比较表2.1医疗统计数据对比分析：本科开放总床位数为56张，由表2.1可见2018年第二季度较2018年第一季度的入院病人数有增加的，增加了57人，比2017年同期入院人数明显增加，增加48人，出院由院病人数有所增加，增加了87人，比2017年同期出院人数有所增加，增加51人，可以看出科室病人出入院增加了，护士的工作量增加，第二季度护士的床护比不足卫生部的床护比1:0.4的要求，以及科内有怀孕及未准入人员，实行人力资源合理调配，弹性排班，护理姐妹克服各种困难，团结友爱，以高度的责任心、耐心、细心完成了对住院病人的治疗护理和健康教育工作。
三、出院患者满意度调查比较表3.1 出院患者满意度调查对比表3.2 出院患者及其他意见、建议分布分析：由表3.1可见，2018年第二季度满意度调查表比2017年同期明显上升，与2018年第一季度均比上升了0.08%，由表3.2可见，2018第二季度不满意项目中对“护士讲解不够详细”“对护士讲解不够详细”“护士操作技术不满意”“病房卫生”“一周更换床单”不满意，针对患者提出意见、建议，病区护理组依据具体意见、建议分析原因，分析原因：2018年第二季度责任制优质护理不到位，病区病人明显增多，工作量增多，导致对病人的宣教时间不多，整改措施：加强优质护理，加强护士操作技术学习及考核，跟卫生阿姨联系，及时打扫病房卫生，做到每周更换床单，督导科室卫生情况，科室人人有责，发现卫生问题及时联系保洁处理。
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第二季度护理工作总结
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(范文一)
第二季度护理部工作总结：
一、本季度完善细化了各项考核细则及质控细则，根据;
二、201X年护理理论知识与技能操作培训计划中安;
三、各科负责人建立了护士长手册、科室护理业;
四、5月份举办了5.12护士节技能操作与礼仪展示;
五、为提高服务质量，规范护士工作行为，进行了新员;
六、本季度全体护士进行两次护理“三基”理论考试，;
七、6月份我院参加一次运城市护理学会第二季度护理部工作总结
一、本季度完善细化了各项考核细则及质控细则，根据细则要求对全院护理工作进行了每二周一次的护理工作检查，对存在问题及时召开护理会议，与各科负责人共同分析讨论已发生问题的原因并制定整改措施。
使医院护理工作有不同程度的提高。
【全网精选】2018年第二季度护理工作总结
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护理文书第二季度质控计划及实施方案
护理文书第二季度质控计划及实施方案一、护理文书质量控制的重要性护理文书是护士在工作中记录患者病情、治疗经过、护理措施等信息的载体，是医院管理、医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要依据。
因此，做好护理文书的质量控制工作，对于提高护理质量、保障患者安全、促进医院管理水平的提升具有重要意义。
二、护理文书质量控制的具体措施1. 护理文书的填写要求(1)明确填写目的：护士在填写护理文书时，要明确填写的目的，如记录患者的病情变化、治疗经过、护理措施等，确保信息的真实性和完整性。
(2)遵循规范格式：护士要按照医院规定的护理文书格式进行填写，注意字迹工整、排版整齐，避免出现涂改、擦拭痕迹等影响文书质量的现象。
(3)及时更新内容：护士要根据患者的病情变化、治疗进展等情况，及时更新护理文书的内容，确保信息的时效性。
2. 护理文书的审核把关(1)建立审核机制：医院应建立健全护理文书的审核机制，明确审核人员的职责和权限，确保护理文书的质量得到有效把关。
(2)加强培训教育：医院要加强对护士的培训教育，提高护士的业务水平和护理文书填写能力，使其能够准确、规范地完成护理文书的填写工作。
(3)定期检查评估：医院应定期对护理文书进行检查评估，发现问题及时整改，不断提高护理文书的质量。
3. 护理文书的质量监控(1)制定质控标准：医院应根据国家卫生部颁布的《护理文书书写规范》等相关法规，制定适合本院的护理文书质量控制标准，为护士提供参考。
(2)开展专项检查：医院可定期开展护理文书质量专项检查，对护士的护理文书填写情况进行全面评估，发现问题及时整改。
(3)加强信息化建设：医院可借助信息化手段，如使用电子病历系统等，实现护理文书的电子化管理，提高工作效率，降低人为错误率。
三、总结与展望护理文书质量控制是提高护理质量、保障患者安全的重要手段。
通过加强护理文书的填写要求、审核把关和质量监控等方面的工作，可以有效提高护理文书的质量，为医院管理、医疗质量控制和医疗纠纷处理提供有力支持。
新生儿科质控活动2季度总结
新生儿科2018年第2季度质量与安全总结与分析一、病案质量统计与分析月份1月2月3月4月5月6月病历未完善率21.38% 20.47% 17.73% 20.63% 16.03% 12.10%本季度病历质量较上季度有所提高，病历未完善率有所下降，但仍存在部分问题，具体情况如下：1、病程记录缺少上级医师签字。
2、输血评估单填写不完整。
3、会诊执行时间未签字，辅助检查单分析、记录欠详细，医嘱变更未进行分析。
4、知情同意书空项。
5、首页个别病历缺医师签名，三级医师不符。
6、出院记录缺医师签名，出院诊断不符。
整改措施：1、认真执行三级医师负责制，各级医师在病程记录中及时签字。
2、严格执行病例书写规范，合理书写，避免粘贴/复制病例。
培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
3、严格把控抗生素使用指征，避免越权限使用抗生素。
4、认真落实评估评估制度，病情评估制度和运行病例控制不到位：患者输血评估表填写不完整。
5、医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
6、加强对临床医师病历书写规范化培训。
各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
7、切实提高思想认识，重视病历质量。
8、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
9、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
10、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
二、平均住院日月份1月2月3月4月5月6月平均住院日 5.03天7.17天9.20天11.21天11.47天10.94天平均住院日院目标值为小于9.5天，科目标值为小于8天。
我科第2季度的平均住院日均略微超过院内要求的水平，主要的原因为第2季度虽然住院患儿不多，但是危重患儿居多，早产儿、低出生、极低出生体重儿多，本身疾病治疗周期长，再加上“滕语堂、滕语晴”存在医疗纠纷患儿，家长始终拒绝接患儿出院，长期占据床位，导致平均住院日明显延长。
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2018年第二季度护理文书质控总结及分析
今年在护理部的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，继续加强对护理文件书写质量的管理，第二季度由：于倩倩、姜焕、赵新玲组成的护理部护理文件质控小组，根据《体温单、医嘱单质量评价标准》查阅了全院的护理文件，每科查阅了5份病历，共120份病历，合格率为100%，现将本次护理文件书写管理情况总结如下：
一、本季度主要存在问题：1、高风险评估不到位：漏评、错评。
2、妇、儿科围手术期护理评估未评。
3、血压/尿量填写不规范。
4月份 5月份
6月份
二、鱼骨图原因分析：
三、整改措施：
1. 重视对护士长的培训护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。
2. 对于护理文件出现的问题各科室已经针对通报，并嘱其科室做出相应整改。
3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。
对于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。
4.加强科室之间沟通，避免因沟通不到位导致护理文件缺陷，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。
5．2018年根据护理部新修订的检查标准检查。
于07-02号护理部下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。
6.护理部护理文件质控小组7月成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。
为
四、第三季度护理文书质量控制工作重点：
1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。
护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。
2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。
3、加强终末病历质量控制，及时签字。
4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于7月03号进行护理文书培训。
5、护理部成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。
护理文件质控小组
2018-07-02
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