中国保险行业协会中国医师协会：重大疾病保险的疾病定义使用规范

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重大疾病保险的疾病定义使用规范

重大疾病保险是指，在按照保险条款规定的重大疾病出现时，保险公司将支付给保险客户一定的保险金，以补偿医疗费用、护理费用及因病床位费等相关费用。关于重大疾病保险的疾病定义使用规范，大致可以分为以下几点：1、首先，重大疾病应该划分为必须由合格医生确认的严重疾病，这些疾病必须有客观证据，才可以被认定为重大疾病。2、其次，重大疾病定义应当考虑患者的症状，这些症状必须明确指出，才可以确定为重大疾病。3、此外，保险公司应设置疾病的等级规定，在按照规定等级的疾病中，仅当患者严重病情或疾病发展特别快速时，才能被视为重大疾病。4、最后，保险公司应定期更新重大疾病的定义，以适应社会发展及医疗技术进步的要求。

中国保险行业协会、中国医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》

文章属性

•【公布机关】中国保险行业协会,中国保险行业协会,中国保险行业协会

•【公布日期】2020.11.05

•【分类】法规、规章解读

正文

中国保险行业协会、中国医师协会联合发布

《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》2020年11月5日，中国保险行业协会（以下简称保险业协会）与中国医师协会（以下简称医师协会）在京举办新闻通气会，正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称新规范）。这是保险业协会和医师协会继2007年制定发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称旧规范）后，在中国银保监会指导下，再度合作开展修订工作，形成2020年修订版重大疾病保险的疾病定义使用规范。中国银保监会人身险部贾飙副主任、国家卫生健康委相关司局处室负责人，保险业协会、医师协会、精算师协会相关负责人及部分保险公司代表等参会，会议由保险业协会党委书记、会长邢炜主持。

2007年，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对于促进重大疾病保险健康发展，提升消费者对重大疾病保险的认识、保护消费者权益起到了重要作用。随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，旧规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求，需要加以修订和完善。

在中国银保监会指导下，保险业协会联合医师协会启动了对旧规范的修订工作。通过开展广泛调研和征求意见、数据搜集整理分析、国际比较研究和加强医学专业支持，经过不断完善形成了新规范，并于今年10月通过了保险行业及医学专家的评审。

重大疾病保险的疾病定义使用规范

为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品，保护消费者权益，结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况，并借鉴国际经验，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义(以下简称“疾病定义”)。中国金融大典

为指导保险公司使用疾病定义，中国保险行业协会特制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称“规范”)。

根据重大疾病保险的起源、发展和特点，本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。

1适用范围

本规范中的疾病定义在参考国内外成年人重大疾病保险发展状况并结合现代医学进展情况的基础上制定，因此，本规范适用于保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的重大疾病保险。

2使用原则

保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)；除此六种疾病外，对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类，保险公司可以选择使用；同时，上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。

根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病种类，并自行制定相关定义。

重大疾病保险条款和配套宣传材料中，本规范规定的疾病种类应当按照本规范所列顺序排列，并置于各保险公司自行增加的疾病种类之前；同时，应当对二者予以区别说明。

保险公司设定重大疾病保险除外责任时，对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术，保险公司不承担保险责任的情形不能超出本规范规定的范围。

重大疾病保险的疾病定义使用规范

根据《关于印发的通知》（桂建金管〔2011〕26号）文件规定：“重大疾病是指列入中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的疾病种类”,现将有关规定及解释公布如下：

属于重大疾病的共有25种类：

1恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤

2急性心肌梗塞

3脑中风后遗症——永久性的功能障碍

4重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术5冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)——须开胸手术

6终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)——须透析治疗或肾脏移植手术

7多个肢体缺失——完全性断离

8急性或亚急性重症肝炎

9良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗

10慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致

11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍

12深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致

13双耳失聪——永久不可逆

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。

14双目失明——永久不可逆

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。

15瘫痪——永久完全

16心脏瓣膜手术——须开胸手术

17严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。

18严重脑损伤——永久性的功能障碍

19严重帕金森病——自主生活能力完全丧失

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。

20严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%

21严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现

重大疾病定义

前言为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品，保护消费者权益，结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况，并借鉴国际经验，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义（以下简称“疾病定义”）。为指导保险公司使用疾病定义，中国保险行业协会特制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）。根据重大疾病保险的起源、发展和特点，本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。 1 适用范围本规范中的疾病定义在参考国内外成年人重大疾病保险发展状况并结合现代医学进展情况的基础上制定，因此，本规范适用于保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险。2 使用原则 2.1 保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；除此六种疾病外，对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类，保险公司可以选择使用；同时，上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。 2.2 根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病种类，并自行制定相关定义。 2.3 重大疾病保险条款和配套宣传材料中，本规范规定的疾病种类应当按照本规范3.1所列顺序排列，并置于各保险公司自行增加的疾病种类之前；同时，应当对二者予以区别说明。 2.4 保险公司设定重大疾病保险除外责任时，对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术，保险公司不承担保险责任的情形不能超出本规范3.2规定的范围。 3 重大疾病保险条款的相关规定重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释义应当符合本规范的具体规定。 3.1 重大疾病保险的疾病名称及疾病定义被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。 3.1.1 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

重大疾病保险的疾病定义使用规范

重大疾病保险的疾病定义使用规范重大疾病保险的疾病定义使用规范前言

为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品，保护消费者权益，

结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况，并借鉴国际经验，

中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定

义（以下简称“疾病定义”）。

为指导保险公司使用疾病定义，中国保险行业协会特制定《重大

疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）。

根据重大疾病保险的起源、发展和特点，本规范中所称“疾病”

是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。

1 适用范围

本规范中的疾病定义在参考国内外成年人重大疾病保险发展状况

并结合现代医学进展情况的基础上制定，因此，本规范适用于保险期

间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的重大疾病保险。

2 使用原则

2.1 保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人

（十八周岁以上）阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括本规范内

的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称

冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末

期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；除此六种疾病外，对于本

规范疾病范围以内的其它疾病种类，保险公司可以选择使用；同时，

上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。

2.2 根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产

品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病种类，并自行制定相关定

义。

2.3 重大疾病保险条款和配套宣传材料中，本规范规定的疾病种类应

当按照本规范3.1 所列顺序排列，并置于各保险公司自行增加的疾病

2020年中国保险协会发布的重大疾病使用规则定义

2020年，我国保险协会发布了关于重大疾病保险的使用规则定义，这一规定对于保险行业和保险消费者来说都具有重要意义。它不仅为保险公司提供了具体的操作指南，也为消费者提供了更加清晰的权益保障。本文将结合相关资料，对这一重大疾病使用规则定义进行详细的解读和分析。

一、规定的背景及意义

我国保险协会发布的重大疾病使用规则定义，是基于国家对于健康保障的进一步规范和规定。随着我国经济的快速发展和人民生活水平的提高，健康保险逐渐成为人们关注的焦点。然而，由于过去的重大疾病保险在理赔方面存在着不确定性和模糊性，导致了保险消费者对于保险公司的信任度不高，也影响了保险行业的发展。我国保险协会发布了这一规定，旨在规范重大疾病保险的使用，保障消费者的权益，增强消费者对于重大疾病保险的信任度，促进保险行业的健康发展。

二、规定的主要内容

1. 重大疾病的定义：规定了哪些疾病可以被认定为重大疾病，包括但不限于恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风、器官移植等等。这一部分的规定明确了具体的病种范围，为保险公司和消费者提供了明确的参照标准。

2. 理赔条件：规定了保险公司对于重大疾病理赔的条件，包括但不限于确诊证明、生存期限等。这一部分的规定明确了保险消费者享有理赔的具体条件，也为保险公司提供了操作的指导。

3. 保险责任：规定了保险公司对于重大疾病的保险责任范围，包括但不限于给付保险金额、赔付时效等。这一部分的规定明确了保险公司对于消费者的保障范围，也为消费者提供了明确的权益保障。

4. 理赔流程：规定了保险公司对于重大疾病理赔的具体流程和时限，包括但不限于申请材料的提交、理赔的审核等。这一部分的规定为保险消费者提供了明确的理赔流程，也为保险公司提供了操作的指引。

《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》

（3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。
3.1.1.10 严重慢性肝衰竭指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；
（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。 3.1.1.11 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：
（1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；
较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：
（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上；
（2）肌酸激酶同工酶（CKMB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上；
（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50 %（不含）；

重大疾病定义使用规范

附件2

重大疾病定义使用标准

1 恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤

2 急性心肌梗塞

3 脑中风后遗症——永久性的功能障碍

4 重大器官移植手术或造血干细胞移植术——须异体移植手术

5 冠状动脉搭桥术〔或称冠状动脉旁路移植术〕——须开胸手术

6 终末期肾病〔或称慢性肾功能衰竭尿毒症期〕——须透析治疗或肾脏移植手术

7 多个肢体缺失——完全性断离

8 急性或亚急性重症肝炎

9 良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗

10 慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致

11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍

12 深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致

13 双耳失聪——永久不可逆