类风湿性关节炎课件

RA 分类（诊断）标准（1987）
定义 1. 晨僵
2. 3 个或 3 个 区域以上关 节部位的关 节肿
3. 手关节肿
4. 对 称 性 关 节肿
注
释
关节及其周围僵硬感至少持续 1 小时（病
程≥6 周）
医生观察到下列 14 个区域（左侧或右侧的
近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、
踝及跖趾关节）中累及 3 个，且同时软组
软骨下囊样破坏， 骨侵蚀改变
X线检查 RA Ⅲ期
关节间隙狭窄， 关节脱位
X线检查 RA Ⅳ期
骨质破坏，纤维 和骨性强直
X线检查
诊断要点—诊断标准
诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线 改变（及早摄包括腕关节在内的双手相 和受累关节） 典型病例按1987年美国风湿病学会分类 标准进行诊断（不利于早期诊断） 对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以 求早期诊断
炎症、疼痛
抗炎药的新目标：COX-2
花生四烯酸
COX-1
(基础性)
COX-2
(诱导性)
COX-2 特异性抑制剂
前列腺素
胃 肠道 肾 血小板
(--)
NSAIDs 非甾体抗炎药
前列腺素
发炎部位 •巨噬细胞 •滑膜细胞 •内皮细胞
常用于治疗 RA 的 NSAIDs
分类
英文
丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 萘普生 naproxen 洛索洛芬 loxoprofen
关节周围有皮下结节
6. 类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含
量异常，而该方法在正常人群中的阳
性率小于 5％
7. 放射学改变
在手和腕的后前位相上有典型的类风
湿关节炎放射学改变：骨质侵蚀或骨
质疏松
以上 7 条满足 4 条或 4 条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节
炎
诊断要点—活动性判断
损伤，肥胖，先天异常
起病方式 多数缓慢，有时急性 缓慢
全身症状 有
几乎不存在
早期症状 晨僵，关节肿痛
活动后疼痛加剧
受累关节 掌指，腕，MCP关节 负重关节(膝、髋、颈腰椎)
DIP关节(Heberden结节)
RA和OA的鉴别要点(2)
RA
OA
体征 软组织肿胀，关节梭形变 有骨贽，软组织肿胀少见
受累关节呈对称性
可能危及生命） 口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道
不耐受。 对磺胺过敏者不宜服用 口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升 高，脱发、皮疹 口服 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒 性、心肌损害，禁用于窦房结 功能不全，传导阻滞者
常用于 R A 的 DM AR Ds
起效 常用剂量 给药
药物 时间 (mg)
途径
毒性反应
(个月)
羟氯喹 2-4
200
口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网
1~2 次/日
膜毒性，禁用于窦房结功能
不全，传导阻滞者
金诺芬 4-6
3
口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑
1~2 次/日
制、血小板减少、蛋白尿，
但发生率低，腹泻常见。
硫唑嘌呤 2-3
50~150 口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早
1 次/日
期流感样症状（如发热、胃
苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac
吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 舒林酸 sulindac 阿西美辛 acemetacin
吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac
半衰期 (小时)
2 14 1.2
2
3-11 18 3
8.3
每日总剂 每次剂量 （mg） （mg）
1200-3200 400-600
RA足
5.关节功能障碍
（ACR 1991年关节功能分级）
Ⅰ级 能胜任日常生活中各项活动 Ⅱ级 生活自理和工作，非职业活动受限 Ⅲ级 生活自理，但职业和非职业活动受限 Ⅳ级 生活不能自理，且丧失工作能力
诊断要点—临床表现
近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见 可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少 见 关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵 常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺 侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现 除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并 可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变
基本病理改变——滑膜炎
正常滑膜
滑膜增生 血管翳形成
软骨、骨 破坏
临床特征
以对称性、慢性、进行性多关节炎 为特征
病程和病情有个体差异 有时伴有多系统损害
关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛 状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、 韧带和肌腱等
最终导致关节畸形和功能丧失
颞下颌关节
腕关节 掌指关节 近端指 间关节 膝关节 掌趾关节 跖趾关节
类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在 20%~30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关 节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛， 大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。 深部结节可出现在肺部。
类风湿结节
诊断要点—实验检查
活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细 胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小 板增多 IgG、IgM、IgA可升高 补体多数正常或轻度升高 60%-80%患者有高水平RF 其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKA）、抗 核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸多肽抗体 （抗CCP)、等对RA的诊断有较高的特异性
实验室检查和X线均正常，滑膜液及滑膜 组织无RA急性期的特征性改变
50%的患者在初次发作的多年之后发展为 持续性滑膜炎，并出现RA的特征性表现
Felty综合征
关节炎 脾肿大 中性粒细胞减少 多伴有淋巴结肿大、贫血、血小 板减少、发热及体重减轻。
并发淀粉样变性
RA并发淀粉样变性常见于RA晚期 淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃 肠道及全身小血管等部位 肾活检或肠粘膜作病理诊断 预后不良的征象。
诊断要点—鉴别诊断
骨性关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 其他结缔组织病 其他：感染性和反应性关节炎等
足
痛风X线表现
银屑病关节炎
强直性脊柱炎X线特点
骨关节炎
RA和OA的鉴别要点(1)
RA
OA
发病年龄 中老年，高峰30-50岁 原发性OA多在50岁以上
性 别 女性优势
女性优势
诱发因素 HLA-DR4
肠道症状、肝功能异常）
青霉胺 3-6 250~750 口服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、
1 次/日
蛋白尿、骨髓抑制、偶有严
重自身免疫病
糖皮质激素
迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急 性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统 等器官受累的重症患者，剂量视病情而 调整。 小剂量能缓解多数患者的症状，可作为 DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效 不满意时的短期措施 须纠正单用激素的倾向，应同时服用 DMARDs。
疾病缓解
下列情况不能认为病情缓解 活动性血管炎 心包炎 胸膜炎 肌炎 近期无原因的体重下降或发热
特殊类型RA
缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可 凹性水肿综合征（RS3PE） 回 纹 性 风 湿 症 （ Palindromic rheumatism） Felty综合征 并发淀粉样变性
缓和的血清阴性对称性滑膜炎
糖皮质激素
起效 常用剂量
药物 时间 (mg)
(个月)
甲氨蝶呤 1-2
7.5~15
每周
柳氮磺吡 1-2 啶
来氟米特 1-2
氯喹 2-4
1000 2~3 次/日
10~20 1 次/日
250 1 次/日
给药 途径
毒性反应
口服 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、 肌注 脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒 静注 性，肺间质变（罕见但严重，
类风湿关节炎 (Rheumatoid arthritis，RA)
浙医一院 风湿免疫科 张新华
是一种病因不明的自身免疫 性疾病 主要侵犯关节 多见于中年女性 我国患病率约为 0.32-0.36%
病理
• 滑膜炎症反应 –衬里细胞层增厚 –间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成 软骨和骨破坏 –微血管新生 –滑膜细胞表达多种激活抗原
非对称性
肌肉萎缩明显
肌肉萎缩不明显
可有皮下结节
无皮下结节
化验 ESR快，WBC有时高
ESR、WBC正常
RF多数阳性
RF阴性
X 线 骨质疏松，间隙变窄
间隙变窄，骨贽，骨硬化
骨侵蚀，半脱位，强直 无强直
病程 两头(进行性及缓进性)小 缓进性
中间(反复发作性)大
治疗原则
迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用DMARDs，以减少或延缓 骨破坏。 防止关节破坏，保护关节功能， 最大限度的提高患者的生活质量， 是最高目标
500-1000 250-500
180
60
75-150 25-50
75 400 90-180
25 200 30-60
400-1000 400-1000
次/日
3-4 2 3
3-4
3 2 3
1
常用于治疗 R A 的 N SA ID s
分类
英文
非酸性类 萘丁美酮 nabumetone
昔康类 炎痛昔康 piroxicam
治疗方案—药物治疗
NSAIDs(非甾体类抗炎药) DMARD(慢作用抗风湿药) 糖皮质激素(肾上腺皮质激素) 植物药
NSAIDs
具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选 择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的 NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应
其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、 凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等
疲劳的严重性 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或Ｃ反应蛋白
诊断要点—缓解标准
晨僵时间低于15分钟 无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛 无 关节或腱鞘肿胀 血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时， 男性小于20mm／小时。
符合五条或五条以上并至少连续2个月者为 临床缓解
2.关节痛与压痛
特征 多发性 周围性 对称性 活动后加重→减轻 自发痛与活动痛
3.关节肿
意义 确定关节炎 的主要体征
原因 关节腔积液 软组织炎症 滑膜肥厚
特征 多发性
周围性
对称性
4.关节畸形
原 纤维/骨性强直 天 鹅
因 肌腱韧带损伤 颈
尺 侧 偏
钮 扣
斜
花
天鹅颈
烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam
磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide
昔布类 塞来昔布 celecoxib 罗非昔布 rofecoxib
半衰期 (小时)
24Βιβλιοθήκη Baidu
30-86
20
2-5
11 17
每日总剂 每次剂 次/日 （mg） 量（mg）
1000-2000 1000 1-2
20
20
1
15
7.5-15 1
织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥
6 周)
腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一
个关节肿胀 (病程≥6 周)
两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌
指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对
称) (病程≥6 周)
RA 分类（诊断）标准（1987）
定义
注释
5. 类风湿结节
医生观察到在骨突部位，伸肌表面或
诊断要点—X线检查
疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足 相，胸片或其他受累关节的X线相 X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关 节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间 隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合 根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期
X线检查 RA Ⅰ期
软组织肿胀，关节 端骨质疏松
X线检查 RA Ⅱ期
通常侵犯的关节
颈关节 胸锁关节
肩关节 肘关节
骶髂关节 髋关节 踝关节
跟距关节
晚早 期期 受常 影累 响及 的的 关关 节节
RA的关节表现
僵 痛 肿 畸 障
1.晨僵
概念 关节长时间静止后出现的僵
硬现象，如胶粘样感觉
机制 意义
水肿液积聚在关节内
95％ RA有晨僵 持续6周，每天1小时以上 时间和炎症程度成正比 RA活动性指标之一
400 100-200 2
200-400 100-200 1-2 12.5-25 12.5-25 1
治疗方案---DMARDs
较NSAIDs发挥作用慢，临床 症状的明显改善大约需1-6个 月，故又称慢作用药(SAARD) 有改善和延缓病情进展作用 一般首选甲氨蝶呤
常用于 R A 的 DM AR Ds
伴可凹性水肿综合征（RS3PE）
• 临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手 关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿
• 肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累 • RF阴性
回纹性风湿症 （Palindromic rheumatism）
反复发作的急性关节炎，数小时内迅速 波及多个关节
好发于手指、腕、肩及膝关节
所有症状在数小时或数天内完全消退
剂型、剂量个体化
避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无 效才更改为另一种
不能更改病程和预防关节破坏
作用机制：现在使用的NSAIDs
花生四烯酸
环 氧 化 酶
前列腺素
现有的NSAIDs
{ 抗炎 镇痛 胃肠毒性 肾毒性
维护肾及 血小板功能
保护胃、 十二指肠粘膜