从我院病案抽查中存在的问题谈医院病案管理措施

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医院病案管理中存在的问题与改善措施

医院病案管理中存在的问题与改善措施医院病案管理是医院管理工作的重要组成部分，直接关系到医院的医疗质量和医疗安全。

在实际工作中，我们也难以避免会出现一些问题，这些问题可能会影响病案管理的质量和效率。

我们需要认真分析存在的问题，并提出改善措施，以提高病案管理工作的质量和效率。

一、存在的问题1. 信息不完整在医院病案管理中，经常会出现病历记录信息不完整的情况。

诊断、治疗方案、手术记录等关键信息缺失或不清晰，这就给病案管理带来了很大的困难。

2. 病案归档混乱由于医院每天接待大量患者，导致病案文件的数量非常庞大，而且文件的归档和整理工作并不是很规范。

这就带来了病案归档混乱的问题，让查阅病案信息变得非常困难。

3. 病案管理流程不规范在一些医院，由于医务人员对病案管理工作重视程度不够，导致病案管理流程不够规范，缺乏标准化和规范化的操作流程。

这就容易引发一些管理上的混乱和错误。

4. 病案隐私保护不足由于医院病案信息是患者的隐私信息，所以在病案管理过程中往往需要对患者的隐私信息进行严格的保护。

然而在实际操作中，由于一些管理者的疏忽，患者的隐私信息有时会泄露，这就让病案管理面临了安全隐患。

5. 信息技术应用不足在当前信息化时代，很多医院病案管理工作仍然停留在手工操作和纸质病历的阶段，信息技术应用不足，这就限制了病案管理工作的效率和质量。

二、改善措施1. 建立完善的信息采集机制针对病历记录信息不完整的问题，可以建立完善的信息采集机制，并要求医护人员在病历记录时做到详实准确，确保病历记录信息的完整性和真实性。

2. 建立规范的病案归档体系建立规范的病案归档体系，对病案文件进行分类、编号和整理，确保每份病案的存放位置都是清晰明确的，方便查阅和管理。

3. 规范病案管理流程通过建立完善的病案管理流程，明确医务人员在病案管理工作中的责任和操作规范，确保每个环节都有明确的标准操作流程，从而规范病案管理工作。

4. 强化病案隐私保护意识加强对医务人员的隐私保护教育和培训，确保他们能够严格按照相关法规和规定，妥善保护患者的隐私信息，杜绝患者隐私信息泄露的现象。

医院病案管理中存在的问题与改善措施

医院病案管理中存在的问题与改善措施随着医疗技术的不断发展和医疗服务水平的不断提高，病案管理也越来越受到人们的重视。

然而，在医院病案管理工作中还存在着一些问题，如何改善病案管理工作成为了当前急需解决的问题。

本文将从以下几个方面探讨医院病案管理中存在的问题，并提出相应的改善措施。

1.资料不全、不规范由于医疗服务中涉及到的信息较为复杂，病案中所含资料的录入、整理工作相当繁琐，也容易出现漏缺、错误等情况，导致资料不全、不规范，难以保证病案信息的完整和准确。

2.闭门作业、相对封闭医院病案管理工作相对独立，很少与其他部门或者机构进行交流，也较少受到外部监管，这样就容易导致病案管理的闭门作业、相对封闭，不利于病案质量的提高。

3.管理软件匮乏、不统一许多医院没有使用或使用的病案管理软件不够完善，甚至还存在各种各样的管理软件，规范性不强。

这种情况也会影响医院病案管理工作的效率和准确性。

4.实战应用知识不足医院病案管理工作的复杂性会要求管理人员有相关的专业知识和技能，但实际上，有很多医院的工作人员却没有接受过专业培训，实际应用过程中，处理的情况比较单一，难以面对一些实战性强的病情信息。

二、改善措施1.建立规范的管理制度在医院病案管理工作中，必须建立规范的管理制度，包括各个环节的操作流程、质量标准等，从而保证工作流程的规范性和质量的稳定性。

2.利用信息化技术提高病案管理质量医院可以利用先进的信息化技术，建设病案信息管理与共享平台，集中管理和共享病案信息，避免信息重复录入等问题，从而大大提高病案管理的质量和效率。

3.加强管理人员的专业培训为了提高医院病案管理工作人员的专业素质和实战能力，医院应该加强对工作人员的专业培训，包括了解各类病案标准和管理软件，提高工作人员对病情信息的处理能力。

4.与其他医疗机构建立联合机制建立医院病案管理机制，加强与其他医疗机构和医管部门的交流合作，向外拓展视野，开阔思路，促进医疗行业共同发展与进步。

医院病案管理中存在的问题与改善措施

医院病案管理中存在的问题与改善措施作者：禹夏来源：《办公室业务（上半月）》 2019年第5期文/河北衡水哈励逊国际和平医院病案室??禹夏【摘要】本文主要对医院病案管理中存在的问题进行了具体的剖析，然后基于此提出了具体的改善措施，希望能够更好地提高医院病案管理质量，促进医院和谐健康发展。

【关键词】医院病案管理；问题；改善措施病案主要指的是医院就诊的病历档案，也是医生对于患者诊治的详细记录。

在社会信息技术不断发展的时代，档案信息管理工作也开始迈向信息化，这个时候医院病案管理工作受到了较大的影响。

医院病案管理工作对于医院发展、患者病情等多方面都有着较为显著的作用，做好医院病案管理可谓是价值显著，而为了能够真正做好这一项工作，笔者从目前医院病案管理中存在的问题着手，提出了具体的改善措施。

一、医院病案管理中存在的问题（一）病案管理重视不足。

就目前来看，医院病案管理人员对于病案管理工作重视程度明显不足，大多数医院存在重经营、轻病案的管理意识，在资金投入、管理制度等多方面都没有进行合理规划，这就直接降低了医院病案质量，无法将其价值有效发挥出来。

其次，临床医师对于病案管理工作重视程度也明显不足，在病历书写过程中十分潦草、不够重视，有些甚至敷衍了事、随意涂改，在这种情况下病历也就出现了各种各样的错误。

在这种重视程度不足的情况下，医院病案管理工作质量自然有待提升。

（二）病案管理保密不足。

就目前医院病案管理现状来看，因为重视程度不足，在实际管理过程中也存在保管不严等情况，没有真正构建出完善的病案资料保密管理机制，很容易引发病案丢失、遗漏等情况。

在这种情况下，一旦发生医疗纠纷抑或者是医疗事故，病案的价值突显重要，所以说，病案管理保密工作不足是现如今医院病案管理中存在的问题之一。

（三）病案管理人员素质有待提升。

就目前来看，医院病案管理工作因为不受重视，病案管理人员工资以及薪酬待遇也十分低，参与病案管理的工作人员素质有待提升，有些还是从其他专业改行而来的，文化程度可谓是参差不齐，也没有进行过正规且完善的岗前专业培训与学习，不具备病案管理专业知识，也不能掌握现代化管理运营，这很难提高医院病案管理的质量和效率。

医院病案管理中存在的问题与改善措施

医院病案管理中存在的问题与改善措施医院病案管理是整个医疗质量管理体系中的重要组成部分，它直接关系到病人的诊疗质量和医疗服务水平。

在实际的工作中，我们也经常会遇到一些病案管理方面存在的问题，如病案不完整、信息不准确、管理混乱等，这些问题严重影响了医院的正常运作和医疗质量。

对医院病案管理中存在的问题进行深入分析，并提出相应的改善措施，对于提高医疗质量和服务水平具有重要的意义。

一、问题分析1. 病案不完整在现实工作中，我们经常会遇到病案不完整的情况。

一些医生和护士在忙碌的工作中，可能会忽略了一些病案记录的细节，导致病案资料不完整。

这样就会给医院诊疗工作带来很大的麻烦，影响医疗质量。

2. 信息不准确另外一个问题是病案中的信息不准确，有时候医生可能会出现诊断错误或者在用药上出现差错，这些对于患者的健康将会产生不良的影响。

信息不准确也会给后续医护人员带来麻烦，影响医院的诊疗效率。

3. 管理混乱由于医院的病案数量庞大，管理上也会出现混乱的情况。

有的病案可能会错放或者丢失，这样就会导致病案的查找困难，给医院管理工作带来不便。

二、改善措施1. 加强病案质量管理为了解决病案不完整的问题，首先需要加强病案质量管理。

医院应该建立健全的病案管理制度，规范医务人员的病案记录行为，对病案的内容和形式进行规范和要求，确保病案的完整性和真实性。

2. 强化医生教育培训对于信息不准确的问题，医院应该加强医生的教育培训，提高医生的诊疗水平和用药安全意识。

通过规范的临床路径和标准化诊疗流程，降低医生的诊断错误率和用药错误率。

3. 引入信息化管理系统为了解决管理混乱的问题，医院可以引入信息化管理系统，建立电子病案档案，将病案信息进行数字化存储，提高病案的检索和管理效率，让病案管理工作更加便捷和高效。

4. 完善医患沟通机制完善医患沟通机制也是解决病案管理问题的关键。

医院应该加强医患沟通，提高医护人员对患者的关注和服务意识，让患者在就诊过程中有更好的体验和服务。

医院病案管理中存在的问题与改善措施

医院病案管理中存在的问题与改善措施医院病案管理是医院管理工作中的一个重要组成部分，直接关系到医院医疗质量和医疗安全。

随着医院规模的不断扩大和医疗技术的不断进步，病案管理工作也面临着各种挑战和问题。

在实际工作中，医院病案管理存在诸多问题，如病案填写不规范、病案信息不完整、病案统计错误等等，这些问题严重影响着医院的医疗质量和服务水平，因此亟需采取一系列的改善措施来提升病案管理工作的质量和效率。

一、存在的问题1. 病案填写不规范在实际工作中，医护人员在填写病案时经常存在病案填写不规范的情况，如字迹潦草、内容不清晰、逻辑混乱等，不仅影响了病案的可读性，也给后续的病案管理和使用带来了困难。

2. 病案信息不完整有时候在填写病案时，医护人员会忽略一些重要的病历信息，导致病案信息不完整，这不仅会影响对患者病情的全面了解，也会给后续的医疗服务和病案管理带来困难。

3. 病案统计错误在病案统计过程中，由于病案信息的不准确或者不完整，容易出现统计错误的情况，导致医院的医疗数据和信息不真实、不可靠。

4. 病案管理流程不畅在现有的病案管理流程中，可能存在繁琐的手续和不必要的环节，导致整个病案管理流程不够顺畅，耗时耗力。

5. 病案保密性问题医院病案包含患者的隐私信息，需要严格保密，但在实际工作中可能存在泄露隐私信息的情况，给患者和医院带来不良影响。

二、改善措施1. 强化培训针对医护人员，特别是新员工，开展病案管理规范填写的培训，普及病案规范填写的知识和技能，提高医护人员的病案管理水平。

2. 完善信息系统建立健全的电子病案系统，提高病案信息的可读性和完整性，便于医护人员的填写和管理，减少病案信息不准确的情况。

3. 强化审核管理加强对病案填写的审核管理，建立严格的审核机制和流程，减少病案填写不规范和信息不完整的情况。

4. 优化流程优化病案管理流程，简化病案管理手续和环节，提高病案管理的工作效率，降低工作成本。

5. 加强安全保密加强对病案信息的安全保密工作，建立健全的病案信息安全管理制度，确保患者的隐私信息得到有效保护。

医院病案管理中存在的问题及解决措施

中往往被错写为 “ 人院诊断 ” 。２．遗漏
病” 瞄核病）， “ 盲肠炎” （阑尾炎）， “ 血癌” （白血病）等。４．内容前后矛盾
实习期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同一医生所写的病史前后不一致；几位医生之
（５）未按规定时间完成病历的书写，有些病案归档后才发现缺少某些记录。如：病理报告、手术记
录、出院记录和死亡记录。
看做是简单的保管，没有技术含量。他们认为病案＿Ｔ作就是简单的、机械性的收集、整理、归档和借
【中图分类号】Ｇ２７１
【文献标识码】Ａ
【文章编号】１００８ — ８８８１（２０１３）０３ — ０２１６ — ０２
随着社会的发展、人们法律意识的增强、医疗
（１）一般项目的漏填。如：病历纸、医嘱单、化验
中遗漏重要体征，遗漏某些条目，心、肺、腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏检查单位及检查日期；诊断中常遗漏次要诊断。（４）首次病程记录不写明书写时间；诊疗计划中只写辅助检查名称，不写检查部位。
（一）领导重视不够
存以医疗为中心工作的医院管理模式中，医院
往往把追求效益看成是第一要务，对不能直接创造效益的病案管理工作的重要性认识不够，投入不足，监管不力。医院的医务人员大多数把病案工作

医院病案管理中存在的问题与改善措施

医院病案管理中存在的问题与改善措施医院病案管理是保证医疗质量和安全的重要环节，但在实际操作中常常存在一些问题。

本文将探讨医院病案管理中存在的问题，并提出相应的改善措施。

问题一：病案质量不高病案质量是评价医院服务水平的重要指标之一，而在现实中，有些病案存在填写不规范、不完整、记录不准确等问题，导致病案质量不高。

改善措施：1. 加强病案质量管理培训，提高医务人员的病案质量意识。

2. 优化病案填写流程，提供规范的填写指南和模板，确保填写的准确性和完整性。

3. 强化病案审核制度，设立专门的审核人员，对病案进行审核和纠错，确保病案质量。

问题二：病案管理信息化水平低在一些医院中，病案管理仍然采用传统的手工操作方式，信息化水平较低，导致病案管理效率低下，容易出现遗漏、错误等问题。

改善措施：1. 推动病案管理信息化建设，引入病案管理软件系统，并提供培训，确保医务人员能够熟练操作系统。

2. 强化信息化管理，建立信息化管理规范和流程，确保信息的准确性和安全性。

3. 加强信息技术支持，保证系统的正常运行，并及时解决系统故障和技术问题。

问题三：病案管理与医保结算不匹配医保结算是病案管理的重要环节之一，但在实际操作中，有时病案管理和医保结算存在不匹配的情况，导致医疗费用无法正常结算，影响病人的权益。

改善措施：1. 加强病案管理与医保结算的对接和协调，建立起病案管理和医保结算的良好沟通机制。

2. 完善医保结算规则和流程，使其与病案管理的要求相匹配，并进行及时更新。

3. 建立起病案管理与医保结算的信息系统对接，实现自动化结算，减少人为错误和漏洞。

问题四：病案保密性不足病案涉及患者的个人隐私信息，保密性非常重要。

然而在实际操作中，有时由于人为疏忽或管理不当，患者的隐私信息泄露的风险增加。

改善措施：1. 加强医务人员的保密教育和培训，提高其保密意识和专业素养。

2. 建立起病案保密管理制度，明确相关责任人和管理流程。

3. 引入信息化管理，加强信息的安全性保护，限制访问权限，防止非法泄露。

医院病案管理中存在的问题与改善措施

医院病案管理中存在的问题与改善措施摘要：医院作为满足人类医疗需求、提供医疗服务的专业机构，在为社会发展方面做出了非常大的贡献。

随着我国医疗领域的迅速发展，医院逐渐意识到病案管理工作的重要性。

为更好的服务人民，针对目前我国病例管理工作中存在的问题进行分析，同时提出解决方案，希望对其他同行业工作人员有一定的帮助。

关键词：病案管理；存在的问题；改善措施医院是指按照国家相关法律和行业规范，为患者进行必要的医学检查、治疗、护理、接诊、康复、救治运输等服务，以救死扶伤为主要目的社会机构。

病案是由医院保存的病人的就诊病历，是医生对患者诊治过程发生、发展、诊断、治疗等过程的记录。

病案管理是指对由医院病案室专业工作人员，按照医院的规章制度对患者病历进行收集、整理、标号、归档等一系列工作。

确保患者在医保报销或发生医患纠纷时能够提供最原始的患者就诊记录。

做好病案管理工作，对于医疗、预防、教学、科研等具有重要的价值。

一、我国医院病案管理工作现状1.病案书写记录不完整病案是患者在医院就诊期间所有医疗活动的详细记录，不仅仅为患者提供医疗诊断保证，还能够为医学科研提供完整的医疗数据。

在病案组成内容包含：病案首页、出入院记录、病程记录、会诊记录、手术单、各项理化检查、护理记录等。

这些内容都应该由医护人员按要求及时书写，但是由于医护人员平时工作繁忙，各种琐碎事务缠身，对患者病案书难免写出现漏写，错字，生命体征记录复制、粘贴现象，形式化严重[1]，更有甚者把患者姓名、出生日期等基本信息都会填错。

这种情况下给患者带来不便的同时，在发生医疗纠纷时也会对双方造成不好的影响。

2.相关法律法规不健全由于我国发展电子病历时间较晚，虽然在前些年出台了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》与《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》两部法规，但是还不够完善，尤其在电子签名方面和电子病历证据效力方面都有很大缺陷。

这种情况下病案也就出现了很多安全隐患，它使得在产生医疗纠纷时病案系统不能很好的保障医疗工作人员的利益[2]。

医院病案管理中存在的问题与改善措施

医院病案管理中存在的问题与改善措施医院病案管理是医院管理工作中非常重要的一部分，它直接关系到医院医疗质量和医疗安全。

目前在医院病案管理中存在着一些问题，这些问题影响着医院的正常运转和医疗质量。

本文将围绕医院病案管理中存在的问题进行分析，并提出相应的改善措施。

一、存在的问题1. 病案质量参差不齐在一些医院中，病案质量存在较大的差异，有的病案记录不完整，有的存在错误或矛盾。

这种情况严重影响了医院的医疗质量和医疗安全。

2. 病案管理流程不规范在一些医院，病案管理流程并不规范，存在混乱和不透明的情况。

医生、护士和病案部门之间的沟通不畅，导致病案管理出现错误和漏洞。

3. 病案审核不严谨病案审核是病案管理的重要环节，但目前在一些医院中存在审核不严谨的情况。

一些病案审核人员缺乏专业知识，审核结果不准确，导致错误的病案得以通过。

病案数据是医院管理的重要依据，但在一些医院中，病案数据管理存在不规范的情况，存在数据丢失、遗漏和不完整的情况。

5. 信息化建设不足目前医院病案管理很大程度上还停留在纸质病案管理阶段，信息化建设不足。

这种情况严重影响了病案管理的效率和便利性。

二、改善措施1. 加强医务人员的培训和管理医院应该加强对医务人员的病案管理培训，并严格管理医务人员的病案记录工作，确保病案质量的完整和准确。

医院要加强对病案审核人员的培训和管理，确保他们有足够的专业知识和严谨的审核态度，提高病案审核的准确性和严谨性。

医院应该建立健全的病案数据管理制度，确保病案数据的准确性和完整性，防止数据的丢失和遗漏。

医院应该加速推进病案管理的信息化建设，建立完善的电子病案管理系统，提高病案管理的效率和便利性。

医院病案管理中存在的问题及对策

医院病案管理中存在的问题及对策医院病案资料不仅是医疗质量的重要组成部分，还是具有法律效应的重要依据，在多个领域起到十分重要的作用。

因此，病案管理越来越受到重视，但就目前来说还存在不少问题，加强病案管理是医院管理的一项重要任务，也是减少医疗纠纷的有效措施。

标签：病案管理；医院；问题医院病案管理工作是实施医院管理、评价医院工作质量、效率，进行工作预测和决策的基础，也是卫生部门监督、指导医院工作的重要依据。

随着科学技术的飞速发展，病案的类型和数量日益增多，内容越来越丰富，在当前医院改革中的信息咨询和决策指导等方面的作用越来越大。

近几年，病案管理工作越来越受到各级医院的重视，但我们也发现在当前医院病案管理中还存在一些问题，需要引起广大医务工作者重视一、当前病案管理工作存在的问题1、病案管理人员数量少、素质不高病案管理工作繁琐枯燥，随着医院病历数量的不断增多，管理人员工作繁忙，病案管理人员数量明显不足，致使病案管理质量降低。

病案管理人员的水平，决定一个医院的病案管理水平。

目前，医院普遍缺乏病案管理专业化人才，多数医院的病案管理人员并不是病案管理专业人员，知识结构参差不齐，很多是从护士及其他专业因种种原因改行而来。

虽然部分病案管理人员具有一定的医学和护理专业知识，但没有专业的病案管理知识和技能，也没有经过专业化培训，加之部分医院缺乏统一、规范的病案管理系统，导致病案管理工作不到位，不能发挥其应有的作用，不利于病案管理工作的发展。

部分病案工作人员不求发展，安于现状，得过且过，这也是病案管理工作发展缓慢的原因之一。

2、医务人员病案责任意识不强病案是具有法律效力的文本，但是病案应用于法律的有关问题一直未引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分人员对病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。

医院病案管理中存在的问题与改善措施

医院病案管理中存在的问题与改善措施医院病案管理是医院信息化建设中至关重要的一环，是保障医疗质量和安全的重要保障。

目前我国医院病案管理中存在着诸多问题，如病案信息不完整、存档不规范、数据准确性不高等，这些问题严重影响了医院的医疗质量和管理水平。

本文将探讨医院病案管理中存在的问题，并提出相应的改善措施，以期为医院改进病案管理工作提供参考和借鉴。

一、问题分析1. 病案信息不完整目前很多医院病案信息存在不完整的情况，包括患者的基本信息、诊断结果、治疗方案等内容缺失或错误。

这严重影响了医院对患者的全面了解和诊疗过程的回顾，也影响了医院对病例数据的分析和统计，给医院管理和决策带来不利影响。

2. 存档不规范医院病案档案管理不规范也是一个普遍存在的问题。

有些医院的病案存档混乱，无法按照规定的时间和方式进行归档和保存，给后续查阅和利用造成了诸多不便。

3. 数据准确性不高由于医院工作量大、病案信息繁杂，有些医院在进行病案管理时存在数据准确性不高的问题。

这不仅影响了医院对病例数据的准确性分析，也给患者带来了潜在的安全隐患。

二、改善措施1. 提高医护人员的病案管理意识医护人员是病案管理的主要实施者，他们的工作态度和管理意识直接影响着病案的质量和完整性。

医院可以通过举办培训班、加强内部管理规定的宣传教育等途径，提高医护人员对病案管理的重视程度，增强他们的病案质量意识。

2. 完善病案管理流程医院可以针对病案管理中存在的不规范问题，重新规范和完善病案管理的流程和制度，明确各个环节的责任和权限，规范归档和保管程序，确保病案信息的完整性和准确性。

3. 引入信息化管理系统信息化是当前社会发展的趋势，医院也应该加快推进信息化建设。

引入先进的信息化管理系统可以提高病案管理的效率和准确性，减少人工操作中的疏漏和错误，提高医院的管理水平。

4. 加强数据质量控制医院应该加强对病案数据的质量控制，建立完善的数据质量管理体系，采取有效的措施确保病案数据的准确性和完整性，保障医院决策和患者安全。

病案安全检查存在的问题及改进

病案安全检查存在的问题及改进病案是指患者在接受诊疗过程中形成的具体病情记录，包括医护人员的病情诊断、医药处理、检查报告等数据信息，对医院和患者而言其都有重要的参考意义。

下面是我为大家整理的病案平安检查存在的问题及改进，盼望对你们有关心。

医院病案管理中存在的问题病案管理意识与病案信息利用率，有待提升现代医疗对病案管理提出了新要求，不仅是医疗病案的整理归类，更是医院循证医学讨论和诊疗数据收集和分析的基础。

新医改后各地市医院加强了医疗信息系统建设，但是仍旧存在不少问题，对病案管理意义熟悉不足，且病案信息利用效率难以发挥最大化。

详细表现在以下几个方面：首先，医院对病案管理建设投入不足，致使病案管理缺乏后备资金;其次，对病案管理人员的教育培训不达标;再次，对医疗病案的利用度不足，尤其是针对疑难杂症和罕见病例的归档利用方面，对一些重要病案的开发和挖掘不够深刻，无形中铺张了学习资源。

医院病案管理制度不健全，病案管理分散目前医院病案管理主要有两种形式：一种是把全部病案集中在病案室，另一种是由各个临床科室自行归档处理。

这两种方式皆有各自的问题，一方面各个科室对病案资源和其他信息难以有效整合，另一方面管理的分散致使管理模式缺乏统一标准。

各个科室档案管理人员配备不合理，大部分病案室工作人员是因年龄较大或者接近退休从护理岗位上转岗过来的，或者是医院关系户，加大了人员管理的难度。

医院内部病案管理学专业的人才相对较少，一些在岗的老病案员工，虽然有专业的临床护理学问，但是病案管理专业学问不足，学问面跟不上现代多媒体技术的进展，与新医改后的医院信息管理要求存在偏差。

病案管理人员结构不合理，专业性质不符病案管理需要专业人才出任，像病案学、病案管理学、医学信息管理、病案信息技术学、图书馆学、情报学等专业，对文件管理、文书分类有系统化的熟悉，但是从目前的医院病案人力资源状况来看，工作人员结构不合理，存在基础理论、专业素养、文化程度的不足。

某院病案管理现状与对策研究

知识才能管理好病案。特别对于新进岗位的病案管理人员，由于缺乏相关的经验，加之风险意识薄弱，容易出错。因而可在其上岗前进行专业培训，培训内容可包括病案在医疗纠纷中的重要性、如何确保病
＋术式＋入路十器械＋目的”进行，如乳腺癌患者只写根治术，再如心
通过仔细查阅选取的２０份病历，将其存在的问题逐一进行登记，
再进行归类分析。
２结果
３．１确保首页内容完整
病案首页的填写我国早已出台了相关规范，严格要求医师按照 Ⅸ 病历书写疾病规范》、 Ⅸ 医疗事故处理条例》、《病案首页填写细则》等相关规定执行，并建立奖惩制度，提高首页填写质量同时可举办电子病案首页录入专题培训，对首页中容易出现的遗漏、代号等情况进行针对性的培训，敦促其进行整改。要求首页录入必须确保其
如出院诊断 “ 乳腺癌术后”未标明是术后复发还是术后做化疗或复
诊。对疾病的诊断需要充足的依据才能确诊，才有助于制定相应的治疗对策。但在此次抽查中发现诊断栏中存在较多的 “ 待查 ”等字样，且经常使用一些医学简写和代号，在不懂得其用语习惯的人看来便成
虱眶｜囡■盈同
２０１３年１１月第１１卷第３１期
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管理・教育・教学・５７９
某院病案管理现状与对策研究
蒙洁
（贵州省黔南州人民医院，贵州都匀５５８０００）
【摘要】目的分析我院病案管理存在的问题，探讨改善对策。方法随机抽取我院２０１０年６月至２０１２年１２月病案室的２Ｏ份病历，仔细

浅谈我院病案质量管理中存在的问题及对策

２对策２．１加强领导
领导重视是提高病案管理质量的重要前提，病
５２
ＭｅｄｉｃａｌＥｑｕｉｐｍｅｎｔＶｏ１．２２，Ｎｏ．３
案不仅是医疗工作中的重要环节，对培养医师起着至关重要的作用，更是科研工作的基础资料和依据；通过对病案资料的研究，还可以为社会提供疾病谱和死亡谱；通过病案资料，可以分析出医院的工作效率，医疗效果、医疗业务水平、服务态度、卫生经济效益等；还可以监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。所以医院领导应为病案室提供充足的人力资源和物力资源、为病案管理提供良好的硬件环境，要把病案管理纳入重要议事日程，作为医院发展的重要内容来抓，与医院业务建设同步规划、同步发展；要大力宣传病案管理工作，使医院领导、医院管理者、医务人员充分认识病案质量的重要性，更好地支持病案管理工作。２．２加强教育指导，提高人员素质
（摘要］本文针对我院病案质量管理中存在的问题及对策作初浅探讨，目的是想提高我院的病案管理水平，应用先进的管理理念和管理方法，坚持把追求社会效益和维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位。使病案管理工作在法律的监督下，更科学化和规范化。
浅谈我院病案质量管理中存在的问题及对策
香燕，王静武威７３３０００）

病案质量控制中存在的问题及改进措施

病案质量控制中存在的问题及改进措施病案是病人的医疗档案，是医务人员医疗活动和患者病情发展经过的客观记录。

它具有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面的重要价值。

尤其是在新的《医疗事故处理条例》出台后，实行举证责任倒置，病案做为处理医疗事故争议的重要法律依据，更增加了其重要性。

因为有病历，医疗服务活动过程才具有可追溯性。

通过检查在院病案，可以及时了解医务人员执行医疗制度的情况，比较客观地评定医院的医疗质量，查找诊治过程中存在的问题和不足。

并且上级卫生行政机关经常组织病案质量专门检查小组，抽调有关专家对医院的病案质量进行检查评比。

这虽然对提高病案质量起到了一定的促进作用，但是医院的病案质量控制仍然或多或少的存在着表面化、形式化、弄虚作假等问题。

作者根据自己的所见所闻，就当前病案质量控制中存在的问题提出一些建议。

1存在的问题1.1病案本身存在的问题一份完整的病案交到病案室，至少要经过住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员四级人员的审签，理应成为高质量的病案，但事实并非如此，病案中仍存在不少问题。

一是病案首页不完整或不正确。

如住院号错写或漏写，首页姓名与续页不符，身份证、地址、联系人不详。

出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范，中英文混写等。

二是病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切，医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。

三是病程记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。

有关重要讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时，完整。

四是资料不全，如死亡、手术、查房、医嘱单记录不全，检查报告单上报不及时。

作者认为，病案中之所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够，特别是新来的医生，他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责，下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的主要因素。

1.2病案质量控制中存在的问题上级主管部门对病案的检查是终末质量检查，有的医院找优质归档病案受检，检查脱离实际；有的医院为迎接检查，上下动员，把病案大肆修改，更正错误诊断、不合理医嘱，补充漏掉的必要检查、诊断依据等，致使病案的某些内容失真。

XX医院关于“病历管理”检查专家指出的问题及整改措施

XX医院关于“病历（案）
管理”检查专家指出的问题及整改措施
1、医院病历质控欠规范。

整改措施：进一步规范病历质控。

2、病历规范三基培训待加强。

整改措施：强化三基培训及考核，提高员工病历书写规范。

3、三级医生查房涉及其它专业内容有待提高。

整改措施：加强各级医生本专业及其它专业知识学习，提高业务水平。

4、病案室欠规范（面积过小，三防设施不到位，管理制度未粘
贴在病案室外）。

整改措施：建议医院扩大病案室面积；加强病案室防鼠、防盗、防火；将病案室管理制度粘贴于病案室外面墙壁上。

XXXX医院
2024年4月6日。

影响我院病案疾病编码准确性的相关因素及干预对策

影响我院病案疾病编码准确性的相关因素及干预对策目前，我院病案疾病编码准确性存在着一些困难和问题。

这些问题可能来自病案本身的信息缺失或不完整，也可能来自医生在病案文书中表达的不够清楚明确，还可能来自编码人员的问题。

以下是影响我院病案疾病编码准确性的一些相关因素及干预对策，希望对该问题的解决有所帮助。

一、病案信息不完整病案信息不完整也是导致病案疾病编码准确性下降的重要原因。

因为病案信息不完整，可能会导致编码不全面或不精确，从而影响病案质量和诊疗效果。

因此，建议通过以下方式来解决这个问题：1.加强与医生的沟通，向医生了解患者的病史、症状、检查结果等信息，以便及时记录。

此外，可以制定一些规范的文档和表格，以便及时、准确地记录信息。

2.建立专门的病案管理人员，确保病案记录齐全。

这些人员可以根据需要与医疗团队密切合作，确保病案包含完整和准确的信息。

3.加强对病案管理人员的培训，以便他们能够根据需要收集、分析和编码所有相关的病历信息。

二、医生表达能力不够清晰医生表达能力不够清晰也是影响病案疾病编码准确性的另一个因素。

因为指导医生在病历记录中描述病情和治疗过程对于正确疾病编码至关重要。

因此，建议采取以下措施来改善医生的表达能力：1.提供专门的培训，帮助医生了解如何准确描述病情和治疗过程。

这些培训可以通过研讨会、短期课程或在线学习等方式进行。

2.采用一些规范化的表格和流程，帮助医生更加准确、清晰地描述病情和治疗过程。

这可以减少误解和混淆，从而提高编码的准确性。

三、编码人员的问题编码人员问题也是影响病案疾病编码准确性的一个重要因素。

因为编码人员的经验水平和技术能力对于正确编码疾病类型、疾病分类和诊断代码至关重要。

因此，建议通过以下措施来提高编码人员的水平：1.加强编码人员的培训，帮助他们了解疾病分类系统和编码规则。

这些培训可以通过课堂教育、在线学习或实习方式进行。

2.定期进行编码质量的检查和评估，以确保编码人员的工作质量和准确性。