温阳益气化痰祛瘀治疗非活动期Graves眼病临床观察_李红

温阳益气化痰祛瘀治疗非活动期Graves眼病临床观察上海中医药大学附属龙华医院内分泌科（上海徐汇区宛平南路725号，200032）李红徐蓉娟突眼是弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病，GD）的常见症状，约25—50%的GD患者可见突眼。

本症状可发生于高代谢症群症状出现的同时，之前或之后。

近年由于遗传因素及碘盐摄入的增多、生活节奏紧张等环境因素，GD发病率逐年上升，故在成年组眼眶病中，Graves病突眼在国内外均为首位[1]。

国内外学者研究Graves病突眼的历史悠久，但进展缓慢。

目前研究证实，Graves病突眼是一种多因性疾病，可能与基因、自身免疫、眶内成纤维细胞活性、环境等因素有关。

Graves病突眼按病情严重程度可分为非浸润性突眼和浸润性突眼（Graves眼病），按病情发展两者又可分为活动期和非活动期。

非浸润性突眼采取一些局部支持措施，即可缓解症状，预后较好。

而Graves眼病，如无有效治疗，患者突眼由活动期进展至非活动期，可因长期视神经受压视力下降，或角膜穿孔、感染以至失明。

由于该病是一种自身免疫性疾病，对于活动期Graves 眼病，西医常采用激素[2]及环胞素A [3]治疗，部分患者疗效较好，但副作用较大，复发率较高。

而非活动期Graves眼病采用上述治疗疗效欠佳，目前国内外均缺乏特异有效的治疗方法。

纵观近六年来，就诊于我院的Graves眼病患者，大多为使用激素及免疫抑制剂复发或无效以及非活动期Graves眼病的病人，病情缠绵，顽固难愈。

常因突眼、斜视、复视，视力减退等严重影响患者生命质量。

故开发治疗本病的中药制剂势在必行。

平目汤是笔者在继承老中医学术思想的基础上结合个人临床经验，使用多年的治疗非活动期Graves眼病的经验方，适用于非活动期Graves眼病以及使用激素及免疫抑制剂复发或无效的阳气亏虚、痰瘀阻滞证型的患者。

本研究采用随机、双盲、对照的研究方法，以西药强的松为对照，进一步评估平目汤治疗非活动期Graves眼病的临床疗效。

一、资料与方法1.病例选择选择上海中医药大学附属龙华医院2004年12月至2007年8月的内分泌专科门诊和住院的符合非活动期Graves眼病西医诊断标准，突眼度>18mm(包括单侧突眼)，中医辨证为阳气亏虚，痰瘀阻滞证患者76例，年龄18～65岁。

2. 诊断标准2.1.西医诊断标准：2.1.1.Graves病诊断标准参照实用内科学第11版。

2.1.2.Graves眼病诊断标准参照实用内科学第11版。

2.1.3.Graves眼病活动性：参照1992年美国等18个成员组成的AdHoc委员会推荐的临床评分标准：（1）自发性的眼球后疼痛感；（2）眼球运动时有疼痛；（3）眼睑充血；（4）眼睑水肿或发胀；（5）结膜充血；（6）球结膜水肿；（7）眼阜水肿。

以上每点各1分，共7分。

活动期：活动性突眼临床积分≥3。

非活动期：活动性突眼临床积分<3。

2.2.中医辨证及证侯判定标准2.2.1中医证候标准：参考2002 年版《中药新药临床研究指导原则》制定临床证候标准。

2.2.2 阳气亏虚，痰瘀阻滞证：主证：恶寒、乏力、眼球胀痛；次证：四肢不温，面色晦暗，自汗。

舌体胖或正常，舌质呈淡青紫色，或有瘀斑，或舌下有青筋紫暗怒张。

舌苔白腻。

脉沉细涩。

符合非活动期Graves眼病西医诊断标准，突眼度>18mm(包括单侧突眼)，并具备以上主证3项，次证任意2项，同时具有以上阳气亏虚，痰瘀阻滞之舌象、脉象，即可确诊为非活动期Graves眼病阳气亏虚，痰瘀阻滞证。

2.2.3 症状计分方法：主证按程度分为0分、2分、4分、6分四级，次按程度分为0分、1分、2分、3分四级，有符合阳气亏虚，痰瘀阻滞证的舌象、脉象为1分，无为0分。

3.病例纳入标准：（1）典型的眼部症状；（2）突眼度>18mm(包括单侧突眼)；（3）按AdHoc委员会推荐的临床评分标准，为非活动期突眼；（4）有Graves病史且血清甲状腺激素水平（FT3、FT4）正常至少两个月；（5）知情同意，愿意接受治疗且预测依从性较好者，年龄18—65岁；（6）中医辨证为阳气亏虚，痰瘀阻滞者。

4.病例排除标准：（1）其他原因引起突眼者：例近视突眼者，眼眶炎性假瘤，颈动脉海绵窦瘘或硬脑膜动脉海绵窦短路，眼外肌淋巴样肿瘤，眼眶原发性肿瘤，眼部转移瘤，颅内肿瘤等疾病；（2）突眼度≤18mm；（3）突眼活动性临床积分≥4；（4）血清甲状腺激素水平（FT3、FT4）不正常；（5）年龄<18或>65岁者；（6）精神病患者；（7）非知情同意，或不愿意接受治疗或预测依从性较差者；（8）合并心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性及继发性疾病，甲亢危象倾向者；（9）妊娠或哺乳的妇女。

5.临床试验的设计：采用随机、双盲双模拟、对照设计。

6. 试验方法6.1治疗方法:全部受试者维持Graves病基础治疗，使用相应入组号药物。

平目汤颗粒剂及模拟药由四川美大康制药厂制成。

强的松模拟药由龙华医院制剂室制作。

强的松片由上海信谊制药厂（批号0712）生产。

试验组平目汤1袋/次，早晚各一次，同时第一月服强的松模拟药10mg/次，日三次，以后每周减强的松5mg，至10mg/天维持。

对照组强的松10mg/次，日三次，一月后每周减强的松5mg，至10mg/天维持。

同时服平目汤模拟剂1袋/次，早晚各一次，12周为一个疗程。

6.2 观测指标：疗效性指标眼CT测突眼度（横断面图像上选择经过眼球中心的层面，在两侧颧骨前缘画一条水平线，经过两侧眼球最前缘作一条垂直于水平线的直线，测量水平线至眼球最前缘的距离作为眼球位置的值即Graves病的突眼度。

正常范围(mm)12.1～16.2。

我国正常人突眼度为12～14mm，高限16mm，两眼相差不超过2mm。

）治疗前后各一次，中医症候，及可能出现的任何不良反应。

7. 疗效判定标准7.1.西医疗效判定标准：显效: 眼胀、异物感、畏光、流泪、灼痛等症状基本消失, 眶周水肿及结合膜充血水肿明显消退, 眼睑下垂及眼球运动障碍基本恢复正常, 突眼度减少≥2mm。

有效: 眼部症状、眼征及检测均有好转, 突眼度减少≥1mm但未达到上述指标者。

无效: 治疗前后无明显改善者。

7.2.中医疗效判定标准：根据积分法判定中医症状疗效。

疗效指数（n）临床控制：临床症状消失或基本消失，证侯总积分较前减少≥95%显效：临床症状明显好转，证侯总积分较疗前减少≥70%有效：临床症状减轻，证侯总积分较疗前减少≥30%无效：临床症状无明显好转或加重，证侯总积分较疗前减少<30%8. 科学统计：数据采用SPSS11.5统计分析系统处理。

二、结果76例患者，其中来自门诊70例，住院6例。

根据随机数字表，分为试验组（平目汤组）、对照组（强的松组），每组38例，研究结束共11例脱落。

对照组5例因疗效较差，退出试验，1例因失眠退出试验，1例因费用未复查实验室指标，脱落率为18.42%。

试验组4例因费用未复查实验室指标，脱落率为10.53%，两组脱落率比较无明显差异，P>0.05。

最后进入统计分析，对照组31例，试验组34例。

1.两组一般情况比较（见表1）表1 两组一般情况比较 (X±S）组别n 性别年龄（岁）病程(年)男女试验34 16 19 33.53±8.19 3.10±0.75 对照31 13 18 34.39±8.02 2.92±0.86试验组年龄20～55岁，病程2～5年，对照组年龄19～56岁，病程1.5～5年。

两组间性别、年龄、病程比较无明显差异，P>0.05。

2. 两组中医证候积分疗效的比较（见表2）表2 两组中医证候积分疗效的比较 n（%）组别n 显效（%）有效（%）无效（%）总有效率（%）试验34 13（38.24）16（47.06）5（14.71）85.29ΔΔ对照31 3（9.68） 6（19.35）22（70.97）29.03注：与对照组治疗后比较ΔΔP<0.01中医证候积分疗效的总有效率试验组非常显著优于对照组，P<0.01。

3. 两组各中医证候疗效比较（见表3）表3 两组各中医证候疗效比较 n证候试验组 n=34 对照组 n=31疗前n 有效n 疗前n 有效n 恶寒34 29 ΔΔ31 10乏力34 28 ΔΔ31 12眼球胀痛34 22 31 19四肢不温28 19 ΔΔ21 6面色晦暗31 16 Δ29 7自汗29 18 ΔΔ26 6注：与对照组治疗后比较ΔP<0.05 ΔΔP<0.01试验组治疗后各项中医证候均明显改善。

其中试验组治疗后恶寒、乏力、四肢不温、面色晦暗、自汗均显著优于对照组，除面色晦暗P<0.05外，余均P<0.01。

眼球胀痛治疗后两组无明显差异。

4.两组治疗前后眼肌CT突眼度的比较（见表4）表4 两组治疗前后眼肌CT突眼度(mm)的比较(X±S）n 治疗前治疗后试验组34 21.68±1.58 19.15±1.89 * Δ两组治疗前无明显差异。

治疗后两组突眼度均有不同程度下降，试验组非常显著下降，P<0.01，对照组无明显差。

治疗后两组相比，试验组非常显著优于对照组P<0.01。

5.两组治疗突眼疗效的比较（见表5）表5 两组治疗突眼疗效的比较n（%）组别n 显效（%）有效（%）无效（%）总有效率（%）试验34 7（20.59）19（55.88）8（23.53）76.47ΔΔ对照31 0（0） 9（29.03） 22（70.97）29.03注：与对照组治疗后比较ΔΔP<0.01两组治疗突眼疗效的比较，试验组总有效率非常显著优于对照组，P<0.01。

6. 两组治疗后不良反应发生情况比较（见表6）对照组有轻度兴奋2例、失眠3例、胃部不适2例，试验组胃部不适1例。

然患者均反应轻微尚可耐受,故未经处理表6 两组不良反应发生情况比较组别不良反应描述例转归与药物相关性脱落试验胃部不适 1 调整服药时间后消失。

肯定有关否对照轻度兴奋 2 症候轻，尚能耐受。

肯定有关否失眠 3 症候轻，尚能耐受。

肯定有关1例胃部不适 2 症候轻，尚能耐受。

可能有关否两组不良反应发生率有显著差异，试验组优于对照组P<0.05。

三、讨论祖国医学认为,突眼多属目疾中的“神目自胀”、“肿胀如杯症”、“状如鱼胞症”、“鹘眼凝睛症”等范畴。

如《世医得效方》称鹘（hu狐）眼凝睛，又名鱼睛不夜。

症见目珠日渐胀起，赤痛坚硬，“若庙堂凶神之目，犹鹘鸟之眼珠，赤而凝定。

”《证治准绳》中曰: “状如鱼胞证。

气轮怒胀, 不紫不赤或水红, 或白色, 状如鱼胞。