错误.ppt
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输液错误案例ppt课件
输液错误案例分析
2013年8月26日
RCA小组人员组成
护理质控办 科护士长 护士长 教学老师
治疗错误事件RCA个案分析
1. 不良事件类别:治疗错误事件 2. 报告科室:急诊一楼 3. 发生时间:8月12日早晨9点 4. 发生地点:急诊一楼抢救室 5. 事件描述:岗前护士配错输液液体
抢救班人员
• 护士甲:工作年限满三年 N3级护士 (带教老师)
护士长 19
救制度
4 新护士对环境不熟悉,工 1、加强对新护士理论及技能 教学 2013.8. ————
作经验不足,查对制度内 培训,定期进行考核、评定。 老师 13
涵认识不够。
2、加强对带教老师的培训,
明确带教老师职责。
谢谢
此课件下载可自行编辑修改,供参考! 感谢您的支持,我们努力做得更好!
。
步骤7: 09:22 医生据病情下达 医嘱停止输入平 衡液组液体,护 士甲将NS500+ 利多卡因组液体 更换为 NS500+10%kcl 组液体
步骤3: 9:00护士甲 观察患者并记录
步骤4: 09:15医生下 达医嘱 NS500ml+10%kcl15 ml建立第二通道,护 士甲复述,此时书面 医嘱已完成
问题描述三
• 09:19 岗前护士乙已将液体配制完成,并携输液至患 者床前开始建立静脉通路。
• 09:20 护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿,发现护 士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS 500ml液体 中。护士甲用手势提示护士乙停止操作,此时静脉穿 刺已经成功,但尚未打开输液调节器,护士甲立即配 制NS 500ml+10%Kcl 15ml准备更换。
问题描述四
• 09:21 此时会诊内科医生下达口头医嘱,停止 输入第一通道平衡液组液体。
2013年8月26日
RCA小组人员组成
护理质控办 科护士长 护士长 教学老师
治疗错误事件RCA个案分析
1. 不良事件类别:治疗错误事件 2. 报告科室:急诊一楼 3. 发生时间:8月12日早晨9点 4. 发生地点:急诊一楼抢救室 5. 事件描述:岗前护士配错输液液体
抢救班人员
• 护士甲:工作年限满三年 N3级护士 (带教老师)
护士长 19
救制度
4 新护士对环境不熟悉,工 1、加强对新护士理论及技能 教学 2013.8. ————
作经验不足,查对制度内 培训,定期进行考核、评定。 老师 13
涵认识不够。
2、加强对带教老师的培训,
明确带教老师职责。
谢谢
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。
步骤7: 09:22 医生据病情下达 医嘱停止输入平 衡液组液体,护 士甲将NS500+ 利多卡因组液体 更换为 NS500+10%kcl 组液体
步骤3: 9:00护士甲 观察患者并记录
步骤4: 09:15医生下 达医嘱 NS500ml+10%kcl15 ml建立第二通道,护 士甲复述,此时书面 医嘱已完成
问题描述三
• 09:19 岗前护士乙已将液体配制完成,并携输液至患 者床前开始建立静脉通路。
• 09:20 护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿,发现护 士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS 500ml液体 中。护士甲用手势提示护士乙停止操作,此时静脉穿 刺已经成功,但尚未打开输液调节器,护士甲立即配 制NS 500ml+10%Kcl 15ml准备更换。
问题描述四
• 09:21 此时会诊内科医生下达口头医嘱,停止 输入第一通道平衡液组液体。
优选剖析假设检验的两类错误并举例说明ppt(共18张PPT)
犯 β错误的概率大小就是相对正态曲线A 而言,图 1 中阴影部分的面积:
是单侧检验,弃真错误的概率则为 α/2。 出现两类错误的概率计算
命题 2:真实的总体参数(μ)与假设的总体参数(μ0)之间的差异(△μ)越小, 犯β 错误的概率越பைடு நூலகம்。
β错误的概率的计算
• 犯β错误的概率的计算是比较复杂的,由于β错误的 出现原因是属于逻辑上的,所以在总体参数不知道 的情况下是无法计算它出现概率的大小的。
这样我们就可以在总体均值为 870 元和 880元两种情况下, 分别作出两条正态分布曲线 (A线和 B 线) ,见下图。
样本随机抽样调查,人均收入的调查结 如果是单侧检验,弃真错误的概率则为 α/2。
命题 2:真实的总体参数(μ)与假设的总体参数(μ0)之间的差异(△μ)越小, 犯β 错误的概率越大。 例子:一个公司有员工3000 人(研究的总体) ,为了检验公司员工工资统计报表的真实性,研究者作了 50 人的大样本随机抽样调查,人均收入的
出现两类错误的概率计算
• α 错误是由实际推断原理引起的,即 结果表明,如果总体的真值为 870 元,而虚无假设为880元的话,那么,平均而言每100 次抽样中,将约有8次把真实情况当作880 元被接受,即犯
“小概率事件不会发生”的假定所引起 β错误的概率大小是。
在假设检验时,根据检验结果做出的判断,即拒绝H0或不拒绝H0并不是100%的正确,可能发生两种错误 这就是 α 错误出现的原因。
在很多个样本平均数。也就是说,由于小概率事件的
出现,我们把本来真实的原假设拒绝了。这就是 α
错误出现的原因。
β 错误出现原因
• 第二个问题是,统计检验的逻辑犯了从结论推断前 提的错误。命题 B 是由命题 A 经演绎推论出来的, 或写作符号 A→B,命题 C 是我们在检验中所依据
是单侧检验,弃真错误的概率则为 α/2。 出现两类错误的概率计算
命题 2:真实的总体参数(μ)与假设的总体参数(μ0)之间的差异(△μ)越小, 犯β 错误的概率越பைடு நூலகம்。
β错误的概率的计算
• 犯β错误的概率的计算是比较复杂的,由于β错误的 出现原因是属于逻辑上的,所以在总体参数不知道 的情况下是无法计算它出现概率的大小的。
这样我们就可以在总体均值为 870 元和 880元两种情况下, 分别作出两条正态分布曲线 (A线和 B 线) ,见下图。
样本随机抽样调查,人均收入的调查结 如果是单侧检验,弃真错误的概率则为 α/2。
命题 2:真实的总体参数(μ)与假设的总体参数(μ0)之间的差异(△μ)越小, 犯β 错误的概率越大。 例子:一个公司有员工3000 人(研究的总体) ,为了检验公司员工工资统计报表的真实性,研究者作了 50 人的大样本随机抽样调查,人均收入的
出现两类错误的概率计算
• α 错误是由实际推断原理引起的,即 结果表明,如果总体的真值为 870 元,而虚无假设为880元的话,那么,平均而言每100 次抽样中,将约有8次把真实情况当作880 元被接受,即犯
“小概率事件不会发生”的假定所引起 β错误的概率大小是。
在假设检验时,根据检验结果做出的判断,即拒绝H0或不拒绝H0并不是100%的正确,可能发生两种错误 这就是 α 错误出现的原因。
在很多个样本平均数。也就是说,由于小概率事件的
出现,我们把本来真实的原假设拒绝了。这就是 α
错误出现的原因。
β 错误出现原因
• 第二个问题是,统计检验的逻辑犯了从结论推断前 提的错误。命题 B 是由命题 A 经演绎推论出来的, 或写作符号 A→B,命题 C 是我们在检验中所依据
防错法ppt课件
模板是一种用来精确复制其他
物体模式的样板. 模板经常用
作检查流程或制造金属薄板,
塑料件,纸制品。一个制作好
的工件或夹具通常被用来当作
模板.
纽扣
纽扣位置夹具
例:
纽扣通常缝的位置不对,制作一 个纽扣位置夹具来保证纽扣每次 在袖口位置缝纽扣,而且缝的纽 扣位置整齐均匀。
针
纽扣位置夹具
袖口第一粒纽扣位置 袖口第二粒纽扣位置 袖口第三粒纽扣位置
例: 测试过程中,磁带经常会顺序混乱,一个“ 先进先出”的架子来保证磁带顺序,当最下 面的一个磁带全走后,上面的磁带未下来, 检查完了员工又把磁带放到最上面一层,这 样顺序错误完全避免了。
Page 23
各种类型的防错法装置
8)标准化法Standardize Elements
标准化法可以帮助我们找出生产过程 中的一些非标准产品或错误,标准化 通常用在重量,形状,尺寸方面。有 时当前的一些标准条件不能转化成防 错装置,这样我们必须找到其它的一 些参数来定义标准化。
提前预知(80% 的机会): 大量性生产的设计 (DFM) 失败模式和过错分析(FMEA)
行动 (20%的机会): 在线控制 持续改进
总的来说, Six Sigma 和防错法都是提高品质的有效工具
Page 15
防错法的七个步骤
步骤1: 预先评价和顺序筛选 步骤2: 定义和描述错误,过错 步骤3: 决定问题的根本原因 步骤4: 回顾当前的标准流程 步骤5: 找出和当前流程不一致的偏差 步骤6: 决定所采用的防错法工具 步骤7: 创建方法并判定他的有效性
为了使改变有效化, 必须使改变变成文件确定下来.
Page 16
各种类型的防错法装置
用药错误案例分析PPT参考课件
用药分析
这个案例也是由于没有正确的服用药物导致的。泡腾片是一种 特殊的剂型,服用时应先加水充分溶解,待气泡消失时再引用。由 于其崩解时产生了大量的气泡,增加了药物和病变部位的接触,可 以更好地发挥药效。但如果直接将药物吞服或溶解不充分时服用, 将会给患者带来极大危害,因为其在口腔或气道产生的大量的二氧 化碳,可导致缺氧窒息。所以,服用本类药物必须做到:(一)、 药物必须用水充分溶解或消泡后再饮用,(二)、不可直接服用或 含服;(三)、幼儿不可自行服用。
用药分析
很多时候,有人误将“每8小时一次”认为是“每日3次”而随 一日三餐服用,其实不然。如某些抗生素类,为确保血药浓度持续 在有效浓度以上时,必须按规定的给药间隔给药,否则将不会发挥 预期的治疗效果。
案例六
用药情况简介
邹某,男,49岁,因病入院治疗,需每日静脉输注某药两次 ,邹某希望减少一次扎针的痛苦,遂提出要将两次的药合在一起一 次性输注,遭到了医生的严厉拒绝。某日中午,邹某在服用某口服 药时,突然发现该药早晨忘记了服用,遂将两次的药物合到一起, 一次服下。服药后,邹某出现了心慌、出汗等症状。
漏服1次一般不影响效果,所以不需要补服,下次仍按原间隔时间用药。但不可长期漏服。
一般是房事后72小时内服第一片,1 2小时时后再服1片,越早服用效果越好。超过72小时,一般不补服,应 咨询医生。 青霉素类或头孢菌素类药物一旦漏服,应立即补服,下次服药时间可适当向后延长。喹诺酮类药物如果漏服, 可在下一次加倍补服。
02 案例分析
2020/1/16
5
案例一
用药情况简介
王女士,近日因感冒咳嗽,而从药店购买了某止咳糖浆,因感 觉该药有特殊气味,遂每次服用该药后,王女士都要饮一些白开水。 结果,用药3天后,王女士的咳嗽症状并没有明显好转。王女士认 为,是药店的药品质量有问题。
这个案例也是由于没有正确的服用药物导致的。泡腾片是一种 特殊的剂型,服用时应先加水充分溶解,待气泡消失时再引用。由 于其崩解时产生了大量的气泡,增加了药物和病变部位的接触,可 以更好地发挥药效。但如果直接将药物吞服或溶解不充分时服用, 将会给患者带来极大危害,因为其在口腔或气道产生的大量的二氧 化碳,可导致缺氧窒息。所以,服用本类药物必须做到:(一)、 药物必须用水充分溶解或消泡后再饮用,(二)、不可直接服用或 含服;(三)、幼儿不可自行服用。
用药分析
很多时候,有人误将“每8小时一次”认为是“每日3次”而随 一日三餐服用,其实不然。如某些抗生素类,为确保血药浓度持续 在有效浓度以上时,必须按规定的给药间隔给药,否则将不会发挥 预期的治疗效果。
案例六
用药情况简介
邹某,男,49岁,因病入院治疗,需每日静脉输注某药两次 ,邹某希望减少一次扎针的痛苦,遂提出要将两次的药合在一起一 次性输注,遭到了医生的严厉拒绝。某日中午,邹某在服用某口服 药时,突然发现该药早晨忘记了服用,遂将两次的药物合到一起, 一次服下。服药后,邹某出现了心慌、出汗等症状。
漏服1次一般不影响效果,所以不需要补服,下次仍按原间隔时间用药。但不可长期漏服。
一般是房事后72小时内服第一片,1 2小时时后再服1片,越早服用效果越好。超过72小时,一般不补服,应 咨询医生。 青霉素类或头孢菌素类药物一旦漏服,应立即补服,下次服药时间可适当向后延长。喹诺酮类药物如果漏服, 可在下一次加倍补服。
02 案例分析
2020/1/16
5
案例一
用药情况简介
王女士,近日因感冒咳嗽,而从药店购买了某止咳糖浆,因感 觉该药有特殊气味,遂每次服用该药后,王女士都要饮一些白开水。 结果,用药3天后,王女士的咳嗽症状并没有明显好转。王女士认 为,是药店的药品质量有问题。
给药错误及防范 ppt课件
给药错误及防范措施
1 2 3 4 7
ppt课件
1
思 考
在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误?
事情是怎样发生的? 您的感受如何? 您觉得应如何避免发生这样的错误?
ppt课件
2
内
容
给药错误及影响 给药错误案例分析
3
给药错误的防范 小结
ppt课件
3
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药,做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注,造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克,给婴儿肌肉注射,结果婴儿因用药过 量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液,致患者出现高血压危象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅
给药错误(Medication Administering Errors,MAE)是
发生在给药阶段的错误,指患者实际接受的药物与医嘱之间 存在差异,其发生率高达36%
ppt课件
8
对给药错误的定义
给药时发生下列情况,就被认为是给药错误:
错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物 给药时间发生明显的偏差 (邵逸夫医院药事管理制度,D-11:给药错误处理制度)
ppt课件
20
错误的剂量
案例13: 医 生 口 头 医 嘱 为 吗 啡 针 3mg , IV , 床 边 护 士 误 将 吗 啡 10mg/ 支错看为 1mg/ 支,未进行用药剂量复述核对,抽 取吗啡30mg给患者IV
1 2 3 4 7
ppt课件
1
思 考
在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误?
事情是怎样发生的? 您的感受如何? 您觉得应如何避免发生这样的错误?
ppt课件
2
内
容
给药错误及影响 给药错误案例分析
3
给药错误的防范 小结
ppt课件
3
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药,做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注,造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克,给婴儿肌肉注射,结果婴儿因用药过 量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液,致患者出现高血压危象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅
给药错误(Medication Administering Errors,MAE)是
发生在给药阶段的错误,指患者实际接受的药物与医嘱之间 存在差异,其发生率高达36%
ppt课件
8
对给药错误的定义
给药时发生下列情况,就被认为是给药错误:
错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物 给药时间发生明显的偏差 (邵逸夫医院药事管理制度,D-11:给药错误处理制度)
ppt课件
20
错误的剂量
案例13: 医 生 口 头 医 嘱 为 吗 啡 针 3mg , IV , 床 边 护 士 误 将 吗 啡 10mg/ 支错看为 1mg/ 支,未进行用药剂量复述核对,抽 取吗啡30mg给患者IV
Error-proofing防错培训 ppt课件
Assessment 评价
The best 最好
Replace 替代
Replace the current process with a more reliable process to reduce errors用更可 靠的过程代替目前的过程以降低失误
Simplify Make your work easier to complete使作 容易/简化 业更容易完成
➢ 2. 保险原理:借用两个以上的动作必需共同或依序执行才能完成工作。
Insurance box in bank 银行保险柜
Method 法
Not the best method 非最优
QFD,DOE,FMEA
Environment 环
Disturb by vibration 变量干扰
Robust,DOE
Measurement 测
Stability 测量稳定性
MSA,GR&R
Cause of error 错误发生的原因
➢ 1. 断根原理:将会造成错误的原因从根本上排除掉,使绝不发生错误。
Socket 插座
Connector of projector 投影仪接口
Ten principles of error proofing--Insurance 防错的十大原理--保险原理
➢ 2. Insurance: More than two actions must be performed together or in sequence to complete the task.
Problems 常见问题
Solutions 解决方法
Man
Making mistake
人
《错误》ppt课件(30页)
“你”(思妇)的心理和性格归结 清 丽 而 婉 约 纯 洁 又 柔 美 季节容颜——莲花开落 马蹄达达——美丽错误
失望
惊喜
东风不来——柳絮不飞 跫音不响——春帷不揭
寂寞
期待
小结 大家再来回顾一下本诗中的美有哪些? 语言美 意象美 情感美 总的说来,就是本诗的一大特点——古典美。
本诗的特点有哪些?
错 误 郑
愁 予
——
我打江南走过 那等在季节里的容颜如莲花的开落
东风不来,三月的柳絮不飞 你的心如小小的寂寞的城 恰若青石的街道向晚 跫音不响,三月的春帷不揭 你的心是小小的窗扉紧掩 我达达的马蹄是美丽的错误 我不是归人,是个过客……
1
这首诗感情基调如何?
哀婉、无奈、淡淡的愁绪
这首诗隐含了一个什么故事?
南北东西,只有相随无别离;
恨君不似江楼月,暂满还亏; 暂满还亏,待得团圆是几时?
吕本中ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ《采桑子》
你为什么不归来, 让她等了一季又 一季?
争知我,倚栏杆处。正恁凝愁。
想佳人,妆楼颙望,误几回、 天际识归舟? 柳永《八声甘州》
相见欢
李煜
林花谢了春红,太匆匆,无 奈朝来寒雨晚来风。 胭脂泪,相留醉,几时重? 自是人生长恨水长东。
如果真的能揭开 春帷,里面走出的 将是一位怎样的女 子?
这首诗前奏部分用了什么意象?
莲花 故事背景:江南(温婉柔和)
女子:清纯、贞洁 莲花的开落 倒装句 容颜如开落的莲花 “开落”与前面的“走过”形成押韵——音节 美; “莲花的开落”与“等在季节里”相呼应,说 明等待的时间长; 比喻女子容颜的憔悴了。
这里诗人用了一个对比,这个对比是什么? • • • • • “我打江南走过 那等在季节里的容颜如莲花的开落” 短句和长句的对比 短句暗示过客之匆匆。 长句暗示女子等待之悠悠。
公文写作常见错误剖析PPT(共 45张)
6. 用词不当。
转发上级以及本级政府有关部门文件 的,标题应写为“转发xxxxxx的通知”; 根据本级政府领导批示用办公室名义下发 文件的,标题应写为“印发xxxxxx的通 知”。
7. 回行不当。
公文标题需回行时,要做好词意完整,不能把完 整的词拆开。
例如:
关于惠州市2009年国民经报
因各级政府都不领导党的任何组织,应把 “加强对信用社党的领导”删去。
(2)不符合受权行文的有关规定。任务机关 就职权范围以外的事项发文要体现受权。凡是根 据政府领导批示由政府办公室下发的文件,一般 要加上“经市人民政府同意”或“根据x x 政府 领导意见”, 如“现将市发展改革局《关于x x x x x 实施办法》转发给你们,请认真贯彻执 行。”,违背了体现受权行文的原则,正确的写 法应该是“市发展和改革局《关于x x x x x 实 施办法》业经市政府同意,现转发给你们,请认 真贯彻执行。”
4. 介词连用。 在公文标题中最突出、最常见的介词
连用是“关于”和“对”。如《关于对部 分港商投资电厂要求提高上网电价问题的 复函(粤府函[2005]175号),“关于”和 “对”这两个介词中应删掉一个。
“关于”一词的使用方法:“关于”是 一个介词,表示涉及的范围,它由组成的 介词结构可以作状语或定语,联接动词或 名词,在公文标题中使用比较广泛,但并 不是公文标题的固定用词。
3. 错用文种。 如《关于廉江市营仔港雷州市流沙港装卸点 恢复口岸运作复函》(粤府函[2004]23号),这 是以省政府名义答复湛江市政府和省口岸办的请 示事项,只能用“批复”,不能用“复函”。 如《转发国务院关于同意调整在佛山市的海 关机构设置的复函》(粤府函[2004]108号),转 发上级机关或其它机关的公文,文种应用通知, 原文用了复函,不正确;批复是被转发的公文文 种,也不是该文的文种,正确的写法应是《转发 国务院关于同意调整在佛山的海关机构设置批复 的通知》。
余世维精典讲义职业经理人常犯的11种错误全集104ppt
余世维精典讲义职业经 理人常犯的11种错误全
集104ppt
2020/11/4
余世维精典讲义职业经理人常犯的11 种错误全集104ppt
1、拒绝承担个人责任
n 有效的管理者,会为事情的结果, 负起责任。
n 生活中有两种行动“努力的表现” 与“不停的辩解”
n 观察你自己,别光是观察市场/管 区/办公室/人手
“……文武争驰,君臣无事,可以 尽豫游之乐,可以养松乔之寿,鸣 琴垂拱,不言而化。何必劳神苦思, 代下司职,役聪明之耳目,亏无为 之大道哉?”
——(唐)魏征《谏太宗十思疏》
余世维精典讲义职业经理人常犯的11 种错误全集104ppt
3、只重结果、忽视思想
n 成功者与不成功者之间的差别, 就在于前者已发展出良好的做事 习惯。
余世维精典讲义职业经理人常犯的11 种错误全集104ppt
更多余世维精彩资料分享!!!
n 第二部分:余世维精彩资料分享 n [PDF][余世维]这样做,上司会喜欢(2P) n /bbs/thread-313-1-3.html
n
n [PDF][余世维]市场营销策略分析与最佳策略选择(67P) n /bbs/thread-231-1-2.html
n 在员工面前行动不慎重,就是不 尊重他们,也作践自己。
n 跟手下在一起就是专业,就是公 事。
余世维精典讲义职业经理人常犯的11 种错误全集104ppt
9、未能设定标准
n 完善的公司一定会有制定的政策。 n “标准”是一种誓约、一种品质
要求,使优秀的人引发自尊。 n 追求“标准”最后变成一种原动
力。
2001年大学考试 作文题目
“以寓言故事为引 论述诚信的价值”
(南京第13中学蒋昕捷以文 言体“赤兔之死”获满分)
集104ppt
2020/11/4
余世维精典讲义职业经理人常犯的11 种错误全集104ppt
1、拒绝承担个人责任
n 有效的管理者,会为事情的结果, 负起责任。
n 生活中有两种行动“努力的表现” 与“不停的辩解”
n 观察你自己,别光是观察市场/管 区/办公室/人手
“……文武争驰,君臣无事,可以 尽豫游之乐,可以养松乔之寿,鸣 琴垂拱,不言而化。何必劳神苦思, 代下司职,役聪明之耳目,亏无为 之大道哉?”
——(唐)魏征《谏太宗十思疏》
余世维精典讲义职业经理人常犯的11 种错误全集104ppt
3、只重结果、忽视思想
n 成功者与不成功者之间的差别, 就在于前者已发展出良好的做事 习惯。
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n
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n 在员工面前行动不慎重,就是不 尊重他们,也作践自己。
n 跟手下在一起就是专业,就是公 事。
余世维精典讲义职业经理人常犯的11 种错误全集104ppt
9、未能设定标准
n 完善的公司一定会有制定的政策。 n “标准”是一种誓约、一种品质
要求,使优秀的人引发自尊。 n 追求“标准”最后变成一种原动
力。
2001年大学考试 作文题目
“以寓言故事为引 论述诚信的价值”
(南京第13中学蒋昕捷以文 言体“赤兔之死”获满分)
诚实面对错误主题班会PPT课件
体现道德操守
勇于承认错误体现了我们良好的人格品质和道德操守。
错误可能带来的影响
错误可能会给个人的声誉、职业发展、团队关系和财务状况等方面带来不同程度的影响。及时承认错误并采取补救措施至关重要。
如何建立坦诚沟通的环境
营造信任
建立相互信任的关系是关键。要主动倾听、理解他人观点,保持开放和包容的态度。
4
增强预防意识
总结经验教训,有助于建立完善的机制,避免同样的错误重复发生。
如何修正错误并防止再次发生
1
识别错误
客观评估并确认出现的错误
2
寻找原因
分析错误发生的根源
3
制定计划
制定具体的纠正措施
4
实施行动
按计划及时采取修正行动
5
监控评估
持续跟踪确保错误不会再次发生
要有效地避免重复出现同样的错误,我们需要按照一个系统化的步骤来进行。首先要客观认识错误,分析其原因;然后制定切实可行的纠正计划,并付诸实施;最后要持续监测,确保错误不会再次发生。通过这样一个全面的流程,我们就能够有效地修正错误,并防止它们再次出现。
迎接挑战
错误的出现就像一座高山,需要我们迎接挑战,一步一个脚印地攀登。只有这样,我们才能真正成长。
承认错误的重要性
提高我认知能力
勇于承认错误有助于我们更好地认识自己的不足,从而更好地改正和提升。
增强与他人的信任
诚实地承认错误会提升他人对我们的信任,促进双方的良性互动。
促进个人成长
从错误中吸取经验教训,有助于我们避免重蹈覆辙,不断进步。
错误对个人发展的影响
3
步骤
认识、接受和纠正错误的关键三步
80%
成长速度
承认错误可提高80%的个人发展速度
给药错误个案分享ppt课件
人先吃了饭,后护士询问主管医生后补执行胰岛素医嘱。
注:主管医生发现病人血糖波动较大询问患者发现21-22日本该执行了5次的胰岛素医嘱 只正确执行了1次医嘱,23日早上生气责问经追查发现了这起给药错误事件。
5
处理经过
事发后 立即
• 向病人承认错误,诚恳道歉。并加强宣教,追踪病人血糖 情况。
当天
• 上报科护长,组织相关人员回科室讨论分析,并提出改 进措施。患者无发热,血糖控制差,医生建议住院治疗
2017.10.21 P班 2017.10.21 N班
护士E发现病人没按铃打胰岛素过去询问,隔壁病人诉其外 出吃饭,病人回来后测餐后血糖16.4mmol/L,报告值班医生后 嘱不用补执行胰岛素,在皮下治疗单写暂不执行并签名,指导师 妹(实习护士)给予病人用药和饮食宣教,病人事后否认接到医 务人员相关健教。
2、周二、五用95%酒精擦紫外线灯管。每 月最后一周的周五与A1班一起开封急救车,检查 药品及用物后封存急救车
9
原因分析
• 主要问题: 1、责任护士管床责任制落实欠到位。 2、护士交接班制度落实欠到位。
B2工作流程: 见下图。
10
负责送B组病人检查
医护大交班,掌握夜间病人情 况
晨间护理,保持病房整齐、清 洁、安静、舒适
A班
护士C发现患者外出,没电话追踪病人情况,没报告主管 医生,在治疗单上写未执行并签名,第三次漏执行胰岛素。
护士G到饭点时间时主动去询问病人,病人还没外出吃饭 2017.10.22 P班 ,护士G 给予病人用药和饮食健教,让打饭回病房吃,并正确执行
了胰岛素医嘱。
护士H去询问病人时,家属还没打早餐回来,未执行医嘱, 2017.10.22 N班 后来家属买回早餐过来找护士的时候发现护士在进行交班,就让病
注:主管医生发现病人血糖波动较大询问患者发现21-22日本该执行了5次的胰岛素医嘱 只正确执行了1次医嘱,23日早上生气责问经追查发现了这起给药错误事件。
5
处理经过
事发后 立即
• 向病人承认错误,诚恳道歉。并加强宣教,追踪病人血糖 情况。
当天
• 上报科护长,组织相关人员回科室讨论分析,并提出改 进措施。患者无发热,血糖控制差,医生建议住院治疗
2017.10.21 P班 2017.10.21 N班
护士E发现病人没按铃打胰岛素过去询问,隔壁病人诉其外 出吃饭,病人回来后测餐后血糖16.4mmol/L,报告值班医生后 嘱不用补执行胰岛素,在皮下治疗单写暂不执行并签名,指导师 妹(实习护士)给予病人用药和饮食宣教,病人事后否认接到医 务人员相关健教。
2、周二、五用95%酒精擦紫外线灯管。每 月最后一周的周五与A1班一起开封急救车,检查 药品及用物后封存急救车
9
原因分析
• 主要问题: 1、责任护士管床责任制落实欠到位。 2、护士交接班制度落实欠到位。
B2工作流程: 见下图。
10
负责送B组病人检查
医护大交班,掌握夜间病人情 况
晨间护理,保持病房整齐、清 洁、安静、舒适
A班
护士C发现患者外出,没电话追踪病人情况,没报告主管 医生,在治疗单上写未执行并签名,第三次漏执行胰岛素。
护士G到饭点时间时主动去询问病人,病人还没外出吃饭 2017.10.22 P班 ,护士G 给予病人用药和饮食健教,让打饭回病房吃,并正确执行
了胰岛素医嘱。
护士H去询问病人时,家属还没打早餐回来,未执行医嘱, 2017.10.22 N班 后来家属买回早餐过来找护士的时候发现护士在进行交班,就让病
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3.作者为什么把女子的“容颜”比作“莲花的开落”呢?
(“莲花”由开到落,点出了季节的更替变化,写出了女子等待时 间的漫长,又反映了 女子的容貌由美丽到憔悴的变化过程,写出了女子等待中的欣喜、 焦急、痛苦、寂寞、苦闷 和怨恨的复杂心情。)
第二节
1.作者把女子的心比作“小小的寂寞的城”,这座“城”有什么特点? “城”中的这位女子会干些什么呢? (这是一座愁城。空空荡荡,冷冷清清。城中人百无聊赖,茫然无着落。 引导学生推想:她也许在绣鸳鸯枕,绣合欢扇,打同心结缝制寒衣;也 许在对镜梳妆或抛梭织布,但都没有好兴致。———引古诗:徐干《室 思》:“自君之出矣,明镜暗不治。思君如流水,无有穷已时。”张九 龄《赋得自君之出矣》:“自君之出矣,不复理残机。思君如满月,夜 夜减清辉。”)
第一节
1.江南是充满诗情画意的地方,古人有很多写江南的诗句,请举几例。 ①白居易《忆江南·江南好》。 ②韦庄《菩萨蛮·人人尽说江南好》。 ③丘迟《与陈伯之书》:“暮春三月,江南草长,杂花生树, 群莺乱飞。”
2.作者把女子的“容颜”比作“莲花”,写出了什么?
写出了女子容貌的美丽、品性的高洁。 举例: ①白朴《梧桐雨》:“见芙蓉怀媚脸,遇杨柳忆纤腰。” ②王昌龄《采莲曲》。 ③崔护《题都城南庄》 ④周敦颐《爱莲说》:“出淤泥而不染,濯清涟而不妖。”
2.“春帷不揭”“窗扉紧掩”的原因是什么呢?这时女子在干什 么呢? ①“跫音不响”,没指望了。②春恨长。举例:王昌龄《西宫 春怨》:“西宫夜静百花香,欲卷珠帘春恨长。”③怕看明月, 明月恼人。举例:晏殊《蝶恋花·槛菊愁烟兰泣露》:“明月不 谙离恨苦,斜光到晓穿朱户。”④不愿看落花,感叹美人迟暮。 举例:刘方平《春怨》:“寂寞空庭春欲晚,梨花满地不开门。” 这时夜已经很深了,街上空荡荡的,一个人影也没有,一点声息 也没有。不得已,这位女子关上了窗户,放下了窗帘,熄灭了灯 火。但并没有睡下,只是一个人坐在黑暗里,沉思默想,一个人 咀嚼着寂寞、痛苦和失望。
2.朗诵两遍(注意语调、语速。像“走过”“开
落”“晚”“紧掩”“过客”等,要读得慢一点、重一点, 如“走———过”“开———落”。) (1)这首诗叙述了一个什么故事?高潮在哪里? (2)么说这个“错误”是美丽的?
答 案:
(1)这首诗叙述了一个女子等候归人的故事。高潮在“达达的马蹄” 声使女子由惊喜而跌至极度失望的深渊这一刻。 (2)一是因“女子”而起。“我不是归人,是个过客”,女子产生了 错觉,误会了,因而空欢喜一场。一是因“我”而起。女子另有所盼。 在“她”眼中,“我”不是她的“归人”,而“是一个过客”,所以她 “窗扉紧掩”“春帷不揭”。“我”以为“我达达的马蹄”会叩开她的 窗扉,掀开她的春帷。“我”这种错觉,让自己空欢喜一场。 (3)因为“达达的马蹄”声打破了女子内心的沉寂,在她心中激起了 涟漪,给了她片刻的惊喜和欢愉。另一方面,“我”的心也产生了悸动, 产生了欣悦之情。
郑 愁 予 简 介
1.作者(郑愁予)为什么有这样一个多愁善感的名 字呢?
(介绍作者:台湾诗人,原籍河北省,生于山东济南。童年时随当 军人的父亲走遍了大江南北。抗战期间,跟从母亲辗转于各处。避 难途中,母亲教了他不少古诗词。15岁开始创作新诗。他的新诗处 处流淌着古典的韵味。他的诗和他的名字一样,轻巧又带着深深的 愁怨。 “青山留不住,毕竟东流去;江晚正愁予,深山闻鹧鸪。”(辛弃 疾《菩萨蛮·郁孤台下清江水》)从作者的名字,我们就能感到几 分空寥,几分愁怨,几分多情!)
第三节
这位女子听到“达达的马蹄”声该是怎样的反应呢? 这位女子听到“达达的马蹄”声,十分惊喜,从座中站起来。稍稍 定了神之后,便揭开窗帘,打开窗户,急切地向外张望,甚至打开房 门,跑下楼,冲到青石的街道上。可是当她跑到了街口,马蹄声已远, 人已不见了。留给她的是痛苦、失望和怨恨。日思夜盼的“他”啊, 究竟在哪儿呢?这时便情不自禁地埋怨起那个“他”来了。———举 例:李益《江南曲》:“嫁得瞿塘贾,朝朝误妾期。早知潮有信,嫁 与弄潮儿。”这时她可能无意中抬头瞥见了空中的明月,于是心中的 怨气更大了。—举例:吕本中《采桑子》“恨君不似江楼月,南北东 西;南北东西,只有相随无别离。恨君却似江楼月,暂满还亏;暂满 还亏,待得团圆是几时?”)
错
误
备 课 人 ——郑愁予 : 张 博 涵
郑愁予,原名郑文韬,祖籍河北宁河,1933年生于山东济 南,当代诗人。台湾中兴大学毕业,中国海洋大学驻校作 家。 他的《错误》、《水手刀》、《残堡》、《小小的岛》、 《情妇》、《如雾起时》等诗,不仅令人着迷,而且使人 陶醉。被称为“浪子诗人”,“中国的中国诗人”。 郑愁予童年时就跟随当军人的父亲走遍了大江南北,长城 内外。抗战期间,随母亲转徙于内地各地,在避难途中, 由母亲教读古诗词。15岁开始创作新诗。1949年随父至台 湾。毕业于新竹中学。1956年参与创立现代派诗社。1958 年毕业于台湾中兴大学。曾在基隆港务局任职。1968年应 邀参加爱荷华大学的“国际写作计划”,1970年入爱荷华 大学英文系创作班进修,获艺术硕士学位。诗集《郑愁予 诗集Ⅰ》被列为“影响台湾三十年的三十本书”之一。被 称为“浪子诗人”。