肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务内容
肺结核患者健康管理服务内容肺结核患者健康管理服务内容概述肺结核是一种严重的传染病，对人类健康造成了极大的威胁。
为了保障肺结核患者的健康和生命安全，提高其生活质量，需要对其进行全面的健康管理服务。
本文将介绍肺结核患者健康管理服务的内容。
I. 定期检查定期检查是肺结核患者健康管理服务的基础内容。
通过定期检查可以及时发现病情变化，采取针对性措施，防止病情恶化。
具体内容包括：1. 胸部X线检查：每3个月进行一次胸部X线检查，以了解病情变化。
2. 痰液检查：每月进行1-2次痰液检查，以判断治疗效果和预测复发风险。
3. 体温、血压、心率等常规生命体征监测：每周监测一次。
4. 化验指标监测：如血红蛋白、白细胞计数、血清谷丙转氨酶等指标监测。
II. 药物治疗药物治疗是肺结核患者健康管理服务的核心内容。
药物治疗的目标是杀灭结核杆菌，防止病情恶化和复发。
具体内容包括：1. 服药指导：医生应对患者进行详细的服药指导，包括用药时间、用药方法、剂量等。
2. 药物监测：每月对患者进行一次药物监测，以评估治疗效果和发现不良反应。
3. 不良反应处理：及时处理出现的不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。
4. 联合用药：根据患者情况选择合适的联合用药方案，以提高治疗效果。
III. 营养指导营养指导是肺结核患者健康管理服务的重要内容。
营养不良会影响患者的免疫力和身体抵抗力，增加感染风险和病情恶化。
具体内容包括：1. 营养评估：对患者进行营养评估，并根据评估结果制定个性化营养方案。
2. 餐饮指导：为患者提供合理的餐饮指导，包括食物种类、食用量、食用时间等。
3. 营养补充：针对营养不良的患者，给予适当的营养补充，如蛋白质粉、维生素等。
IV. 心理支持心理支持是肺结核患者健康管理服务的重要内容。
肺结核是一种严重的传染病，会给患者带来很大的心理压力和负担。
具体内容包括：1. 心理评估：对患者进行心理评估，了解其心理状态和需求。
2. 心理干预：根据评估结果，为患者提供相应的心理干预措施，如咨询、心理治疗等。
肺结核患者健康管理服务规范课件
• 常住患者，即现住址为辖区内 • 包括结核性胸膜炎 • 包括耐多药肺结核患者
现住址为A县辖区内的患者
A县机构登记
B县机构 登记
二、工作职责
• 筛查及推介转诊
– 对象：肺结核可疑症状者
• 慢性咳嗽、咳痰≥2周 • 咯血、血痰 • 或发热、盗汗、胸痛 • 或不明原因消瘦等
– 服务流程
• 提醒患者按时进行复诊
– 依据评估结果进行分类管理
Hale Waihona Puke 评估结果措施 能按时服药
无不良反应、无 并发症或合并症
管理
继续督导服药 预约下次随访时间
有不良反应、有 并发症或合并症
查
不能按时服药
原 因
其他原因
立即转诊 2周内随访
对患者强化健康教 育
随访管理流程
4.结案评估
– 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评 估
（宣教内容续）
问题类别
宣教内容
外出期间如 1、如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继 何坚持服药 续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；
2、如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。
生活习惯及 注意事项
患者应注意保持良好的卫生习惯，避免将疾病传染他人： 1、最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。 2、不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐 在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染 期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。 3、吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。 4、抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害， 饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒 烟、禁酒。 5、要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦 肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和 无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、患者基本信息收集和登记1. 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
2. 患者的病史、家族史、既往病史等信息应进行详细记录。
3. 患者的初次就诊日期、确诊日期、治疗方案等信息应进行登记。
二、患者健康评估和监测1. 对患者进行全面的身体检查，包括体温、呼吸音、心脏听诊等。
2. 定期进行肺结核病情评估，包括症状、体征、肺功能等方面的评估。
3. 对患者进行相关实验室检查，包括痰涂片、结核菌素试验等。
三、患者治疗方案制定和执行1. 根据患者的病情和相关检查结果，制定个体化的治疗方案。
2. 患者应按时服用抗结核药物，并定期复查相关检查项目。
3. 对于治疗期间出现的不良反应，应及时调整治疗方案。
四、患者教育和心理支持1. 对患者进行肺结核相关知识的教育，包括病因、传播途径、防控措施等。
2. 鼓励患者积极配合治疗，提高治疗依从性。
3. 对于患者的心理状态进行关注和支持，提供必要的心理咨询服务。
五、患者随访和复诊管理1. 对患者进行定期随访，包括电话随访、家庭访视等方式。
2. 对于治疗期间出现的问题和困扰，及时解答和处理。
3. 定期安排患者复诊，进行相关检查和评估。
六、患者病情评估和报告1. 对患者的病情进行定期评估，包括症状、体征、实验室检查等。
2. 及时将患者病情报告给相关部门，确保信息的准确性和及时性。
3. 对患者的治疗效果进行评估和记录。
七、患者康复和复原1. 对于治疗完成的患者，进行康复指导和管理，包括饮食、锻炼等方面的指导。
2. 对于患者的各项指标进行跟踪和监测，确保康复效果。
3. 鼓励患者定期复查，及时发现和处理复发情况。
八、患者隐私保护1. 对患者的个人信息进行严格保密，不得泄露。
2. 对患者的病情、治疗效果等敏感信息进行保护，不得随意公开。
3. 加强信息系统的安全管理，确保患者信息的安全性和完整性。
以上是肺结核患者健康管理服务的规范，通过对患者基本信息的收集和登记、健康评估和监测、治疗方案制定和执行、患者教育和心理支持、患者随访和复诊管理、患者病情评估和报告、患者康复和复原以及患者隐私保护等方面的管理，可以提高患者的治疗效果和生活质量，减少病情复发和传播风险。
基本公共卫生肺结核患者健康管理服务规范
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（四）结案评估
• 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估 • 记录患者停止治疗的时间及原因 • 对其全程服药管理情况进行评估 • 收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或
“耐多药肺结核患者服药卡” • 同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗
转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊 及确诊结果
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肺结核患者第一次入户随访流程图
接到上级专业机构 管理肺结核患者通 知
· 72小时内访视患者 1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须 对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药 人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 4.告诉患者出现异常时及时就诊。 5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。
• （二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构 的培训和技术指导。
• （三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在 患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结 核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将 “肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡” 交上级专业机构留存。
• （2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。 若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者 强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及 时向上级专业机构进行报告。
• （3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要 立即转诊，2周内随访。
• （4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
结核病患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员,督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案,告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡"或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊.（2)对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育.（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时,要及时就诊.若72小时内2次访视均未见到患者,则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1。
督导服药(1）医务人员督导:患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
1（2）家庭成员督导:患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者,医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果;对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况,如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2)对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律,是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3。
分类干预(1）对于能够按时服药,无不良反应的患者，则继续督导服药,并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范.doc 文档标题：肺结核患者健康管理服务规范文档编号： [编号]编写日期： [日期]生效日期： [日期]编写人员： [编写人员姓名]审核人员： [审核人员姓名]批准人员： [批准人员姓名]目录引言范围术语和定义肺结核健康管理服务原则患者筛查与诊断患者治疗管理患者随访与监测患者教育与支持数据记录与信息管理质量控制与评估安全与隐私保护附录1. 引言简要介绍肺结核的流行病学特点、危害以及制定健康管理服务规范的目的和意义。
2. 范围明确本规范的适用范围，包括服务对象、服务内容等。
3. 术语和定义列出本规范中使用的专业术语和定义。
4. 肺结核健康管理服务原则阐述肺结核健康管理服务的基本原则，如早期发现、规范治疗、全程管理等。
5. 患者筛查与诊断5.1 筛查对象与方法描述筛查的目标人群和筛查方法。
5.2 诊断标准与程序说明肺结核的诊断标准和诊断程序。
6. 患者治疗管理6.1 治疗方案介绍肺结核的标准治疗方案。
6.2 药物管理阐述药物使用的规范和注意事项。
6.3 并发症处理描述肺结核常见并发症的处理方法。
7. 患者随访与监测7.1 随访计划制定患者随访的时间表和内容。
7.2 监测指标列出需要监测的临床指标和实验室指标。
8. 患者教育与支持8.1 健康教育介绍肺结核的健康教育内容。
8.2 心理支持描述提供心理支持的方法和途径。
9. 数据记录与信息管理9.1 数据记录要求规定数据记录的内容、格式和保存要求。
9.2 信息管理阐述患者信息的保密、传输和共享规则。
10. 质量控制与评估10.1 质量控制标准- 明确服务质量控制的标准。
10.2 评估方法- 描述服务质量的评估方法和周期。
11. 安全与隐私保护11.1 安全措施- 强调患者安全管理的重要性和具体措施。
11.2 隐私保护- 阐述患者隐私保护的原则和措施。
12. 附录提供相关的支持性文件、参考文献、表格、图示等。
肺结核患者健康管理服务内容
肺结核患者健康管理服务内容一、背景介绍肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，主要侵犯肺部，但也可累及其他器官。
肺结核的患者需要长期药物治疗和健康管理才能有效控制病情并避免传染。
为了提高肺结核患者的治疗效果和生活质量，需要提供全面的健康管理服务。
二、健康管理服务内容1. 健康档案管理肺结核患者的健康档案是跟踪和记录患者病情及治疗情况的重要依据。
健康管理服务可以负责建立和管理每位患者的健康档案，包括个人基本信息、病史、体检结果、治疗方案等内容。
并及时更新和归档相关资料。
2. 治疗监督肺结核治疗需要持续用药，治疗期间需要进行定期监测和评估。
健康管理服务可以协助医生进行治疗监督，包括提醒患者按时服药、定期复查检查指标、定期随访评估治疗效果等。
并及时反馈患者的治疗情况和生活状况，如有需要，及时调整治疗方案。
3. 营养指导和支持良好的营养对肺结核患者恢复健康和增强免疫力至关重要。
健康管理服务可以提供个性化的营养指导和支持，包括制定合理的饮食计划、提供营养补充剂、监测营养摄入量等。
同时，也要关注患者的饮食习惯和生活方式，帮助其养成健康的生活习惯。
4. 心理支持和康复肺结核患者常常面临长期的治疗和康复过程，容易出现心理问题。
健康管理服务应提供心理支持和康复服务，包括心理咨询、心理干预、心理健康教育等，帮助患者克服心理困扰，增强康复信心。
5. 健康教育和宣传肺结核的传染性强，为了减少传播风险，健康管理服务应当加强健康教育和宣传工作。
通过开展健康讲座、制作健康教育宣传资料、发布健康宣传栏目等方式，向公众传播肺结核的预防知识和治疗方法。
同时，针对肺结核患者和家属，提供相关的健康教育和培训，让他们了解病情、正确使用药物、掌握生活护理技能等。
6. 患者群体管理肺结核患者通常需要长期治疗，因此建立患者群体管理机制非常重要。
健康管理服务可以组织患者群体活动，通过讨论交流、互助支持等方式，帮助患者建立社交支持网络，提高治疗依从性和生活质量。
肺结核患者健康管理服务规范
五、工 作 指 标
（一）肺结核患者管理率
已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基 层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100% 考核时限：本年度 数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理“随访记 录表”
五、工 作 指 标
（二）肺结核患者规则服药率
按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结 核患者人数×100% 规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应 服药次数的90%以上 考核时限：上一个年度 数据来源：管理肺结核患者的随访记录，以及患者治疗卡
7.取药地点、时间：记下患者下次复诊取药的门诊地点和日期
药物不良反应
并发症或合并症
转
科别
诊
原因
2 周内随访，随
访结果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名
停止治疗及原因
1 无□ 2 有____________ 1 无□ 2 有____________
• 志愿者督导管理人员条件：
• 年龄在18岁以上。 • 具备初中及以上文化程度。 • 经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。 • 自服药：效果差，尽量避免
患者居住 环境评估
评估内容
居室分配 是否具备患者单独居 情况 住在一个卧室的条件
居室通风 患者家中是否能够保 情况 持通风良好
一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标 六、附 件
一、服 务 对 象
辖区内确诊的常住肺结核患者
辖区内常住居民 确诊的肺结核患者
二、服 务 内 容
（一）筛查及推介转诊
识别肺结核可疑症状者 初步的鉴别诊断后，填写“双向转诊单”，推荐患者到结核病 定点医疗机构进行结核病检查 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医
肺结核患者健康管理服务规范
(2)分类干预（管理） 能够按时服药，无不良反应的患者，则 继续督导服药，并预约下一次随访时间 不能按时服药，要查明原因。若是不良 反应引起的，则转诊，2周内随访；若其他原 因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服 药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机 构进行报告 提醒并督促患者按时到定点医疗机构进 行复诊
咳嗽习惯
是否了解并按照咳嗽礼 仪执行，是否会随地吐 痰 居住环境内是否使用消 毒水进行消毒，是否配 置带盖痰盂 是否包括5岁以下的孩 子和65岁以上的老人 共同居住
消毒情况
共同居住 的人员
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传 （4）告知患者出现病情加重、严重不良反 应、并发症时，要及时就诊 （5）填写“肺结核患者第一次入户随访记录 表” （6）若72小时内2次访视均未见到患者，则 将结果向上级专业机构报告
家庭成员督导管理人员条件： 年龄在15岁以上 具备小学及以上文化程度 经医生培训后，能够履行督导管理患者服药、 提醒复查等职责 志愿者督导管理人员条件： 年龄在18岁以上 具备初中及以上文化程度 经医生培训后，能够履行督导管理患者服药、 提醒复查等职责
与患者确定服药地点和服药时间 告知督导人员“肺结核患者治疗记录卡”或 “耐多药肺结核患者服药卡”填写方法 提醒患者按时取药和复诊
二、培训不到位 1.初治及复治患者化疗方案理解不到位（ 初治 2HRZE/4HR、复治2HRZES/6HRE） 2.治疗时长理解不到位（初治6个月、复治8 个月） 3.药品剂型理解不到位（固定剂量复合制剂 FDC） 建议：市县一级结防机构加大对乡镇卫生院 、社区卫生服务中心（站）一级的培训力度
三、肺结核患者健康管理服务规范内容理解 不到位 1.督导人员的选择（多数为家属督导） 2.随访次数不足（家属督导：初治患者应访 视11次、复治患者应访视13次） 3.随访方式多数为电话随访（要求强化期不 低于2次、继续期不低于4次上门随访） 建议：市县一级结防机构加大对乡镇卫生院 、社区卫生服务中心（站）一级的培训力度
肺结核患者健康管理服务规范(第三版)
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（3）结案评估 患者停止抗结核治疗后，对其进行结案评估， 包括：
记录停止治疗的时间及原因
对其全程服药管理情况进行评估
收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”
或“耐多药肺结核患者服药卡”
将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗 转归评估，2周内电话随访，看是否前去就诊 及确诊结果
• 必须进行接精选触版时课，件p患pt 者需佩戴外科口罩。 9
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传 （4）告知患者出现病情加重、严重不良反
应、并发症时，要及时就诊 （5）填写“肺结核患者第一次入户随访记录
表” （6）若72小时内2次访视均未见到患者，则
将结果向上级专业机构报告
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明原因消瘦
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1.推荐其到结核 病定点医疗机构 检查 2.填写转诊单 3.一周内电话随 访
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随访管理 1.第一次入户随访 2.督导服药和随访管理
以上填写3种表格：肺结核患者第一次入户随 访记录表、肺结核患者治疗记录卡（或耐多药 肺结核患者服药卡）、肺结核患者随访服务记 录表
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2.肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药 的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的 肺结核患者人数 X 100%
指标待定
考核时限：上一个年度
数据来源：管理肺结核患者的随访记录；患者 治疗卡
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工作中存在的问题
一、考核现场资料准备不充分 建议：
1.上级专业机构在通知乡镇卫生院、社区卫 生服务中心（站）一级需管理的病人时，可 先使用电话、邮件、QQ、微信等方式进行通 知，随后补一张肺结核病人治疗管理通知单。
肺结核患者健康管理服务规范 ppt课件
指导
（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后 在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录 服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多 药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存 （四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”， 每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享 （五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机
肺结核患者健康管理服务规范
ppt课件
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目录
Introduction of Jilin province
Overview of institutions of Tuberculosis prevention and treatment Progress on tuberculosis prevention and treatment Research development
（ 1 ）确定督导人员 — 督导人员：医务人员（优先）、患者家属（培 训）。与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导
人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药
卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊 （2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防 止传染 （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时， 要及时就诊。
继续督导服药
· 评估上次随访到此 次随访期间症状 · 评估并存的临床症 状及用药史 · 评估并记录最近一 次各项检查结果 · 评估患者生活方 式，包括吸烟、 饮酒 · 评估患者服药情 况
肺结核患者健康管理服务规范(第三版)
•评估上 次随访到 此次随访 期间症状 •评估并 存的临床 症状及用 药史 •评估并 记录最近 一次各项 检查结果 •评估患 者生活方 式，包括 吸烟、饮 酒 •评估患 者服药情 况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
无药物不 良反应、 无并发症 或原有并 发症无加 重
出现不良 反应、并 发症或合 并症；或 因不良反 应引起的 未按医嘱 服药
.
4.健康教育及培训的主要内容 （1）肺结核治疗疗程 （2）不规律服药危害 （3）服药方法及药品存放 （4）服药后不良反应及处理 （5）治疗期间复诊查痰 （6）外出期间如何坚持服药 （7）生活习惯及注意事项 （8）密切接触者检查
5.下次随访时间：确定下次随访日期并告知
.
督导服药和随访管理
1.督导服药 医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者 进行直接面视下督导服药（医务人员至少每月 记录1次对患者的随访评估结果）
.
卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服 药情况。患者完成疗程后，要将“肺结核患者 治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡” 交上级专业机构留存 5.提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患 者随访服务记录表”，存入患者的健康档案， 并将该信息与上级专业机构共享(复印一份上交） 6.管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出， 要及时向上级专业机构报告
肺结核患者健康管理服务规范
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内容
肺结核患者健康管理服务规范（第三版） 工作中存在的问题
.
肺结核患者健康管理服务规范
一、服务对象 辖区内确诊的常住肺结核患者
二、服务内容 1.筛查及推介转诊
2.随访管理 3.追踪
三、服务要求
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服务内容
筛查及推介转诊
1.发现肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础 上，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定 点医疗机构进行结核病检查。
肺结核健康管理服务内容
肺结核健康管理服务内容《肺结核健康管理服务内容》一、服务理念1、全程全部参与，共同保障结核病患者安全有效控制及康复。
2、以宣教指导为主，提升结核病人的自我管理水平，鼓励其发挥自我照护能力，建立健康自助自拯的概念，提高结核病管理服务效率。
3、以宣教辅导服务为抓手，提高结核病患者的生活质量及对病情的认识及康复能力。
4、以开展结核病预防给社会带来良好的影响。
二、服务内容1、参加学习：根据防治规定，及时开展肺结核的防治学习及宣传，提高社会健康意识，提高结核病人的病理认识能力及自我管理能力；2、医学咨询：根据患者病情提供专业的医学咨询，强化患者对病情的正确认识，提高病情管理及治疗的效率。
3、健康咨询：提供全面的健康咨询，包括：饮食建议、运动建议、身心状况调节的建议及康复训练等，以促进结核病人生活质量提高及康复能力增强。
4、结核病患者宣教服务：定期到社区结核病患者的家中开展宣教，与病患及家属共同学习，认识肺结核疾病，调节心态，了解病情，以进一步提高病患的治疗及康复效率。
5、预防服务：根据社区流行特点，结合病患的个人情况，开展结核病预防活动，给社会带来良好的影响。
6、结核病患者的辅助服务：根据病情情况，提供药物和/或物质支持，评估及支持其服药情况，以促进结核病的管理及控制情况。
三、服务基础1、严格遵守相关法律、法规及规章制度，做到学法、技术、服务、质量全面合规。
2、以专业可靠、服务诚信、遵守道德操守为准则，在服务中及时反馈技术先进、专业精准的服务，使患者满意。
3、积极开展新技术、新理念、新方法的研究、宣教，不断完善健康管理服务及服务内容。
4、服务以患者为中心，根据不同患者的病情情况，个性化地为结核病患者提供全面的健康管理服务。
四、服务保障1、专业化健康服务：通过不断完善服务项目，设置合理的服务流程，专业的运用技术及管理来提高服务质量。
2、安全可靠：全力确保肺结核健康管理服务的安全、可靠。
3、服务宣传：加强服务宣传，做到信息准确、及时、详实，加强服务宣传，提高服务的知晓率及效率。
肺结核患者健康管理服务规范
（5）治疗期间复诊查痰
查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有 效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满2 、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多 药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰 涂片和培养。
正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出 痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做 好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症 等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上 级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理
1. 督导服药
单独的居室
1有 2无
□
环境评估
通风情况
1良好 2一般 3差
□
生活方式 评估
吸烟 饮酒
/ 支/天
/
两/天
取药地点、时间
地点: 时间: 年 月 日
服药记录卡的填写
1掌握 2未掌握
□
健
服药方法及药品存放
1掌握 2未掌握
□
康
肺结核治疗疗程
教
育
不规律服药危害
1掌握 2未掌握
□
1掌握 2未掌握
□
及
服药后不良反应及处理
（二）第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到 上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访 视患者，具体内容如下：
（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为 患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患 者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员 患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服 药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药 和复诊。
肺结核患者健康管理服务规范
• （一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。 • （二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。 • （三)对弈筛查的结核病患者做好推介转诊，及时进行电话随访，并做好转诊过程和转诊结果的相关记录和
材料保存。 • （四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核随访记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案，并将
一、服务对象
•• 对辖区内前来就诊的居民或患者，尤其是65岁及以上老年人和糖尿病患者等结核病重点人群主动开展筛查，
如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，科学、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等配结核可疑症状者， 在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电 话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。 • （二）第一次入户随访 • 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访 视患者，具体内容如下： • （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，择必须对家属进行培训。 同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或 “耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 • （2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 • （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内美10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。 • （1）评估是否存在危急情况，如有择紧急转诊，2周内主动随访转折情况。 • （2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况，询问上次随访至此次随访时间的症状。询问其他疾病状况、
结核病患者健康管理服务规范
一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容(一)筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或者患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰，或者发热、盗汗、胸痛或者不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，催促其及时就医。
(二)第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下：( 1 )确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或者“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
(2)对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
( 3 )对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
( 4 )告诉患者浮现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
(三)督导服药和随访管理1. 督导服药( 1 )医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
( 2 )家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或者注射期内每 10 天随访 1 次，继续期或者非注射期内每 1 个月随访 1 次。
( 1 )评估是否存在危（wei）险情况，如有则紧急转诊， 2 周内主动随访转诊情况。
(2)对无需紧急转诊的，了解患者服药情况(包括服药是否规律，是否有 不良反应)，问询上次随访至此次随访期间的症状。
肺结核患者健康管理服务规范标准
肺结核患者健康管理服务规一、服务对象辖区确诊的肺结核患者。
二、服务容（一）筛查及推介转诊对辖区前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周进行随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时访视患者，具体容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期每10天随访1次，继续期或非注射期每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务规范完整版本
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务规范
只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害
如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（三）资料来源
1、结核病患者健康管理 随机抽查10份肺结核病患者健康管理档案，不足10份全部抽取，考核上一年度提供的服务是否符合国家规范要求；抽查5份不失访档案，通过面对面访谈，核查抽查档案的真实性。（结核患者健康管理率≧90%满分，不真实档案率≧30%无分）
2、结核病规范服药 随机抽查10份肺结核病患者随访服务记录表，不足10份全部抽取，考核提供的服务是否符合国家规范要求；抽查5份不失访档案，通过面对面访谈，核查抽查档案的真实性。（结核患者规范服药率≧90%满分，不真实档案率≧30%无分）
图1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图
图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图
（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。
（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。 （三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后, 要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。
肺结核患者第一次入户随访记录表
1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
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肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。
若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。
若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。
（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。
（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。
同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
三、服务流程图1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图图2 肺结核患者第一次入户随访流程图图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图四、服务要求（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。
（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。
（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。
患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。
（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。
（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。
五、考核指标（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。
（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。
规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。
六、附件1.肺结核患者第一次入户随访记录表2.肺结核患者随访服务记录表附件1肺结核患者第一次入户随访记录表1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。
夏天宜放在冰箱的冷藏室。
（4）服药后不良反应及处理常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。
服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。
为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。
（5）治疗期间复诊查痰查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。
初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。
正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。
复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。
夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。
如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。
唾液或口水为不合格标本。
（6）外出期间如何坚持服药？如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。
（7）生活习惯及注意事项患者应注意保持良好的卫生习惯。
避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。
不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。
吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。
另抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。
要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。
（8）密切接触者检查建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。
8. 下次随访日期：确定下次随访日期，并告知患者。
9. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件2肺结核患者随访服务记录表1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。
7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。
8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
关于结核病患者健康管理服务项目在基本公共卫生服务项目绩效考核中基层提出的几点问题的解答时间:2016-02-262015年，结核病患者健康管理服务项目纳入了基本公共卫生服务项目绩效考核，为此国家卫生计生委办公厅印发了《结核病患者健康管理服务规范》。
但在实际的绩效考核中，乡、村各应承担什么工作内容，应留存什么档案资料，健康档案中应包括什么，大家并不明确，现根据自己学习的《结核病患者健康管理服务规范》、《中国结核病防治规划实施工作指南》，再结合日常工作实际的一些理解，对基层提出的问题给予解答，本次解答并不是标准答案，供大家借鉴和研讨：一、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）工作内容和需要的佐证资料1、应设专职或兼职结核病防治专业人员。