积极处理第三产程预防产后出血180例临床观察
产后出血预防与处理指南解读新
产后出血预防与处理指南解读新产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。
绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。
中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南(草案)》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。
近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南(2014)》。
本指南在《产后出血预防与处理指南(草案)》的基础上进行了修订，主要参考WHO、国际妇产科联盟(FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。
产后出血：顺产：胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量≥500ml；剖宫产：胎儿娩出后24 h内剖宫产分娩者出血量≥1000ml严重产后出血分娩后出血量超过1000ml难治性产后出血经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
2009年指南（草案）中描述：产后出血的四大原因是宫缩乏力(占70％～90％)、产道损伤(占20％)、胎盘因素(占10％)和凝血功能障碍(占l％)解读：●四大原因可合并存在，也可互为因果。
●每种原因包括各种病因和高危因素[表1]。
●所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。
解读：产后出血的诊断2009年指南（草案）中描述：诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。
突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。
解读：早在上世纪60年代，WHO产后出血技术小组就提出，靠临床估计和测量比实际失血低估30~50%。
产后出血预防与处理指南(2023)
疾病、妊娠合并贫血和低体重指数的产妇等。
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产后出血的定义 Add the text here Add the text here 与诊断
宫素联合A使d用d预th防e产te后x出t h血e的re效A果d优d于th单e独te使x用t 缩he宫re素，尤其是高危人群，但应注意药物使用
的禁忌证和不良反应的处理，高血压者禁用［13-14］。
（4）米索前列醇：仅在缺乏缩宫素和其他宫缩剂的医疗资源匮乏地区作为预防产后出血的药 物，推荐口服剂量为400 μg或600 μg。
【推荐一】 预防产后出血首选缩宫素，高危者可考虑联合使用麦角新碱（强推荐，证据质量 高）。
产后出血的预防
二、积极处理第三产程
2. 延A迟d钳d夹th脐e带te和x控t 制he性re牵A拉d脐d带th：e text here
最新的研究证据表明，胎儿娩出后 1~3 min 钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅 在胎儿窒息需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带［11］。 控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在助产者熟悉牵拉 方法且认为确有必要时选择性使用［15］。
内注射［12］。
（2）卡贝缩宫素 ：其 半 衰 期（40~50 min）较 缩 宫 素 长 ，起 效 快（2 min），给 药简便，100 μg 单剂静脉推注（1 min内）或肌内注射，可减少治疗性宫缩剂的使用， 安全性与缩宫素相似。
产后出血的预防
三个产程的经过与处理
产程的观察与护理分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程.第一产程:又称宫颈扩张期。
从开始出现间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全.初产妇需11～12小时，经产妇需6～8小时.第二产程:又称胎儿娩出期。
从宫口开全到胎儿娩出。
初产妇需1~2小时，经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者。
第三产程：又称胎盘娩出期。
从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟.一、第一产程的临床经过及处理1、临床表现(1）、规律宫缩：产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。
随着产程进展，持续时间延长至50～60秒，间歇期2～3分钟。
当宫口近开全时,宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。
(2）、宫口扩张：当宫缩渐频且不断增强时,宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张.宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。
当宫口开全时,子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔.（3）、胎头下降程度：定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。
（4)、胎膜破裂：在胎先露部前面的羊水量不多约1OOml，称为前羊水，形成的前羊水囊称为胎胞，它有助于扩张宫口。
宫缩继续增强，当羊膜腔压力增加到一定程度时自然破膜。
破膜多发生在宫口近开全时。
2、观察产程进展及处理（1）、子宫收缩:最简单的方法是由助产人员以一手手掌放于产妇腹壁上，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。
用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。
监护仪有外监护与内监护两种类型，外监护临床上最常用。
（2）、胎心:用听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔1～2小时听胎心一次。
进入活跃期后，宫缩频繁时应每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。
(3)、宫口扩张及胎头下降：产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。
潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。
预防第三产程出血的临床疗效观察
０ ０ ） 两组 不 良反应无显著差异 。结论 ．５ ，
得推广 。
米 索前列醇 用于第 三产程预 防产后 出血 的临床效果确 切 ， 值
【 关键词 】 产后 出血 ； 米索前列醇 ； 产素 催
产后 出血是 分娩 期严 重 的并发 症 ，居 我 国 目前 产 妇死 退 ，出现席 罕氏综 合征 。产后 出血 一般 多 发生 在胎 儿娩 出
输尿管远离术野 ， 切断 缝扎 子宫 动脉 ， 子宫 动脉 断端 连 同 将
反折腹膜在子 宫动脉 断端 沿子 宫侧 壁上 推后直 视下 打
开， 迅速而安全 。阴道 残端 与盆 腔腹膜 一并 缝合 ， 子宫 血 将 管及韧带断端夹在 两者 之 间， 有利 于压 迫止 血 ， 并悬 吊阴道 残 端 ， 固盆底 。 加
２ ２ 改进后 的经 阴道子宫切 除术效果较佳 ， 值得推广 。
【 摘要】 目的
例 ， 中子宫肌瘤 ８例 ， 其 子宫腺肌病 ７例 ， 子宫脱垂 ７例 ， 有腹部手术史 ３例 ， 均实施改进术式 。结果 例无 １ 出现并发症 ， 例 全部 治愈 出院。结论
【 关键 词】 子宫 ； 改进术 本 院对经 阴道 子宫 切除术 进行 科学 合理 的 系统改 进和
亡原 因的首位 。其发生率 占分 娩总数 的 ２ ～ ％ ， 短时 ％ ３ 若 间 内大量失血可迅 速发 生失 血性 休 克 ，严重 者 危及 产妇 的 生命 ， 亦可引起脑垂体 缺血坏死 ， 继发严 重的腺垂体功 能减
２１ ０ ０年 ３月 第 ４卷 第 ６期
Ｃ ｉ ｄＤ ｕ ｐ ｌＭａ ２ １ Ｖ １ Ｎ ． ｈｎＪＭｏ ｒｇＡ ｐ， ｒ ００， ｏ． ｏ６ ４，
・
６１ ・
改进 后 的 经 阴道 子 宫切 除 术 ２ ２例 分 析
第三产程处理主要内容
第三产程处理主要内容L临床经过胎儿娩出后，宫底降至脐下,产妇稍感轻松，宫缩暂停数分钟后再次出现，促使胎盘剥离，原因是子宫腔容积明显缩小;胎盘与宫壁分离，胎盘后血肿形成，胎盘完全剥离而排出。
2、产程的处理包括新生儿处理、娩出胎盘、评估出血量及病情观察。
（1）新生儿处理：1）新生儿断脐后再次清理呼吸道，同时对新生儿进行阿普加评分（表2-4-2 ）;评分为8-10分属正常新生儿,需简单清理呼吸道就可以了，评分为4 ~ 7分为轻度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复评分为；0〜3分缺氧严重，为重度窒息，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并吸痰、吸氧。
2）清理呼吸道：断脐后继续清除新生儿呼吸道黏液和羊水，以免发生吸入，的市炎，用徒手，也可用吸痰管或导管负压吸引。
3）呼吸道清理干净后，刺激新生儿啼哭，建立呼吸，可用手轻拍或用手指新生儿足底，新生儿啼哭后才开始处理脐带。
4）脐带处理；用两把血管钳钳夹脐带，在其中间剪断。
阿普加评分（2 ）娩出胎盘：1）观察胎盘剥离征象。
2）协助娩出胎盘：正确处理胎盘娩出能减少产后出血的发生，接产者切忌在胎盘尚未完全剥离时用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻，当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底（拇指置于子宫前壁，其余四指放于子宫后壁）并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。
当胎盘娩出至阴道口时，接产者用手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎盘胎膜完整娩出。
3）检查胎盘、胎膜是否完整：胎盘胎膜娩出后将其铺平，先检查胎盘母体面，查看胎盘小叶有无缺损，然后将胎盘提起，查看胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。
若有副胎盘、部分胎盘残留或大部分胎膜残留时，应在无菌操作下伸手入宫腔取出残留组织。
(3)检查软产道：胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围，阴道及宫颈有无裂伤，若有裂伤应立即缝合。
应用缩宫素等措施干预第三产程减少产后出血的临床效果观察
铁 血黄素 沉 着 症 、 泡 微石 症 、 漫 性 泛 细 支 气 管 炎 等 病 肺 弥 症 Ｊ 。由于肺 问质疾病 在 临床上并 没有特 征性 表现 ， 发病症
状 主要 以咳嗽 、 进行性的呼吸困难为主 ， 间或有部分 患者 出现
部分 ， 随后以此区域为单 位观察 每块肺 区 中彗星尾 的 出现情
胸片检查 ， 以在 临床上推 广应用 。 可
４ 参 考 文 献
中２ ４例 （２ ３ 发现彗星尾图像且 检查 结果呈 阳性 ； ９ ． ％） 床旁胸
片检查的结果显示有 １ （８５ ） Ｏ例 ３ ．％ 出现肺 间质水肿 ， 检查结
果 称 阳性 。对 于 急 性 心 源 性 肺 水 肿 患 者 ： Ｂ超 检 查 １ ９例 患 者
包括 肉芽肿性疾病 ， 与结缔组织疾病相关 的肺问质疾病 、 肺含
胸 片检查 报告 中出现肺 淤血为 阳性 。做完 床旁胸 片检查后为 患者进行 Ｂ超检查 ： 依次扫描患者的胸部 、 整个肺部 的表面及 其 他相关 检查 区域。对 于患者 肺 Ｂ超声 图像 的检查 结 果定
义： 在患者 ２个 以上 的肺 分 区内发现 多重 的彗星尾 图像定 义 为阳性 … ； 在患者 的肺 野 内未 发现彗 星尾或 者仅发 现单个 的 彗星尾则定义 为 阴性 。一般 临床上将检 查者 双肺 分成 １ ２个 区， 每侧肺都分成前 、 、 三个 区域 ， 中 后 每块 区域 再分为上下两
中１ ８例（ ４ ８ ） ９ ． ％ 患者检查 结果 中发现 彗星尾 图像 ， 阳性 ； 呈
［］ 朱 １
波， 席修 明， 姜
琦， ． 等 Ｂ超 检查 对于 Ｉ Ｕ中肺急 Ｃ
床 旁胸 片检查 中 ６例 （ １６ 患 者检查 结果 发现肺 淤血 ， ３ ． ％） 呈
正确处理第三产程减少产后出血量的效果观察
［ ６ ］ 林 华 欢， 骆 新 兰， 梅平， 等 胃 肠 间质瘤 伴 淋 巴瘤 或癌 ４ 例 病 理 分析
［ Ｊ ］ 广 东医学 ， ２ ０ ０ ２ ， ２ ３ （ １ ２ ） ： １ ２ ７ ３ — １ ２ ７ ４ ．
【 ７ 】 冀子 中， 陈家 林 ， 詹利永． 多发 性 胃肠 间质 瘤 一 例 ［ Ｊ 】 ＿ 中华 消 化杂
合临床 ， ２ ０ ０ ５ ， ５ （ ２ ） ： ６ ３ ．
正确处理第三产程减少产后 出血量 的效果观察
钱 正 慧
（ 增城市新塘 医院，广东 广州 ５ １ １ ３ ４ ０ ）
【 摘 要】 目的 采 用正确 系统 的产 程 干预 产妇 第三 产 程 ，减 少产 妇产 后 出血量 以便促 进产 妇 身体尽 快 恢 复 。方 法 将 ２ ０ １ １ 年 １月至 ２ ０ １ ２ 年
２ ２ （ ５ ） ： ３ ５ ０ ．
替尼 用于对 甲磺 酸伊 马替尼耐 药的 胃肠 间质瘤患者 。但 目前 因为该 药
价格 昂贵 ，应用受限，故本组患者均未接受分子靶向类 药物治疗 】 。
４结
论
总之 ，Ｇ Ｉ Ｓ Ｔ ｓ 的预 后 与肿瘤大 小 、核分裂 数 、转 移 、ＮＩ Ｈ 分级 、 手 术和 甲磺酸伊 马替尼 等因素相关 ，争 取早诊断 、早 手术切 除是改善
中图分类号 ：Ｒ ７ １ ４ ． ４ ６ １
文献标识码 ：Ｂ
文章编号 ：１ ６ ７ １ — ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）１ ９ 一 Ｏ １ １ ６ — ０ ２
第三 产程在临床 定义是从产 妇娩 出胎儿 开始到胎 盘娩 出结 束的一 段 时间 。此 时胎儿 已经娩 出 ，但是胎盘 仍然 留在 子宫 中，几分 钟后子 宫开始 比较强 烈收缩［ １ 】 ，迫使 胎盘从产妇 子宫壁剥离有助 于娩 出 。现
积极处理第三产程临床效果
内蒙古中医药*江西新余钢铁公司中心医院（338029）2012年2月23日收稿摘要：目的：探讨在第三产程中使用积极处理法对缩短第三产程减少产后出血的临床应用效果。
方法：将2010年10月～2011年4月在我院住院经阴道分娩的单胎产妇120例，随机分为观察组和对照组，每组60例。
其中观察组在第三产程中采用积极处理法，对照组采用期待处理法。
对其第三产程时间和产后2小时出血量进行比较。
结果：观察组效果显著优于对照组（P <0.05）。
缩短了第三产程，减少了产后出血量。
结论：积极处理法操作简单可明显缩短第三产程减少产后出血，降低产科并发症，值得临床推广。
关键词：第三产程；积极处理法；产后出血中图分类号：R714.3文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）08-0056-02积极处理第三产程的临床效果分析袁思梅*某家属及经治的医护人员调查，共排查患者的密切接触者12人，其中家属7人，医护人员5人。
2.2.4确定疫区、疫点。
通过对3名现症病人和1名死者发病前后的流行病学活动范围调查。
确定1个疫区，即刘河镇马路村；六个疫点为马路村卫生室、患者所在病房和4名患者家庭。
3分析3.1疾病分布3.1.1时间分布。
本起疫情可追查到今年元月份，从今年元月份以来，累计发病20例（罹患率略），死亡2例，发病时间主要集中于4月1日～4月10日，见表1。
表1发病时间分布表3.1.2地区分布。
20例病例（死亡2例）均为马路村茶场职工，其中本村村民9例，外来打工人员11例。
3.1.3人群分布。
20例病例中男性发病11人，女性发病9人，男女之比为1.2:1，发病最大年龄67岁，最小年龄33岁，发病以上山采茶职业人员为主，且绝大多数有蜱叮咬史和动物接触史。
3.2疫情分析3.2.1本次疫情发病多人，发病时间主要集中在4月1日～4月10日，且有死亡病例发生，疫情达到了我县《群体性不明原因疾病应急处置预案》规定的Ⅲ级较大事件标准。
积极处理第三产程对产后出血量的临床观察
产程 的积极处理更显得 重要 。我 院从２ １年 １ ００ 月至２ １年３ ０１ 月对６ 例足 ０ 月妊娠 产妇采取积极 的第三产程 干预 ，目的在 于减少产妇产 后的 出血 量 ，取得 良好效果 ，现把结果报道如下”】 。 １资料 与方 法
１ ． １一般 资料
为 （．６ ．８ ８９ 土３ ）ｍｉ，产后２ 出血量 （２ ． 士４ ． ）ｍ ４ ｎ ｈ ２ １ ６ ６ ２ Ｌ，产 后 ２ ３
２ｈ ４／ ￣血量 （０ ． －１２３ ）ｍＬ ３５２ Ｉ ４ ． ９－ ６ ；对照组产妇 第三产程 时间 （３ ５ １． ２
选择 我院从２ １年 １ ００ 月至２ １年 ３ ０ １ 月到我 院进 行分娩 的足月妊娠产 妇 １０ ，年龄 从２ ～３ 岁 ，平 均 （５５ ．）岁 ，所有患者 均通过 ２例 １ ２ ２ ．土３１ 正 常 阴道进 行分 娩 ，没有 妊娠 并发症 ，在 怀孕 近期 也无使 用其 他 药 物 进行治疗 。将 患者随机分 为积 极处理组 和对 照组 ，每组 ６例 ，两组 ０ 患者在 平均年 龄、身高 、体质量 等方面 的差异均 无统计 学意义 ＞
心、脑及肾功能供血的最低水平，首选硝普钠，但肾功能不全者应慎
用 。也可 以考虑硝 酸甘油及乌 拉地 尔等 ，降压 同时应 降低左心室收 缩 力和 收缩速度 ，可有效减少夹层 分离 的扩散 ，首选 Ｄ 体阻滞剂 ，将 受 心率控 制在６ ～７ 次／ ，如有禁忌 ，可选 用钙 离子拮抗剂 ；合 并低 血 Ｏ ０ 分 压 可使用 多 巴胺等药 物或输血 或血浆 ，但应排 除假性低血 压 。Ａ 夹 型 层 急性期病 死率高 ，应尽快 外科手术 治疗 ；Ｂ 夹层一般选 择药物 治 型 疗 ，无并 发症者 条件允许后 可考虑介入治 疗 ，如病变 涉及升主 动脉 、 合 并主动脉瓣关 闭不全及动脉破 裂等仍应选手术治疗 。 本 文通 过对Ａ 病 因 ，病 理生理 ，误 诊情 况及诊 治经过 ，加 以分 Ｄ
谈索前列醇对产后出血的预防与处理(王红梅)
谈索前列醇对产后出血的预防与处理新疆省五家渠市共青团医院妇产科王红梅邮编：83130【摘要】产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量>500ml，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。
绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。
本人结合多年临床经验，认真分析比较米索前列醇联合缩宫素(治疗组)与单纯应用缩宫素(对照组)对减少剖宫产产后出血的疗效。
筛选近几年在我院初产妇各50例，随机分为治疗组和对照组，比较两组产后后2--24 h失血量、血红蛋白下降、红细胞压积(hct)下降及产后出血发生率。
结果治疗组术后2及24 h失血量、血红蛋白下降、红细胞压积下降及产后出血发生率均低于对照组。
为此，应用缩宫素的同时联合应用米索前列醇对于减少剖宫产产后出血，防止产后出血效果更佳，适合对初产妇临床的广泛应用。
【关键词】产后出血；米索前列醇；缩宫素分析产后出血大体可分为以下四个原因：即宫缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果。
产后出血是产科分娩期常见的严重并发症，是导致产妇死亡的主要原因，而且因宫缩乏力导致的产后出血居第一位［1］，值得注意的是，诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。
突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。
失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期血容量（L）的简易计算方法为非孕期体重（kg）×7%×(1＋40％)，或非孕期体重（kg）×10%。
常用的估计失血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态（见表2）；(3)休克指数法（见表3），休克指数=心率/收缩压（mmHg）；(4)血红蛋白测定，血红蛋白每下降10g/L，失血约400～500ml。
剖宫产第三产程产后出血的防治
组、Ｂ组相 比，差异有显著性。结论 胎儿娩 出后及时使 用缩宫素等促 宫缩药，并采取主动手法辅助娩 出胎
盘 ，可明显 减 少剖 宫产 产后 出血 ，其防治产 后 出血 的效 果显著优 于上 述其 它处理方 法 。
关 键词 ：剖 宫产 ；第三产程 ；产后 出血 ；防 治
学 科分 类代码 ：３２０．３１
Ｔｈ ｅ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｖｏｌｕｍｅ ａｎ ｄ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ｉｎ ｃｏｍｂ ｉｎｅｄ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｓｈｏｒｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｏｔｈｅｒ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗｉｔｈ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄ ｉｆｅｒｅｎｃｅ．Ｃｏｎｃ ｌｕｓｉｏｎ Ｔｈ ｅ ｃｏｍｂ ｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅｓｅ ｔｗｏ ｍｅｔ ｈｏｄｓ ｍｉｇｈｔ ｐｒｅｖｅｎｔ ｐ（）ｓｔｐａｒｔＬＩｍ ｂｌｅｅｄｉｎ ｇ ｗｉｔ ｈ ｇｏｅ ｄ ｅｆｅｃｔ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｕ —Ｄ：Ｔｈ ｉｒｄ ｓｔａｇｅ ｏｆ ｌａｂｏｒ；Ｐｏｓｔｐａｍｍａ ｂｌｅｅｄｉｎｇ；Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎ ｄ ｔ／ｅ，ａｔｍｅｎｔ
Ａｂｓｌａ＇ａｅｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｏｆ ｕｔｅｒｉｎｅ—ｉ ｎｃｉｓｉｏｎ（Ｕ—Ｄ）ｉｎ ｍ
ｌａｂｏｒ．Ｍ ｅｔｈｏｄｓ ４８６ ｃａｓｅｓ ｏｆｔｈｉｓ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ａｎ ｄ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｈｒｅｅ ｇｒｏｕｐｓ：ｕｔｅｒｕｓ ｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ， ｍａｎｉｐｕｌａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ａｎ ｄ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｖｏｌｕｎｌｅ ａｔ ２ ｈ ａｎ ｄ ２４ ｈ ａｎ ｄ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ．Ｒｅｓｕｌｔｓ
产后出血预防与处理指南
产后出血预防与处理指南产后出血预防(一)如何预防产后出血?加强产前保健产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。
(二)积极处理第三产程积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐(I级证据)。
1.预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素。
应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10 U加入500ml 液体中以100~150 ml/h静脉滴注或缩官素10 U肌内注射。
预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长( 40~50 min)，起效快(2 min)，给药简便，100μg单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用，其安全性与缩官素相似。
如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。
2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：最新的研究证据表明，胎儿娩出后1~3 min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带(I级证据)。
控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用(I级证据)。
3.预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血(I级证据)。
但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。
产后2h，有高危因素者产后4h是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇并应及时排空膀胱。
产后出血处理一、一般处理在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查(血常规、凝血功能、肝肾功能等)并行动态监测。
积极处理第三产程预防产后出血180例I临床观察
Ｎｏ． ４， Ａｐ ｒ ｉ ｌ ，２ ０ １ ３
积极处理第三产程预 防产后 出血１ ８ Ｏ 例Ｉ 临 床观察
ｌ ｏ ｓ ｓ ｄ ｕ ｒ ｉ ｎ ｇ ｐ ｒ ｏ ｄ ｕ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ，ｔ ｗｏ ｈ ｏ ｕ ｒ ｓ ａ ｎ ｄ ２ ４ ｈ ｏ ｕ ｒ （ Ｐ ＜ ０ ． ｏ ５ ） ． Ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ Ａ ｗｅ ｒ ｅ ｓ ｈ ｏ ｒ ｔ ｅ ｎ ｅ ｄ ｐ ｌ ａ ｃ ｅ ｎ ｔ ａ ｌ ｒ ｅ ｍｏ ｖ ｅ ａ ｎ ｄ ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ｐ ｏ ｓ ｔ ｐ ａ ｒ ｔ ｕ ｍ
第三产程干 预手段 ， 较 常规处理 更具有优 势。
关 键词 ： 第三产程 ； 积极 处理 ； 产后 出血
Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ： Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｐ ｏ ｓ ｔ ｐ ａ ｒ ｔ ｕ ｍ ｈ ｅ ｍｏ ｒ ｒ ｈ ａ ｇ ｅ ｗｉ ｔ ｈ ａ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙ ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ ｏ ｆ ｓ ｈ ｏ ｒ ｔ ｅ ｎ ｅ ｄ
林 霞
（ 四 』 『 】 省凉山州妇幼保健院 四川凉山 ６ １ ５ ０ ０ ０ ）
摘要： 目的 探讨 积极 处理 第三产程 法对缩短 第三产程 ， 减少和预 防 产后 出血的临床 应 用效果 。 方法 将１ ８ ０ 例正常分娩 产妇随机分为Ａ 、 Ｂ 两组 ， Ａ 组 为积极处理 第三产程 组， 在胎 儿前肩娩 出后立 即予产妇臀 部肌 肉注射 缩宫素１ ０ ｕ ， 胎儿娩 出后及时钳 央、 切断脐带， 并有控的牵拉 脐 带使胎盘娩 出。 Ｂ 组不予任何 干预措 施 ， 期待胎 盘 自 然娩 出。 结果 Ａ 组胎盘娩 出时间、 产时失血量、 产后２ 小时失血量及产后出血率 有显著差异性 （ Ｐ ＜０ ． ｏ ５ ） ， Ａ 组较Ｂ 组的胎盘娩 出时间明显缩短 ， 产后出血率 明显 降低 。 结 论 积极 处理 第三产程可 以有效缩短 第三产程 ， 降低产后 出血率 ， 是值得在产科推 广应用的
积极处理第三产程防治图
病因处理
子宫收缩乏力产道损伤 Nhomakorabea按摩及双合诊按压子宫 积极应用强效宫缩剂 （如卡前列氨丁三醇等） 球囊或纱条填塞宫腔 子宫压迫缝合术
缝合裂伤 消除血肿 恢复子宫解剖位置， 子宫下段破裂需尽快 剖腹探查并手术处理
胎盘因素
人工剥离 刮宫 胎盘植入：保守性手 术治疗或子宫切除
凝血功能障碍
补充凝血因子： 包括新鲜冰冻血浆、 冷沉淀、凝血酶原复 合物、血小板等
积极处理第三产程
产后2h内出血量≥400ml且出血尚未控 制
求助和沟通 建立两条可靠的静脉通道 吸氧 检测生命体征、尿量 检查血常规、凝血功能、交叉配血 积极寻找原因并处理
出血量 500~1500 ml
预警线：一级急救处理 处理线：二级急救处理
抗 休 克 治 疗
扩容 给氧 检测出血量、生命体 征和尿量、血氧饱和 度、生化指标等，必 要时行成分输血
出血量≥1500ml
多学科团队协助抢救 继续抗休克和病因治疗 如有必要且条件允许时，合理转诊 早期输血及止血复苏 呼吸管理、容量管理 DIC的治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）
危重线：三级急救处理
产后2h，高危产妇产后4h是产后出血发生的高危时段，密 切观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇并应及时排空膀 胱
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预防性使用宫缩剂 是否高危产妇
否
缩宫素 使用方法： 10U加入500ml液体以100~150ml/h 静脉滴注或10U肌肉注射
是
250 μg欣母沛+缩宫素 欣母沛使用方法： 宫体注射/宫颈注射 深部肌肉注射注射 胎儿娩出后立即使用
第三产程刺激乳头减少产后出血的临床观察
２ 结 果
３ １ 刺 激 乳 头 对 第 三 产 程 的 作 用 本 研 究 观 察 到 刺 激 乳 头 ．
可 使 第 三 产 程 缩 短 ， 速 了胎 盘 的 娩 出 ， 验 组 无 １ 人 工 剥 加 实 例
离 胎 盘 ， 而 减 少 了 胎 盘粘 连 及 产 时 出 血 量 。 从
３ ２ 刺 激 乳 头 可 减 少产 后 出血 量 ．
本研 究于 第三产程初 ， 刺
ｔ 验和７ 检 检 验 。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
激 乳 头 ， 以 减 少 产 时 及 产 后 ２小 时 失 血 量 ， 验 组 明显 少 于 可 实
维普资讯
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第 三 产 程 刺 激 乳 头 减 少 产后 出血 的 临 床 观 察
潘 艳秋 赵 丽 丽
近 年 来 ， 防产 后 出 血 多应 用 促 进 子 宫 收缩 的 药 物 ， 催 预 如
产 素 、 索 前 列 醇 等 ， 院 近 几 年 采 用 非 药 物 方 法 ， 进 子 宫 米 我 促 收缩 ， 即第 三 产 程 刺 激 乳 头 ， 少 产 后 出 血 ， 得 了 一 定 效 果 。 减 取
对照组 。临床工作 中也观察到 ， 激乳头 可使胎 盘娩出迅 速 ， 刺
两组 年 龄 、 次 、 次 、 孕 产
２ １ 两组 一般 情 况 及 观 察 结 果 比较 ．
子 宫 收 缩 增 强 。探 讨 其 机 理 可 能 与 刺 激 双 侧 乳 头 ， 生 神 经 产 冲 动 至下 丘 脑 ， 使 脑 垂 体 后 叶 合 成 并 释 放 大 量 内 源 性 催 产 促 素 有 关 。因 而催 产素 用 量也 明 显 减少 。 国 内外 早 已 将 乳头 刺 激
积极处理第三产程预防产后出血
积极处理第三产程预防产后出血产后出血是导致我国孕产妇死亡的首位原因，胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml者为产后出血[1]。
产后出血是分娩期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位。
其发生率占分娩总数的2%～3%，80%以上发生在产后2 h之内。
迅速大量出血可引起失血性休克，若失血过多、休克时间长，还可以引起垂体缺血坏死，腺垂体功能低下的严重后遗症称为席汉综合征，甚至死亡。
全世届每7min就就有1例孕产妇因PPH死亡[2] 。
每1例妊娠妇女在分娩时都面临着致命性出血的风险，正确处理产程，预防产后出血是降低孕产妇死亡率的关键。
1 PPH的定义胎儿娩出后24h阴道出血量≥500ML[3]。
产后出血≥1000ml通常为严重产后出血。
2 PPH实际的发生率跟你教科书中描述我国PPH发生率为1.6～6.4%[4]，阴道分娩PPH的发生率为9.6%[5]。
3 PPH发生原因3.1 宫缩乏力由于产妇精神过度紧张、过多使用镇静剂、麻醉剂；阻塞性难产致产程延长，过度疲劳；子宫肌纤维过度伸展失去弹性（多胎妊娠、巨大儿、羊水过多）；子宫肌纤维发育不良；产妇贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；膀胱充盈等均可影响产后子宫收缩。
3.2 软产道损伤，产力过强；产程过快，宫口未开全早用腹压，宫颈、会阴受压水肿，接产时会阴保护不当；或肩难产忽略保护导致损伤。
3.3 胎盘因素胎儿娩出后过早按摩子宫。
牵拉脐带等。
造成胎盘或副胎盘剥离不全，影响子宫收缩而出血。
3.4 凝血功能障碍血液病如血小板减少症、白血病、再障；重症肝炎、妊高征、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等均影响凝血或弥漫性凝血，引起产后出血。
4积极处理第三产程4.1 进行控制性脐带牵引以协助胎盘娩出：方法：在接近会阴处钳夹脐带（当健康新生儿娩出后，脐带搏动停止时）并用一只手握住。
在控制性脐带牵引时，将另一只手置于耻骨上方提供对抗压力固定子宫。
保持脐带轻微的张力并等待一次强有力的宫缩（2～3min）。
合理干预第三产程预防产后出血
合理干预第三产程预防产后出血肖立英;毛淑杰【期刊名称】《中国现代药物应用》【年(卷),期】2009(003)006【摘要】产后出血是产科最严重的并发症之一,目前仍位我国孕产妇死亡原因之首,而积极主动地处理和缩短第三产程,是预防产后出血的关键。
于2008年1~12月对180例住院分娩产妇第三产程早期静脉推注催产素及直肠应用卡孕栓以缩短第三产程,效果显著,现报告如下。
1对象与方法1·1对象本院住院分娩的产妇中,选择足月妊娠,正常阴道分娩,无妊娠合并症及并发症,近期未用过其他药物的自然临产者180例,随机分为卡孕栓组、静脉注射催产素组及对照组,年龄22~36岁,平均28岁,孕周37~41+5周,平均39+6周,各组孕妇为单胎、头位,在身高、体质量、孕次、产次、第1,2产程时间长短及新生儿出生体质量等方面均无显著性差异。
1·2方法当胎儿前肩娩出后,卡孕栓组立即经肛门向直肠深处置入卡孕栓一枚(1 mg);静脉注射催产素组立即催产素20μ入静脉液体莫氏管中静脉注射;对照组产程中不采取任何干预措施。
记录第三产程时间,测量产后2 h及产后24 h出血量,采用容积法和称量法,容积法为胎儿娩出羊水流尽后,立即向产妇臀下铺灭菌纸垫,同时用聚血器接阴道流下的血液并以量杯测量,收集产妇出血用的纱布、纸垫及卫生巾等,于产后2、24 h分别称重(称重前所用物...【总页数】2页(P52-53)【作者】肖立英;毛淑杰【作者单位】151500,黑龙江省兰西县妇幼保健院;兰西县中医院【正文语种】中文【中图分类】R71【相关文献】1.第三产程综合干预在预防产后出血中的效果观察 [J], 刘家琼2.第三产程胎盘剥离延缓适时人工干预预防产后出血的临床研究 [J], 周小飞;洪瑛;向爱清;温瑞珍;罗莉萍3.双合牵引胎盘合理干预对第三产程的影响 [J], 李文君;严德文;陈晓璐4.第三产程胎盘剥离延缓适时人工干预预防产后出血的临床研究 [J], 周小飞;洪瑛;向爱清;温瑞珍;罗莉萍;5.第三产程胎盘剥离延缓适时人工干预对预防产后出血价值评价 [J], 胡秋文因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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积极处理第三产程预防产后出血180例临床观察
摘要：目的探讨积极处理第三产程法对缩短第三产程，减少和预防产后出血的临床应用效果。
方法将180例正常分娩产妇随机分为a、b两组，a组为积极处理第三产程组，在胎儿前肩娩出后立即予产妇臀部肌肉注射缩宫素10u，胎儿娩出后及时钳夹、切断脐带，并有控的牵拉脐带使胎盘娩出。
b组不予任何干预措施，期待胎盘自然娩出。
结果 a组胎盘娩出时间、产时失血量、产后2小时失血量及产后出血率有显著差异性（p0.05），具有可比性。
1.2 处理方法
a组为积极处理第三产程组，胎儿前肩娩出后立即臀部肌肉注射缩宫素10u，胎儿娩出后在接近会阴处及时钳夹、切断脐带（90秒内），并用一只手握住，控制性脐带牵引时，将另一只手置于耻骨上方提供对抗压力固定子宫，保持脐带轻微的张力并等待一次强有力的宫缩（2-3分钟），伴随宫缩鼓励产妇用力摒气并顺产轴方向向下轻轻牵拉脐带娩出胎盘，持续提供子宫的对抗压力（即一手有控牵拉脐带，另一手手心向下放在子宫下段处，四指向内、上推的一个综合力量），如果使用有控制性的脐带牵引30-40秒后胎盘无下降，停止牵拉，轻轻握住脐带等待直至子宫再次出现收缩，伴随宫缩，在对抗压力下重复控制性脐带牵引，在良好宫缩时，脐带牵引和耻骨上对抗牵拉（向上推）的力要同时进行并保持平衡。
当胎盘开始娩出，双手握住胎盘并轻轻转动直至胎膜扭曲，缓慢牵拉使胎盘完全娩出。
如果胎膜有撕裂，戴无菌手套轻轻检查阴道上端和宫
颈并用卵圆钳取出所有残留的胎膜。
仔细检查确定胎盘完整，如果母体面有部分缺损或发现有血管的破膜，怀疑是否有胎盘残留并采取适当的措施。
b组为在胎儿娩出后不与任何干预措施期待至胎盘自然娩出，行常规胎盘检查。
1.3 观察指标
两组产妇第三产程时间、产时出血量、产后2小时失血量、产后24小时失血量及人工剥离胎盘、清宫率。
产后出血量测定：胎儿娩出后在产妇臀下放接血盘和称重后的产垫，按容积法和称重法进行计算。
1.4 统计方法
行t检验。
2 结果
两组产妇第三产程时间、产时出血量、产后2小时失血量、产后24小时失血量及人工剥离胎盘、清宫率均有显著差异性（p<0.05）见附表。
效果：积极处理第三产程的方法明显缩短了第三产程时间，减少了产后出血量，有效降低了产后出血量。
3 讨论
（1）产后出血是分娩期的严重并发症，我国孕产妇死亡原因顺位第一位为产后出血[1]，在临床上，产后2小时是产后出血发生的高峰时段[2]，产后出血最常见的原因是子宫收缩异常，占产后出血的70%-80%，而这一时段中胎儿娩出后，第三产程胎盘自蜕膜海绵层从子宫上剥离下来并经产道娩出，与胎盘剥离及娩出有关的
出血程度取决于胎盘与子宫剥离的速度和子宫收缩的有效性[3]。
（2）本研究通过积极处理第三产程的方法，大大缩短了胎盘剥离和娩出的时间，避免了传统被动等待。
第三产程时间长短直接影响产后出血量，因此，有效缩短胎盘娩出时间的方法尤为重要，当胎儿前肩娩出后立即肌注缩宫素，胎儿娩出后及时钳夹切断脐带并可控性顺产轴方向牵引脐带，促使胎盘剥离和娩出加速，缩短第三产程，有效减少出血量。
另外，适时产后在产房内观察的2小时内有医务人员适时的按摩子宫，刺激子宫收缩，产后2小时出血量也明显减少，产后出血率降低，同时，减少了阴道检查次数和人工剥离胎盘的机会，有效降低产褥感染环节，值得产科广泛推广应用并不断总结。
参考文献
[1] 刘兴会，王晓东.产科现代管理.产科临床热点[m].人民军医出版社.2008，2-5.
[2] 乐杰.妇产科学.第二版[m].人民卫生出版社.2008，
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[3] 杨钢，熊庆.产后出血预防措施的循证评价.实用妇产科杂志.2004，20（4）：207.。