发挥多学科优势建设脑卒中筛查及干预基地实践_刘力松 (1)

【资助项目】　２０１１年国家医改重大专项“脑卒中高危人群筛查及干预项目”【作者单位】　首都医科大学附属宣武医院，北京，１０００５３发挥多学科优势建设脑卒中筛查及干预基地实践刘力松，　华扬，　赵国光，　吉训明，　姚峥【摘要】　２０１０年宣武医院成为首批“卫生部脑卒中筛查及干预基地”。

医院按照卫生部有关任务要求，积极规范脑卒中筛查与防治。

成立基地医院建设领导小组，院一把手任主任，发挥多学科优势，推进脑卒中筛查与防治工作的大力开展，圆满完成２０１１年医改重大专项“脑卒中高危人群筛查及干预项目”，共筛查城镇及农村社区人口２０　７０９人，总体高危人群比例１６．７％，城镇社区高危人群的比例要高于农村社区。

【关键词】　脑卒中；　筛查；　多学科【中图分类号】　Ｒ５４３ 【文献标识码】　Ｂ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－５６２５．２０１３．０４．００５Ｃｏｎｓｔｒｕｃｔ　Ｓｔｒｏｋｅ　Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ａｎｄ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　Ｂａｓｅ　ｂｙ　Ａｄｖａｎｔａｇｅｓ　ｏｆ　Ｍｕｌｔｉ－ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｉｔｙＬＩＵ　Ｌｉｓｏｎｇ，ＨＵＡ　Ｙａｎｇ，ＺＨＡＯ　Ｇｕｏｇｕａｎｇ，ｅｔ　ａｌ．Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｘｕａｎｗｕ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃａｐｉｔａｌ　ＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ，１０００５３，Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｘｕａｎｗｕ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｂｅｃａｍｅ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ＂Ｓｔｒｏｋｅ　Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ａｎｄ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　Ｂａｓｅ＂ｏｆ　ｔｈｅ　Ｍｉｎｉｓｔｒｙ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈｉｎ　２０１０．Ｉｎ　ａｃｃｏｒｄａｎｃｅ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｒｅｌｅｖａｎｔ　ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｍｉｎｉｓｔｒｙ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈ，ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ａｃｔｉｖｅｌｙ　ｒｅｇｕｌａｔｅｓ　ｔｈｅｓｔｒｏｋｅ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ａｎｄ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｐｒｏｃｅｓｓｅｓ．Ｗｅ　ｓｅｔ　ｕｐ　ａ　ｌｅａｄｉｎｇ　ｇｒｏｕｐ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｂａｓｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｍａｋｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｄｖａｎｔａ－ｇｅｓ　ｏｆ　ｍｕｌｔｉ－ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｉｔｙ，ａｎｄ　ａｄｖａｎｃｅ　ｓｔｒｏｋｅ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ａｎｄ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｗｏｒｋ　ｖｉｇｏｒｏｕｓｌｙ．Ｗｅ　ｈａｖｅ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ　ｃｏｍ－ｐｌｅｔｅｄ　ｔｈｅ　ｍａｊｏｒ　ｐｒｏｊｅｃｔ　ｏｆ　２０１１ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｆｏｒｍ－＂Ｈｉｇｈ　Ｓｔｒｏｋｅ　Ｒｉｓｋ　Ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ　Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ａｎｄ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　Ｐｒｏｊｅｃｔ＂．Ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　２０　７０９ｐｅｏｐｌｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｏｗｎ　ａｎｄ　ｒｕｒａｌ　ｗｅｒｅ　ｓｃｒｅｅｎｅｄ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｏｖｅｒａｌｌ　ｈｉｇｈ　ｒｉｓｋ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ　ｒａｔｉｏ　ｉｓ　１６．７％，ｔｈｅ　ｈｉｇｈ　ｒｉｓｋ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ　ｒａｔｉｏ　ｏｆ　ｕｒｂａｎ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　ｗａｓ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｒｕｒａｌ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ．【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ｓｔｒｏｋｅ；　Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ；　Ｍｕｌｔｉ－ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｉｔｙ 国民健康是社会持续发展的基础，目前我国正处在慢性疾病高发时期，也是动员广大医务工作者和全社会力量组织开展慢病防控的关键时期［１］。

２００８年的一项回顾性调查研究显示，脑血管病已成为我国居民首位死亡原因，而我国脑卒中具有发病率、致残率、死亡率和复发率高，经济负担重的特点。

据世界卫生组织调查，我国脑卒中发病率高于世界平均水平，且仍以每年８．７％的速率上升［２］。

所幸，脑卒中８０％的危险因素是可以预防和干预的。

在我国医务工作者中，很多人对脑卒中的早期防治缺乏足够的认识，重治轻防，民众的防控意识更是薄弱。

因此，脑卒中筛查及干预在我国是一项被忽略的国民保健工程［３］。

２０１０年北京市宣武医院成为首批“卫生部脑卒中筛查及干预基地”，医院按照卫生部有关任务要求，成立基地医院建设领导小组，由院一把手任主任，加快医院学科建设；２０１１年脑卒中高危人群筛查及干预工作已列入国家医改重大专项，卫生部脑防办和北京市卫生局疾控处确定了宣武医院等４家基地医院作为试点单位，每家基地医院负责城镇和乡村社区２万人群的筛查和干预工作。

１　多学科联合模式的建立１．１　组织结构宣武医院党政领导对基地医院建设工作给予高度重视，成立基地医院建设领导小组，由院长任主任、下设两位主管副院长，门诊部副主任任办公室主任，知名专家和职能部门管理人员参与，并指定业务院长主持工作。

１．２　防控模式的建立医院整合优势资源，建立了一套具有宣武医院特色的、全面的、高质量的脑卒中筛查与防控体系：①对门诊、急诊、体检、社区及其他相关科室住院患者的筛查，需要入院或转科者收入卒中单元病房，以神经内科和ＮＩＣＵ病房为依托，针对脑卒中患者制定规范和明确诊疗目标，联合康复科、神经介入、神经外科等多学科专业人员参与综合治疗和护理，并建立了对疑难血管病患者，由神内、神外、介入、血管超声多学科会诊制度。

②筛查防控门诊配备经过培训的神经内科脑血管病专业人员和固定的筛查防控诊室，辅以颈动脉和脑血管超声等居全国领先水平的检查技术，为患者提供全国一流的筛查防控服务。

内分泌科、心脏科均开设了脑卒中一级预防筛查门诊，由专人负责心血管高危患者的脑卒中评估和专科工作。

２００９年开设的老年患者“一站式”综合门诊，对合并多系统慢病的老年卒中或高危患者，联合神内、心血管、内分泌等多学科专家共同诊治，避免了专科的片面性，缩短了患者等候时间、降低了门诊次均费用，大幅提升了老年患者的就医满意度。

③建立了由多科室参与、多模式影像评价、全程专科医务人员陪同、多种治疗方式选择的绿色通道的脑卒中急诊救治筛查模式［４］。

④２０１１年宣武医院体检中心开展了脑卒中健康体检项目，满足广大群众的健康需求。

⑤在万寿路、长阳、琉璃河、良乡社区卫生服务中心建立基地医院指导下的社区筛查模式：脑卒中高危筛查与防治社区———基地医院联动模式［５］。

１．３　积极开展健康宣教、人员培训及技术推广工作①普通人群健康教育：通过媒体讲座、健康巡讲、老年大学、社区教育、机关教育、农村义诊等多形式、多途径做好科普宣传，提高脑卒中高危人群和脑卒中患者的防控意识，建立脑血管病患者联谊会。

②医务人员培训和技术推广：在院内开办多个全国性的脑血管病及相关技术的学习班等继续教育项目，在全国范围推广规范化的脑卒中筛查和防控。

血管超声科作为卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会指定的血管超声培训基地，近１年来已培训了来自全国各基地医院１２８人次和非基地医院１００余人次的脑颈部血管超声技术人员；成功主办了多次国内、国际学术会议，提高了北京乃至全国脑血管病的诊疗水平，为广大脑血管病临床工作者提供一个学习交流的平台，展示了脑血管病多学科合作的全新诊疗模式。

２　具体实施２．１　多学科合作部门急诊筛查２．１．１　门诊筛查流程　门诊脑卒中高危人群的筛查首先要评估患者心血管危险因素的合并情况，依据以下８项危险因素进行脑卒中高危人群风险评估：①高血压病史（血压≥１４０／９０ｍｍＨｇ），或正在服用降压药；②房颤和心瓣膜病史；③吸烟；④血脂异常；⑤糖尿病史；⑥很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥３次、每次≥３０分钟、持续时间超过１年；从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼）；⑦肥胖（ＢＭＩ≥２６ｋｇ／㎡）；⑧有卒中家族史。

针对具有３项及以上危险因素的高危人群，或既往有卒中／短暂性脑缺血发作病史者，根据个体危险因素不同，选择性开展相关实验室和影像学检查，并对其进行生活方式干预和早期临床治疗。

例如，颈动脉粥样硬化、高血压、高血糖是导致短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）的重要危险因素，早期发现和防治可有效降低ＴＩＡ发生的风险［６］。

初筛出的高危人群按照流程的要求被推荐到神经内科专科的卒中门诊就诊，进行专科检查、化验，为患者制定下一步的干预方案。

对临床干预后的患者定期随访，观察远期疗效和预后。

见图１。

图１　神内专科筛查门诊流程２．１．２　脑卒中高危人群血管超声筛查工作　神经内科作为我院重点学科，日均门诊量超过１　０００人次，长期以来一直十分重视脑血管病的筛查工作，２００９年即建立了卒中筛查门诊，目前是北京市脑卒中质量控制与改进中心。

图２显示近５年来我院神内内科门急诊及病房年颈动脉和脑血管超声的检查数量呈明显的增长趋势。

２０１０年宣武医院成为首批“卫生部脑卒中筛查及干预基地”后，院领导对脑卒中筛查门急诊和住院流程做了重新梳理和规范，相关科室包括心内科、内分泌科、神经外科和血管外科等重点科室的脑血管超声检查数量较前呈现出非常明显的增长势头。

截止到２０１１年，宣武医院血管超声（颈动脉＋脑血管）检查数量在北京市居领先地位。

见图３。

２．２　２０１１年医改重大专项“脑卒中高危人群筛查及干预项目”工作进展 按照卫生部和市卫生局的要求，项目完成时间为２０１２年１０月底以前，宣武医院在４家基底医院筛查人群数量上居于领先，根据目前的筛查结果，城镇社区高危人群的比例要高于农村社区，而且筛查人群血清同型半胱氨酸（Ｈｃｙ）阳性率＞７０％。

高Ｈｃｙ导致脑卒中的主要途径是损伤血管，血浆Ｈｅｙ水平轻至中度增高是脑卒中的独立危险因素之一［７］。

见表１。

　表１　脑卒中高危人群筛查结果统计 ｎ，％　社区名称筛查总人数高危人数高危人群比例长阳镇社区２　５２７　４３７　１７．３琉璃河社区２　５６５　３５４　１３．８良乡社区５　２４０　７０３　１３．４万寿路社区１０　３７７　１　９７１　１９．０合计２０　７０９　３　４６５　１６．７２．３　多学科联合住院患者筛查及干预针对住院疑难血管病患者，制定了神内、神外、介入、超声多科每周联合会诊制度，２００１年至今累计会诊病例１　５００余例。

门诊成立了北京市脑血管病会诊中心和宣武医院脑血管病会诊中心，组织院内、院外的专家为全国各地的疑难病患者服务。

３　多学科联合筛查及干预模式的优势及问题３．１　多学科联合筛查及干预脑卒中高危人群的优势①多学科联合进行脑卒中筛查，确保患者尤其是高危患者得到全面、客观的综合评估，为今后治疗方案的制定提供了可靠的参考背景和评价指标；②多学科联合进行脑卒中高危人群的干预、治疗，充分体现了“以患者为中心”的治疗理念，建立在客观、全面评估基础上的治疗方案，既遵循指南的干预原则，又体现了个体化的治疗理念，患者始终处在前后连续的治疗过程中；③建立在脑卒中筛查与干预平台上的多学科合作，促进了相关学科的共同发展，培养了大批学科骨干；④血管超声诊断技术有可能是贯穿多学科联合筛查和干预整个过程的一根红线。