骨科手术的麻醉课件

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术中骨水泥反应综合征的处 理
预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。血容量 不足和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血压
植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙,琥珀酸钠或H1、 H2受体拮抗剂，可有效防治心血管反应
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止血带
止血带下行四肢手术，视野清楚，并能减少组织损伤 及出血。但应用不当时可以发生止血带损伤。 受累结 构主要为肌肉及神经
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肺动脉栓塞（(pulmonary thrombo embolism,PTE ） 指来自静脉系统 或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所 致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重 要死亡原因之一。
静脉血栓栓塞症(venous thrombo emlolism，VTE)： DVT、PTE统称为VTE，因在发病机制上相互关联， 两者作为同种疾病不同部位和不同阶段的重要临床表 现形式
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骨 可水渗透泥入单血，体高毒浓度性不问仅具题有心肌抑制毒副作用，而且可
破坏血液中的粒细胞、单核细胞等，使之释放蛋白水解酶， 发生细胞和组织溶解 骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放，血小板的活性 增加，容易形成血栓
给动物注射单体，可出现周围血管扩张，低血压和心动过 速，严重者可出现肺水肿和出血
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DVT的发生率 深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术病人、肿瘤 和其他慢性病病人的主要合并症，被 称为继心血管疾 病和脑血管疾病后的第三大血管疾病。
国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发生率 27%~50%。腹部14%~33%，胸部26%~65%，前列腺手 术 21%~51%，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术 8%~54% 。
在国外对手术病人，特别是大手术以及高危病人防止 围 术期深静脉血栓形成给予高度重视，采取了各种预 防措施。
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长期以来认为东方人种术期并不容易形成DTV，深静 脉血栓形成并不是 术期的重要合并症。
北京大学第一医院（2003年）：233 例大手术病人， 术后 检查深静脉血栓的发生率为47.64%，其中3 例形 成近端深静脉血栓。普通外科发病率9.29%，胸外科 54.77%，神经外科53.85%，。39 例使用低分子肝素预 防深静脉血栓形成的病人 （主要为骨科大手术病人），
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注意事项
止血带的部位：上肢应置于上臂上1/3处，下肢应 置于大腿上1/3。气囊之下的衬垫要平整，无皱褶， 避免表皮压伤
气囊止血带充气之前，应抬高患肢并使用驱血带， 驱血必须彻底，否者静脉淤血达不到止血目的。 禁忌用驱血带的情况是患肢恶性肿瘤及感染性病 变，可仅抬高患肢数分钟后，将止血带充气。
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骨水泥反应综合征
骨水泥反应综合征是指在骨水泥型假体置入过程中出现 的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并 发症的总称
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骨粘合剂为一种高分子聚合物，包括粉剂和液态单体， 临用时将两者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而 起作用。混合过程产热高达80~90度
单体具有挥发性，易燃，刺激味，接触皮肤有刺激性 和较大毒性，单体成分众多，易致副作用
术、手术时间长＞3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性肺病 或慢性气管炎）、吸烟、术前营养不良
3. 胸片或CT 检查，必要时行肺功能或血气检查 4. 吸烟者手术前应戒烟，有助于减少气管内分泌物 5. 哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性气管
炎发作，建议术前进行治疗
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骨科手术的特殊问题
混合物应成分搅拌
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髓腔压力变化和肺部脂肪栓塞的关系
骨粘合剂填入骨髓腔后，髓腔内压急剧上升，可导致空气、 脂肪、骨髓颗粒等物质被挤入静脉而抵达肺循环，可造成 肺栓塞
采取降低髓腔压力措施，如彻底的髓腔冲洗、采用骨水泥 枪以及排气管(孔)等一系列减少髓腔压力增高的措施，可 以减少并发症的发生
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患者运动耐量评估评分
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呼吸系统：
类风湿性关节炎、颈椎结核，常导致 颈椎强直和活动受限，气管插管困难
截瘫病人长期卧床常合并肺部感染
老年病人常合并慢支炎、肺气肿、肺功能异常
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1. 手术后的肺部并发症是术后并发症和死亡的主要原因 2. 严重肺部并发症的危险因素包括：上腹部手术和胸部手
和贫血
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心脏风险评估
美国心脏病学会（ACC）制定的《非心脏手术围手术期 心血管评估及治疗指南》
该指南的术前评估分为三部分: ① 患者术前心血管危险程度分级 ② 手术危险程度分级 ③ 患者运动耐量评估评分
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术前心血管危险程度分级
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手术危险程度分级
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一过性血压下降：多发生在放松止血带之后，系 因肢体于血循环停止后，组织缺氧而产生一些血 管扩张性物质，止血带放松后，患肢的毛细血管 床呈反应性扩张，血液大量流入患肢内，即可引 起血压下降。如放松止血带之前病人已有血容量 不足，则更易发生血压下降。
预防:在放松止血带之前，适当加速输血补液的速 度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松
心功能不良者，抬高患肢和驱血均应慎重，因静 脉回流突然增加可导致心衰
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深静脉血栓形成 (deep vein thrombosis，DVT ）
是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾 病。好发部位 下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可 分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部 位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血 栓栓子的主要来源
骨科手术的麻醉
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骨科手术的麻醉特点
手术体位
手术出血
合并症
手 病仰 术 人卧 部 情位 位况
坐 位
侧 卧 位
俯 卧 位
脊骨骶股
柱盆尾骨
手手部上
术术手段
术手
肩
术
部
年 血贫 脊
龄 气血 柱
胸
外
伤
心 肺
手
功
术
能
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麻醉前病情评估特点
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Baidu Nhomakorabea
心血管系统：
高龄病人，常伴有高血压、冠心病、心律失 常、心功能异常等。创伤、恶性骨肿瘤病人常有低血压
现多采用气囊止血带，止血带应具有一定的宽度。控 制压力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止 血带应用1h、下肢应用1.5h后应放松10min，以免组织 缺血时间过长。
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可能发生的并发症
止血带麻痹：发生的原因有：①压力过大造成神 经干挤压伤②压力过低，使神经干内静脉血滞及 出血浸润；③止血带时间过长