护理措施风险告知书

高危药物 静脉输液风险
压疮发生危险 评分≤12分
跌倒/坠床 发生危险 评分≥4分
导管滑脱危险 评分≥1Fra Baidu bibliotek分
保护用具使用
您以上的签名表示： ①您已经了解、同意前面所述的内容； ②您的责任护士对以上情况已向您做了充分的解释； ③您已经获得了有关安全、护理风险防范的相关信息。 签名： 介绍护士签名： 日期/时间： 年 月 日 时
（□患者本人 □患方家属 □父母 □监护人 □委托代理人）
xxx医院
护理措施实施风险告知书
科室 姓名 床号 住院号 尊敬的患者/家属： 在住院期间，您将会接受一系列医疗护理措施，可能会遇到一些无法预测和无法避免的风 险。在此，向您或您的委托人告知如下： 项目 内容 使用高危药物（高浓度电解质、肌肉松 弛剂、细胞毒化药物等）静脉输液时， 可能会出现静脉炎和输液不良反应，护 士会技术给予观察与处理。患者及家属 请不要随意调节输液速度，出现异常技 术告知当班护士。 危重、昏迷、消瘦、长期卧床、特大手 术、截瘫和采取强迫体位的患者，是压 疮的易发人群。医护人员即使采取的情 况下，仍存在发生难免压疮可能。一旦 发生，护士会进行精心的护理。 由于年龄、精神、用药等因素影响，会 导致患者有跌倒/坠床的危险，请配合医 护人员采取相应安全防护，并加强陪护 由于导管多、意识状态、精神等因素影 响，会导致患者有导管滑脱的危险，医 护人员采取相应的安全防护、约束措 施，请配合、谅解并加强陪护 在住院治疗期间，您可能因 □意识不清 □意识清楚，但不配合 □行为不能自控 □其他原因 可能出现拔出导管、摔伤、坠床等危 险，为保证安全，需采用护理保护用具 □床栏 □约束带 □限制肢体活动， 这是一项保障患者安全的保护措施，希 望得到您的理解和配合。 年/月/日 时间 患者 委托人 告知 护士