医疗机构申请执业登记注册书个体诊所
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医疗机构申请执业登记注
册书个体诊所
The latest revision on November 22, 2020
医疗机构申请执业登记注册书
（个体诊所）
设置单位（盖章）
组建负责人签字
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管单位名称
医疗机构地址
人员情况：
姓名执业范围职称身份证备注:
核准登记事项：
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
地址：邮编：□□□□□□
校准药品种类：