急危重症病人观察与护理演示文稿
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急危重症病人观察与护理演示文稿
第十九页，共53页。
❖案例：
❖ 患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志清，精
神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
❖ 次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径 3mm.
第五页，共53页。
怎样对危重患者进行观察？
第六页，共53页。
观察
方法
观察
内容
第七页，共53页。
病情观察
感通护Ø通辅觉如过士过助器心视用医工官电自、疗具观监己触仪察护观的、器Ø班仪察眼叩设通病监、睛、备过历测阅看听等交各生等 、读命接种 耳触行Ø朵摸为血体获听来、糖征取观、生检临通 家察理鼻测床过属患子、仪监与朋检Ø关者嗅病检测可友患的、 理验查病指获者等意变双血标报情取识化手糖，及沟告变等提有通其 等，高这观是察交观的流察效观病果化察情的最可信基全息面 本的方法了解病情Ø发生生命原体征
❖ 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
❖BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg ❖组织灌注显著减少
❖高血压患者在原基础上下降40mmHg
第十一页，共53页。
休克指数—— ❖ 休克指数＝心率/收缩压的比值
❖ 〈0.5为表示血容量正常 ❖ ＝1为轻度休克，失血20％－30％ ❖ >1为休克 ❖ >1.5为严重休克，失血30％－50％ ❖ >2为重度休克，失血>50%
❖ 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
第十七页，共53页。
❖案例：
❖ 患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志清，精
神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
❖ 次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径 3mm.
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怎样对危重患者进行观察？
第六页，共53页。
观察
方法
观察
内容
第七页，共53页。
病情观察
感通护Ø通辅觉如过士过助器心视用医工官电自、疗具观监己触仪察护观的、器Ø班仪察眼叩设通病监、睛、备过历测阅看听等交各生等 、读命接种 耳触行Ø朵摸为血体获听来、糖征取观、生检临通 家察理鼻测床过属患子、仪监与朋检Ø关者嗅病检测可友患的、 理验查病指获者等意变双血标报情取识化手糖，及沟告变等提有通其 等，高这观是察交观的流察效观病果化察情的最可信基全息面 本的方法了解病情Ø发生生命原体征
❖ 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
❖BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg ❖组织灌注显著减少
❖高血压患者在原基础上下降40mmHg
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休克指数—— ❖ 休克指数＝心率/收缩压的比值
❖ 〈0.5为表示血容量正常 ❖ ＝1为轻度休克，失血20％－30％ ❖ >1为休克 ❖ >1.5为严重休克，失血30％－50％ ❖ >2为重度休克，失血>50%
❖ 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
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危重病人的病情观察及抢救护理讲课详解演示文稿
昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准浅度昏 迷，中度昏迷和深昏迷。
第二十五页，共51页。
昏迷程度划分
浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激无反应， 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反 射，瞳孔反射，眼球运动，吞咽反射等可存在。
中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，对剧烈刺激可 出现防御反应，角膜反射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼球无 转动。
深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消
失。
第二十六页，共51页。
格拉斯哥昏迷评分法
格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由 英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方 法。
格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面， 三个方面的分数加总即为昏迷指数
3．强迫侧卧位：胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧 代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。
4．强迫坐位亦称端坐呼吸(orthopnea)：病人坐于床沿，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全的病人。这 种体位可使膈位置下降，有助于胸廓及辅助呼吸肌运动，使肺通气量增加；使回心血量减少，减轻心脏负担。
第六页，共51页。
病情观察的方法
叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，可以了解被检查部位
脏器的大小，形状，位置及密度，如确定肺下界，心界的大小，有无腹水及腹
水的量等。
嗅诊：利用嗅觉闻来自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道的分泌物，排泄
物等各种异常气味，可以协助判断病人的疾病状况。
间接观察法：通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历资料及检验报告等了解病人的
第二十五页，共51页。
昏迷程度划分
浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激无反应， 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反 射，瞳孔反射，眼球运动，吞咽反射等可存在。
中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，对剧烈刺激可 出现防御反应，角膜反射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼球无 转动。
深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消
失。
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格拉斯哥昏迷评分法
格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由 英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方 法。
格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面， 三个方面的分数加总即为昏迷指数
3．强迫侧卧位：胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧 代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。
4．强迫坐位亦称端坐呼吸(orthopnea)：病人坐于床沿，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全的病人。这 种体位可使膈位置下降，有助于胸廓及辅助呼吸肌运动，使肺通气量增加；使回心血量减少，减轻心脏负担。
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病情观察的方法
叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，可以了解被检查部位
脏器的大小，形状，位置及密度，如确定肺下界，心界的大小，有无腹水及腹
水的量等。
嗅诊：利用嗅觉闻来自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道的分泌物，排泄
物等各种异常气味，可以协助判断病人的疾病状况。
间接观察法：通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历资料及检验报告等了解病人的
危重患者病情观察与护理ppt
04
护理措施与护理 效果评估
护理措施的分类与实施
护理措施的分类
根据危重患者的病情状况，将 护理措施分为一般护理和特殊 护理。
护理措施的实施
针对不同类型的危重患者，实 施不同的护理措施，以满足患 者的个性化需求。
实施效果的评估
通过评估患者的病情状况和护 理效果，及时调整护理措施， 提高护理质量。
护理效果的评估与改进
提供心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和安慰，帮助 患者树立信心。
重症感染患者的护理要点
观察病情
密切观察患者的生 命体征、意识状态 和实验室检查结果， 及时发现病情变化。
护理措施
根据患者的具体情 况，采取适当的护 理措施，如机械通 气、循环支持、呼 吸道管理等。
预防感染
严格执行消毒隔离 制度，防止交叉感 染。对患者的伤口、 引流管等部位进行 清洁护理，预防感 染发生。
危重患者病情 观察与护理
汇报人：XXX
01
危重患者的概述
02
病情观察的方法与技巧
03
病情观察的指标与记录
04
护理措施与护理效果评估
05
特殊危重患者的护理要点
目 录
01 危重患者的概述
危重患者的定义与分类
定义
危重患者是指病情严重，随时可 能发生生命危险的患者。
分类
根据病情严重程度，危重患者可 以分为濒危、危急、重症三个等
根据患者的病情和护理需求，定时记录患 者的生命体征和观察情况，如每小时或每 两小时记录一次。
观察内容
观察频率
观察的方法与技巧
病情观察方法
观察患者的生命体征、意识状态、面色、体位 等，以及时发现病情变化。
急危重症患者的病情观察与抢救配合(演示文稿)
第一节急危重症患者的病情观察
• 9.呕吐物：注意呕吐方式及呕吐物的性状、 色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、 电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等 情况。
• 10.引流液：注意观察其量、色、味、性状。 手术病人术后引流>100ml/h,呈鲜红色，有 血凝块，提示有活动性出血。
第一节急危重症患者的病情观察
第一节急危重症患者的病情观察
三、常见的急危重症临床表现 （一）休克：由于各种原因所引起的循环功
能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、 组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损 的一组综合征。休克的常见病因，可分为 创伤性、失血性、失液性、感染性、心源 性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。
第一节急危重症患者的病情观察
急危重症患者的病 情观察与抢救配合
XX院XX科 XX 主治医师
思考：
• 你遇到过急危重症患者吗？ • 如何及时发现病情变化？ • 病情是突然变化还是变化突然背发现？ • 你会抢救吗？
第一节急危重症患者的病情观察
一、什么是急危重症患者 指生命体征不稳定，病情变化快的患
者。急危重症通常指病人的脏器功能衰竭， 包括“六衰”（脑功能衰竭、循环功能衰竭、 呼吸功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、 肾功能衰竭）；衰竭的脏器数目越多，说 明病情越危重，而最危重的情况莫过于心 跳骤停。
• 11.心理状态：对病人心理状态的观察应从 病人对健康的理解，对疾病的认识，处理 和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、 价值观、信念等方面来观察其语言和非语 言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、 感知情况等是否处于正常。危重病人常会 产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心 理反应。
第一节急危重症患者的病情观察
第一节急危重症患者的病情观察
急危重患者的观察要点鞠涛演示文稿
急危重患者的观察要点鞠涛演示文稿
第一页，共37页。
急危重患者的观察要点鞠涛
第二页，共37页。
课程内容 ❖病情观察的概念及意义
❖护士应具备的条件
❖病情观察的方法
❖病情观察的内容
第三页，共37页。
什么是急危重症？
第四页，共37页。
什么是病情观察？
❖ 即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器 官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；
❖ 2．谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表 现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动 不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。
❖ 3．嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤
醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又 复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡 眠情况，唤醒进食，以保证营养。
❖有一定的医学知识，严谨的工作作风
❖有一丝不苟、高度的责任心
❖有去伪存真、详细分析、反复验证的能力
❖敏锐的观察能力
❖要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、 勤思考、勤记录
第七页，共37页。
病情观察的方法
❖直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法 包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊。护士 用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触 摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变 化等，这是观察病情最基本的方法。
❖ （3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈相关，在患 者循环功能稳定后，应及早拔出。
❖ （4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连 接紧密，压力袋内肝素生理亍立漏液时，应及时 更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素 盐水的滴入。
第三十四页，共37页。
❖ 2、保持测压管道通畅 ❖ （1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管
第一页，共37页。
急危重患者的观察要点鞠涛
第二页，共37页。
课程内容 ❖病情观察的概念及意义
❖护士应具备的条件
❖病情观察的方法
❖病情观察的内容
第三页，共37页。
什么是急危重症？
第四页，共37页。
什么是病情观察？
❖ 即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器 官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；
❖ 2．谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表 现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动 不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。
❖ 3．嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤
醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又 复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡 眠情况，唤醒进食，以保证营养。
❖有一定的医学知识，严谨的工作作风
❖有一丝不苟、高度的责任心
❖有去伪存真、详细分析、反复验证的能力
❖敏锐的观察能力
❖要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、 勤思考、勤记录
第七页，共37页。
病情观察的方法
❖直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法 包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊。护士 用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触 摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变 化等，这是观察病情最基本的方法。
❖ （3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈相关，在患 者循环功能稳定后，应及早拔出。
❖ （4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连 接紧密，压力袋内肝素生理亍立漏液时，应及时 更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素 盐水的滴入。
第三十四页，共37页。
❖ 2、保持测压管道通畅 ❖ （1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管
危重患者病情观察与护理ppt
否存在异常。
实验室检查
通过血液、尿液等化验 结果，了解患者的生理
生化指标。
观察频率
生命体征
每小时监测一次，根据病情调 整监测频率。
意识状态
每2小时评估一次，注意观察患 者意识变化。
皮肤黏膜
每天检查一次，注意观察皮肤 颜色、温度等变化。
循环系统
每4小时监测一次，根据患者情 况调整监测频率。
02
危重患者护理
对于长期卧床的患者，应定期进 行肢体被动活动，预防血栓形成 ，同时注意观察肢体肿胀、疼痛
等情况。
突发状况应对措施
心脏骤停
发现患者突然意识丧失、大动脉搏动消失时，应立即进行心肺复 苏，同时呼叫医护人员协助抢救。
严重过敏反应
发现患者发生严重过敏反应时，应立即停用过敏药物，保持呼吸道 通畅，同时给予抗过敏治疗。
及时调整治疗方案
根据病情变化，及时调整药物剂量、 输液速度和给药途径，确保治疗效果 。
并发症应对措施
预防感染
严格执行无菌操作，定期更换导 管、敷料等，保持患者皮肤清洁
干燥，预防感染发生。
控制出血
对于有出血风险的患者，应密切 观察出血情况，及时采取止血措 施，如局部压迫、使用止血药物
等。
预防血栓形成
。
意识状态
观察患者的意识是否清醒，有 无昏迷、嗜睡等情况。
皮肤黏膜
检查皮肤颜色、温度、湿度及 有无出血、水肿等情况。
循环系统
监测心率、心律，评估心功能 状况。
观察方法
视诊
通过观察患者的外观、 姿势等判断病情。
触诊
触摸患者的皮肤、淋巴 结等部位，了解温度、
湿度及异常情况。
听诊
听诊器听取患者的心肺 等器官的声音，判断是
实验室检查
通过血液、尿液等化验 结果，了解患者的生理
生化指标。
观察频率
生命体征
每小时监测一次，根据病情调 整监测频率。
意识状态
每2小时评估一次，注意观察患 者意识变化。
皮肤黏膜
每天检查一次，注意观察皮肤 颜色、温度等变化。
循环系统
每4小时监测一次，根据患者情 况调整监测频率。
02
危重患者护理
对于长期卧床的患者，应定期进 行肢体被动活动，预防血栓形成 ，同时注意观察肢体肿胀、疼痛
等情况。
突发状况应对措施
心脏骤停
发现患者突然意识丧失、大动脉搏动消失时，应立即进行心肺复 苏，同时呼叫医护人员协助抢救。
严重过敏反应
发现患者发生严重过敏反应时，应立即停用过敏药物，保持呼吸道 通畅，同时给予抗过敏治疗。
及时调整治疗方案
根据病情变化，及时调整药物剂量、 输液速度和给药途径，确保治疗效果 。
并发症应对措施
预防感染
严格执行无菌操作，定期更换导 管、敷料等，保持患者皮肤清洁
干燥，预防感染发生。
控制出血
对于有出血风险的患者，应密切 观察出血情况，及时采取止血措 施，如局部压迫、使用止血药物
等。
预防血栓形成
。
意识状态
观察患者的意识是否清醒，有 无昏迷、嗜睡等情况。
皮肤黏膜
检查皮肤颜色、温度、湿度及 有无出血、水肿等情况。
循环系统
监测心率、心律，评估心功能 状况。
观察方法
视诊
通过观察患者的外观、 姿势等判断病情。
触诊
触摸患者的皮肤、淋巴 结等部位，了解温度、
湿度及异常情况。
听诊
听诊器听取患者的心肺 等器官的声音，判断是
危重 患 者病情观察与护理幻灯片
〔三〕面容与皮肤粘膜
危重患者的面容和表情多有明显的征象。患者面色潮红’ 烦躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟为急性面容，常见于急性感染 性疾病和急腹症等。患者面色枯槁、肤色苍白或铅灰，表情冷 淡、眼窝下陷、目光无神、反响迟钝、唇干舌燥、出冷汗为病 危面容，多见于严重休克、大出血等危重患者。唇甲发绀或毛 细血管充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤滞现象，是 反响周围循环状态的根底指标。
危重 患 者病情观察与护理幻灯片
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危重患者 病情观察 与护理
一般护理 系统护理
意识与表情 瞳孔 面容与皮肤粘膜 生命体征观察 尿量 保持呼吸道通畅 加强生活护理，预防并发证 加强引流管护理，确保安全
〔二〕呼吸系统
通过监护，判断呼吸功能损害的程度，评估呼吸 治疗的效果和防止低氧血症、高碳酸血症或过度换气 的发生。
血氧饱和的是反映血液中血红蛋白与氧结合的百分率， 与动脉血氧分压密切相关，连续监测能及时反映患者有无 缺氧和低氧血症的发生，正常值为95%~100%。如有休 克，组织灌注不良、气道梗阻、通气不良、换气功能障碍 或吸入的氧浓度过低，均可使氧饱和度下降。血氧饱和度 下降常与血氧分压下降成正比。
循环系统护理 呼吸系统护理 中枢神经系统护理 肾功能监测
一、一般护理
〔一〕意识和表情
凡能引起大脑功能的疾病，都可引起不同程度的意识改 变，这种状态称为意识障碍。根据意识障碍的程度可分为嗜 睡、意识模糊、昏睡和昏迷。也可出现以兴奋性增高为主的 高级神经中枢急性失调状态，即谵妄。应注意观察意识障碍 的持续时间、程度变化、以判断病情的转归。患者表现为烦 躁不安、主诉甚多等不适感，也常伴有呼吸急促、口渴等病 症，提示循环血量缺乏。如病情加重进而出现脑灌注不良现 象，那么患者表情冷淡、反响迟钝、意识模糊，甚至昏迷。
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急危重症病人ห้องสมุดไป่ตู้察与护理演示文稿
急危重症病人观察与护理
您遇到过吗？
如何及时发现变化 突然变化？ 还是变化突然被发现？
护士如何识别危重病人？
危重病人的定义
➢生命体征不稳定,病
情变化快
➢ 两个以上的器官系
统功能不稳定、减 退或衰竭
➢ 病情发展可能会危
及到病人生命
警惕以下患者---高危患者
❖急诊入院（信息受限） ❖高龄（储备能力受限） ❖严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念
❖BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg ❖组织灌注显著减少
❖高血压患者在原基础上下降40mmHg
休克指数—— ❖ 休克指数＝心率/收缩压的比值 ❖ 〈0.5为表示血容量正常 ❖ ＝1为轻度休克，失血20％－30％ ❖ >1为休克 ❖ >1.5为严重休克，失血30％－50％ ❖ >2为重度休克，失血>50%
❖ 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射 灵敏，直径3mm.
❖。
护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生， 继续观察病情
护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量 150ml，血小板计数:30 *10^9/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休 克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医 生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物 品。
受限） ❖严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） ❖需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急
诊手术。 ❖严重的出血或需要大量输血。 ❖恶化或没有改善 ❖免疫不全
怎样对危重患者进行观察？
观察 方法
观察 内容
病情观察
感通通辅觉过过助器视医工官、疗具观触仪察观、器➢班察叩设通、、备过阅等听交读等接 护➢如士心用电自监己的护眼仪病睛监历看测各、生种 耳 触 行 等 本命 ➢等的血朵 摸为，体 获方征、 这听 来糖取法、 生 是观检临通家交了鼻 观理察测床流过属解子 、 察患仪监观检➢关与朋病嗅 病病者可检测化察查病➢患友 情情、理的验指的生获报情者等发可最双变意标血信命取告变及沟生基手化识全糖，息体有其通原面征 提 因、经➢过意及识心状理态
生命体征的观察
体温—— ❖ 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 ❖正常值为 36 ~ 37℃； ❖ 体温低于35℃，多见于休克及衰竭； ❖ 体温突然升高，多见于急性感染； ❖ 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 ❖ 手术后吸收热一般不超过38℃。
脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。
❖ 次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵 敏，直径3mm.
❖。
护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定 0.5+NS100ml静滴
护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人 刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物， 开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经 过处理，病人SpO290% .
❖ 正常成人 60~100次/分； ❖如脉搏少于60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、
脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、 电解质紊乱、药物中毒等。
呼吸——
❖ 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的 声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。
❖正常 14 ~ 28次/分 ❖呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸
疼痛
❖性质 ❖部位 ❖程度 ❖体位 ❖并发症 ❖可能疾患 ❖止痛剂什么时候用
脸谱0――非常快乐 痛
脸谱2――稍微多一点痛 脸谱4――很痛 适用于>=三岁的孩子
脸谱1――仅有一点点疼
脸谱3――痛得更多一点 脸谱5――痛得无法想象
尿量—— ❖正常 ＞30ml/h； ❖ 如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，
＞95 90～94 75～89 ＜75
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 ❖缩小 单侧缩小 不等大
瞳孔
神志——
❖ 正常神志清楚、对答如流， ❖ 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能
被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后 很快入睡。 ❖ 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力 完全或部分障碍。 ❖ 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都 是病情严重的征象。
呼吸急促是病情危重的独立指标
反映肺、全身及代谢异常
血压—— ❖正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均
动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， ❖ 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； ❖而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
脉搏氧饱和度
▪ 正常值：96~100%
❖低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常 预测值低限
❖成年人在海平面静息时，正常范围100－ 0.32×年龄±5mmHg
分级 正常 轻度低氧血症 中度低氧血症 重度低氧血症
PaO2(mmHg)
80～100 60～79 40～59 ＜40
SaO2(%)
。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷
烦躁不安
❖病情变化前的表现之一。 ❖切忌轻易错过。
❖休克 ❖窒息 ❖脑疝 ❖大出血前 ❖昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
❖案例：
❖ 患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志 清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
❖ 案例： ❖ 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时
T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神 差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. ❖ 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红 蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L.
急危重症病人观察与护理
您遇到过吗？
如何及时发现变化 突然变化？ 还是变化突然被发现？
护士如何识别危重病人？
危重病人的定义
➢生命体征不稳定,病
情变化快
➢ 两个以上的器官系
统功能不稳定、减 退或衰竭
➢ 病情发展可能会危
及到病人生命
警惕以下患者---高危患者
❖急诊入院（信息受限） ❖高龄（储备能力受限） ❖严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念
❖BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg ❖组织灌注显著减少
❖高血压患者在原基础上下降40mmHg
休克指数—— ❖ 休克指数＝心率/收缩压的比值 ❖ 〈0.5为表示血容量正常 ❖ ＝1为轻度休克，失血20％－30％ ❖ >1为休克 ❖ >1.5为严重休克，失血30％－50％ ❖ >2为重度休克，失血>50%
❖ 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射 灵敏，直径3mm.
❖。
护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生， 继续观察病情
护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量 150ml，血小板计数:30 *10^9/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休 克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医 生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物 品。
受限） ❖严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） ❖需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急
诊手术。 ❖严重的出血或需要大量输血。 ❖恶化或没有改善 ❖免疫不全
怎样对危重患者进行观察？
观察 方法
观察 内容
病情观察
感通通辅觉过过助器视医工官、疗具观触仪察观、器➢班察叩设通、、备过阅等听交读等接 护➢如士心用电自监己的护眼仪病睛监历看测各、生种 耳 触 行 等 本命 ➢等的血朵 摸为，体 获方征、 这听 来糖取法、 生 是观检临通家交了鼻 观理察测床流过属解子 、 察患仪监观检➢关与朋病嗅 病病者可检测化察查病➢患友 情情、理的验指的生获报情者等发可最双变意标血信命取告变及沟生基手化识全糖，息体有其通原面征 提 因、经➢过意及识心状理态
生命体征的观察
体温—— ❖ 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 ❖正常值为 36 ~ 37℃； ❖ 体温低于35℃，多见于休克及衰竭； ❖ 体温突然升高，多见于急性感染； ❖ 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 ❖ 手术后吸收热一般不超过38℃。
脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。
❖ 次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵 敏，直径3mm.
❖。
护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定 0.5+NS100ml静滴
护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人 刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物， 开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经 过处理，病人SpO290% .
❖ 正常成人 60~100次/分； ❖如脉搏少于60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、
脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、 电解质紊乱、药物中毒等。
呼吸——
❖ 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的 声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。
❖正常 14 ~ 28次/分 ❖呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸
疼痛
❖性质 ❖部位 ❖程度 ❖体位 ❖并发症 ❖可能疾患 ❖止痛剂什么时候用
脸谱0――非常快乐 痛
脸谱2――稍微多一点痛 脸谱4――很痛 适用于>=三岁的孩子
脸谱1――仅有一点点疼
脸谱3――痛得更多一点 脸谱5――痛得无法想象
尿量—— ❖正常 ＞30ml/h； ❖ 如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，
＞95 90～94 75～89 ＜75
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 ❖缩小 单侧缩小 不等大
瞳孔
神志——
❖ 正常神志清楚、对答如流， ❖ 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能
被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后 很快入睡。 ❖ 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力 完全或部分障碍。 ❖ 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都 是病情严重的征象。
呼吸急促是病情危重的独立指标
反映肺、全身及代谢异常
血压—— ❖正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均
动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， ❖ 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； ❖而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
脉搏氧饱和度
▪ 正常值：96~100%
❖低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常 预测值低限
❖成年人在海平面静息时，正常范围100－ 0.32×年龄±5mmHg
分级 正常 轻度低氧血症 中度低氧血症 重度低氧血症
PaO2(mmHg)
80～100 60～79 40～59 ＜40
SaO2(%)
。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷
烦躁不安
❖病情变化前的表现之一。 ❖切忌轻易错过。
❖休克 ❖窒息 ❖脑疝 ❖大出血前 ❖昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
❖案例：
❖ 患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志 清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
❖ 案例： ❖ 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时
T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神 差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. ❖ 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红 蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L.