心功能不全2012-9-12
芪参益气滴丸治疗慢性充血性心功能不全的临床观察
芪参益气滴丸治疗慢性充血性心功能不全的临床观察发表时间：2012-03-20T14:28:00.920Z 来源：《中外健康文摘》2012年第2期供稿作者：滕伟[导读] 心力衰竭是一种以肾素—血管紧张素系统、交感神经系统过度激活、心室重塑及心功能恶化为特征的临床综合征。
滕伟（河南大学第一附属医院 475001）【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2012）2-0142-02【摘要】目的观察芪参益气滴丸应用对慢性充血性心力衰竭(chronic congestive heart failure, CCHF)的心功能的疗效。
方法61例CCHF患者，分为两组，治疗组30例，使用芪参益气滴丸，疗程8周；对照组31例，使用常规治疗，比较两组的超声心动图及血浆脑钠肽(brain natriurefic peptide，BNP)水平。
结果治疗组临床症状改善总有效率为93.33%,明显高于对照组74.19%(P<0.05)；两组治疗后心脏射血分数、血浆脑钠肽较治疗前明显改善(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)；治疗组心功能改善均好于对照组。
结论芪参益气滴丸应用能改善心力衰竭症状、提高生活质量、改善预后，并有利于心力衰竭患者的二级预防。
【关键词】芪参益气滴丸脑钠肽慢性充血性心力衰竭慢性充血性心功能不全(chronic congestive heart failure，CCHF) 是一种复杂的临床综合征，在过去的20多年间，治疗目的已从过去的改善血流动力学转变为阻断神经内分泌过度激活的生物学治疗，目前主要以提高患者的生存率，针对神经—体液—内分泌激活而展开。
近年来中药在治疗慢性心力衰竭方面也取得了很多的成效。
本研究旨在研究西药联合中药芪参益气滴丸治疗各种心血管疾病所致CCHF的疗效。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2009年6月—2011年6月在我院住院和门诊治疗的各种心血管病所致CCHF 患者61例，心力衰竭标准采用Framingham 标准,心功能符合美国纽约心脏病学会(NYHA) 分级，为Ⅱ～Ⅲ级[1]，经超声心动图证实左心室射血分数(LVEF)<40%，静息心率≥65次/min。
心内科疑难病例讨论
心内科危重病例讨论时间：2012年9月6日15：00参加人员：心内科屠燕护士长孟江南房洁黄莹全体护士主持：屠燕护士长地点：内科楼十楼处置室屠燕：各位同志下午好，我们今天抽出时间，大家一起来参加今天的病例讨论。
目的在于让我们的新同志能够通过这次病例讨论，来学习更多的专科疑难杂症护理，同时加强我们护理组每位工作人员的知识积累，今天主要通过病历资料，来了解病人的情况。
希望各位同志一起来提出更有针对性的护理措施，使病人得到更好的护理，早日恢复健康。
下面请负责这次疑难病例的主要人员龙玲简单汇报病例。
龙玲：53床患者：曹冬连、男、52岁，因“反复胸闷气促、双下肢水肿1年余，加重一周”于2012年8月27日步行入科。
诊断为：1、扩张型心病；2、心房纤颤；3、频发多源性室早伴短阵室速；4心功能四级。
查体：T 36.3℃、P100次/分、BP 109/76mmHg。
行心电图示：快速房颤伴室内差异、左室肥厚伴劳损。
心脏彩超：1左心增大、右房增大；主动脉瓣瓣钙化，主动脉瓣轻度狭窄；3主动脉瓣关闭不全，重度返流4二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流，肺动脉瓣轻度返流。
胸片符合扩张性心肌病，考虑并发瓣膜病变及心功能不全。
超声心动图示：1全心扩大、2主动脉瓣明显钙化并狭窄并关闭不全、3二三尖瓣、肺动脉瓣返流4肺动脉高压5LVEF49% B超示肝大，肝静脉增宽，下腔静脉肝段增宽，提示淤血肝。
辅助检验示：乙肝表面抗原1282 BNP12873 钾钠氯分别为3.6 122 82.7 尿素氮9.6 尿酸754 C反应蛋白3.6.双下肢重度水肿。
医嘱予一级护理，报病重，低盐低脂普食，予强心、利尿、补钾、补钙等药物治疗，予NS250ML,多巴胺60mg呋塞米60mg浓钠30ml，以30ml/h泵入。
患者一般状况较差，精神饮食欠佳，睡眠欠佳，平卧位可见气促、呼吸困难。
屠燕：这位病人病情比较重，一般状况较差，扩心病、房颤频多源性室早伴短阵室速，心功能四级报的病重，请胸外科会诊本应转至外科手术治疗，但病人因为经济原因，暂不专科，但通过前段时间的治疗及护理，患者的胸闷、胸痛症状已基本缓解。
慢性心功能不全患者的临床治疗
慢性心功能不全患者的临床治疗发表时间：2014-07-23T14:19:16.983Z 来源：《中外健康文摘》2014年第19期供稿作者：王清[导读] 慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿。
王清（尚志市一面坡医院 150622）【摘要】目的：探讨慢性心功能不全患者的治疗方法。
方法：选取我院2012年8月-2013年8月收治的36例患者资料，制定适合的治疗方案。
结果：经过我院对患者的精心治疗后，34例患者完全康复，2例患者进行转院治疗。
结论：正确的治疗方法可以帮助患者尽快康复，提高患者的生活质量。
【关键词】慢性心功能不全患者临床治疗【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）19-0134-02慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，它是指在足够静脉回流的前提下，心脏的收缩和(或)舒张功能下降，心排血量减少、组织器官灌流不足，不能满足机体代谢需要，伴肺循环和(或)体循环淤血的临床病理生理综合征。
临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。
回顾性分析我院2012年8月-2013年8月收治的患者资料，现报告如下。
1 临床资料1.1一般资料：本院收治慢性心功能不全患者36例，其中男性患者19例，女性患者17例，年龄25岁-46岁。
1.2结果：36例慢性心功能不全患者经过治疗后，已经有34例患者完全恢复健康并且满意出院，2例患者进行转院治疗。
2 治疗2.1药物治疗2.1.1减轻心脏负荷(1)利尿药的应用1)噻嗪类利尿药：以氢氯噻嗪(双氢克尿塞)为代表。
可25mg／次，每周2次，隔日1次，每日1～3次等不同剂量应用，最大剂量可用到100mg／d，分3次口服[1]。
2)袢利尿药：以呋塞米(速尿)为代表，作用于髓袢升支，在排钠的同时亦排钾。
为强效利尿药，口服剂量20～200mg／d，分2～3次。
效果不佳或病情危急可用20～40mg静脉注射。
不同病因心功能不全患者血清脑钠肽与射血分数的相关性研究
不同病因心功能不全患者血清脑钠肽与射血分数的相关性研究姚宗芹;李光彩;李广峰;高文献;杨树国;陈弹【摘要】目的：回顾性分析不同病因所致心功能不全患者相同心功能分级时脑钠肽（BNP）与射血分数（EF）的相关性。
方法收集苏州大学附属第一医院2009～2012年住院的心力衰竭患者135例（心衰组），心衰组因病因分为风湿性心脏病组22例，高血压性心脏病组32例，冠心病组30例，扩张性心肌病组26例，肥厚性心肌病组25例，另选择同期健康体检者37例作为对照组。
入院当天行多普勒超声心动图（UCG）检查，第2天测定其各生化指标及BNP水平。
结果纽约心功能分级（NYHA）Ⅰ级患者中，不同病因心衰组BNP水平两两之间差异无统计学意义（P＞0．05）；NYHA Ⅱ级患者中，扩张性心肌病组BNP水平均高于其他各组（P＜0．05）；NYHA Ⅲ级患者中，5组之间两两比较，差异均有统计学意义（P＜0．05）；NYHA Ⅳ级患者中，扩张性心肌病组BNP水平均高于其他各组（P＜0．05）。
扩张性心肌病组、冠心病组、高血压性心脏病组BNP与 EF 值均呈负相关（r＝-0．701、-0．656、-0．593，P＜0．05），其中扩张性心肌病组BNP与EF的相关性最佳。
风湿性心脏病组和肥厚性心肌病组BNP水平与EF值无明显相关性（r＝0．079、0．189，P＞0．05）。
BNP与左室舒张末期内径（LVEDd），左室收缩末期内径（LVEDs），高敏-C反应蛋白（hs-CRP）水平呈正相关（r＝0．682、0．567、0．480，P＜0．05），与其他各生化指标无明显相关性。
结论不同病因所致心力衰竭患者相同NYHA分级时BNP水平不同，且BNP与EF的相关性不同。
【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2014(000)005【总页数】3页(P603-605)【关键词】不同病因;心功能不全;NYHA心功能分级;EF值;脑钠肽【作者】姚宗芹;李光彩;李广峰;高文献;杨树国;陈弹【作者单位】山东省临沂市沂水中心医院心血管内科 276400;山东省临沂水中心医院药剂科 276400;山东省临沂市沂水中心医院神经内科 276400;山东省临沂市沂水中心医院心血管内科 276400;山东省临沂市沂水中心医院心血管内科 276400;苏州大学附属第一医院心血管内科，江苏苏州215006【正文语种】中文脑钠肽（BNP）是一种在心室中合成的肽类激素，是在心室压力增高的情况下由前BNP肽原被酶分解而来，主要产生部位是心房和心室肌细胞。
心脉隆联合多巴酚丁胺治疗慢性心功能不全疗效观察
组别 心脉隆组
n 时间 LVEF/% CVP/cmH2O BNP/（ ng/L）
治疗前 34． 6 ± 5． 3 15． 3 ± 3． 2 497． 7 ± 113． 5 50
治疗后 41． 2 ± 3． 9①② 14． 1 ± 2． 1①② 291． 6 ± 96． 4①②
多巴酚丁胺组
治疗前 38． 5 ± 3． 1 16． 2 ± 1． 8 486． 6 ± 100． 3 50
（ 1． Health Center of Jichang Road Air Force Cadre Sanatoria，Shijiazhuang 050071，Hebei，China； 2． Traditional Chinese
Medical Hospital of Shijiazhuang，Shijiazhuang 050051，Hebei，China）
Abstract： Objective It is to observe the curative effect of Xinmailong combined with dobutamine on chronic cardiac dys-
function． Methods 150 cases of patients with chronic cardiac dysfunction were randomly divided into dobutamine group，Xin-
治疗后 43． 1 ± 2． 9①② 14． 3 ± 2． 1①② 300． 5 ± 86． 6①②
治疗前 36． 5 ± 3． 9 多巴酚丁胺联合心脉隆组 50
治疗后 47． 1 ± 2． 8①
15． 8 ± 2． 3 13． 2 ± 1． 2①
中医执业医师2012年真题-(5)
中医执业医师2012年真题-(5)一、A1型选择题每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案。
1. 下列哪项提示左心功能不全______A.脉搏强而大B.舒张早期奔马律C.奇脉D.脉搏过缓E.脉搏绝对不齐答案：B[解答] 脉搏强而大见于高热患者。
舒张早期奔马律见于器质性心脏病。
奇脉见于心包积液和缩窄性心包炎。
脉搏过缓常见于颅内压增高、房室传导阻带、洋地黄中毒等。
脉搏绝对不齐见于心房颤动的患者。
故选择B。
2. 肝硬化腹壁静脉曲张时，其血管杂音常可被闻及的部位是______A.上腹部B.下腹部C.右侧腹部D.左侧腹部E.右肋缘下答案：A3. 下列疾病除哪项外，均可见到周围血管征______A.主动脉瓣关闭不全B.发热D.甲亢E.主动脉瓣狭窄答案：E[解答] ①枪击音见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、严重贫血等；②杜氏双重杂音见于主动脉瓣关闭不全等脉压增大的疾病；③毛细血管搏动征见于脉压增大的疾病，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症等；④颈动脉搏动增强：在脉压增大的情况下，查体时可见增强的颈动脉搏动增强或伴点头运动。
颈动脉搏动增强水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音和杜氏双重杂音等阳性体征，可统称为周围血管征阳性。
故选择E。
4. 仰卧位时前腹壁与胸骨下端到耻骨联合的连线大致在同一水平面上，称为______A.腹部平坦B.腹部饱满C.腹部膨隆D.腹部低平E.腹部凹陷答案：A5. 下列哪项不是腹水的表现______A.蛙状腹B.移动性浊音C.波动感D.振水音E.直立时下腹饱满[解答] 胃内有大量液体及气体存留时，触诊可出现振水音。
6. 下列脊椎病变，除哪项外，脊椎叩痛常为阳性______A.脊椎结核B.棘间韧带损伤C.骨折D.骨质增生E.椎间盘脱出答案：D[解答] 在受损部位可产生叩击痛，叩击痛阳性可见于脊椎结核、骨折及椎间盘突出、棘间韧带损伤。
故本题选择D。
7. 血白细胞总数增多，可见于______A.伤寒杆菌感染B.再生障碍性贫血C.急性失血D.使用氯霉素的影响E.脾功能亢进答案：C[解答] 血白细胞总数增多的意义在于：①急性感染：包括化脓菌感染、杆菌感染引起肾盂肾炎、胆囊炎等，病毒感染引起传染性单核细胞增多症、乙型脑炎等，寄生虫感染引起急性血吸虫病，螺旋体病引起的钩端螺旋体病等。
心肌病、心功能不全病例讨论记录及学生发言稿
南京医科大学临床教学病例讨论记录教学病例讨论（学生发言稿）姓名：汤泽张林飞葛培兵刘敏敏马腾所在学校：南京医科大学日期：2012 年12月10日讨论题目：心肌病，心功能不全内容：汤泽实习医师：我认为患者目前诊断是正确的：心肌病，心功能不全，心功能IV级诊断依据是患者为年轻女性，因“胸闷气喘伴恶心呕吐三月，加重一周”入院，夜间不能平卧，曾在我院查心脏彩超示左室增大，左心功能减低，EF值0.32，结合患者既往有急性淋巴细胞白血病病史，多次应用化疗药物，其中包含表阿霉素，而该药心脏毒性较大，故首先考虑上述诊断。
张林飞实习医师：患者为年轻女性，有急性淋巴细胞白血病病史，正规化疗4次，主要化疗药物为表阿霉素，该药有明确的心脏毒性。
家属诉化疗前常规体检包括心脏彩超检查均正常，在化疗后出现胸闷气喘表现，心脏彩超示左室增大，左心功能减低，故考虑为药物性心肌病。
患者因反复胸闷、气喘在我科多次住院，之前数次均行强心利尿等治疗后好转，此次住院后出现进行性呼吸困难，考虑心功能不全所致，患者经用药气喘症状缓解不明显，考虑心肌坏死进行性发展。
目前为终末期心衰，强心治疗效果欠佳，而家属对治疗不积极，故未采取进一步治疗措施，如果家属态度积极，在患者气喘严重的情况下可考虑使用正性肌力药物，提升血压改善气喘症状。
对药物性心肌病需重在预防，应在用药期间定期检查或使用黄氏、人参等预防发病，做到早期诊治。
葛培兵实习医师：该患为16岁女性，有明确的蒽环类化疗药物应用史，化疗后出现胸闷、气喘，心脏彩超示左室射血下降，基本可以明确为药物性心肌病，临床上可类似于扩张性心肌病，早期可无心力衰竭的表现，心脏彩超也可正常，在临床症状明显时方被诊断，此时再予药物保护心脏效果可能有限，故应强调在应用有心脏毒性药物时就密切监测心电图、心脏彩超、心肌酶谱变化，如发现异常可早期干预。
刘敏敏实习医师：该病应与肺源性心脏病做鉴别诊断，肺源性心脏病一般有慢性支气管炎、肺气肿或其他胸肺疾病史，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全如颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿等，超声心动图有右心增大肥厚征象，该患者年龄小，无肺部基础疾病，心脏彩超无右心室增大依据，暂不支持。
心力衰竭病人整体护理效果观察
治疗组对血氧波动影响明显小于对照组，而且治疗组用药时安全、方便。
治疗组呼吸困难明显改善，面色青紫缓解，三凹症消失。
其中3例用后左肺膨胀不全，各追加用药1次后，并改为左侧卧位给药，通气明显改善，胸片示两肺完全膨胀。
治疗组32例痊愈。
住院期间无严重并发症；而对照组因肺出血、颅内出血导致呼吸、循环衰竭死亡2例，放弃治疗1例。
4讨论4.1珂立苏组成包括磷脂、胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸和少量肺表面活性物质蛋白。
早产儿要在出现RDS早期征象后尽早给药，通常在患儿出生后12小时以内，不宜超过48小时，给药越早效果越好。
早期应用可迅速缓解呼吸困难，一般5 10分钟后开始显效，30分钟后药效达高峰，大约12 24小时呼吸困难可控制。
由于提高气体交换和氧合作用，缩短用氧时间，避免了因吸氧时间过长引起早产儿晶状体增生导致终生视力障碍，降低医源性疾病的发生率，而且减少了肺漏气、肺出血、支气管肺发育不良等并发症的发生［2］。
一方面提高抢救成功率，一方面为其他综合治疗赢得时间。
4.2治疗组3例患儿因出生时有窒息和羊水吸入史，早期用药后好转不能持久，在12 24小时内追加用药一次后，通气明显改善，考虑是由于吸入性肺炎影响药物在肺内弥散，感染时肺泡渗出大量蛋白形成药物屏障，或因部分支气管仍有大量分泌物聚集造成药物未能均匀分布。
因此，用药前要彻底清理呼吸道和用药时促使药物在肺内充分弥散，对药效至关重要［3］，这就要求我们护理配合准确到位，在应用药物同时复苏囊加压给氧，力度和速度要合适。
整个过程严格无菌操作，防止肺部继发感染。
严密观察病情，保暖，氧疗，维持心血管功能和内环境的稳定，合理营养，消毒隔离等减少RDS并发症的发生，提高治愈率，实行行之有效的治疗护理措施。
参考文献［1］樊寻梅．实用儿科急诊医学［M］．北京出版社，1993；7 345．［2］陈霞静．新生儿肺透明膜病57例临床分析［J］．中华现代临床医学杂志，2000，1（9）：183－185．［3］秦社灵，张洁．表面活性物质配合NCPAP在新生儿呼吸窘迫中的应用及护理［J］．护士进修杂志，2005，11：735．心力衰竭病人整体护理的效果观察王婧*摘要：目的：通过对心力衰竭病人的整体护理，以提高护理质量及病人对护理工作的满意度，增加他们战胜疾病的信心。
2012 ESC 心衰指南中有关CRT建议
[0.58;0.94]
[0.82;0.96] [0.78;0.92] [0.74;0.89]
p=0.014
p=0.003 p=0.0002 p<0.0001
Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.
入组28天伊伐布雷定组心率降至60 bpm 以下患者主要终点事件率更低
心率变化(bpm)
-25
伊伐布雷定7.5 mg bid
Eur Heart J 2007;Vol.28 (Abstract Suppl):321
高度特异性使得伊伐布雷定具有良好的安全性
β受体阻滞剂 心动过缓 低血压 负性肌力作用 外周血管收缩 增加冠脉阻力 支气管痉挛 拮抗胰岛素作用 疲劳 抑郁 钙离子拮抗剂 伊伐布雷定 √ √ +/-
European Heart Journal. 2011;8月29日在线版 Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.
生活质量
伊伐布雷定显著提高心力衰竭患者生活质量
生活质量亚组分析
CSS
8
OSS p<0.001 6.7 4.3 3.3
KCCQ评分较基线变化
p=0.018 5.0
30 月
0
6
12
18
24
30
SHIFT研究对照组，n=3264，慢性心力衰竭，HR≥70 bpm，窦性心律，EF≤35%，中位数 随访22.9个月，主要终点事件为心血管死亡及心衰入院
Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.
静息心率增加引发心血管事件可能机制
单纯性减慢心率能否——提高心衰生活质量、延缓左室重构、 减少心血管事件风险、提高心力衰竭生存期？
2012心力衰竭(医学必看 试题带详细解析答案)
心力衰竭一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案。
1．急性左心衰竭的主要临床表现不包括A．突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸B．咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音C．心率加快，可闻室性奔马律D．皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克E．下肢水肿正确答案:E2．心功能按NYHA分级，心功能在工、Ⅱ级时其治疗措施是A．应用洋地黄制剂加强心肌收缩力B．应用利尿剂减轻心脏前负荷C．应用血管扩张剂减轻心脏后负荷D．适当休息，避免体力劳动，防治原发病与心力衰竭诱发因素E．应用非洋地黄类的正性肌力药物如多巴胺正确答案:D3．急性左心衰的抢救措施哪项不妥A．高流量鼻导管给氧B．急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄C．应用吗啡D．快速利尿E．应用血管扩张剂正确答案:B4．心功能不全早期的应激反应是A．心室肥厚B．心室扩张C．交感神经系统-肾素-血管紧张素系统活性和血管加压素水平增高D．回心血量增加E．大量分泌心房肽正确答案:C5．右心衰竭，最有诊断意义的体征是A．心率明显增快B．心律显著不齐C．胸骨左缘3～4肋间闻及舒张期奔马律D．胸骨左缘3～4肋间闻及收缩期杂音E．肺动脉瓣区第2心音亢进正确答案:C6．左心功能不全最早和最常见的症状是A．咳嗽，咳白色泡沫样痰B．劳力性呼吸困难C．气短，咳粉红色泡沫样痰D．心悸、乏力E．少尿正确答案:B7．提示左心衰竭，最有诊断意义的体征是B．心尖区听到舒张期奔马律C．心率增快D．心脏有杂音E．肺部闻及哮鸣音正确答案:B8．确诊是否系左心功能不全引起的呼吸困难，最可靠酌依据是A．心电图有无异常B．超声心动图示左室扩大C．胸片示肺纹理粗乱D．超声心动图或核素心血池检查示左室射血分数＜50%E．心脏有杂音正确答案:D9．以下哪一种情况不宜用血管扩张剂治疗心力衰竭A．心力衰竭伴低血压或血容量不足B．心力衰竭伴高血压C．心力衰竭伴低血钾D．心力衰竭伴心动过缓E．心力衰竭伴心房纤颤正确答案:A10．应用利尿剂治疗慢性心力衰竭时，临床应特别注意A．肝功能B．肾功能C．血电解质与酸碱平衡情况，有无低血钾低血镁与低血钠D．血尿酸情况E．血糖正确答案:C11．充血性心力衰竭时血流动力学异常的特点是A．心排血量降低，心室舒张末期压力增高B．外周阻力降低C．心排血量降低，心室舒张末压降低D．心排血量降低，心室舒张末压正常E．心排血量增加，心室舒张末压降低正确答案:A12．下列哪项不是急性左心衰竭的病因A．急性广泛前壁心肌梗死B．高血压性心脏病，高血压危象C．心脏瓣膜病突发心律失常或输液过多过快时D．感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者E．急性肺源性心脏病正确答案:E二、A2型题：每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。
2012中西医执业医师考试辅导：心功能不全中医辨证论治
【证候】心悸，气短，肢倦乏力，动则加剧，神疲咳喘，面色苍白，舌淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。
【治法】补益心肺。
【方药】养心汤合补肺汤加减。
2.气阴亏虚证
【证候】心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗，头晕心烦，口干，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结代。
【治法】益气养阴。
【方药】生脉散加减。
3.心肾阳虚证
【证候】心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便糖，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结代。
【治法】温补心肾。
【方药】桂枝甘草龙骨牡蜘汤合肾气丸加减。
4.气虚血瘀证
【证候】心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢浮肿，面色灰青，唇青甲紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。
【治法】益气活血。
【方药】人参养荣汤合桃红四物汤加减。
5.阳虚水泛证
【证候】心悸气短，或不得平卧，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷，烦躁出汗，额面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水，舌暗淡或暗红，舌苔白滑，脉细促或结代。
【治法】温阳利水。
【方药】真武汤加减。
6.痰饮阻肺证
【证候】心悸气急，咳嗽喘促，不能平卧，咯白痰或痰黄粘稠，胸脘痞闷，头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰鸣，或发热口渴，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。
【治法】泻肺化痰。
【方药】葶苈大枣泻肺汤加减。
7、预防
1.避免诱因，积极治疗原发病。
2.根据心力衰竭患者的病情制定运动训练计划，避免过度劳累。
3.应进食低热量、易消化的清淡食品，根据病情限制锅盐的摄入。
B型尿钠肽检测在感染性休克相关心功能不全中的应用价值分析_刘良丽
休克是重症监护室常见危重症之一。
全身性感染疾病的发生率、病死率均较高，心功能不全为感染性休克患者常见并发症，对患者的生命健康和生活质量造成严重影响。
随着医疗技术的快速发展，临床对于休克的本质有了更深的认识，积极改善组织灌注和输液复苏让患者的预后得到很大程度上的改善，然而感染性Ｂ型尿钠肽检测在感染性休克相关心功能不全中的应用价值分析刘良丽周口市中医院重症监护室，河南周口466000[摘要]目的探讨血浆B型尿钠肽检测在感染性休克相关心功能不全中的应用价值。
方法方便选取2013年5月—2016年4月之间该院收治的90例感染性休克患者为观察组，另选取同时期该院收治的90例低血容量性休克患者为对照组，采用单克隆非均相免疫法，对所有患者于晨起空腹抽静脉血进行血浆B型尿钠肽水平检测，进行组间对比分析；统计观察组中出现心功能不全的患者人数并分析血浆B型尿钠肽水平与感染性休克患者发生心功能不全的关系。
结果①观察组患者血浆B型尿钠肽水平显著高于对照组[（937.8±216.7）ng/L vs.（233.2±131.6）ng/L,（P<0.01）]；②90例观察组患者中，有78例出现心功能不全（86.7%），其余12例患者心功能正常（13.3%），心功能不全的观察组患者血浆B型尿钠肽水平为(994.6±357.1)ng/L，心功能正常的观察组患者血浆B型尿钠肽水平为(727.5±263.7)ng/L，前者血浆B型尿钠肽水平高于后者，差异具有统计学意义（t=2.4837，P<0.05）。
结论感染性休克患者的血浆B型尿钠肽水平与发生心功能不全之间有着紧密的关系。
[关键词]B型尿钠肽；感染性休克；心功能不全；应用价值[中图分类号]R541.6[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2016）10（a）－0024-03Analyze the Application Value of B-type Natriuretic Peptide in Septic Shock Associated Cardiac DysfunctionLIU Liang-liThe Hospital of Traditional Chinese Medicine ICU in Zhoukou，Zhoukou,Henan Province,466000China[Abstract]Objective To explore the application vaule of plasma B-type natriuretic peptide(PBNP)in septic shock associ-ated cardiac dysfunction.Methods Convenient selection between May2013to April2016were selected in our hospital90 cases of septic shock patients as the observation group,select the same period in our hospital90cases of hypovolemic shock patients as control group,using monoclonal heterogeneus immunoassay,detection of plasma B type natriuretic peptide levels in all patients in the morning fasting venous blood were compared between groups;the number of patients with heart failure and analysis of plasma B type natriuretic peptide levels in patients with septic shock occurred between heart failure occurred in the observation group statistics.Results①The level of PBNP in observation group was(937.8±216.7)ng/L and in control group was(233.2±131.6)ng/L.The level of PBNP in observation group was higher than control group and the dif-ference was statistically significant(P<0.05).②In observation group,there were78cases occurrence of heart failure(86.7%).And another in12cases,the heart function was normal(13.3%).The level of PBNP in heart failure cases was(994.6±357.1)ng/L and in normal heart function was(727.5±263.7)ng/L.The level of PBNP in the foemer was higher than the later and the difference was statistically significant(t=2.4837，P<0.05).Conclusion In septic shock patients,PBNP levels and cardiac dysfunction had been close related.[Key words]B-type natriuretic peptide;Septic shock;Cardiac dysfunction;Application value[作者简介]刘良丽(1984.4-)，女，湖北监利人，本科，主治医师，从事重症医学方面的研究。
不同类型心功能不全患者血清NT-proBNP CRP 和LVEF的变化及其临床意义
不同类型心功能不全患者血清NT-proBNP CRP 和LVEF的变化及其临床意义刘长萍;冯自菊;李卫东【期刊名称】《西部医学》【年(卷),期】2015(27)3【摘要】目的探讨不同类型心功能不全患者血清N末端B型利钠肽(NT-proBNP)、C反应蛋白(CRP)、左室射血分数(LVEF)的变化及其临床意义.方法选取2012年9月～2013年12月来我院治疗的心功能不全患者118例,按心功能NYHA分级分为Ⅱ级组42例,Ⅲ级组46例,Ⅳ级组30例;按LVEF值分为LVEF正常组58例和LVEF降低组60例;另选取同期健康体检者60例作为对照组.测定研究对象心室结构功能、血清NT-proBNP和CRP水平,比较各组间表达水平的差异.结果①按照不同NYHA分组,各组NT-proBNP、CRP-水平差异有统计学意义(F=211.811、90.707;均P＜0.001);且随着心功能分级的升高,NT-proBNP、CRP 表达也升高(均P＜0.05).②按照不同LVEF分组,各组NT-proBNP、CRP水平差异亦有统计学意义(F=236.433,143.220;均P＜0.001);且随着LVEF值的升高,NT-proBNP、CRP表达也升高(均P＜0.05).③心功能不全患者LVEF值降低,LVEDD、LAD、E/A值随之增加(F=155.212、181.457、125.604,均P＜0.05);与对照组比较,LVEF正常组仅与LVEDD值差异有统计学意义(P＜0.05),而LVEF降低组的LVEDD、LAD、E/A值差异均有统计学意义(均P＜0.05).结论心功能不全患者血清NT-proBN及CRP水平升高,能够反映其严重程度,两者的测定对于心功能不全患者的诊断以及预后评价具有较高的临床价值.【总页数】4页(P368-371)【作者】刘长萍;冯自菊;李卫东【作者单位】彭州市人民医院心血管内科,四川彭州611930;彭州市人民医院心血管内科,四川彭州611930;川北医学院附属医院心内科,四川南充637000【正文语种】中文【中图分类】R541.6【相关文献】1.左西孟旦治疗急性心肌梗死后左心衰竭LVEF、LVEDD以及NT-proBNP、hs-CRP的变化与临床意义 [J], 王洪云;赵拥军;秦亮2.HCY、cTnⅠ、hs-CRP和NT-proBNP及LVEF变化在慢性心力衰竭患者临床诊断中的价值 [J], 郑光敏;李玮;庞菲;霍建敏;杨建军3.脓毒症患者血清PCT hs-CRP与NT-proBNP水平变化及临床意义 [J],4.不同类型心力衰竭患者肺部超声参数变化及与LVEF、NT-proBNP的相关性分析 [J], 张文琼;刘东亮;蔡继锐;杨光;金鹏5.重症肺炎所致ARDS患者血清cTnI、NT-proBNP及CRP水平变化及临床意义[J], 刘春;邹勇;郭燕;陶琳;王晓春因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
心功能不全(图文并茂)
严重心律失常
特别是快速心律失常
治疗不当
洋地黄、利尿剂
其他
水电解质、酸碱平衡紊乱、合并甲状
腺功能亢进、贫血
临床表现
左心衰
肺循环淤血
咳嗽、咳痰、咯血、劳力性的呼吸困难、端 坐呼吸
右心衰
体循环淤血
消化道症状、水肿、颈静脉充盈
全心衰
同时有左心衰和右心衰的表现
图1
图2
图3
图1颈静脉怒张 图2槟榔肝 图3心性水肿
冠脉介入植入（PCI)
经皮冠状动脉介入治疗,医 生经皮肤穿刺动脉，在X线 下通过导管等器械，对冠 状动脉狭窄或闭塞位治疗， 使血管管腔恢复，血流重 新通畅。通常用的是球囊 扩张术和支架植入术。
闭塞的血管
球囊成形术
支架术
图4
保持呼吸道畅
硝普钠：现用现配， 避光滴注，有条件者
饮食、病情监测、心理护理 可用输液泵控制滴数
用药护理
洋地黄：稀释，推注 速度宜缓慢，同时观
控制静脉输液速度，20-30滴/分 察心电图变化
健康教育
向病人及其家属讲解疾病的诱因 指导病人自我护理方法 帮助病人合理安排活动与休息 告知病人应严格遵医嘱服药，不得随意增减或撤换药物 指导病人加强病情监测 强调病人定期门诊随访 育龄妇女应避孕或在医生指导下控制妊娠与分娩
01 慢性心力衰竭
心功能分级
分级
心功能一级
临床表现
体力活动不受限制
心功能二级 心功能三级
心功能四级
体力活动轻度限制 日常活动可引起气急、心悸 体力活动明显限制 稍事活动即气急、心悸，有轻度脏器淤血 体征 体力活动重度限制 休息时亦气急、心悸，有重度脏器淤血体 征
病因及诱因
心电图Q-T间期离散度与2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者近期预后的相关性分析
心电图Q-T间期离散度与2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者近期预后的相关性分析李碧瑜;丁秋燕;邬小花【摘要】目的探讨心电图Q-T间期离散度(QTd)与2型糖尿病合并慢性心力衰竭(CHF)患者近期预后的相关性.方法选取2015年1月至2016年3月我院收治的177例2型糖尿病合并CHF患者为研究对象,按照出院后随访6个月的是否发生主要心脏不良事件(MACE)分为MACE组(n=55例)及非MACE组(n=122例),比较两组入院时的临床资料、心电图QTd及校正的QTd(QTcd),用Iogistic回归方程分析QTd和QTcd与预后的关系.结果与非MACE组比较,MACE组左心室射血分数(LVEF)较低、血清尿酸、空腹血糖(FPG)、N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)水平较高,差异具有统计学意义(均P<0.05);MACE组QTd[(81.44±13.76)ms]高于非MACE组[(74.29±12.61)ms](t=3.808,P<0.05);MACE组QTcd[(105.50±15.67)ms]高于非MACE组[(87.31±13.22)ms](t=8.120,P<0.05);Pearson相关分析显示QTd和QTcd与LVEF呈负相关,与NT-proBNP、LVEDD、左房内径、FPG呈正相关(均P<0.05);Iogistic回归方程提示QTd和QTcd增大是发生MACE的独立危险因素(OR分别为1.776和1.943,均P<0.05).结论 2型糖尿病合并CHF患者QTd和QTcd增大与近期不良预后相关.【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2017(036)004【总页数】4页(P236-239)【关键词】Q-;T间期离散度;糖尿病;慢性心力衰竭;预后【作者】李碧瑜;丁秋燕;邬小花【作者单位】316000 浙江省舟山医院心电图室;316000 浙江省舟山医院心电图室;316000 浙江省舟山医院心电图室【正文语种】中文糖尿病目前被认为是心力衰竭发生、发展的最重要的独立危险因素之一，临床中2型糖尿病合并心力衰竭的患者病死率是非糖尿病患者的2～4倍[1]。
心内完整病历
完整住院病例（一）08成人临本魏职皆学号 032姓名:陈五性别:男年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉职业:农民出生地:长沙住址:长沙市入院日期:2012-5-12记录日期:2012-5-12病史叙述者：患者本人主诉：劳累后心悸、气促8年，加重1月，下肢浮肿1周。
现病史：缘患者于8年前每于过劳或登楼时感心悸气促，休息后可减轻，当时曾在高要市人民医院体检胸片发现“心脏扩大”，当时未予治疗，8年来心悸气促症状呈渐进性加重，休息时亦心悸、气促，夜间喜用高枕，偶伴咳嗽，咳痰，无胸痛，无咯血，无午后潮热，曾多次到当地卫生院拟“心功能不全”诊治（具体不详）治疗好症状可缓解，但停药后反复出现。
今年4月初因劳累过度，出现咳嗽，咽痛，痰中带血，心悸气促不能平卧。
乡村医师给服“止咳剂”，并注射“青霉素”，症状无好转，近1周来出现下肢水肿，尿少，色黄，大便成形，每日一次，食欲缺乏，睡眠欠佳，体重无明显变化。
既往史：过去体质较弱，自幼常有咽痛发作。
否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无外伤、无输血史及食物药物过敏史。
系统查询1．呼吸系统：自幼常有咽痛，发作时咽部有异物感，有时伴有发热，服“消炎片”数日即愈。
2001年后，冬季常有轻咳，咳痰，无胸痛、盗汗、咯血。
2．循环系统：见现病史，无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。
3．消化系统无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。
4．泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。
5．血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史6．代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
7．神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
8．关节及运动系统：3年前于天冷或气候变化时出现两膝关节疼痛，非游走性，局部无红肿及运动障碍。
个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤，居住条件较潮湿。
心功能不全患者肺部超声彗星尾征对心功能状态评估价值
心功能不全患者肺部超声彗星尾征对心功能状态评估价值刘永岭;柴春英;张厚亮【摘要】目的分析心功能不全患者肺部超声彗星尾征(ultrasound lung comets,ULCs)与超声心动图参数间的关系,以评估其在临床的应用价值.方法对我院收治的100例心功能不全进行超声心动图和肺部超声检查,记录ULCs的数目,并分析ULCs与超声心动图参数间的关系.结果肺部ULCs数目与左房内径、左室舒张末期内径、肺动脉收缩压呈正相关(r=0.284,r=0.316,r=0.204;P均＜0.0001),与左室射血分数呈负相关(r=-0.324,P＜0.0001).结论肺部超声检测ULCs在评估心功能状态方面是一个较好的指标,临床可列入心功能不全和肺水肿患者的常规筛查.%Objective To analyze the relationship between ultrasound lung comets (ULCs) and echocardiographie parameters in order to evaluate its clinical value. Methods 100 cases with cardiac dysfunction in our hospital underwent echocardiography and lung ultrasonography and the number of ULCs were recorded in order to analyze the relationship between the ULCs and echocardiographie parameters. Results There was a positive correlation with the number of lung ULCs in left atrial dimension, left ventricular end-diastolic diameter and pulmonary artery systolic pressure (r =0. 284, r =0. 316, r =0. 204; P <0.0001 average) , but there was a negative correlation with left ventricular ejection fraction (r = -0. 324, P <0.0001). Conclusion ULCs is a better index to evaluate cardiac function which can be included in routine screening for patients with cardiac dysfunction and pulmonary edema.【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2012(025)007【总页数】3页(P91-93)【关键词】心功能不全;超声检查;肺;超声心动描记术【作者】刘永岭;柴春英;张厚亮【作者单位】301600天津静海,天津市静海县医院彩超室;301600天津静海,天津市静海县医院彩超室;301600天津静海,天津市静海县医院彩超室【正文语种】中文【中图分类】R541;R445.1由于软组织的声阻抗远大于气体，超声检查可在胸膜和肺组织表面与肺泡内气体间产生强反射，导致肺组织无法显现，因此，多年来一直限用于肺部检查。
保外就医严重疾病范围
保外就医严重疾病范围罪犯有下列严重疾病之一,久治不愈,严重影响其身心健康的,属于适用保外就医的疾病范围：一、严重传染病1.肺结核伴空洞并反复咯血；肺结核合并多脏器并发症；结核性脑膜炎;2.急性、亚急性或慢性重型病毒性肝炎;3.艾滋病病毒感染者和病人伴有需要住院治疗的机会性感染;4.其他传染病,如Ⅲ期梅毒并发主要脏器病变的,流行性出血热,狂犬病,流行性脑脊髓膜炎及新发传染病等监狱医院不具备治疗条件的;二、反复发作的,无服刑能力的各种精神病,如脑器质性精神障碍、精神分裂症、心境障碍、偏执性精神障碍等,但有严重暴力行为或倾向,对社会安全构成潜在威胁的除外;三、严重器质性心血管疾病1.心脏功能不全：心脏功能在NYHA三级以上,经规范治疗未见好转;可由冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、先天性心脏病、心肌病、重度心肌炎、心包炎等引起;2.严重心律失常：如频发多源室性期前收缩或有R on T表现、导致血流动力学改变的心房纤颤、二度以上房室传导阻滞、阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等;3.急性冠状动脉综合征急性心肌梗死及重度不稳定型心绞痛,冠状动脉粥样硬化性心脏病有严重心绞痛反复发作,经规范治疗仍有严重冠状动脉供血不足表现;4.高血压病达到很高危程度的,合并靶器官受损;具体参见注释中靶器官受损相应条款;5.主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤等需要手术的心血管动脉瘤和粘液瘤等需要手术的心脏肿瘤；或者不需要、难以手术治疗,但病情严重危及生命或者存在严重并发症,且监狱医院不具备治疗条件的心血管疾病;6. 急性肺栓塞;四、严重呼吸系统疾病1.严重呼吸功能障碍：由支气管、肺、胸膜疾病引起的中度以上呼吸功能障碍,经规范治疗未见好转;2.支气管扩张反复咯血,经规范治疗未见好转;3.支气管哮喘持续状态,反复发作,动脉血氧分压低于60mmHg,经规范治疗未见好转;五、严重消化系统疾病1.肝硬化失代偿期肝硬化合并上消化道出血、腹水、肝性脑病、肝肾综合征等;2.急性出血性坏死性胰腺炎;3.急性及亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭加急性发作或慢性肝衰竭;4.消化道反复出血,经规范治疗未见好转且持续重度贫血;5.急性梗阻性化脓性胆管炎,经规范治疗未见好转;6. 肠道疾病：如克隆病、肠伤寒合并肠穿孔、出血坏死性小肠炎、全结肠切除、小肠切除四分之三等危及生命的;六、各种急、慢性肾脏疾病引起的肾功能不全失代偿期,如急性肾衰竭、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾小动脉硬化、免疫性肾病等;七、严重神经系统疾病及损伤1.严重脑血管疾病、颅内器质性疾病并有昏睡以上意识障碍、肢体瘫痪、视力障碍等经规范治疗未见好转;如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑脓肿、乙型脑炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎及严重的脑外伤等;2.各种脊髓疾病及周围神经疾病与损伤所致的肢体瘫痪、大小便失禁经规范治疗未见好转,生活难以自理;如脊髓炎、高位脊髓空洞症、脊髓压迫症、运动神经元疾病包括肌萎缩侧索硬化、进行性脊肌萎缩症、原发性侧索硬化和进行性延髓麻痹等；周围神经疾病,如多发性神经炎、周围神经损伤等；急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病；慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病;3.癫痫大发作,经规范治疗未见好转,每月发作仍多于两次;4.重症肌无力或进行性肌营养不良等疾病,严重影响呼吸和吞咽功能;5.锥体外系疾病所致的肌张力障碍肌张力过高或过低和运动障碍包括震颤、手足徐动、舞蹈样动作、扭转痉挛等出现生活难以自理;如帕金森病及各类帕金森综合症、小舞蹈病、慢性进行性舞蹈病、肌紧张异常、秽语抽动综合症、迟发性运动障碍、投掷样舞动、阵发性手足徐动症、阵发性运动源性舞蹈手足徐动症、扭转痉挛等;八、严重内分泌代谢性疾病合并重要脏器功能障碍,经规范治疗未见好转;如脑垂体瘤需要手术治疗、肢端肥大症、尿崩症、柯兴氏综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进危象、甲状腺机能减退症出现严重心脏损害或出现粘液性水肿昏迷,甲状旁腺机能亢进及甲状旁腺机能减退症出现高钙危象或低钙血症;糖尿病合并严重并发症：糖尿病并发心、脑、肾、眼等严重并发症或伴发症,或合并难以控制的严重继发感染、严重酮症酸中毒或高渗性昏迷,经规范治疗未见好转;心：诊断明确的冠状动脉粥样硬化性心脏,并出现以下情形之一的：1.有心绞痛反复发作,经规范治疗未见好转仍有明显的冠状动脉供血不足的表现；2.心功能三级；3.心律失常频发或多型性室早、新发束支传导阻滞、交界性心动过速、心房纤颤、心房扑动、二度及以上房室传导阻滞、阵发性室性心动过速、窦性停搏等;脑：诊断明确的脑血管疾病,出现痴呆、失语、肢体肌力达IV级以下;肾：诊断明确的糖尿病肾病,肌酐达到177mmol/L以上水平;眼：诊断明确的糖尿病视网膜病变,达到增殖以上;九、严重血液系统疾病1.再生障碍性贫血;2.严重贫血并有贫血性心脏病、溶血危象、脾功能亢进其中一项,经规范治疗未见好转;3.白血病、骨髓增生异常综合征;4.恶性组织细胞病、嗜血细胞综合征;5.淋巴瘤、多发性骨髓瘤;6．严重出血性疾病,有重要器官、体腔出血的,如原发性血小板减少性紫癜、血友病等,经规范治疗未见好转;十、严重脏器损伤和术后并发症,遗有严重功能障碍,经规范治疗未见好转1.脑、脊髓损伤治疗后遗有中度以上智能障碍,截瘫或偏瘫,大小便失禁,功能难以恢复;2.胸、腹腔重要脏器及气管损伤或手术后,遗有严重功能障碍,胸腹腔内慢性感染、重度粘连性梗阻,肠瘘、胰瘘、胆瘘、肛瘘等内外瘘形成反复发作；严重循环或呼吸功能障碍,如外伤性湿肺不易控制;3.肺、肾、肾上腺等器官一侧切除,对侧仍有病变或有明显功能障碍;十一、各种严重骨、关节疾病及损伤1.双上肢,双下肢,一侧上肢和一侧下肢因伤、病在腕或踝关节以上截肢或失去功能不能恢复;双手完全失去功能或伤、病致手指缺损6个以上,且6个缺损的手指中有半数以上在掌指关节处离断,且必须包括两个拇指缺失;2.脊柱并一个主要关节或两个以上主要关节肩、膝、髋、肘因伤、病发生强直畸形,经规范治疗未见好转,脊柱伸屈功能完全丧失;3.严重骨盆骨折合并尿道损伤,经治疗后遗有运动功能障碍或遗有尿道狭窄、闭塞或感染,经规范治疗未见好转;4.主要长骨的慢性化脓性骨髓炎,反复急性发作,病灶内出现大块死骨或合并病理性骨折,经规范治疗未见好转;十二、五官伤、病后,出现严重的功能障碍,经规范治疗未见好转1.伤、病后双眼矫正视力＜0.1,经影像检查证实患有白内障、眼外伤、视网膜剥离等需要手术治疗;内耳伤、病所致的严重前庭功能障碍、平衡失调,经规范治疗未见好转;2.咽、喉损伤后遗有严重疤痕挛缩,造成呼吸道梗阻受阻,严重影响呼吸功能和吞咽功能;3.上下颌伤、病经治疗后二度张口困难、严重咀嚼功能障碍;十三、周围血管病经规范治疗未见好转,患肢有严重肌肉萎缩或干、湿性坏疽,如进展性脉管炎,高位深静脉栓塞等;十四、非临床治愈期的各种恶性肿瘤;十五、暂时难以确定性质的肿瘤,有下列情形之一的：1.严重影响机体功能而不能进行彻底治疗;2.身体状况进行性恶化;3.有严重后遗症,如偏瘫、截瘫、胃瘘、支气管食管瘘等;十六、结缔组织疾病及其他风湿性疾病造成两个以上脏器严重功能障碍或单个脏器功能障碍失代偿,经规范治疗未见好转,如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、结节性多动脉炎等;十七、寄生虫侵犯脑、肝、肺等重要器官或组织,造成继发性损害,伴有严重功能障碍者,经规范治疗未见好转;十八、经职业病诊断机构确诊的以下职业病：1.尘肺病伴严重呼吸功能障碍,经规范治疗未见好转;2.职业中毒,伴有重要脏器功能障碍,经规范治疗未见好转;3.其他职业病并有瘫痪、中度智能障碍、双眼矫正视力＜0.1、严重血液系统疾病、严重精神障碍等其中一项,经规范治疗未见好转;十九、年龄在六十五周岁以上同时患有两种以上严重疾病,其中一种病情必须接近上述一项或几项疾病程度;注释：1.本范围所列严重疾病诊断标准应符合省级以上卫生行政部门、中华医学会制定并下发的医学诊疗常规、诊断标准、规范和指南;2.凡是确定诊断和确定脏器、肢体功能障碍必须具有诊疗常规所明确规定的相应临床症状、体征和客观医技检查依据;3.本范围所称“经规范治疗未见好转”,是指临床上经常规治疗至少半年后病情恶化或未见好转;4.本范围所称“反复发作”,是指发作间隔时间小于一个月,且至少发作三次及以上;5. 本范围所称“严重心律失常”,是指临床上可引起严重血流动力学障碍,预示危及生命的心律失常;一般出现成对室性期前收缩、多形性室性期前收缩、阵发性室性心动过速、室性期前收缩有R on T现象、病态窦房结综合征、心室扑动或心室颤动等;6.本范围所称“意识障碍”,是指各种原因导致的迁延性昏迷1个月以上和植物人状态;7.本范围所称“视力障碍”,是指各种原因导致的患眼低视力2级;8．艾滋病和艾滋病机会性感染诊断依据应符合艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准WS293--2008、艾滋病诊疗指南中华医学会感染病分会,2011年等技术规范;其中,艾滋病合并肺孢子菌肺炎、活动性结核病、巨细胞病毒视网膜炎、马尼菲青霉菌病、细菌性肺炎、新型隐球菌脑膜炎等六种艾滋病机会性感染的住院标准应符合卫生部办公厅关于印发艾滋病合并肺孢子菌肺炎等六个艾滋病机会感染病种临床路径的通知卫办医政发2012107号;上述六种以外的艾滋病机会性感染住院标准可参考艾滋病诊疗指南中华医学会感染病分会,2011年及实用内科学第13版等;9．精神病的危险性按照卫生部关于印发<重性精神疾病管理治疗工作规范2012年版>的通知卫疾控发201220号进行评估;10．心功能判定：心功能不全,表现出心悸、心律失常、低血压、休克,甚至发生心搏骤停;按发生部位和发病过程分为左侧心功能不全急性、慢性、右侧心功能不全急性、慢性和全心功能不全急性、慢性;出现心功能不全症状后,其心功能可分为四级;Ⅰ级：体力活动不受限制;Ⅱ级：静息时无不适,但稍重于日常生活活动量即致乏力、心悸、气促或者心绞痛;Ⅲ级：体力活动明显受限,静息时无不适,但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛;Ⅳ级：任何体力活动均引起症状,静息时亦可有心力衰竭或者心绞痛;11.高血压判定: 按照中国高血压防治指南2010执行;血压水平分类和定义mmHg分级收缩压SBP舒张压DBP正常血压＜120和＜80正常高值血压120 ～139和/或 80 ～89高血压1级轻度140 ～159和/或 90 ～99高血压2级中度160 ～179和/或 100 ～109高血压3级重度≥180和/或≥110单纯性收缩期高血压≥140和＜90高血压危险分层其他危险因素和病史血压mmHg1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP≥180或DBP≥110无其他CVD危险因素低危中危高危1-2个CVD危险因素中危中危很高危≥3个CVD危险因素或靶器官损伤高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危注： CVD为心血管危险因素影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害伴临床疾患·高血压1-3级·男性>55岁；女性>65岁·吸烟·糖耐量受损餐后2h血糖7.8-11.0mmol/L和或空腹血糖受损6.1-6.9mmol/L·血脂异常TC≥5.7mmol/L220mg/dl或LDL_C>3.3mmol/L130mg/dl 或HDL_C<1.0mmol/L4.mg/dl ·早发心血管病家族史一般亲属发病年龄男性<55岁；女性<65岁·腹型肥胖腰围：男性≥90cm,女性≥85cm或肥胖BMI≥28kg/m²·血同型半胱氨酸升高≥10µmol/L·左心室肥厚心电图：Sokolow_Lyon>38mm或Cornell>2440mm·ms;超声心动图LVMI：男≥125g/ m²,女≥120 g/ m²·颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s·踝/臂血压指数<0.9·eGFR降低eGFR<60ml·min־¹·1.73 m־²或血清肌酐轻度升高：男性115-133µmol/L1.3-1.5mg/dl,女性107-124µmol/L1.2-1.4mg/dl·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g3.5 mg/mmol·脑血管病：脑出血,缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作·心脏疾病：心肌梗死史,心绞痛,冠状动脉血动重建史,慢性心力衰竭·肾脏疾病：糖尿病肾病,肾功能受损,血肌酐：男性≥133µmol/L1.5mg/dl,女性≥124µmol/L1.4mg/dl,蛋白尿≥300mg/24h·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出,视乳头水肿·糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L126mg/dl,餐后2h血糖≥11.1mmol/L200mg/dl,糖化血红蛋白≥6.5%注：TC:总胆固醇；LDL_C:低密度脂蛋白胆固醇；HDL_C:高密度脂蛋白胆固醇；BMI:体质指数；LVMI:左心室质量指数；IMT:颈动脉内中膜厚度；eGFR:估算的肾小球滤过率12.呼吸功能障碍判定：参照道路交通事故受伤人员伤残评定GB 18667－2002和劳动能力鉴定--职工工伤与职业病致残程度鉴定标准GBT16180-2006,结合医学实践执行;症状：自觉气短、胸闷不适、呼吸费力;体征：呼吸频率增快,幅度加深或者变浅,或者伴周期节律异常,鼻翼扇动,紫绀等;实验室检查提示肺功能损害;在保外就医诊断实践中,判定呼吸功能障碍必须综合产生呼吸功能障碍的病理基础、临床表现和相关医技检查结果如血气分析,全面分析;呼吸困难分级Ⅰ级轻度：平路快步行走、登山或上楼梯时气短明显;Ⅱ级中度：一般速度平路步行100米即有气短,体力活动大部分受限;Ⅲ级重度：稍活动如穿衣、谈话即有气短,体力活动完全受限;Ⅳ级极重度：静息时亦有气短;正常＞80 ＞80 ＞80 ＞70 ＜35 ＞80% 轻度损伤60-79 60-79 60-79 55-69 36-45 60-79 中度损伤40-59 40-59 40-59 35-54 46-55 45-59 重度损伤＜40 ＜40 ＜40 ＜35 ＞55 ＜45 注：FVC、FEV1、MVV、DLco均为占预计值百分数,单位为%;FVC：用力肺活量；FEV1:1秒钟用力呼气容积；MVV：分钟最大通气量；RV/TLC：残气量/肺总量；DLco：一氧化碳弥散量;低氧血症分级正常：Po2为13.3kPa～10.6kPa100 mmHg～80 mmHg；轻度：Po2为10.5kPa～8.0kPa79 mmHg～60 mmHg；中度：Po2为7.9kPa～5.3kPa59 mmHg～40 mmHg；重度：Po2＜5.3kPa＜40 mmHg;13.肝功能损害程度判定A.肝功能损害分度B.肝衰竭：肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定,参照中华医学会肝衰竭诊治指南2012年版执行;1急性肝衰竭急性重型肝炎：急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病并有以下表现：①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;②短期内黄疸进行性加深;③出血倾向明显,PTA≤40%,且排除其他原因;④肝脏进行性缩小;2亚急性肝衰竭亚急性重型肝炎：起病较急,15天--26周出现以下表现者：①极度乏力,有明显的消化道症状;②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L;③凝血酶原时间明显延长,PTA≤40%并排除其他原因者;3慢加急性亚急性肝衰竭慢性重型肝炎：在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现;4慢性肝衰竭：在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿;诊断要点为：①有腹水或其他门静脉高压表现;②可有肝性脑病;③血清总胆红素升高,白蛋白明显降低;④有凝血功能障碍,PTA≤40%;C. 肝性脑病肝性脑病West-Haven分级标准肝性脑病分级临床要点0级没有能觉察的人格或行为变化无扑翼样震颤1级轻度认知障碍欣快或抑郁注意时间缩短加法计算能力降低可引出扑翼样震颤2级倦怠或淡漠轻度定向异常时间和空间定向轻微人格改变行为错乱,语言不清减法计算能力异常容易引出扑翼样震颤3级嗜睡到半昏迷,但是对语言刺激有反应意识模糊明显的定向障碍扑翼样震颤可能无法引出4级昏迷对语言和强刺激无反应注：1-4级即Ⅰ-Ⅳ度;按照意识障碍以觉醒度改变为主分类, 半昏迷即中度昏迷, 昏迷即深昏迷;14. 急、慢性肾功能损害程度判定：参照实用内科学第十三版和内科学第七版进行综合判定;急性肾损伤的原因有肾前性、肾实质性及肾后性三类;每类又有少尿型和非少尿型两种;慢性肾脏病患者肾功能损害分期与病因、病变进展程度、部位、转归以及诊断时间有关;分期：慢性肾脏病肾功能损害程度分期注：eGFR：基于血肌酐估计的肾小球滤过率;15. 肢体瘫痪的判定：参照神经病学第2版判定;肢体瘫,以肌力测定判断肢体瘫痪程度;在保外就医诊断实践中,判定肢体瘫痪须具备疾病的解剖病理基础, 0级、1级、2级肌力可认定为肢体瘫痪;0％；0级：肌肉完全瘫痪,毫无收缩;10％；1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作;25％；2级：肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高;50％；3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力;75％；4级：能对抗一定的阻力,但较正常人为低;100％；5级：正常肌力;16. 生活难以自理的判定：参照劳动能力鉴定--职工工伤与职业病致残程度鉴定标准GBT 16180-2006,结合医学实践执行;17．视力障碍判定：眼伤残鉴定依据为眼球或视神经器质性损伤所致的视力、视野、立体视功能障碍及其他解剖结构和功能的损伤或破坏;1主观检查：凡损伤眼裸视或者加用矫正镜片包括接触镜、针孔镜等远视力＜0.3为视力障碍;2客观检查：眼底照相、视觉电生理、眼底血管造影,眼科影像学检查如相干光断层成像OCT等以明确视力残疾实际情况,并确定对应的具体疾病状态;视力障碍标准：低视力：1级：矫正视力＜0.3；2级：矫正视力＜0.1;盲：矫正视力＜0.05;。
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(一) 心率加快 压力感受器 容量感受器 交感神 经兴奋
心率↑
利 在一定范围内，心输出量↑，维 持动脉压，保证心脑供血 弊 心率过快(>150次/分)对机体不利: 增加心肌耗氧量 舒张期过短→冠脉血流过少， 心室充盈不足，CO减少
(二）心脏扩张
Frank-Starling定律
ADH作用
利 回心血量↑ ，CO↑，维持动脉压。 弊 前、后负荷↑，心肌耗氧量↑，心 性水肿。
(二) 血流重分布
交感－肾上腺髓质系统兴奋 利：保证重要脏器供血 弊：肝肾供血不足→功能紊乱； 外周血管收缩→心脏后负荷增大
(三) 红细胞增多 循环性缺氧 利：改善周围组织供氧
弊：RBC过多→血液粘度增大→心脏负荷
抑制心肌 收缩功能
Cap前括约肌松弛，微循环灌多流少， 回心血量↓，CO ↓
高K+
心肌收缩性↓，诱发心律失常
（三） 心律失常 > 180次/分 < 40次/分 → 心输出量下降
心率过快 → 心肌耗氧量↑，冠脉血流↓
（四）妊娠、分娩
妊娠时血容量增加，心脏负荷增加
临产时子宫收缩, 交感兴奋 静脉回流明显增多 外周阻力增加
2
** **
3 4 5 6
心功能不全时防治的病理生理基础
心血管疾病
50万/年
美国, 冠心病死亡人数
中国, 高血压患病人数
>1亿人
心血管疾病
人类“第一杀手”
30% 38%
32%
心血管病 恶性肿瘤 其他
**心力衰竭的概念
（Concept of heart failure）
心脏的收缩和 (或)舒张功能发生障碍 心输出量 绝对或相对下降 不能满足 机体代谢需要
左心衰 右心衰 全心衰
急性心衰 慢性心衰 低输出量性 高输出量性 收缩性心衰 舒张性心衰 混合型
轻度心衰(心功能Ⅰ/Ⅱ级) 中度心衰(心功能Ⅲ级) 重度心衰(心功能Ⅳ级)
正常心 输出量
正常人
低输出量 型心衰
高输出量 型心衰前
高输出量 型心衰
一、 根据心力衰竭的发病部位
心梗，高血压，瓣膜病 肺循环淤血，心排量降低
心脏舒张功能异常与心衰的关系 妨碍心脏舒张充盈，减弱Starling效应 影响冠脉舒张期灌流
导致肺淤血、肺水肿，妨碍肺部气体交换
Ca2+复位延缓 Ca2+泵活性降低 肌球－肌动蛋白复合体解离障碍
心室舒张势能减少 ◆ 收缩末期心室构型改变产生舒张势能 ◆ 主动脉瓣关闭后，主动脉与室壁的压力差使冠脉充盈
射血分数 (ejection fraction, EF)降低
向心性肥大
离心性肥大
压力负荷 过重
正常
容量负荷 过重
离心性肥大
原因 肌节复制 前负荷↑ 串联复制
向心性肥大
后负荷↑ 并联复制
形态变化 心腔明显扩大 心壁明显增厚 室腔直径/ 室壁厚度 意义 等于或大于 正常 减轻前负荷 小于正常 克服增加的 后负荷
心肌肥大的意义：
作用缓慢、持久
心肌总收缩力增强，有利于维持心输出量。
代偿
水、钠潴留 心率
血管收缩
血管紧张素Ⅱ 儿茶酚胺 毒性作用
失代偿
水肿
肺瘀血
心脏负荷加重 心肌耗氧量增加 心肌细胞功能 障碍和坏死
氧化 应激
心肌细胞凋亡
心肌重塑
治疗目标
血流动力学异常 心衰症状 体征加重
功能恶化 疾病进展
二、**心脏的代偿方式 （一）心率加快 （二）紧张源性扩张
（三）心肌收缩性增强
**心力衰竭与心功能不全
(Cardiac insufficiency & heart failure)
心功能不全
包括心脏泵血功能下降但处于完 全代偿直至失代偿的整个过程。 心力衰竭
患者出现明显的症状和体征，属 于心功能不全的失代偿阶段。
第一节 心力衰竭的病因与诱因
一、病因
（一）心肌舒缩功能障碍 （二）心脏负荷过重
（五）其他
过多过快输液 情绪激动
劳累
心力衰竭 - -心血管事件链的最后阶段
心肌梗死 动脉粥样硬化 左室肥厚 左室重构 心室扩张 充血性 心力衰竭 终末期心脏 病死亡
危险因素 高血压 糖尿病
心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因 素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独 立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭
收缩力
1.7
2.1 2.2
2.7 m
肌节初长
正常状态下
紧张源性扩张 心脏扩张，容量加大并伴有收缩力增 强，具代偿作用。 肌源性扩张 心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩 张，无代偿意义。
(三) 心肌收缩性增强
交感-肾上腺髓质系统兴奋→CA↑
→β受体激活→ cAMP↑ →胞内
Ca2+↑
（四）心肌重塑
2. 胞外Ca2+内流障碍 钙离子内流的两条途径：
1 2
两种钙通道：
电压依赖性
受体操纵性
交感神经兴奋
腺苷酸环化酶
ATP cAMP
去甲肾上腺素
β-受体 Ca2+通道开放
心肌收缩力↑
胞浆Ca2+浓体
在膜内电位为正时打开
作用方向：
3个Na+向外 1个Ca2+向内
◆心衰时Ca2+内流受阻原因
二、诱因
（一）感染 （二）酸碱平衡及电解质代谢紊乱 （三）心律失常 （四）妊娠与分娩 （五）其它
一 、病因
（一）心肌受损
结构性
心肌舒缩功 能障碍 心肌梗塞 心肌炎 心肌病 心肌中毒 冠脉粥样硬化 糖尿病 严重贫血 呼吸衰竭 Vit B1缺乏
代谢性
（二）心脏负荷过重
射血阻力↑ 高血压 肺动脉高压 主/肺动脉瓣狭窄
（2）端坐呼吸 平卧可加重呼吸困难，被迫采取端坐或半
卧位以减轻呼吸困难的状态。
部分血液转移到躯体下半部→肺淤血 减轻
膈肌下移，胸腔容积增大，肺活量增加→通 气改善
减少水肿液的吸收，肺淤血减轻
（3）夜间阵发性呼吸困难 夜间平卧入睡后因突感气闷而惊醒，被
迫端坐咳喘后缓解。
迷走神经兴奋→支气管收缩→气道阻力增大 下肢静脉血回流及水肿液吸收增多→肺淤血、 水肿加重 中枢对传入刺激的敏感性降低
增加
(四) 组织细胞利用氧的能力增强
机制：
线粒体增多，表面积增大，细胞色素氧 化酶活性增强； 肌红蛋白增多
**第四节 心力衰竭的发病机制
正常心肌舒缩的分子基础
收缩蛋白 肌球蛋白
肌动蛋白
收缩蛋白的病理损害：
缺血、缺氧、毒物使其变性，功能丧失
过度肥大心肌肌球蛋白头部的ATP酶活性降低
调节蛋白
ATP
心肌收缩
ADP+Pi
正常心肌能量代谢过程
1. 能量生成障碍
冠脉阻塞 休克 严重贫血 Vit B1缺乏 心肌缺 血缺氧 焦磷酸 硫胺素
ATP
丙酮酸氧化 脱羧障碍
2. 能量储存障碍
CP激酶活性↓→CP含量↓
3. 能量利用障碍
肌球蛋白头部ATP酶活性↓
（三）心肌兴奋-收缩耦联障碍 心肌兴奋、收缩耦联的过程即是心肌细胞的电活 动转变为机械活动的过程，Ca2+起着至关重要的中介 作用。 2
◆内源性儿茶酚氨减少，肥大的心肌细胞膜β-受
体密度相对减少， Ca2+通道受阻
◆酸中毒：
降低跨膜电位 降低受体对儿茶酚氨敏感性 胞外K+竞争性抑制Ca2+内流
3.肌钙蛋白结合Ca2+ 障碍
心肌缺血时， H+增多 H+与肌钙蛋白亲和力较Ca2+大
肌浆网对Ca2+亲和力增大
三、心肌舒张功能障碍
压力负荷过重
舒张末期 容积↑
容量负荷过重
瓣膜关闭不全 房间隔缺损 室间隔缺损 慢性贫血 甲亢
二、诱因
（一）感染
代谢率↑
发热 感染 毒素 心率↑ 心脏负荷↑
心肌耗氧量↑， 舒张期↓ 心肌受损 抑制心肌舒缩功能
肺血管阻力
右心衰
（二）电解质与酸碱平衡紊乱
抑制Ca2+内流和肌浆网 释放Ca2+
H+
与Ca2+竞争肌钙蛋白 抑制肌球蛋白ATP酶活性
质网
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1. 肌浆网处理Ca2+功能障碍
肌浆网Ca2+摄取能力↓ 心肌缺血缺氧，ATP供应不足，肌浆网 Ca2+泵活性减弱。 收缩后的心肌不能充分舒张，影响心室充盈 肌浆网Ca2+储存量↓ 心力衰竭时线粒体摄取Ca2+增多，不利于肌 浆网的钙储存。 心肌收缩力减弱 肌浆网Ca2+释放量↓ 心衰时Ry－ receptor蛋白及其mRNA均减少
向心性肥大的代偿能力强于离心性肥大，但二者均可增 加心脏作功和心输出量，使心功能在相当长的时间内处 于稳定状态，不发生心力衰竭。
代偿作用局限：肥大心肌的生长具有不平衡性，因此 当心肌过度肥大超过某种限度时，则发生由代偿向衰 竭的转化。
三、心外代偿反应
（一）血容量增加
交感兴奋；RAAS激活
肾小管水钠重吸收↑
**心肌重塑（ventricular remodeling） 心室在长期容量和压力负荷增加时，通过改变 心室的结构、代谢和功能而发生的慢性代偿性适应 性反应。 心肌肥大（mycocardial hypertrophy)：心肌细胞体积 增大，重量增加。
**向心性肥大（concentric hypertrophy） 在长期压力负荷作用下，心肌纤维呈并联性增生。 **离心性肥大（eccentric hypertrophy） 在长期容量负荷作用下，心肌纤维呈串联性增生。