腹股沟疝

这个文章经过 14 个国家的疝治疗专家复习文献以后，提出来一个初步意见，然后呢由 8 位著名的专家，比如说英国疝学会的 Kingsnorth ，德国的 Schumpelick ， Schumpelick 是国家疝外科杂志的主编，还有意大利的 Campanalli 。他们组成了指导委员会，叫 steering committee ，由这些 8 为专家把关以后发表。而且呢还决定要根据继续发表的最新文献，他们所用的文献都是 RCTs 的文章和 Meta- 的文章，这样要进行不断的修订，在 2012 年要再出新一个修订本。
那么腹股沟疝需要的时候，可以做超声、核磁共振等等。那么这种情况实际上是很少见的，所以他这个指南的原文叫 rarely necessary ，就是非常少需要用这些的。同时呢在这个指南里边，明确的说 CT 是没有意义的。如果超声完了以后，需要做，需要做进一步检查，就是核磁共振。核磁共振的时候可以使用或者不使用 VALSALVA 操作，叫 VALSALVA 操作就是说屏气的操作。疝造影呢又提出来作为诊断依据，疝造影呢，当然有一点点损伤性，为什么？因为啊他有把疝造影剂打到腹腔里面去。
首先关于病史方面，对于腹股沟疝的病人我们必须要注意，腹股沟区有没有肿胀，有没有局部疼痛的性质，要了解出现症状的时间，对侧腹股沟区有没有肿胀，有没有嵌顿的症状和体征，是不是可以回纳，早先有没有疝手术的历史。这一点，也希望大家能够在病历上面注意把这些内容记载进去。因为这个对于今后的复发，对今后的随访都是有意义的。
如果说第二点，如果你要做脊髓麻醉的话，腰麻或硬膜外，那么不要使用大剂量的长效麻醉药。因为这个手术大家都，时间也就半个小时，甚至于 20 几分钟。那么你用大剂量长效麻醉药会产生一些麻醉药的并发症。
第三点，所有的病人为了控制手术以后疼痛，建议大家用个长效的局部浸润麻醉。那么这个在国外啊早就开始有了，我们国内用的比较少。可以大家跟麻醉科商量一下，局麻，最后呢给一点长效的局部侵润麻醉，那病人回去以后啊疼痛就会明显减轻。
第二呢，嵌顿的没有绞窄症状的可以考虑回纳。那么特别要知道，没有绞窄症状的可以回纳。当然回纳的时候要有一定的医生，有经验的医生。
第三个呢，绞窄性疝必须要紧急手术。
第四个呢，有症状的腹股沟疝应该择期手术。
第五个呢，妇女，不要忘了这个病人可能合并有股疝，所以提出来是不是考虑用腹膜前的途径。
指南提出来的 3 个原发性单侧疝用补片的话，应该用补片，用 Lichtenstein 的方法，或者内窥镜手术。但内窥镜呢，应该有经验。原发性双侧疝呢，要用补片修补，那么这个呢建议用 Lichtenstein 或者是内窥镜修补。复发性疝呢也是要用补片修补，那么什么术式？就是原先前入路的，第一次做前入路的，那么这次啊考虑后入路或者内窥镜。原先是后入路的，要做前入路的方法。
正因为他有这样的权威，所以呢我愿意啊把这个指南啊介绍给大家，可能对大家的工作有一定的帮助。
二、成人（ >18 岁）腹股沟疝处理指南（摘要）
首先跟大家再讲一下摘要，这个摘要是成人，大于 18 岁腹股沟疝处理指南。现在有我们，有很多非小儿外科医生在做儿童的腹股沟疝。我必须叮嘱大家一下，小儿外科和成人外科是有区别的。小儿外科的腹股沟疝和成人外科的腹股沟疝也是有区别的。我们今天讨论的是成人，大于 18 岁的腹股沟疝的处理指南。
还有妇女的病人一定要注意有没有股疝。子宫内膜移位这是一个非常复杂的病，非常复杂的病，那么可能和剖腹产有关系。那么有的病人也没有剖腹产的历史。那么大家知道的，这个地方可能有子宫内膜异位症，希望大家能够注意。
这是指南提出来要进行鉴别诊断的几个病。
诊断，可能腹股沟疝主要是临床检查，临床检查是主要的诊断依据。不要，腹股沟疝检查寄托在影像学上，这个方面，这和切口疝不一样，切口疝和腹壁疝的，腹壁疝、切口疝可能有一些必须要手术前啊使用 CT 等等。
关于预防性使用抗生素的问题。这个问题，现在大家都争论着，那么现在他们建议在内窥镜修补手术不推荐使用抗生素。对于低危病人在做开放手术的时候也不建议使用抗生素。那这个问题我们后面要讨论，因为这个跟大家都直接有关系的，就那种情况下面用，哪种情况下面不用。
关于麻醉。麻醉很明确了，大部分开放前入路腹股沟疝修补手术使用局部麻醉是可以接受的。在年轻的焦虑病人、病理性肥胖病人、绞窄性疝的病人可以不考虑使用局麻下手术。就除了这三种情况以外，建议大家用局麻前入路。
他是比较有权威的一个，一个指南。这个指南由欧洲疝学会的 14 个国家的疝治疗专家组成了一个工作小组。这个小组呢一共参阅了 324 篇文章。而且他完全是以循证医学为主要依据，我们循证医学是证据医学为主要依据。整个文章，按证据分级和推荐分级方法采，这个方法，是采用牛津的循证医学中心，叫 Oxford Centre for Evidence-based Medicine ，这个作为标准来做，来写的。那么推荐的等级呢由低到高为分为 D 级、 C 级、 B 级到 A 级。那么下面我们会详细给大家解释，他怎么来推荐。
治疗，有一些新的观点，第一个观点，没有症状或者仅仅有很少症状的男性腹股沟疝可以考虑保守治疗。那么以前我们的观点就是疝是不可治愈的，手术是唯一的治疗方法，不手术很可能会出现并发症。那么现在呢提出来，如果没有症状，或者仅仅有很少症状的男性腹股沟疝病人，可以考虑，考虑保守治疗。就这一点，我们后面还要跟大家讨论，要有这个概念。但是我们还是认为要考虑啊以手术为第一治疗方案。
那么这里边，我再总结一下。有症状的腹股沟疝应该择期手术，绞窄疝应该紧急手术，嵌顿疝可以考虑回纳，也利做于手术。对于那些没有症状的，或者症状很少的病人，可以考虑保守。但是我们下面要尽心讨论的，到底保守怎么认识。那么妇女不要忘了，把股疝给漏了。
男性成人腹股沟疝的手术技术。就是指南里边，提出来原发性的单侧疝补片修补用 Lichtenstein 的方法，或者用内窥镜修补，推荐这两个方法。但是内窥镜修补一定要有足够的经验，不是说所有的医生都上来做内窥镜修补，因为他有并发症。
那么鉴别诊断里边，跟大家说一下。那么这个大家比较知道的股疝、切口疝、肿大的淋巴结、动脉瘤、静脉曲张、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸，这大家都非常熟悉的。
必须要跟大家提的，关于疼痛。如果说这个病人就是疼痛来看，你没有看见肿物，没有看见一个可回纳的肿物。那么建议大家，不要啊立即进行手术。因为有一些病人比如说内收肌腱炎、耻骨的骨炎、刺激性下背痛，都可以表现在腹股沟区的疼痛。那么这种病人如果你开刀以后，并不解决病人的症状。
关于日间手术。那么这次 ASA ，大家知道啊，是美国的麻醉科学会他有个分类标准，就是Ⅰ类，Ⅰ型、Ⅱ型病，我们说 ASA 和 ASA Ⅱ，那么这些病人，我们叫血液动力学和呼吸都很平稳的。
对于 ASA Ⅲ和 ASA Ⅳ病人，若使用局部麻醉可以考虑使用日间手术。如果使用局部麻醉，可以考虑使用日间手术。当然了，这些病人比较重，考虑局麻不是合适。用全麻以后，那么这种病人啊还是应该住院治疗。
我们把文章的第一页印给大家看一下。他是 2009 年 13 期 343 页到 403 页发表的这文章。那么这篇文章很明确的就是欧洲疝学会 European Hernia Society ，guideline 就是指南， on the treatment of inguinal hernia 就是腹股沟疝治疗， in adult patients 就成人的。翻译成中文就是成人腹股沟疝治疗的指南，欧洲疝学会提出来的。
指导委员会有关选用修补手术术式的两点说明。
第一点，做内窥镜腹股沟疝修补手术的，指导委员会认为选用 TEP 全腹膜外途径，要优于经腹腹膜前途径。我们知道腹腔镜做腹股沟疝修复，最初的是 IPUM ，那么现在都不太用了。那么现在大家还在用的是 TAPP 和 TEP ，都可以用，都可以用。那么 TAPP ，进去了以后一定要把腹膜关上，补片放完了以后要把腹膜关上。那么 TEP 是腹膜外。那么这两个方法在这个指南里边推荐大家用 TEP 比 TAPP 好。
首都医科大学附会成人腹股沟疝治疗指南基本内容
欧洲疝学会在2009年分别在《Hernia》杂志，那么这是一个美国疝学会和欧洲疝学会的官方的学术杂志。杂志上面发表了，他的官方网站就是 也发表了就《成人腹股沟疝的治疗指南》。
那么指导委员会考虑，除了 Lichtenstein 和内窥镜技术还没有一个其他的补片修补技术已经俱在了充分的科学评价而能够在这个指南中使用。这就话是很有意义的，很有意义的。我们不排除，除了 Lichtenstein 补片以外，比如说其他各种各类型的补片技术，他认为主要是还没有具有充分的科学评价而能够在这个指南中使用。这个后面，我们对这个问句要有一些展开跟大家讨论。
三、几个临床实际问题
1. 没有症状或轻微症状的成人腹股沟疝是否可以观察而不手术 ?
下面跟大家讨论几个临床的实际问题，都是很重要。上面这些，就是指南，怎么样才能采集病史，怎么样做临床检查，怎么样进行进鉴别诊断，采用什么手术比较好，什么麻醉，用不用抗生素这是一个摘要，重点的摘要。下面讨论几个实际问题。
查体要特别注意腹股沟韧带上面的肿物，如果说你在查体的时候来区别鉴别外侧和内侧疝并不可靠。那么我讲一下，那么国外，有一些他有的时候叫直疝，有的时候叫斜疝，那么这个正规的材料里边，他外侧疝。外侧疝就是斜疝，内侧疝就是直疝。如果你用查体来鉴别外侧疝、内侧疝是不可靠的。还要必须要注意腹股沟区的手术疤痕，因为确定这是不是一个复发疝。当病人告诉你右侧腹股沟观察的时候，你一定要检查左侧腹股沟疝有没有。我们在门诊也发现这样的病人，病人告诉你，他说我右侧腹股沟疼。你一看实际上他左侧已经存在疝了。那么一般来说起来啊，这个和啊缺损的大小有关系。如果缺损很大，病人可能啊症状很轻微，缺损小因为他可能啊有局部啊有这个局限性的嵌顿。还有呢，就是有没有嵌顿的症状。可以不可以回纳，睾丸情况和有没有腹水。这点我强调一下，我们现在很多医生啊不太注意睾丸的检查和睾丸的记录。睾丸是重要的，因为这个有关于，有一些病人手术以后病人会出现什么射精痛，比如说区域性睾丸炎，还有一些病人可能会出现啊影响生育。那么这个都和你手术以前有没有检查睾丸有关系的。还有么就是腹水，我们叫腹水啊往往导致于疝的发生。直肠检查，由于对嵌顿疝的时候，男腹性疝的时候，还有就是女，女，女性的这种股疝，腹股沟疝做直肠检查非常有意义的。同时呢还要告诉大家一下，有的时候啊做个直肠检查，排除同时有合并的直肠癌。