压疮评估记录及拍摄技巧
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指由于长期的压力或者磨擦导致的皮肤和组织损伤。
压疮的预防和护理评估是保证患者安全和促进康复的重要环节。
为了准确记录和评估压疮的情况，制定了压疮护理评估记录单。
二、目的该评估记录单的目的是为了全面了解患者的压疮情况，及时采取预防和治疗措施，减少患者的痛苦和并发症的发生。
三、评估内容1. 患者基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
2. 压疮风险评估：根据压疮风险评估工具，对患者进行风险评估，包括评估时间、评估工具、评估结果等。
3. 皮肤评估：对患者的皮肤进行全面评估，包括皮肤颜色、湿度、温度、完整性、有无疼痛等情况。
4. 压疮评估：根据压疮评估工具，对患者的压疮进行评估，包括压疮部位、分期、大小、深度、感染情况等。
5. 压疮护理措施：记录患者接受的压疮预防和治疗措施，包括翻身、保持皮肤清洁、使用特殊垫、局部护理等。
6. 压疮治疗效果评估：记录患者接受治疗后的压疮情况，包括愈合情况、疼痛缓解程度等。
7. 其他相关评估：根据患者具体情况，记录其他相关的护理评估内容，如感染指标、疼痛评估等。
四、评估方法1. 采集信息：通过与患者交流、观察患者的皮肤状况、检查医疗记录等方式，采集评估所需的信息。
2. 评估工具：使用标准化的评估工具进行评估，如Braden评分表、Norton评分表等。
3. 评估记录：将评估结果准确地记录在评估记录单上，包括日期、时间、评估者签名等信息。
五、评估结果的分析和应用1. 分析：评估记录单上的评估结果应进行分析，了解患者的压疮风险和压疮情况，发现问题和不足之处。
2. 应用：评估结果应及时应用于护理实践中，制定个性化的护理计划，采取相应的预防和治疗措施。
六、注意事项1. 评估记录单的填写应准确无误，字迹清晰，不得涂改。
2. 评估记录单应妥善保存，便于查阅和追溯。
3. 评估记录单的使用应遵守相关的法律法规和医院的规章制度。
七、总结压疮护理评估记录单是评估患者压疮情况的重要工具，通过全面、准确地记录患者的压疮情况，可以及时采取预防和治疗措施，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
压疮评估护理记录
压疮评估护理记录摘要：1.压疮评估护理记录的概述2.压疮评估的具体方法3.压疮护理的措施4.护理记录的重要性正文：1.压疮评估护理记录的概述压疮评估护理记录是医护人员对患者进行压疮风险评估和护理干预的过程，通过记录患者的皮肤状况、压疮风险因素和护理措施，以达到预防和减少压疮发生的目的。
压疮评估护理记录对于提高护理质量，保障患者安全具有重要意义。
2.压疮评估的具体方法压疮评估的具体方法包括以下几个方面：（1）评估患者的基本信息：包括年龄、性别、体重、病情、意识状态等，了解患者的整体状况。
（2）观察患者的皮肤状况：检查患者皮肤的色泽、温度、湿度、弹性、感觉等，以判断皮肤状况。
（3）检查患者的压疮风险因素：了解患者是否有长时间保持同一体位、营养不良、水肿、感觉障碍等情况。
（4）评估患者的活动能力：观察患者是否能自主调整体位，以避免长时间处于高压状态。
3.压疮护理的措施针对压疮的不同阶段和患者的具体情况，采取相应的护理措施：（1）预防压疮：定期为患者翻身、更换体位，保持皮肤的清洁和干燥，改善营养状况，提高皮肤抵抗力。
（2）治疗初期压疮：增加翻身次数，避免局部受压，保持伤口清洁，促进伤口愈合。
（3）治疗中期压疮：清除伤口分泌物，保持伤口湿润，促进肉芽组织生长。
（4）治疗后期压疮：加强康复训练，促进伤口愈合，预防压疮复发。
4.护理记录的重要性护理记录是医护人员对患者护理过程的客观反映，对于提高护理质量、保障患者安全具有重要意义。
护理记录能够：（1）为临床护理提供依据：通过对患者的护理记录，医护人员可以了解患者的病情变化，调整护理计划。
（2）为护理评估提供依据：通过对护理记录的分析，医护人员可以评估患者的护理效果，改进护理措施。
（3）为护理管理提供依据：通过对护理记录的审查，护理管理者可以了解护理工作的质量和效果，进行护理质量管理。
压疮伤口评估
压疮伤口评估 Prepared on 22 November 2020压疮伤口的评估和测量伤口的大小及深度1、表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，2、深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。
3、伤口的范围：测量尺描摹4、伤口潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法。
沿伤口四周边缘逐一测量。
（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行5、窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。
6、伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。
伤口渗出液评估1、量的评估干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方2、渗液颜色评估淡黄的：表浅压疮，无感染黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染脓性：有白细胞或感染绿色：绿脓杆菌感染粉红或红色：出血或毛细血管损伤3、渗液气味评估无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。
用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。
或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。
1、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮2、腐肉：松散，呈黄色，失去活力3、坏死：棕色或黑色，失去活力4、上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色5、感染：皮肤周围红、肿、热、痛。
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单引言：压疮是指由于长时间的压迫、摩擦或剪切力导致皮肤和组织损伤的一种常见并发症。
压疮的发生给患者的身体健康和生活质量带来了很大的影响。
为了及时发现和评估压疮的状况，护理评估记录单成为了必不可少的工具。
本文将介绍压疮护理评估记录单的内容和使用方法。
正文：1. 压疮护理评估记录单的基本信息1.1 患者个人信息在压疮护理评估记录单中，首先需要填写患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息有助于医护人员对患者进行准确的评估和记录。
1.2 压疮的发生部位和程度在记录单中，需要详细描述压疮的发生部位和程度。
发生部位可以通过图示或文字来标注，程度可以根据压疮的分级标准进行评估，如分为I~IV级。
1.3 压疮的形态特征记录单中还需要描述压疮的形态特征，如溃疡面积、深度、边缘情况、渗液状况等。
这些信息有助于判断压疮的严重程度和愈合情况。
2. 压疮护理评估记录单的护理措施2.1 压力分布评估在压疮护理评估记录单中，需要对患者的压力分布进行评估。
通过使用压力分布仪等工具，可以了解患者身体各部位的压力分布情况，从而采取相应的预防措施。
2.2 皮肤护理在记录单中，需要详细记录患者的皮肤护理情况。
包括每天的清洁、保湿、按摩等护理措施，以及使用的护肤品和药物等。
2.3 压疮的治疗措施记录单中还需要详细记录患者接受的压疮治疗措施，如局部清创、药物敷料、手术治疗等。
这些信息有助于评估治疗效果和调整治疗方案。
3. 压疮护理评估记录单的护理观察3.1 压疮的疼痛评估在记录单中，需要对患者压疮相关疼痛进行评估。
可以使用疼痛评估工具，如视觉模拟评分法（VAS）或面部表情评分法（FPS）等。
3.2 压疮的感染观察记录单中还需要观察和记录压疮是否存在感染的迹象，如红肿、渗液、发热等。
这些信息有助于及时发现和处理压疮感染。
3.3 压疮的愈合观察在记录单中，需要定期观察和记录压疮的愈合情况。
包括溃疡面积的变化、边缘的愈合情况、渗液的减少等。
压疮的分类测量评估与记录
压疮的分类测量评估与记录压疮（Pressure ulcers）是指因机体对组织长时间不断的压力或剪应力导致的局部皮肤和/或组织坏死的损伤。
压疮是一种严重并且常见的健康问题，尤其是在年老体弱的人或长时间卧床的患者中更为常见。
为了对压疮进行有效的管理，需要对其进行分类、测量、评估和记录。
1.压疮的分类：-阶段I：表现为皮肤不可逆性红斑，可能出现水肿和疼痛，该阶段可能没有坏死组织。
-阶段II：表现为表皮和/或真皮损伤，可以出现浅而有限的创面，通常形成水泡或溃疡。
-阶段III：表现为皮下组织损伤，可能涉及皮下脂肪，但不涉及肌肉。
-阶段IV：表现为深部组织损伤，可能涉及肌肉、骨骼和/或支持结构，如肌腱或关节囊。
2.压疮的测量：测量压疮的大小和深度可以帮助医护人员评估压疮的严重程度和描述其特征。
测量压疮的方法包括：-长、宽和深度的测量：使用透明或非粘附性的测量工具（如透明尺、塑料刻度等）测量压疮在最宽处的长度和宽度，以及测量压疮的深度。
-面积的计算：将测量到的长度和宽度相乘，可以计算出压疮的表面积。
3.压疮的评估与记录：评估压疮的过程包括描述和记录压疮的特征、测量压疮的大小和深度，并确定其严重程度和处理方法。
评估压疮时可以考虑以下因素：-压疮的位置：记录压疮发生的具体位置，有助于监测其变化和指导护理措施。
-压疮的外观：描述压疮的颜色、形状、边界和分泌物情况等特征。
-压疮的大小和深度：通过测量压疮的长度、宽度和深度，来衡量其大小和严重程度。
-压疮的伤口底部：观察压疮的伤口底部，包括有无坏死组织、感染迹象和血供情况等。
-压疮的疼痛评估：对患者进行疼痛评估，了解压疮引起的疼痛程度，帮助制定相应的护理计划。
在评估的过程中，需要将以上信息进行记录，并定期进行复查和更新。
记录内容应具体、准确，并包含日期和时间等重要信息，以便追踪和监测压疮的变化。
总结起来，压疮的分类、测量、评估和记录是压疮管理的重要方面，可以帮助医护人员对压疮进行有效的控制和治疗。
压疮伤口评估及处理指引
文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-2压疮伤口评估及处理指引1.概述患者发生压疮后，启用《压疮伤口评估及护理记录单》，通过有效的护理干预，可防止压疮的继续扩大，促进伤口愈合。
每次伤口换药时需对伤口进行评估。
2.压疮伤口评估2.1 2007NPUAP压疮新分期及其表现文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-22.2压疮的大小及深度的测量（见图1、图2）身体纵向为长，测量表面最长处；身体横向为宽，测量表面最宽处；图1用无菌长棉签垂直探至压疮最底部，探入的棉签长度即为压疮的深度，记录为长x宽x深。
若坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度，需清创后再测量。
2.3伤口潜行的测量（见图3）潜行是指皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。
、测量方法：同深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。
记录方法：用顺时针方向记录，如3～6点间2cm潜行。
2.4伤口/压疮局部情况（适用于未破溃伤口）观察伤口/压疮局部的颜色，评估局部的温度、硬度、肿胀情况，以动态了解伤口/压疮的进展。
2.5疼痛提示可能感染、血管问题或异物，需给予适当的处理。
2.6压疮渗出液的评估2.6.1渗液量图3 图2文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-2无：伤口未见潮湿，内层敷料干燥。
少量：伤口组织湿润，内层敷料渗液范围小。
中量：伤口组织浸湿，内层敷料湿透，外层敷料渗液范围大。
大量：伤口组织浸渍，内外层敷料均成饱和状态，并有渗液漏出敷料外。
2.6.2渗液性质形态血清性：清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单
标题：压疮护理评估记录单
引言概述：
压疮是长期卧床、缺乏活动或患有慢性疾病的患者常见的并发症之一。
为了及时发现和有效治疗压疮，护理评估记录单是非常重要的工具。
本文将详细介绍压疮护理评估记录单的内容和重要性。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、年龄、性别等基本信息
1.2 入院时间、主要诊断、病史等
1.3 家庭联系人、联系方式等重要信息
二、压疮风险评估
2.1 压疮风险因素的评估，如长期卧床、患有糖尿病等
2.2 皮肤状况的评估，包括皮肤颜色、温度、潮湿度等
2.3 压疮分级的评估，根据压疮的严重程度进行评估
三、压疮护理计划
3.1 制定压疮护理计划，包括预防和治疗措施
3.2 确定压疮的护理频率和方法，如换药、按摩等
3.3 监测压疮的病情变化，及时调整护理计划
四、压疮护理记录
4.1 记录压疮的位置、大小、形状等信息
4.2 记录压疮的症状和体征，如红肿、渗液等
4.3 记录压疮的治疗过程和效果，包括使用的药物、护理措施等
五、压疮护理效果评估
5.1 定期评估患者的压疮情况，包括痊愈情况、复发情况等
5.2 根据评估结果调整护理计划，提高治疗效果
5.3 与医疗团队和家属沟通，共同监督和评估压疮护理效果
结语：
压疮护理评估记录单是护理工作中不可或缺的重要工具，能够帮助护士及时发现和治疗压疮，提高患者的生活质量和治疗效果。
护士在使用评估记录单时应严格按照标准操作，确保数据的准确性和完整性，为患者提供更好的护理服务。
压疮的分类、测量、评估与记录
根据严重程度分类
压疮的分类：根据严重程度分为I期、II期、III期、IV期 I期：皮肤完整，出现压之不变白的红斑 II期：部分皮层受损，表浅溃疡 III期：全层皮肤受损，深溃疡至肌肉、骨骼或软骨
根据发生原因分类
压力性溃疡：由于压力或压力合并 剪切力引起的压疮
缺血性溃疡：由于血液循环障碍引 起的压疮
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
神经性溃疡：由于神经功能障碍引 起的压疮
糖尿病性溃疡：由于糖尿病引起的 血管病变和神经病变导致的压疮
03
压疮的测量
压疮面积测量
测量工具：软尺或直尺 测量方法：绕着压疮边缘一圈，记录长度和宽度
注意事项：确保测量时软尺或直尺与皮肤表面平行，避免压疮受到额外的压力
记录方式：记录长度、宽度和深度，以便评估压疮的严重程度
压疮深度测量
测量工具：使用无创测量仪器 或超声波设备进行测量
测量方法：在压疮周围标记测 量点，确保测量准确
注意事项：避免在压疮周围进 行不必要的操作，以免加重病 情
测量意义：了解压疮的深度和 范围，为后续治疗提供依据
压疮周围炎症反应测量
测量目的：评估压疮周围炎症的程度，指导治疗方案的选择 测量指标：红、肿、热、痛等炎症表现 测量方法：观察、触诊和询问患者感受 注意事项：避免过度刺激患处，保持清洁干燥
XX,a click to unlimited possibilities
压疮的分类、测量、 评估与记录
汇报人：XX
CONTENTS
目 录
01 单击添加目录标题 02 压疮的分类 03 压疮的测量 04 压疮的评估 05 压疮的记录
01
添加章节标题
02
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单引言概述：压疮是指因长时间压迫或摩擦而导致皮肤组织损伤的一种常见的护理问题。
为了提供有效的护理和监测压疮的发展情况，压疮护理评估记录单被广泛应用于医疗机构。
本文将介绍压疮护理评估记录单的内容和作用，以及如何正确填写和使用该记录单。
一、评估患者的基本信息1.1 患者个人信息在填写压疮护理评估记录单时，首先需要记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息有助于确保评估记录单的准确性和可追溯性。
1.2 疾病史和过敏史了解患者的疾病史和过敏史对于评估压疮风险和选择合适的护理措施非常重要。
在评估记录单中，应详细记录患者的主要疾病史和过敏史，包括慢性疾病、手术史、药物过敏等。
1.3 疼痛评估疼痛是压疮患者常见的症状之一，对于评估患者的疼痛程度，可以使用疼痛评估工具，如视觉模拟评分法（VAS）或面部表情评分法（FPS-R）。
在评估记录单中，应记录患者的疼痛评分，以便及时采取相应的疼痛缓解措施。
二、评估压疮风险因素2.1 皮肤状况评估皮肤状况是评估压疮风险的重要指标之一。
在评估记录单中，应详细描述患者的皮肤状况，包括皮肤湿疹、皮肤干燥、皮肤损伤等。
此外，还应注意记录皮肤的颜色、温度和弹性等指标。
2.2 活动能力评估患者的活动能力对于评估压疮风险至关重要。
在评估记录单中，应记录患者的活动能力，包括卧床时间、转身能力、坐立能力等。
这些信息有助于评估患者的压力分布情况和压疮风险。
2.3 营养状况评估营养状况是评估压疮风险的另一个重要指标。
在评估记录单中，应记录患者的体重、BMI指数、血清蛋白等相关指标。
这些信息有助于评估患者的营养状况和预测压疮风险。
三、评估压疮的程度和类型3.1 压疮分期评估压疮的分期评估是评估压疮严重程度的重要依据。
在评估记录单中，应根据压疮分期标准，对患者的压疮进行分期评估，并记录相应的分期结果。
3.2 压疮类型评估压疮有不同的类型，如压疮、糖尿病足溃疡、静脉溃疡等。
压疮的评估、测量与记录
压疮的评估、测量与记录（一）压疮的评估1.局部评估1.1基底颜色红色：表示伤口有丰富血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口黄色:表示伤口内有腐肉、渗液和感染黑色：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂混合色：伤口内有上述各种颜色，表示伤口内混有部分健康和不健康的组织，可用25%、50%、75%、100%来表明其颜色大约占伤口表面积的多少。
例：基底为25%黄色50%红色25%黑色；如颜色面积明显不足最小百分比时，则描述基底为小于25%黄色50%红色大于25%黑色。
1.2伤口的位置是指伤口与身体解剖位置的关系，评估的目的在于有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾部容易被污染，且敷料不易固定；四肢的伤口在包扎时要考虑到活动功能等。
1.3渗液颜色：清亮的、血性的、脓性的、绿色或褐色等量：少量≤5ml/24h，中量5-10ml/24h，大量≥10ml/24h1.4气味伤口感染时会产生恶臭味，部分密闭性敷料时也可能会有气味，应加以区别。
1.5伤口边缘及周围皮肤观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况，观察周围皮肤颜色，注意有无红斑、淤斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿等。
1.6疼痛患者对疼痛的反应，可抑制自体免疫系统的活动，间接的阻碍伤口愈合。
1.7感染局部症状有红、肿、热、痛，伤口有脓性分泌物或渗出物，有恶臭，伤口内的肉芽组织易破碎、出血或颜色灰暗等现象，全身症状可有体温上升、白细胞增高等。
2.全身评估2.1营养状况营养是影响伤口愈合的重要因素之一，营养不良所致的负氮平衡影响胶原蛋白合成而导致伤口的延期愈合甚至不愈合。
2.2血管功能不全包括动脉功能不全和静脉功能不全，血管功能不全可影响伤口局部血液供应，从而影响伤口的愈合。
2.3代谢性疾病糖尿病患者因存在动脉硬化常导致血液循环受阻，从而使伤口难以愈合；肾功能衰竭影响了全身废物和毒素的排泄、血压的调节、水及电解质的平衡及凝血功能，导致伤口感染机会增加，伤口愈合减慢。
压疮评估记录及拍摄技巧护理课件
压疮拍摄技巧
拍摄设备与环境要求
设备选择
环境布置
背景准备
拍摄技巧与注意事项
01
角度选择
02
聚焦与曝光
03
细节捕捉
04
隐私保护
拍摄实例展示
正常皮肤
特殊情况
展示正常皮肤的照片，作为对比参考。
展示特殊类型压疮（如窦道、溃疡） 的照片，详细标注。
不同分期压疮
展示Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的 典型照片，标注分期特点。
评估工具介绍
01
02
压疮评估量表
观察法
03 询问法
评估流程说明
收集基本信息
确定评估量表
进行评估
记录结果
收集患者的年龄、体重、 身高、体形等信息。
根据患者的具体情况选 择合适的评估量表。
按照评估量表的指标逐 一评估患者的状况。
信息表
压疮风险评估表 压疮观察记录表
压疮评估记录及拍摄技巧护理课件
目录
• 压疮评估概述 • 压疮评估记录方法 • 压疮拍摄技巧
• 预防压疮的护理建议 • 总结与展望
压疮评估概述
压疮的定义与分类
压疮定义 压疮分类
压疮的成因与风险因素
成因
风险因素
年龄、性别、体重、疾病状况、药物 使用等。
压疮评估的重要性
预防和治疗
提高护理质量
压疮评估记录方法
压疮护理技巧
日常护理方法
保持皮肤清洁干燥 定期翻身 使用适当的床垫和坐垫
特殊护理措施
药物治疗
根据医生的建议，使用适当的药 物来促进皮肤血液循环，预防感
染和促进愈合。
伤口处理
对于已经形成的压疮，定期清洁 和消毒伤口，去除坏死组织和促
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单压疮是一种常见的皮肤损伤，主要发生在长期卧床的患者身上。
由于长时间不活动，压迫在一定部位，导致皮肤血液循环不畅，缺血坏死最终形成压疮。
压疮严重影响患者的生活质量，对于患者的护理工作非常重要。
姓名：年龄：性别：就诊号：日期：评估项目：1.压疮分期：分期是衡量压疮严重程度的重要指标，可以根据压疮伤口面积、深度以及周边组织受损情况等因素进行判断。
2.伤口位置：压疮可以发生在身体的不同部位，评估时需标明具体位置，如：骶部、脊椎、肩背等。
3.伤口面积：测量压疮伤口的面积是评估压疮护理效果的重要指标，可以采用测量工具如软尺或计算工具等进行。
4.伤口深度：伤口深度是评估压疮程度的重要指标，可根据伤口深度分为分浅、中度和深度等，分别对应不同的治疗方法。
5.周边组织颜色：周边组织颜色可以反映伤口愈合情况，如：红色表示健康组织，灰色、黑色表示坏死组织等。
6.伤口分泌物：评估伤口分泌物的颜色、气味、量等，可以判断伤口的愈合情况和感染程度。
7.触觉感觉：轻触伤口周边肌肤和伤口本身，观察患者的反应，可以评估患者对压疮的感觉，并及时采取措施。
8.压痛：用手指轻轻按压伤口周边，观察患者的反应，可以判断压痛区域以及伤口感染情况。
9.患者自理能力：评估患者的自理能力、卧床时间等因素，制定个性化的护理方案。
10.护理措施：记录患者的护理措施，如：换药频率、保持皮肤清洁、按摩等，以及患者对护理的接受情况。
评估结果：(根据上述评估项目，对患者的护理效果进行评估，并给出相应的分数或评级)备注：(如评估过程中发现的异常情况，或需要特别关注的问题等)以上是一份压疮护理评估记录单的示例，可以根据具体情况进行修改。
在实际护理中，评估是一个重复进行的过程，需要定期进行评估，及时调整护理方案，以保证患者的康复。
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指由于长时间持续压迫或摩擦而导致皮肤和组织损伤的一种常见病症。
在医疗机构和长期护理机构中，压疮是一项重要的护理问题。
为了对压疮进行有效的护理评估和记录，制定了压疮护理评估记录单。
二、目的压疮护理评估记录单的目的是为了全面评估和记录患者的压疮情况，包括压疮的位置、分级、大小、愈合情况等，为护理团队提供有效的参考，以便制定个性化的护理计划和改善护理质量。
三、内容要点1. 患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 压疮位置：详细描述压疮的具体位置，可以使用图示或文字描述。
3. 压疮分级：根据压疮的深度和组织损伤程度，采用压疮分级系统进行评估，常用的包括Braden分级、Norton分级等。
4. 压疮大小：测量压疮的大小，可以使用压疮面积测量工具进行测量，如透明压疮面积测量仪。
5. 压疮特征：描述压疮的特征，如溃疡底的颜色、分泌物的性质、伤口边缘的情况等。
6. 压疮愈合情况：记录压疮的愈合情况，包括愈合程度、愈合速度等。
7. 压疮相关因素：记录可能影响压疮愈合的因素，如感染、营养状况、压力分布等。
8. 护理措施：记录已经采取的护理措施，如定时翻身、使用特殊的床垫、保持皮肤清洁等。
9. 护理效果评估：评估已经采取的护理措施对压疮的影响，如是否有改善、愈合速度等。
10. 护理计划：制定个性化的护理计划，包括预防压疮的措施、促进压疮愈合的措施等。
四、填写要求1. 填写人员：由专业护士或医生填写，保证填写人员具备相关的护理知识和技能。
2. 填写时间：记录填写的日期和时间，以便追踪和比较不同时间点的压疮情况。
3. 填写要详细：要求填写人员对每个要点进行详细的描述，包括具体的数值、颜色、分泌物的性质等，以便准确记录患者的压疮情况。
4. 填写准确：填写人员应当准确记录患者的压疮情况，避免主观臆断和不准确的描述。
5. 填写完整：要求填写人员对所有要点进行填写，确保评估记录单的完整性和可读性。
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指由于长时间的持续压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和软组织上，导致局部组织缺血、缺氧、代谢紊乱，最终引起皮肤和组织损伤的一种疾病。
压疮在医疗机构和长期护理机构中非常常见，给患者带来严重的痛苦和并发症。
因此，正确的压疮护理评估记录非常重要，可以帮助护理人员及时发现和干预压疮，减少患者的痛苦和并发症的发生。
二、评估记录单的目的和意义评估记录单是用于记录患者压疮护理评估的工具，通过详细记录患者的相关信息和评估结果，可以为护理人员提供全面的了解患者的压疮风险和病情变化，从而制定出相应的护理干预措施，以预防和治疗压疮，提高患者的生活质量。
三、评估内容1. 患者基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
2. 压疮风险评估：采用专业的压疮风险评估工具，如Braden评分表或Norton 评分表，评估患者的压疮风险。
3. 压疮部位和分级：记录患者已有的压疮部位和分级，如I期、II期、III期、IV期等。
4. 皮肤状况评估：详细描述患者的皮肤状况，包括皮肤颜色、温度、湿度、完整性、有无红肿、水肿、糜烂、溃疡等情况。
5. 压力分布评估：评估患者的体位、床垫、坐垫等压力分布情况，是否存在长时间压迫的部位。
6. 活动能力评估：评估患者的活动能力，包括翻身能力、坐立能力、行走能力等，以确定是否需要协助或辅助器具。
7. 营养状况评估：评估患者的营养状况，包括体重、BMI指数、血清蛋白、血红蛋白等指标，以确定是否存在营养不良的风险。
8. 疼痛评估：评估患者的疼痛程度和疼痛部位，以确定是否存在疼痛相关的压疮风险。
9. 个人卫生评估：评估患者的个人卫生状况，包括皮肤清洁、排泄情况、尿布使用情况等，以确定是否存在个人卫生不良的风险。
10. 压疮预防措施评估：评估患者是否已经采取了相应的压疮预防措施，如定时翻身、保持皮肤清洁、使用合适的床垫和坐垫等。
四、评估记录单的填写要求1. 填写人员：评估记录单应由专业的护理人员填写，确保评估结果准确可靠。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指由于长期的压迫或者磨擦导致皮肤和组织损伤的疾病。
为了及时发现和评估压疮的程度，医疗机构和护理人员需要依据一套标准的评估方法来确定压疮的严重程度，以便采取相应的治疗和预防措施。
以下是一份详细的压疮评估标准，供医护人员参考。
1. 压疮分级标准：- 分级0：皮肤完好，无红肿或者损伤。
- 分级1：皮肤浮现红肿，可能有局部温度变化，但没有破溃。
- 分级2：皮肤有破溃或者溃疡，可能会浮现水泡或者浅表坏死。
- 分级3：皮肤损伤加重，形成深度溃疡，可能涉及皮下组织。
- 分级4：皮肤损伤严重，组织坏死，可能涉及肌肉和骨骼。
2. 压疮评估指标：- 压疮的位置：记录压疮发生的具体部位，如头部、背部、臀部、下肢等。
- 压疮的大小和形状：测量压疮的直径、长度和宽度，并描述其形状，如圆形、椭圆形等。
- 压疮的深度：通过测量压疮的深度来确定其严重程度，如浅表、深表或者深度。
- 压疮的边缘特征：描述压疮边缘的特征，如清晰、含糊、分叉等。
- 压疮的底部特征：观察压疮底部的颜色、湿度和坏死组织的程度。
- 压疮周围皮肤的状态：检查压疮周围皮肤是否有红肿、水肿、温度变化等炎症表现。
- 压疮的疼痛程度：问询患者对压疮的疼痛感受，使用疼痛评估工具进行评估。
- 压疮的渗液情况：观察压疮是否有渗液，如有，记录渗液的颜色、量温和味。
- 压疮的感染指标：观察压疮是否有感染迹象，如红肿、温度升高、分泌物增多等。
3. 压疮评估记录：- 日期和时间：记录进行压疮评估的具体日期和时间。
- 患者信息：记录患者的姓名、年龄、性别和病历号等基本信息。
- 压疮分级：根据压疮的程度进行分级，并记录在评估表中。
- 压疮的详细描述：根据上述评估指标，详细描述压疮的位置、大小、形状、深度、边缘特征、底部特征、周围皮肤状态、疼痛程度、渗液情况和感染指标等。
- 医疗措施：记录针对该压疮所采取的治疗和预防措施，如清洁、换药、使用辅助装置等。
- 随访计划：根据压疮的严重程度和治疗效果，制定相应的随访计划，并记录在评估表中。
压疮伤口评估算之欧阳化创编
第五章压疮伤口护理的指引一、二、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。
用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。
或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。
例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。
全部黑色描述为“基底100%黑色”。
（见图5-1、5-2）图5-1基底50%红色，50%黄色图5-2基底100%黑色（二）压疮伤口渗液的评估1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。
①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍；②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍；④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。
2.渗液颜色的评估：①肉芽组织的渗液是清澈；②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染；③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量④绿色渗液显示绿脓杆菌感染；⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。
（三）压疮伤口测量1.测量频率由伤口的类型决定：①慢性伤口1次/1~2周②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4 三维测量④不规则的伤口需多样测量脚2.二维测量面积（见图5-3）：长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。
3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）：①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。
②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。
③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。
图5-5 .窦道、瘘管、潜行5.使用测量工具或参照物（见5-6~图5-8）：图5-6伤口尺的测量图5-7棉棒的测量图5-8换药器械的测量二、各期压疮的护理措施1.Ⅰ期压疮的处理方法（1）注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为Ⅰ期压疮。
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《压疮（伤口）护理单》
• 有变化随时填写，无变化至少一个星期写一次。
《 压 疮 报 告 单 》
伤口图片病例收集标准
• 拍摄要求 • 1、相机要求（不用闪 光灯） • 2、清晰 • 3、过程完整 • 4、范围、角度一致 • 5、颜色、亮度一致 • • • • 照片要求 6、有时间标识 7、有测量工具 8、护理方法、用品应 用
第Ⅳ期
压疮的分期
压疮分期 不可分期 组织损伤及其特点 1、全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕 色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。 2、直到去除足够的腐肉或焦痂，溃疡的基底真正深度暴露之后 才能界定压疮的阶段。
压 疮 的 评 估
整 体 性 评 估
1、原因 2、持续时间 3、影响愈合的因素
病情介绍
• 4月8日 • 予烧伤膏纱块湿敷，采用暴露疗法。
• 4月10日 • 予器械清创后继续使用 烧伤膏纱块湿敷。 • 左髋部不可分期压疮， 大小20*10cm，基底颜 色50%黑色，50%红色 ，干，周围皮肤色素沉 着；其余伤口情况同前 。
护
理
诊
断
• • • • •
（一）皮肤完整性受损：与长期卧床有关 1、使用翻身枕，上气垫床。 2、保持床单位清洁、干燥，无皱褶，避免局部刺激。 3、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。 4、加强生活护理。
压疮的分期
压疮分期 组织损伤及其特点 1、完整的皮肤下局部出现压之不褪色的红色，通常发生在骨突 处。 2、深色的皮肤可能看不见皮肤变红的情况，但局部的皮肤颜色 也许与周围的皮肤不同。 3、该部分组织之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组 织相比较热或冷。 4、第1期的损伤在深色皮肤的病人很难发现，但在高风险的病 人要进行压疮危险标志。
第Ⅱ期
压疮的分期
压疮分期 第Ⅲ期 组织损伤及其特点 1、全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌 肉。 2、也想要存在腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度。 3、可能存在潜行。
压疮的分期
压疮分期 组织损伤及其特点 1、全皮肤缺失，并包括暴露的骨头、肌腱或肌肉。腐肉或焦痂 可能在溃疡的某些部位出现。常有潜行和窦道存在。 2、第Ⅳ期压疮的深度因该部位的解剖结构不同。鼻梁、耳朵、 枕部和足踝等处没有皮下组织，因此溃疡可以是浅层的。 3、第Ⅳ期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构如筋膜、肌腱或者结 缔组织，有可能发生骨髓炎。 4、压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危 部位，愈合后的瘢痕组织抗张力强度只有正常的40%。
• • • • • • •
（六）潜在并发症：误吸、失禁性皮炎、DVT、感染 感染： 1、严格执行无菌操作。 2、保持皮肤清洁，避免大便污染伤口。 3、做好手卫生，防止交叉感染。 4、遵医嘱合理使用抗生素。 5、做好消毒隔离，空气消毒。
Ⅰ期
压疮的分期
压疮分期 组织损伤及其特点 1、表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基 底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的 水疱。 2、表现为有光泽或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤。 3、这一阶段的状况应该与皮肤撕裂、粘贴胶布导致的痕迹、会 阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。 4、如有皮肤瘀伤表明怀疑深层组织损伤。
压疮伤口评估记录及拍摄技巧
学习目标
• 1、掌握压疮的分期 • 2、掌握压疮的局部评估 • 3、掌握压疮相关表格的 记录 • 4、掌握压疮的拍摄技巧
压疮的概念
• 压力性溃疡简称压疮。 • 皮肤或深部组织由于压 力、或者压力混合剪切 力及或摩擦力作用引起 局部损伤，常发生在骨 隆突处。
与体位相关的压便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关 1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间。 2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食。 3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动。 4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露或者灌肠。
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（三）营养失调：与机体需要，疾病消耗有关 1、静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。 2、提供多种维生素、果汁。 3、监测生化指标中白蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血 糖等情况。
• （六）潜在并发症：误吸、失禁性皮炎、DVT、感染 • 失禁性皮炎 • 1、给予留置尿管，注意观察尿管有无漏尿，如有漏尿，及 时处理。 • 2、保持会阴部清洁，每天会阴抹洗2次。
• • • • •
（六）潜在并发症：误吸、失禁性皮炎、DVT、感染 DVT： 1、勤协助患者翻身，指导陪人协助踝泵功能锻炼。 2、注意双下肢保暖，避免穿紧身衣物。 3、避免下肢静脉穿刺。
局 部 评 估
1、部位 2、压疮的分期 3、压疮大小 4、潜行及窦道 5、基底组织 6、渗出液的量、性状、气味 7、压疮周边皮肤情况 8、压疮有无感染 9、疼痛
《Braden压疮风险护理单》
• Braden量表得分15~18分提示轻度危险，应根据病情动 态评估； • 13~14分提示中度危险，每周评估并记录一次； • 10~12分提示高度危险，每3天评估并记录一次； • ≤9分提示极度危险，每天评估并记录一次； • 当患者手术或发生病情变化时随时评估记录。
• （四）生活自理能力缺陷：与四肢关节僵硬、躯体移动障碍 有关 • 1、落实生活护理，每天给予口腔护理及会阴抹洗。 • 2、指导陪人每天至少擦浴一次。 • 3、协助翻身拍背。
• （五）肢体废用综合征：与长期卧床，缺少肢体活动有关 • 1、每天康复治疗师给予肢体功能锻炼。 • 2、督促患者行主动运动锻炼。
卧位
仰卧位
与体位相关的压疮好发部位
枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟
侧卧位
俯卧位 坐位
耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾
坐骨结节
压疮的分期
压疮的分期
压疮分期 组织损伤及其特点
1、潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫 色，表皮或呈现充血的水疱。 2、该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或邻近组 织相比较热或冷。 深层组织损伤 3、深肤色病人难以发现深层组织的损伤。 4、损伤的演变可能由一个暗黑色创伤上的小水疱开始。 5、创伤也许进一步演变成薄焦痂覆盖。 6、即使给予适当的治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮下 组织。
病例介绍
• 15床，伍XX，男，77岁 ，因“左臀部皮肤溃烂1周 ”于2016-4-8入院。 • 现病史：1周前出现左臀 部皮肤溃烂，自觉全身 多处疼痛不适，纳差， 收入本科。 • 既往史：帕金森、尿失 禁。 • 西医诊断：全身多处压 疮 • 中医诊断：褥疮（气血 亏虚）
体格及辅助检查
• 体格检查：神志清，慢性病容，营养状态差，查体欠合作 ，左髋部不可分期压疮，大小20*10cm，基底颜色50%黑 色，50%黄色，干，周围皮肤色素沉着；左髋部压疮上 4cm处见三个皮肤破损，6点方向皮损大小2.5*2cm，基底 颜色50%黑色，50%红色，湿润，渗液为浆液性，周围皮 肤见色素沉着；10点方向皮损大小2*1cm，基底颜色100% 黄色，湿润，渗液为浆液性，周围皮肤见色素沉着；1点方 向皮肤大小3*3cm，基底颜色50%黑色，50%红色，湿润， 渗液为浆液性，周围皮肤见色素沉着。左外踝见一4*4硬结 ，皮肤颜色苍白。 • 辅助检查：白蛋白32.3g/L
• （六）潜在并发症：误吸、失禁性皮炎、DVT、感染 • 误吸： • 1、指导陪人喂食时给予半坐卧位，进食完毕30分钟后才能 摇低床头。 • 2、宜半流饮食，嘱患者细嚼慢咽，吃完一口陪人检查口腔 无食物残留后再继续喂食。 • 3、进食时集中精神，避免与患者交谈，分散注意力，嘱患 者进食时勿打瞌睡。