压疮风险评估表的制定及临床应用
压疮风险评估与报告制度
压疮风险评估与报告制度压疮风险评估与报告制度为了预防和控制压疮的发生，我们实行了以下评估和报告制度：1、压疮风险的评估：我们要求责任护士在患者入院后的两小时内对其进行压疮危险因素量化评估表（Braden评分表）的评估。
评分表根据得分的高低将患者分为极高、高、中度和低风险。
极高风险≤9分的患者每24小时评估一次，高、中度风险≤14分的患者每周评估两次，低风险≤18分的患者每周评估一次。
对于择期手术病人，我们要在手术前一天、手术当日和术后第一天分别评估一次。
对于危重病人和病情变化者，我们要随时评估其风险。
2、报告制度和程序：一旦患者的评估值达到各风险临界值，我们要逐级上报。
对于低风险的患者，我们向护理组长报告；对于中风险的患者，我们向病区护士长报告；对于极高、高风险评分≤12分的患者，我们每月汇总向护理部上报。
如果在院内或院外发现带有压疮的患者，我们要及时向病区护士长报告，并在24小时内报告护理部和造口伤口护理小组，并填写好《压疮上报表》。
3、会诊制度：对于压疮或疑难病例，我们需要请造口伤口护理小组会诊并提供指导。
对于皮肤高危患者发生院内压疮时，我们要组织造口伤口护理小组的两名以上人员进行会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。
4、记录制度：对于院内或院外发生的压疮，我们要使用《压疮与伤口观察及护理措施记录表》进行记录。
5、高风险患者登记制度：对于评估后评分≤12分的高危患者，我们要在科室填写《压疮高风险患者登记表》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，并及时准确记录。
6、病人转科制度：在病人转科时，我们要将压疮危险因素量化评估表（Braden评分表）交由转入科室继续填写。
7、病人出院或死亡制度：病人出院或死亡后，我们要将压疮危险因素量化评估表（Braden评分表）和压疮与伤口观察及护理措施记录表保存在科室内，而《压疮高风险患者登记表》则交由护理部负责核查并记录。
如果发现科室隐瞒不报，我们将按照护理质量管理相关规定进行处理。
压疮风险评估与报告制度
压疮风险评估与报告制度1、制定全院统一的压疮风险评估单。
患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。
2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。
3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。
4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。
5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。
上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤14分者；（3）院内新发压疮。
6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。
科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。
必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。
对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。
7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出判定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。
非预期性压疮恰当扣除科室护理质量分和赐与一定奖金处罚。
8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。
压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
自制改良压疮风险评估量表在骨科手术患者压疮护理中的应用
天 ２次 ， 以不劳 累为度 ； 对 营养状 况差者 ， 请 营养师会 诊 ， 针 对
性的加强营养 ； 腰椎术 后留置引流管者 ， 为防止皮 肤受压 ， 引流 管外用棉 垫包裹保 护 ； 石 膏固定者 ， 检查石 膏周 围是否压迫 皮 肤， 了解患者局部 是否有疼痛情况 。（ ２ ） 极高危 压疮患 者 的护
肤受损 ， 术后卧床时 间长 ， 压 疮发生 率高 。如何 积极 正确评 估 患者发生压疮 的危险因素 ， 并给 予针对性 的护理 措施 ， 是预 防 压疮 的关键 和首要措 施 。我科采用 自制 改 良压疮 风险评 估
改变体位 时间 ， 搬 运患者 和使用便 盆时不能单 人护理 患者 ； 对
（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。观察组住院时间为 （ １ ５ ． １ ±３ ． ５ ） ｄ短 于对照组 的
（ ２ ８ ． ６±５ ． ８ ） ｄ ， 差异有统计学意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。
３ 讨 论
１ ． ３ ． １ 对照组 ： 对照组给予常规护理 干预措施 。包括从环境 、 营养 、 活动能力 和心理 等方 面给 予常规 干预 措施 。 （ １ ） 环境 ： 保持病 房干净整洁 ， 定期消毒病 房 ， 保持床单平整 、 干燥 、 整 洁。
学意义 。
２ 结 果
１ ． ２ 评 分方 法
按年龄 、 皮肤情况 、 身体状况 、 精 神状况 、 营养
情况 、 活动能力 、 潮 湿情 况 、 基础 病变 、 摩 擦 和剪 切力 、 依从 性 １ ０个项 目进行评 估 ， 每个 项 目分别计 １～４分 ， 分 值越 高说 明 情况越好 ， 反之 越 低 ， 合计 １ ０个 项 目的总 分 ， 最 低 分值 为 １ ０
压疮危险因素时BRADEN评估表的应用
5
压疮的分期
淤血红润期
局部皮肤完整，有持续不 退的红斑、超过30分钟不消退。
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6
压疮的分期
炎性侵润期
皮肤有水泡或红疹，已经伤 到真皮层。伤口基部呈潮湿 粉红，会有疼痛感。
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7
压疮的分期
浅度溃疡期
皮肤层全部受伤已经深到皮 下组织或脂肪。
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8
压疮的分期
深度溃疡期
压疮发生危险因素BRADEN评估表的应用
汪明清
学习内容
压疮的概述及分期
压疮发生的原因 BRADEN评分表的应用 风险评估的实施 压疮报表及压疮预报表
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压疮的概述
定义
压疮是身体局部组织长 期受压、血液循环障碍、组 织营养缺乏，致使皮肤失去 正常功能而至皮肤及软组织 的破损和坏死。
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2分 非常受限 当接受到疼痛刺激时， 只能以呻 吟或躁动不安表示 全身有 1/2 以上的体表无法知觉 到不适或疼痛刺激 潮湿 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 单一次 可以坐椅子 1）
3分 轻微受限 对言语指令有反应，但总是无法 在感受到不适时，表达其不适或 须由他人协助翻身 一至两个肢体无法知觉到不适或 疼痛刺激 有时潮湿 大约每天须更换床单两次 偶尔行走
完全无法移动 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 调整，即使是轻微的调整 非常差 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 送来食物的 1/3，水份摄取差，并未 食用液态营养补充品，如太空饮食， 每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、 奶制品等） 2） 不论个案是否接受静脉输液补充， 持续以下任一情况五天以上：禁食 或进食清流质饮食。 有问题 须中度到极大的协助，才能移动身体，且 无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。 卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大 的协助以时常调整姿势。 痉挛或躁动不安， 使个案皮表几乎持续受到摩擦
压疮风险评估与报告制度、工作流程
压疮风险评估与报告制度、工作流程压疮是一种常见但严重的医疗问题，需要建立完善的评估和上报制度来预防和治疗。
以下是压疮风险评估及汇报制度与工作流程的具体规定。
一、压疮风险评估流程1.对于压疮危险人群，使用Braden压疮风险评估表进行评分，24小时内完成初次评估。
当评分在12到16分之间时，无需上报，但需要积极采取预防措施。
根据病情阶段评估，由病区护士长定期监督措施落实情况，直至危险解除。
2.当评分≤12分时，责任护士应及时汇报护士长。
24小时内护士长上报护理部，护士长亲临指导，护理部根据具体情况组织会诊。
科室根据病情进行阶段评估，制定切实可行的预防措施，护士长定期追踪措施落实情况。
3.符合难免压疮条件者需在压疮发生之前填报“难免性压疮”申请表并上报护理部，由护理部组织专家组进行会诊、核实确认并指导科室制定切实可行的护理方案。
4.易发生压疮的高危人群包括老年人、肥胖者、营养不良病人、瘫痪及感觉障碍病人、水肿、疼痛病人、大小便失禁病人、高热病人、意识不清和使用冷静剂病人、糖尿病病人和晚期肿瘤病人、限制活动者（如石膏固定、手术、牵引）、病情危重患者和因疾病造成强迫体位者。
二、评估频次全部高危人群患者初次评估在患者入院后24小时内完成，此后评分≤12分者及重症护士每日评估一次，评分在12到16分之间的患者每隔三天评估一次，直到评估值到正常范围。
长期住院患者第一个月内每周评估一次，之后每月评估一次；手术后及病情变化时随时评估。
病人转科时，压疮风险评估单交由转入科室继续填写。
三、压疮的上报流程1.发现院外带入压疮或者院内压疮时，需在24小时内填写压疮观察记录表、压疮护理记录及Braden压疮危险评估表，并汇报科护士长。
2.对于院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮，护士长负责进行指导和跟踪措施的落实情况。
3.对于院外带入Ⅲ度压疮、院内发生全部级数压疮及疑难病例有科室组织会诊、商量、指导换药、制定切实可行的护理措施。
4.临床质控组定期跟踪核实。
压疮风险评估与报制度、工作流程、压疮诊疗及护理规范、预防压疮的护理规范及措施
棘、膝前部、足趾、女性的乳房、男性的 生殖器官
•（五）护理规范护理措施
•Ⅰ期：每2小时翻身一次，易受压的骨隆突处， 可用软枕、海绵垫等架空 ，气垫床减少组织受压力，避免摩擦力和剪 切力，患者取半卧位时，注 意防止身体下滑，忌托、拉、推，保持床单 位整洁，干燥、平整 、无渣 屑。加强营养。骨突出皮肤使用透明贴或者 减压保护。
可见全层皮肤缺失，损害涉及皮下脂肪层。
Ⅳ期
全层皮肤缺失，伴有骨，肌腱或肌肉外露。
可疑的深部组织损伤期
局部皮肤完整，呈紫色或黑色，不能确定其深度。色或 褐色）或有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）
•（二）压疮发生的原因：
•1.外源性因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿。 •2.内源性因素：移动性受限，营养不良、合并症、衰 老的皮肤。
•III期、IV期和难以分期：
• 用生理盐水清洁伤口，再用依沙吖啶等 清洁创面：对于深伤口，
用3%过氧化氢清洗，再用生理盐水清洗。
•彻底清创、去除坏死组织。选择合适的敷料， 根据渗液情况及时更换
敷料。
三、预防压疮的护理规范及措施
•（一）评估
•1．评估发生压疮的危险因素，采用Braden 压疮危险因素评估表。
［方案1］
用温水清洁受影响部位的皮肤，待干燥，应用粘贴伤口敷料粘贴在发红和容易受到摩擦 力的部位，以减少摩擦力。 粘贴伤口敷料如无卷边和脱落，3天左右更换，如有渗液流出 或卷边，应及时更换。
［方案2］
用温水清洁受影响部位的皮肤，待干燥，用溃疡贴覆盖，5天左右更换或粘贴不牢固时更 换。
•Ⅱ期：
•上述措施加：大水疱要在无菌技术下抽出液 体，涂以消毒液，用无菌
压疮、坠床、跌倒评分
b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物； c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱 d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天 可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食加餐或少量流质或管饲饮食
评定结果：总分≥ 1 分者提示属于跌倒高危患者
•.
分值 1分 0分 是否 是否 是否 是否 是否 是否
是否
•14
坠床发生危险评分表
年龄＞75岁或＜14岁 意识、认知异常
危险因子
感觉、视力、听力异常
精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑
服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降 压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等
可能不足 充足
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题 不存在问题
•.
•3
Braden量表应用指南
1、感知能力： 完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻
吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损 轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适： 或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损
子约束带的阻力； c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动 不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；
b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体； c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
•.
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Braden量表应用指南
最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。
Braden压疮评分表详解
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汇报人：XX
床边坐轮椅：2分
室外移动：3分
营养状况
评分标准：根据患者 的体重、饮食状况、 消化系统功能等方面 进行评估，分数越高， 营养状况越好。
影响因素：年龄、疾 病、药物等都可能影 响患者的营养状况。
与压疮发生的关系： 营养状况不良可能导 致皮肤抵抗力下降， 增加压疮发生的风险。
改善方法：针对不同 的影响因素，采取相 应的饮食调整、药物 治疗等措施，改善患 者的营养状况。
预防压疮的意义：提高患者生活质 量、降低医疗费用
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压疮对患者的危害：疼痛、感染、 甚至危及生命
压疮预防措施：定期翻身、使用气 垫床、加强营养等
Braden压疮评分表评分标 准
第二章
感觉
评分标准：评 估患者对触摸、 疼痛、温度的
感觉
分数范围：02分
分数解释：0 分表示患者对 触摸、疼痛、 温度完全丧失
评估内容：全面了 解患者的病ห้องสมุดไป่ตู้、年 龄、体位、营养状 况等信息，确保评 估结果的准确性
Braden压疮评分表在护理 中的应用
第四章
预防措施
定期评估：对患者的皮肤状况 进行定期评估，及时发现潜在 问题
保持清洁：保持患者皮肤清洁 干燥，避免潮湿环境
减压措施：使用气垫床、泡沫 垫等减压工具，减轻皮肤压力
更新与完善：随着医学研究的不断深入，Braden压疮评分表也需要不断更新和完善，以适应临 床实践的需要。
主观因素影响
评估者经验水平对评分结果的影响 不同评估者之间的评分差异 患者病情的动态变化导致评分不准确 评估者对患者的心理状态和情绪反应的判断可能存在偏差
压疮风险评估表的应用及说明
2023
感觉：对压力引起的不适产生反应的能力
完全受限：1分对疼痛性刺激无反应（没有呻吟、退缩、抓握），由于意识降低或镇静作用；或大部分体表对疼痛的感知能力受限。严重受限：2分仅对疼痛性刺激有反应，只能用呻吟或不安来表达不舒适感；或感知受到损害限制了大于半身对疼痛或不适的感知能力。轻度受限：3分对口头命令有反应，但不能表达不适或需要别人协助翻身；或存在有某种轻度的感知受损，限制了1-2个肢体对疼痛或不适的感知能力。没有改变：4分对口头命令有反应，无感知缺陷，具备感觉、避免疼痛和不适的能力。
摩擦力和剪切力
1对于存在任意一项压疮风险的患者根据项目、内容、分值进行评估，保留评估资料。新入院患者、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间>2小时的患者，必须进行压疮风险评估，病情有变化者随时评估。
2根据评分的情况，将压疮易患病人分为5类。<9分为极危易患，10-12分为高危易患，13-14分为中危易患，15-18分为低危易患，>18分基本无危险。压疮易患病人均应标识“防压疮”警示牌。
营养：日常饮食类型
严重摄入不足：1分从未吃过一顿完整的饭；每天摄食很少大于供给饮食的1/3，每日蛋白质（肉或乳制品）摄入<60克；进食液体较少；不进食液体食品添加物或禁食禁水或静脉补充营养液>5天。可能摄入不足：2分很少完整进食，通常进食正常饮食的一半；蛋白质（肉或乳制品）每天仅摄入85克；偶尔摄取食品添加物或摄取液体食物不能达到适宜的量或管饲饮食。摄入适当：3分摄入一半以上的正常饮食，每日进食肉或乳制品的量为120克；偶尔会拒绝饮食，但通常会进食补充物或鼻饲进食或肠外营养配方（几乎满足机体所需全部营养物质）。摄入良好：4分吃完每餐食物，从不拒食，通常每日摄入肉或乳制品的量>120克；偶尔两餐之间加餐；不需要补充营养。
手术患者压疮风险评估表的设计与应用
外科手术 、 妇产科手术 、 骨科手 术等 ； 麻醉 方式 主要 有 颈丛麻 醉、 臂丛麻醉 、 全身麻 醉以及椎管 内麻 醉 ； 手术 体位有 截石位 、 俯 卧位 、 平卧位 、 侧 卧位 等。患者 手术时 间 ０ ． ５～１ ０ ． ３ ｈ ， 平 均 ６ ． ８ ｈ 。随机分 为对照 组与观 察组各 ２ ５ ０ ０例 ， 两组患 者一 般
齐鲁护理杂志 ２ ０ １ ４ 年第 ２ 风 险评 估 表 的设 计 与应 用
杨利辉， 李 小兰 ， 朱小 冬 ， 卢 春 丽
（ 东莞市人 民 医院 广 东 东莞 ５ ２ ３ ０ ０ ０ ）
【 摘 要】 目的 ： 探讨手术 患者压疮风险评估表的设计及应 用效 果。方法： 将我院 ２ ０ １ ０ — ２ ０ １ ２ 年接 受外科手术 的 ５ ０ ０ ０例 患者随
理基础 上 二 ， 给予强化措施 ， 在传统护理基 础上在 患者 出现 骨隆 突现象的皮肤位 置垫上 高分 子聚氨酯 凝胶 体 ， 长时 间受 到压 迫 的位置使 用安 普贴凝 胶 ， 使其 支撑点 的抗 压 能力增 加 。≥ １ ５分为非常危险 ， 给予重点保护措施 ， 一般情况下术 中患者压 疮较为常见 的发生部位有前额 、 膝部 以及颧骨 等 ， 在这 些部位 预先涂抹凡士林或者赛肤润 ； 做好角膜保 护措施 ， 在 双眼位置 贴 眼贴 ； 每隔 ３ ０ ａ ｒ ｉ ｎ对 患者骨隆 突 出位 置进行按 摩或 者将受 压部位抬起 以缓解患者受 压部位 的压 力。
发生破坏 或者坏死 的临床症状。压疮不但会 降低 患者临床 治
疗效果 ， 而且会对患者生活质量造成 负面影 响 ， 其 中手术治 疗
患者 因活动受 限 以及 需要 长时 间处 于被动体 位 ， 出现 压疮 的 概率高于其他患者 。对手术患者压疮 风险进行 充分评估是 手
新生儿压疮风险评估量表的设计与应用效果
至２ ０ １ ４年 ５月 我 科 收 治 的 ３ ７ ３ ６例住 院 新 生 儿 ， 其 中危 重 症 护士 每天按照“ 新 生儿压疮 风险评估 表” 进行评分 ： ①评 分结
患儿 ７ ２ ５例 ， 早 产儿 ２ ４ ６例 ， 呼 吸 机 辅 助 通气 ２ ０ ２例 ， 其他 ２ ７ ７ 果 为 中 度 压 疮 危 险 和 高 度 压 疮 危 险 均 属 于 压 疮 风 险 高 危 患
（ 天津 市儿 童 医 院 ， 天津 ３ ０ ０ ０ ７ ４ ）
摘要 目的： 设 计 一 种 适 合 新 生 儿 特点 的 压疮 预 测评 估 工 具 。 通 过 应 用 观 察 效 果 。方 法 ： 结合 Ｎ Ｓ Ａ Ｒ Ｓ 、 Ｎ ｏ ｒ ｔ ｏ ｎ量 表 和 新 生 儿 科 专 科 护
理， 设计了“ 新生儿压疮风险评估表” ， 选择 ２ ０ １ ２年 １至 １ ０月 ３ ０ ０ ６例 住 院 新 生 儿 作 为 对 照 组 ， ２ ０ １ ３年 １月 至 ２ ０ １ ４年 ５月 ３ ７ ３ ６例
观 察 组 所有 新人 科 患 儿 包 括 新 人 院 患 儿 和 转 入 患
初评 后对具有压疮 风险 的 ２ ０ ８例 患 儿 进 行 复 评 ，
通气 １ ４ ２例 ， 其他 ２ １ ２例 ， 对呼吸 机辅助通 气患儿 、 极 低 体 重 儿 ， 人科 后 按 照 “ 新 生 儿 压疮 风 险评 估 表 ” 进行评分。
无 针 对 新 生 儿 压 疮 风 险评 估 量 表 。 目前 还 没 研 究 证 实 Ｎ Ｓ Ａ Ｒ Ｓ 解 除压 疮 专 项 管 理 ． 无 需继 续 评 估 和记 录 。
在 新 生 儿 压 疮 风 险 预 测 中 的可 靠 性 ． 但有研究表 明： 当仅保 留 ２ ． ２ ． ３管 理
压疮风险评估与报制度、工作流程、压疮诊疗及护理规范、预防压疮的护理规范及措施
（七）、压疮预防监控工作流程
压疮监控流程.doc
二、压疮诊疗及护理规范
•（一）压疮的定义
•压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有 剪切力或摩擦力作用而发
生在骨隆突出的局限性损伤。
压疮分期： 分期
临床表现
一、压疮风险评估与报告制度
• （一）、压疮评分办法：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 按照 Braden 压疮风险评估表评估：总分 23 分，评分在 15-18 分为低危险；评分在13-14分为中危险；评分在 ≤12 分为高危险.
• （二）、压疮评估：
• 1、评估流程：患者入院24小时内→按Braden 压疮风险评 估表评分→评分≤18分科室备案，采取预防措施并在床尾 挂防压疮标识；评分≤12分报护理部备案。
•（二）压疮发生的原因：
•1.外源性因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿。 •2.内源性因素：移动性受限，营养不良、合并症、衰 老的皮肤。
•（三）好发人群
•1.老年人 皮肤血运差，组织修复能力减弱，活动能 力下降，感觉迟钝
•2.肥胖者 体重过重，活动能力下降，易出汗。 •3.营养不良病人 负氮平衡，组织修复能力差，骨突 处缺少保护。
所有患者入 院时评估时 必须检查皮 肤有无压疮
每日评估高 度危险患者 发生压疮的 危险性
每日至少检 查皮肤2次
，危重患者 每班检查1 次
保持皮肤干 爽
积极补充营 养和水分
通过改变体 位和使用减 压垫，使压 力重新分布， 达到减压效 果
谢谢聆听！
• 2、评估频次：每天评估一次，病情变化时随时进行评估。
•（三）、压疮监管：
压疮评分表braden详细解读
压疮评分表braden详细解读摘要：：一、压疮评分表Braden 的背景和作用二、压疮评分表Braden 的评分项目和标准三、压疮评分表Braden 的使用和应用四、压疮评分表Braden 的局限性和未来展望第二步按照，详细具体地写一篇文章。
正文：压疮评分表Braden 是一种常用的评估压疮风险的工具，由美国护理专家Braden 等人于1987 年首次提出，现已成为国际上通用的压疮评估方法之一。
压疮评分表Braden 主要用于评估患者发生压疮的风险，以便采取有效的预防措施，降低患者发生压疮的概率。
压疮评分表Braden 的评分项目和标准主要包括：感知觉、潮湿度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力。
每个项目根据患者的情况在1~4 分之间进行评分，总分为18 分。
评分越高，患者发生压疮的风险越高。
在实际应用中，压疮评分表Braden 主要用于评估患者的压疮风险，以便采取预防措施。
护理人员可以根据评分结果，对患者进行定期的皮肤检查和护理，以降低患者发生压疮的风险。
同时，压疮评分表Braden 也可以用于评估患者的治疗效果，以便调整治疗方案。
然而，压疮评分表Braden 也存在一些局限性。
首先，该评分表主要适用于长期卧床的患者，对于活动能力较强的患者，评分结果可能不准确。
其次，压疮评分表Braden 的评分项目较少，仅包括6 个方面，可能无法全面评估患者的压疮风险。
因此，护理人员在使用压疮评分表Braden 时，需要综合考虑患者的实际情况，避免盲目依赖评分结果。
总之，压疮评分表Braden 是一种常用的评估压疮风险的工具，具有较高的可靠性和实用性。
护理人员可以根据评分结果，对患者进行针对性的预防和治疗，降低患者发生压疮的风险。
然而，压疮评分表Braden 也存在一些局限性，护理人员需要综合考虑患者的实际情况，避免盲目依赖评分结果。
Braden压疮风险评估量表的应用护理课件
营养
评估患者的营养状况。
感觉
评估患者对刺激的 感知能力。
活动
评估患者的活动能力。
移动能力
评估患者的移动和 变换体位的能力。
量表的评分标准
01
每项指标根据程度轻重分为1-4分， 总分为6-23分。分数越高，压疮 风险越大。
02
根据分数将患者分为低风险（1623分）、中风险（11-15分）和 高风险（6-10分）三个等级。
压疮的成因
成因
压疮主要由长期卧床、缺乏活动、营养不良、潮湿环境、年龄因素等引起。此外，疾病、药物、心理等因素也可能影响压疮 的发生。
压疮的预防与护理的重要性
重要性
预防与护理压疮对于提高患者的生活质量和减轻医疗负担具有重要意义。通过科学的预防和护理措施， 可以有效降低压疮的发生率，减轻患者的痛苦，提高患者的康复效果。
准备评估量表、记录表格、 笔等工具，确保评估工作 顺利进行。
患者准备
向患者及家属解释评估的 目的和意义，消除其疑虑， 取得配合。
评估的实施
收集资料
观察皮肤状况
询问病史
填写评估量表
收集患者的年龄、体重、 体位、营养状况、活动 能力等基本信息。
观察患者的皮肤颜色、 湿度、弹性等，以及是 否有破损、溃疡等情况。
Braden压疮风险评估量 表的局限性及未来展望
量表的局限性
评估指标不够全面
Braden量表主要关注皮肤状况、活动能力、移动能力等，但未涵 盖其他可能影响压疮风险的因素，如营养状况、心理状态等。
主观性较强
量表中的一些评估指标需要依赖护士的主观判断，不同护士之间可 能存在评估差异。
更新滞后
Braden量表自1987年问世以来，未进行过重大修订，指标和权重可 能无法反映当前压疮风险的变化。
Braden压疮风险评估量表的临床应用
摩擦/剪切力
●已存在： a.需要协助才能移动患者； b.不能完全抬起身体； c.总是滑下床或椅； d.痉挛、挛缩和振动导致持续的摩擦
●有潜在危险： a.移动身体时需要部分帮助； b. 相对来说，大部分时间能在椅子或床
上保持良好的体位，偶尔向下滑动 ●无： a.在椅子或床上能独立移动；
b.移动身体时，肌肉有足够力量支撑完全 抬起身体；
c. 在椅子或床上一直都能保持良好的体位
评估结果：
□15~18分，低危 □13~14分，中危 □10~12分，高危 □≤9分，极高危 ＜12分时，需上报
注意事项
●评估应客观、准确
●病员新入、手术，转科及病情变化时应 进行评估。病情平稳，一周评估一次。
●对评估结果为高危的人群应及时告知并 采取相应的预防措施。
–THE END
•谢 谢 聆 听
●摄入不足：通常只吃食物的一半，每天的蛋白摄入 仅有三次供应的肉和乳制品，偶尔能进食辅食，或 摄入流质或鼻饲，低于最佳需要量
●摄入适当：大部分时间能进食半份以上食物，每天 可吃完四次提供的蛋白质，偶尔有一餐不吃，如果 提供辅食通常会吃，或以鼻饲或全胃肠外营养维持 营养需求
●摄入良好：能进食整份饭菜，通常吃完四次或更多 次提供的蛋白质，偶尔正餐之间加餐，不需要辅食
●没有改变：能够准确感受并描述出疼痛的感受
潮湿
●持久潮湿：每次移动或翻动患者时总是看到皮肤 被分泌物、尿液等浸润。 ● 非常潮湿：皮肤经常潮湿，床单/衣物每天至少 更换三次 ●偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单/衣物每天至少更 换一次
●很少潮湿：皮肤经常性保持清洁、干燥，只需常 规更换床单/衣物
活动能力
适用于老年及内外科患者，被认为是适用最 广的量表。
压疮风险评估与报告制度
压疮风险评估与报告制度压疮是指因持续长时间的外力作用，使皮肤和组织发生损伤的一种病理状态。
压疮对患者的身心健康产生严重的影响，同时也增加了医疗机构的负担。
为了减少和预防压疮的发生，建立一套完善的压疮风险评估与报告制度显得尤为重要。
一、压疮风险评估压疮风险评估是对患者进行定期评估，以确定其是否存在发生压疮的风险。
评估的目的是早期发现患者的压疮风险，并采取相应的预防措施。
以下是一种常用的压疮风险评估工具——Braden评分表：I. 活动能力在患者的床上或椅子上进行评估，根据其活动能力打分：1. 完全不能移动：1分2. 非常有限的活动能力：2分3. 轻度的活动能力损害：3分4. 正常活动能力：4分II. 感觉知觉评估患者的感觉和知觉情况：1. 完全缺乏知觉：1分2. 几乎没有知觉：2分3. 有些知觉丧失：3分4. 无缺陷的感觉知觉：4分III. 湿气评估患者的皮肤湿度：1. 潮湿：1分2. 有湿气：2分3. 偶尔潮湿：3分4. 很少潮湿：4分IV. 活动力评估患者的运动能力：1. 完全不能转身：1分2. 几乎不能转身：2分3. 部分自主转身：3分4. 完全自主转身：4分V. 营养状况评估患者的营养状况：1. 严重营养不良：1分2. 中度营养不良：2分3. 轻度营养不良：3分4. 营养状况良好：4分VI. 摩擦力和剪切力评估患者的摩擦和剪切力情况：1. 摩擦力和剪切力明显：1分2. 摩擦力和剪切力可疑：2分3. 摩擦力和剪切力可能：3分4. 摩擦力和剪切力无明显迹象：4分根据以上评分表，将每一项得分加总，总分越低表示越高的压疮风险。
二、压疮报告制度压疮报告制度是指医疗机构建立的针对压疮发生情况的报告和反馈机制。
通过压疮报告制度，及时获取压疮发生的信息，进而进行风险评估和预防措施的制定。
1. 压疮报告流程（1）发现和确认压疮：护士或医生在日常工作中观察到患者有压疮的征象后，应及时记录相关信息，包括压疮的部位、面积、深度等。
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压疮风险评估表的制定及临床应用
摘要】目的：制定压疮风险评估表，指导护理人员加强住院患者发生压疮的预防，以提高护理质量。
方法：根据患者安全管理相关制度，选择Braden量表作为危险因素预测工具制定压疮风险评估表。
对住院高危患者进行评估，根据评估结
果采取防范措施。
结果：应用风险评估表减少了住院患者压疮的发生，增强了护
理人员对预防压疮的安全管理意识和工作能力。
结论：压疮风险评估表有较好的
临床指导作用。
【关键词】压疮；风险评估；安全管理；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）32-0271-02
【Abstract】Objective To establish a risk assessment Scale for nursing staff to prevent the incidence of decubitus and to improve the quality of Nursing. Methods According to the Braden Scale, The high-risk patients with decubitus were assessed
and prevented with appropriate measures. Results The implementation of the risk assessment Scale reduced the incidence of decubitus, and enhanced nurses’ awareness and ability of safety management. Conclusion The Scale is effective to guide nursing staff to prevent the incidence of decubitus. .
【Key words】 Decubitus; Risk assessment; Safety management; Nursing
压疮又名褥疮或压力性溃疡是临床常见的并发症之一，且很容易引起感染，
它不仅降低患者的生活质量，而且延长患者的住院天数，增加患者的经济负担。
一旦恶化会给患者带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡［1］。
压疮发
生率已成为医院评审中评价护理质量的一项重要敏感性指标。
为进一步提高护理
质量，我院于2009年《压疮风险评估表》，实施3年来效果满意，现报告如下。
1.制订《压疮风险评估表》
以Braden量表作为危险因素预测工具，评估内容包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6部分。
最高分23分，最低分6分，15～18分为低
度危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，＜9分非常危险。
评分
≤14分时发生压疮的风险较高，应采取相应的预防措施。
患者入院时责任护士立
即评估；13～18分的患者每周评估一次；≤12分的患者每天评估；病情变化时及
时评估。
当患者病情恶化、大手术或转科时重新评估。
2.临床应用
2.1 加强培训，提高护理人员的安全意识及业务能力
通过医院不良事件分享及医院评审评价工作相关资料的学习，提高了护理人
员重视和预防压疮的安全意识。
2.2 加强培训，提高护理人员业务能力
2.2.1压疮发生的原因压疮发生的原因即压力、剪切力、摩擦力、潮湿及压
疮形成的重要危险因素如皮肤皱褶、吸烟、认知功能损害［2］、疼痛、情绪紧张、活动障碍、失去知觉、严重营养不足等。
压力是引起压疮的主要原因，局部
组织长时间承受超过正常毛细血管的压迫，导致组织缺血坏死而形成压疮害［3］；患者皮肤与床铺的摩擦力和剪切力的产生均可引起局部皮肤血液循环障
碍而发生压疮；出汗、大小便失禁等使皮肤潮湿加上尿液和粪便的刺激作用，酸
碱度改变使皮肤表面保护能力下降，皮肤组织极易破损。
2.2.2压疮好发部位压疮好发部位：仰卧位时枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶
尾部及足跟处；侧卧位时耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧及
内外踝等处。
2.2.3压疮预防中的误区压疮预防中的误区：“对已压红的皮肤进行局部按摩”和“使用气圈预防压疮”的方法不再使用了［4］有关研究表明［5］，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min会自动褪色，不会形成压疮；如持续发红则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。
但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。
橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻，造成静脉充血水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，可出现圈式压伤［6］。
2.2.4预防压疮的措施保持皮肤清洁干燥，内衣用干燥、柔软、易吸汗的棉织物；床单位保持清洁平整；使用气垫床；按时翻身，翻身时避免拖、拉、推；可采用传统的90度翻身法或30度侧卧更换体位法；抬高患者床头不应超过30度。
；增进营养等。
通过培训所有护理人员均掌握了压疮的基本知识、风险评估及预防措施的内容。
能熟练按要求进行风险评估并制定预防措施。
2.3正确评估掌握危险因素实施有效护理措施
患者入院第一天由责任护士进行全面评估并记录。
13～18分的患者每周评估一次；≤12分的患者每天评估；如患者评分结果＞18分则只需在病人病情恶化、大手术后或转科时再行评估。
如患者评分结果≤14分则采取有效措施解决已存在的问题以避免压疮的产生。
2.4及时有效沟通使患者及家属理解和配合
对患者、家属及重要照顾者进行有效压疮知识的宣教指导。
解释压疮产生的危险因素及危害性，进行预防压疮的方法指导使其认识到压疮的危害，学会压疮的预防方法并积极参与自我护理。
关注患者的饮食、排泄情况；保持床单位的平整、干燥、清洁；加强患者营养的摄入使蛋白合成增加；翻身时动作要轻柔避免拖、拉、推；注意保护皮肤，清洁皮肤时应用温水及中性清洁剂，皮肤干燥可使用润肤露；协助患者做全关节运动促进早期离床活动。
3.效果及分析
我科2009年应用《压疮风险评估表》以来，未发生1例院内压疮。
有效提高了护理质量。
近年来，由于医院的规模不断扩大，低年资护理人员所占比例越来越高，专业知识和临床经验不足。
同时开展优质护理也要求我们进一步改善服务流程、改善服务质量。
《压疮风险评估表》有具体的工作流程，要求护理人员必须按步骤逐一实施，避免了因经验不足或责任心不强而造成压疮的发生。
实践证明，《压疮风险评估表》在临床护理管理中发挥了重要作用。
通过实施《压疮风险评估表》及防范措施的有效落实能明显降低压疮的发生率。
【参考文献】
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