高危压疮风险评估表
压疮风险评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。
措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；6、皮肤清洁干燥；7、有效管理大小便失禁；8、悬挂警示标识；9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。
压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。
（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。
（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。
1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden 评分表进行压疮风险评估。
Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。
2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。
3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。
（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。
护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。
（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。
Braden评分表
Braden评分法 适用于
卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者任护士评估记录。评分结果≤12分需 填写报告表并上报。 再次评估： ⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压 压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评 动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡 名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大 部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
Braden 压疮风险评估量表使用指南
评分
Braden评分 法
优势
Braden评分法 不足
有明显的预测价 值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握
⑴营养指标只包含了摄入部分，对 营养代谢障碍和吸收不良等情况无 法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适 合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴 ），病情的危重程度，贫血，住院 天数（﹥12天）等特异性不高。
难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、 恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。
《Johnson压疮风险评估表》
《Johnson压疮风险评估表》Johnson压疮风险评估表简介本文档是关于Johnson压疮风险评估表的介绍和使用指南。
压疮是长期卧床或长时间处于一个姿势的患者常见的并发症之一。
该风险评估表旨在帮助医护人员评估患者是否具有发展压疮的风险。
评估表内容1. 患者信息在评估表的首部填写患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别和住院号等。
2. 风险因素评估通过评估患者所具备的各种风险因素来判断其是否易于发展压疮。
这些风险因素包括：- 营养状况：评估患者的营养是否充足。
- 活动水平：评估患者的活动能力和频率。
- 皮肤状况：评估患者的皮肤是否受伤或破损。
- 尿液和排泄控制：评估患者的排尿和排便情况。
- 感知和认知状况：评估患者的意识和认知能力。
- 患者自我照顾能力：评估患者自我照顾的能力和依赖程度。
3. 评估结果和建议根据风险因素评估的结果，将患者划分为低、中、高风险等级，并提供相应的预防措施建议。
针对不同风险等级的患者，医护人员可采取相应的预防措施，以降低压疮的发生风险。
使用指南1. 填写患者信息：在评估表的首部填写患者的个人信息，确保准确记录。
2. 风险因素评估：仔细评估患者所具备的各种风险因素，根据实际情况进行选择和判断。
3. 评估结果和建议：根据评估结果，将患者划分为相应的风险等级，并提供预防措施建议。
4. 实施预防措施：针对不同风险等级的患者，医护人员应根据建议和实际情况采取相应的预防措施。
5. 定期更新评估：患者的风险因素可能随着病情变化而发生变化，因此在一定时间间隔内，应定期重新评估患者的压疮风险。
注意事项- 使用评估表前，医护人员应了解评估表的使用规范和操作流程。
- 评估表结果仅供参考，具体的预防和治疗措施应根据患者的具体情况进行调整。
- 评估结果和建议应及时记录在患者的医疗档案中，便于随时查阅和参考。
以上是关于Johnson压疮风险评估表的简要介绍和使用指南，希望能对医护人员在预防和管理压疮方面提供一定的帮助。
压疮风险评估表
表1Braden压疮风险因素评估表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
卧床
可以坐椅
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
摩擦力和剪切力
有问题
有潜在危险
无明显问题
总分：
总分≤18分，提示病人有发生压疮的风险，应采取预防措施。其中评分≤9分为极高风险，9分＜评分≤12分为高风险，12分＜评分≤14分为中风险，14分＜评分≤18分为低风险。
表2 Norton压疮风险因素评估表
参数
身体状况
精神状况
活动能力
灵活程度
失禁情况
结果
好
一般
不好
极差
思维敏捷
无动于衷
不合逻辑
昏迷
可以走动
帮助下可以走动
坐轮椅
卧床
行动自如
轻微受限
非常受限
不能活动
无失禁
偶有失禁
常常失禁
完全大小便失禁
分数
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
2
1
4
3
2
1
Norton量表评分≤15分，提示病人有发生压疮的风险，应采取预防措施。其中评分≤12分为高风险，评分13分为中风险，评分14-15分为低风险。
《Taylor压疮风险评估表》
《Taylor压疮风险评估表》Taylor压疮风险评估表该压疮风险评估表（Pressure Ulcer Risk Assessment Scale）是用于评估患者是否存在压疮风险的工具。
该评估表旨在帮助医护人员判断患者是否需要采取措施来预防压疮的发生。
评估项目1. 患者年龄2. 性别3. 体重4. 活动能力5. 营养状态6. 湿疹7. 排便状况8. 尿失禁9. 骨质疏松10. 疼痛状况11. 过敏史评估指标根据患者在各评估项目上的回答，使用以下指标来评估患者的压疮风险程度：- 低风险：总分0-6分- 中等风险：总分7-12分- 高风险：总分13-18分- 极高风险：总分19-24分使用方法1. 针对每个评估项目，根据患者的情况选择相应的选项。
2. 根据患者的回答，给每个选项分配相应的分数。
3. 将每个项目的得分相加，得到总分。
4. 根据总分判断患者的压疮风险级别。
注意事项- 评估时应尽量准确获取患者相关信息。
- 针对不同项目的选项，了解其含义和对患者风险评估的影响。
- 结合患者的具体情况，综合评估结果，制定相应的预防压疮的措施。
该压疮风险评估表是一项有效的工具，可以帮助医护人员在患者护理过程中及时警觉压疮风险，并采取相应的预防措施。
它是个人护理中不可或缺的一部分，有助于提升患者的护理质量和安全性。
参考资料：[1] 國防醫學院護理研究所. (2020). 高齡安寧病患使用Taylor壓瘡風險評估量表之安全性研究.[硕士論文].[2] 黄壁芳, 朱侠侠. (2015). 临床应用中压疮风险评估量表的分析. 中国医院护理学, 12(10), 1504-1507. DOI:10.3969/j.issn.1674-113X.2015.10.043。
压疮风险评估表(Braden)
危险度分级
15～16分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，12分或以下提示高度危险
高危部位
1骶尾 2髋部 3脊柱 4肩胛 5肘部 6漆部 7外踝 8足跟
9枕部 10耳廓 11其他（ ）
护理措施
□ 一般处理 □ 气垫床 □翻身+气垫床+皮肤检查
□ 皮肤检查 □ 翻身+皮肤检查 □
□ 翻身 □ 翻身+气垫床 □
护士签名：
评估日期：年月日
住院病人压疮评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
入院诊断入院日期年月日
Braden危险因素评估
评分内容
1分
2分
3分
4分
评估日期
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
没有改变
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔浸湿
很少浸湿
活动
卧床
局限于椅
偶尔行走
经常行走
移动
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养
非常差
不足
充足
极佳
摩擦和剪切力
有问题
Braden压疮风险评估表
病人/家属 日期
会诊意见：
Braden压疮风险因素评估表
注：1、此评分法适用于感觉障碍、活动障碍、长期卧床、身体局部组织长期受压、老年患者、二便失禁患者等。2、总评分分值越少发生压疮的危险性越高，评分≤12分提示易发生压疮，属高危患者，应积极采取相应的护理措施。3、根据病人的实际情况在每项前面打钩，凡评分≤12分上报护理部。
评估项目
1分
2分
3分
4分
感觉：对压迫有关的不适感觉能力
□完全丧失
□严重丧失
□轻度丧失
□不受损坏
潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度
□持久潮湿
□十分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ湿
□偶然潮湿
□很少发生潮湿
活动度：体力活动的程度
□卧床不起
□局限于椅上
□偶然步行
□经常步行
可动性：改变和控制体位的能力
□完全不能
□严重限制
□轻度限制
□不限制
营养：通常的摄食情况
压疮危险因素评估告知书根据患者的病情依据压疮危险因素评估表评分为分所以在住院期间会有难免压疮出现特告知
科室：
床号：
入院时间：
姓名：
性别：
年龄：
诊断：
一、患者状态： □瘫痪 □肿瘤晚期 □长期卧床 □营养不良 □＞65岁 □ 其它
二、神 志： □清醒 □嗜睡 □混乱 □木僵 □昏迷
三、评估项目（Branden评分法） 总分：
□恶劣
□不足
□适当
□良好
摩擦力和剪切力
□有潜在危险
□ 无
□无
□无
责任护士
评估者
护士长
注：压疮危险评估总分从6分～23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。
Braden压疮风险评估
Braden压疮风险评估
科别床号姓名性别年龄住院号
注：1、评估时机：患者入院后存在压疮高危因素者本班内进行初次评估,已经发生压疮患者至少每日评估一次,若患者病情发生变化时随时评估,如医生开出压疮护理医嘱,应遵医嘱进行评估记录。
2、危险等级:总分:23分; 极高危≤9；高危10～12；中危13～14；低危15～18。
3、评估分值≤18分者, 须采取措施并在护理记录单上记来;每次评估≤18分者, 每周或根据病情必须进行再评估、并采取措施、在护理记录单上记录。
4、护理措施栏使用相应字母表示(①Q2h 翻身②局部减压③使用气垫床、海绵热④床单元整洁干燥⑤尿失禁护理⑥大便失禁护理⑦营养支持治疗)。
Braden评分表
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压 压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评 动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡 名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
2分
3分
4分
1.感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 未受损害
2.潮湿程度 持续潮湿
3.活动能力
卧床
4.移动能力 完全受限
5. 营 养 摄 取 能力
6. 摩 擦 力 和 剪切力
非常差 存在问题
常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 坐椅子 偶尔步行 经常步行
严重受限 轻微受限 不受限
可能不足
适当
良好
潜在问题 不存在问题
Braden 压疮风险评估量表使用指南
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度。
1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。
2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换 一次。 3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次床单。 4分：很少潮湿。通常皮肤是干的，常规更换床单即可。
度 2次
效果评价
临床护士应用Braden评分是否及时 Braden评分结果是否符合患者的情况 Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实 情况 Braden评分≤12分有无及时填写高危压疮报告表上报护理部并核实上 报的情况是否与访视情况相符 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 进行预防措施后有无压疮的发生 发生压疮后有无上报并请会诊 对潜在的问题提出有关的注意事项
关于压疮风险评估表评估项目
摩擦力和剪切力
已存在问题：1分
需要帮助来移动病人，不能完全抬起病人而不使之与床单摩擦；在椅子 或床上频繁地滑动，需要最大限度地帮助病人交换体位；痉挛、挛缩， 焦虑科引起持久摩擦力。 有潜在问题：2分 移动无力，需要一定的帮助；移动过程中皮肤可能会与床单，椅子，障 碍物或其他设施产生摩擦；在椅子或床上能够维持较好的体位，偶尔 会滑下。 无明显问题：3分 能够独立在床上或椅子上移动，移动时能独立支撑体重，在床上或椅子 上能维持好的体位。
备注
1对于存在任意一项压疮风险的患者根据项目、内容、分值进行评估，保 留评估资料。新入院患者、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、 手术时间>2小时的患者，必须进行压疮风险评估，病情有变化者随时 评估。 2根据评分的情况，将压疮易患病人分为5类。<9分为极危易患，10-12分 为高危易患，13-14分为中危易患，15-18分为低危易患，>18分基本无 危险。压疮易患病人均应标识“防压疮”警示牌。 3报告：评分<18分的，报告护士长，并按照压疮预防护理措施加强护理。 对有争议病例、护理难易程度提请科室、片区、护理部会诊。评分 <12分的，应通知医生，在《压疮统计表》作好登记。报告科护士长， 并及时填写压疮报告表，24小时内上报护理部。
活动能力：身体的活动程度
卧床不起：1分 限制在卧床。 局限于轮椅：2分 行走能力严重受限或丧失；不能承受体重，必须在帮助下才能坐到椅子 或轮椅上。 偶尔行走：3分 白天在有或无帮助的情况下，可以偶尔行走但距离很短；大部分时间在 床上或轮椅上度过。 经常行走：4分 一天至少两次户外活动；在活动时间（白天）至少每2小时一次室内活动。
营养：日常饮食类型
严重摄入不足：1分 从未吃过一顿完整的饭；每天摄食很少大于供给饮食的1/3，每日蛋白质 （肉或乳制品）摄入<60克；进食液体较少；不进食液体食品添加物或禁 食禁水或静脉补充营养液>5天。 可能摄入不足：2分 很少完整进食，通常进食正常饮食的一半；蛋白质（肉或乳制品）每天仅摄 入85克；偶尔摄取食品添加物或摄取液体食物不能达到适宜的量或管饲 饮食。 摄入适当：3分 摄入一半以上的正常饮食，每日进食肉或乳制品的量为120克；偶尔会拒绝 饮食，但通常会进食补充物或鼻饲进食或肠外营养配方（几乎满足机体 所需全部营养物质）。 摄入良好：4分 吃完每餐食物，从不拒食，通常每日摄入肉或乳制品的量>120克；偶尔两餐 之间加餐；不需要补充营养。
waterlow压疮风险评估表
食欲
□正常(0) □差(1) □鼻饲(2) □流质(2)Байду номын сангаас□禁食(3) □厌食(3)
手术
□整形外科/脊椎(5) □手术时间>2小时(5) □手术时间>6小时(8)
神经功能障碍 □运动/感觉缺陷(4) □糖尿病(4) □截瘫(4) □心脑血管疾病(4)
药物治疗 □大剂量类固醇/细胞毒性药物/抗菌素(4)
组织营养不 □恶液质(8) □吸烟(1) □单脏器衰竭(5)
良
□贫血-血红蛋白<80g/L(2) □外周血管病(5) □多器官衰竭(8)
失禁情况 □完全控制(0) □偶有失禁(1) □尿/大便失禁(2) □大小便失禁(3)
运动能力 □完全(0) □烦躁不安(1) □冷漠(2) □限制(3) □迟钝(4) □固定(5)
waterlow压疮风险评估表
条目 性别 年龄
皮肤类型 体形
姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊断: 病案号: 内容
□男(1) □女(2)
□14-49岁(1) □50-64岁(2) □65-74岁(3) □75-80岁(4) □>81岁(5)
□健康(0) □干燥(1) □潮湿(1) □裂开/红斑(3) □薄如纸(1) □水肿(1) □颜色差(2) □正常(0) □>正常(1) □肥胖(2) □<正常(3)
总分值
签名：
备注: 1.评估标准∶总分≥10分危险;总分≥15分高度危险;总分≥20分极度危险 2.手术之前评估 3.肥胖指BMI>24
压疮风险评估记录表
压疮风险评估记录表
1 / 1
患者压疮风险评估记录表 （Braden 评重量表）
科室 : 床号 : 姓名 :
性别: 男 女
年纪 :
岁
住院号 :
诊 断:
评估项目 评分及依照 1 分 2 分
3 分
4 分
评估日期
感觉：对压迫相关的不
完 全 严 重 轻 度 未 受
适感觉能力 丧 失 丧 失 丧 失 伤 害 湿润：皮肤裸露于湿润
持 久 十 分 偶 尔 极少发
的程度 潮 湿 潮 湿 潮 湿 生湿润 活动：身体活动程度 卧 床 限制于 偶 可 经 常
不 起 椅 上 步 行 步 行
挪动：改变和控制体位 完 全 严 重 轻 度 不受限
的能力 不 能 受 限 受 限
营养：平时摄食能力 恶 劣
不 足 适 当 良 好
摩擦力和剪切力 有 潜 在 无
危 险
总 分
见告患者及家眷可能出现压疮的危险性 ,解说注意事项 预防 准时改换体位，减少受压，防止摩擦，保持皮肤洁净
举措 使用气垫、棉垫及保护性敷料等
指导合理饮食，加强营养 预防 皮肤无异样
皮肤局部出现红肿热痛
成效
皮肤出现水泡、破溃
压疮
①采纳Ⅰ期压疮护理举措②采纳Ⅱ期压疮护理举措
办理
③采纳Ⅲ期压疮护理举措④采纳Ⅳ期压疮护理举措
举措
签 名
注：轻度危险（ 15-18 分）、中度危险（ 13-14 分）病人每周评估 1 次；高度危险（≤ 12 分）及极度危险（ 9 分以下）病人每日评估 1
次；已发生压疮病人每日评估
1 次；转入、病情变化（手术后、意识、活动、自我照料能力等改变）随时评估。
高危压疮风险评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：报告科室：报告日期：目前皮肤情况□未发生压疮□院内压疮□院外（带入）压疮□申报难免压疮压疮疮面情况：用红笔注明（分期：㎝× ㎝）1枕部2耳部3肩胛4棘突5肩峰6手肘7髂嵴8骶尾部9坐骨结节10髋部11膝部12踝部13脚后跟14足趾Braden评估表参数感觉潮湿活动情况行动能力营养摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失正常持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制严重不良不良中等良好有有潜在危险无分数12341234123412341234123评估标准：15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险。
Braden评估总分：护理措施：□1、正确使用预防压疮的用具□R型垫□气垫床□其它。
□2、建立预防压疮措施执行单，做好Q2H翻身及记录。
□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。
□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。
□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。
□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。
□7、局部用□贴保护膜□压疮贴□按外科换药处理。
□8、皮肤情况告知家属。
□9、其他: 。
评估责任护士签名护士长签名申报难免压疮条件必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是□ 否□造成强迫体位的原因：①昏迷是□ 否□②肝功能衰竭是□ 否□③心力衰竭是□ 否□④呼吸衰竭是□ 否□⑤偏瘫是□ 否□⑥高位截瘫是□ 否□⑦骨盆骨折是□ 否□⑧生命体征不稳定是□ 否□其他：选择条件：（5项中存在≥2项的患者）①高龄（≥70岁）是□ 否□②严重低蛋白症（清蛋白< 30g/ L）是□ 否□③极度消瘦、恶液质是□ 否□④全身高度水肿是□ 否□)⑤大小便失禁是□ 否□其他：护理部意见：□不符合难免压疮相关条件□符合难免压疮相关条件□请务必落实好护理措施。
压疮风险评估表的应用及说明
2023
感觉：对压力引起的不适产生反应的能力
完全受限：1分对疼痛性刺激无反应（没有呻吟、退缩、抓握），由于意识降低或镇静作用；或大部分体表对疼痛的感知能力受限。严重受限：2分仅对疼痛性刺激有反应，只能用呻吟或不安来表达不舒适感；或感知受到损害限制了大于半身对疼痛或不适的感知能力。轻度受限：3分对口头命令有反应，但不能表达不适或需要别人协助翻身；或存在有某种轻度的感知受损，限制了1-2个肢体对疼痛或不适的感知能力。没有改变：4分对口头命令有反应，无感知缺陷，具备感觉、避免疼痛和不适的能力。
摩擦力和剪切力
1对于存在任意一项压疮风险的患者根据项目、内容、分值进行评估，保留评估资料。新入院患者、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间>2小时的患者，必须进行压疮风险评估，病情有变化者随时评估。
2根据评分的情况，将压疮易患病人分为5类。<9分为极危易患，10-12分为高危易患，13-14分为中危易患，15-18分为低危易患，>18分基本无危险。压疮易患病人均应标识“防压疮”警示牌。
营养：日常饮食类型
严重摄入不足：1分从未吃过一顿完整的饭；每天摄食很少大于供给饮食的1/3，每日蛋白质（肉或乳制品）摄入<60克；进食液体较少；不进食液体食品添加物或禁食禁水或静脉补充营养液>5天。可能摄入不足：2分很少完整进食，通常进食正常饮食的一半；蛋白质（肉或乳制品）每天仅摄入85克；偶尔摄取食品添加物或摄取液体食物不能达到适宜的量或管饲饮食。摄入适当：3分摄入一半以上的正常饮食，每日进食肉或乳制品的量为120克；偶尔会拒绝饮食，但通常会进食补充物或鼻饲进食或肠外营养配方（几乎满足机体所需全部营养物质）。摄入良好：4分吃完每餐食物，从不拒食，通常每日摄入肉或乳制品的量>120克；偶尔两餐之间加餐；不需要补充营养。
住院病人压疮危险因素评价表
目录一、压疮管理制度 (1)附件1：压疮管理组职责 (2)附件2：压疮管理组名单 (2)二、压疮风险评估与报告制度 (3)（一）压疮风险评估制度 (3)（二）压疮报告制度 (5)三、压疮诊疗与护理规范 (6)（一）压疮诊疗规范 (6)（二）压疮预防护理规范 (7)（三）压疮护理规范 (7)四、压疮病例管理规范 (8)（一）压疮病例执行三级质量监控管理 (8)（二）压疮病例登记上报规定 (9)（三）压疮案例分析与持续改进 (9)五、压疮管理相关流程 (10)（一）压疮预防和管理流程图 (11)（二）压疮评估、上报、监控流程 (12)六、压疮危险因素评估指导量表（Braden） (13)七、压疮管理表格 (14)八、压疮管理护理质量评价标准 (24)荆州市第一人民医院一、压疮管理制度1、医院对压疮实行三级监控管理。
2、对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮危险因素评估量表，动态地给予客观、准确的评估。
3、通过科学评估，对有可能发生压疮的高危患者，要认真制定预防压疮的护理计划，采取有效的预防措施。
4、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，制订有效的护理措施，护士合理使用防压用具，预防压疮的发生。
5、因病情特殊、确实不能翻身而有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等患者，由医师开具暂不翻身医嘱，提请难免压疮申报，报护理部备案，护理部进行追踪检查。
6、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由责任护士及时填写压疮报告表，并上报护理部，护理部收到压疮报告后，由科护士长或压疮管理组成员及时下病房查看，并提出指导性意见。
7、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施，并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地填写压疮（伤口）护理单。
8、因压疮评估及防护措施未落实发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩，并且科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。
压疮风险评估量表(Braden)
**人民医院压疮风险评估量表（Braden）科室床号姓名性别年龄登记号备注： 1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。
2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高危，每周评估两次；评分≤9分为极高危，48小时评估一次。
患者病情发生变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估。
病人/家属签名：护士长签名：评估说明：感知：1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2.大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。
或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3.轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。
或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。
4.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿：1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。
3.偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。
4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h更换一次。
活动能力：1.卧床不起：限制在床上。
2.局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。
3.偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。
4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。
移动能力：1.完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。
3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。
营养：1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。
压疮braden评分
Braden评分制度----------评估内容
对新病人入院要评估皮肤完整性，对带入的压力 性损伤要评估发生压力性损伤原因、压力性损伤部位、 分期、大小、创面情况、渗液皮肤情况、疼痛等。评 估分值及内容要记录在护理记录中。
压力性损伤的相关预防
一、适时体位变化
1侧卧位：使人体与床成≤30°角，并垫软枕 2平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕，底部予软枕顶住，两腿之间放软枕 3俯卧位：胸部、膝部垫软枕 4坐椅子或轮椅上让患者每隔15分钟换体位，每隔1小时由护士帮助更换体位和转换
压力性损伤之全身治疗
1.积极治疗原发病 2.补充营养，给 予 平衡饮食，增加蛋白质、维生素及微量元素的 摄 入 。
对长期不愈的压力性损伤，可静脉滴注复方氨基酸溶液 ， 低蛋白 血症患者可静脉输入血浆或人血清蛋白，提 高 血浆胶体渗透压， 改普皮肤血液循环：不能进食者采用全 胃 肠外营养治疗，保证每 日营养物质供给以满足机体代谢需要 3.遵医嘱给于抗感染治疗，预防败血症发生 4.加强心理护理，消除不良心境，促进身体早日康复
Braden评分制度----------评估方法
1、对新入院和急诊抢救室、转科、术后、病情加重、麻醉未清醒及任何需卧 床4小时以上的成人患者采用 《 Braden 压 力 性 损 伤 评 估 量 表 》 进行评分 ，8小时内完成记录。
2、Braden评分：＞18分为无危险，15-18分低度危险，13-14分为中度危险， 10-12分为高度风险，9分以下为极高危。
3、住院和急诊抢救、留观室成人患者， Braden评分≤9分每班评估， Braden评分10-12分每天评估1次，评分13-23分每周评估1次，并做好记 录。若有病情变化，随时评估，并做好记录。 Braden评分≤12分列为护 理问题，住院患者或家属签署《高危压力性损伤/压力性损伤告知书》， 并采取相应的护理措施实施重点预防。
压疮危险因素评估表
消瘦
a 比b ＜ 10~20% ＜20%明显 消瘦
整理课件
23
危险部位的皮肤类型
正常
菲薄
干燥
水肿
皮肤颜色、 皮肤紧张发 无汗时皮肤 皮下组织的
湿度、弹性 亮/肌肉萎 异常干燥 细胞及组织
正常
缩，皮肤变
间隙内液体
薄
积聚过多
整理课件
24
控便能力
➢ 正常/留置尿管：二便完全自控/小便失控，但已。
留尿管。
一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、 皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
整理课件
21
评估有效时间为术后24h内
整理课件
22
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
整理课件
7
整理课件
8
压疮预防主要包括两步
1.识别处于危险状态的患者 2.对已经识别为处于危险的患者采取有效预
防策略 有效的预防策略包括识别危险因素、降低压
力作用、评估营养状态、避免过多卧床休息 和长期的坐位、以及保持皮肤的完整性
整理课件
9
护理目标
评估患者是否存在发生压疮的危险因素，筛 选出发生压疮的高危人群，为医护人员采取 相应的预防措施提供依据
整理课件
5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
整理课件
6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
压疮风险评估量表(Braden)
**人民医院压疮风险评估量表（Braden）科室床号姓名性别年龄登记号备注： 1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。
2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高危，每周评估两次；评分≤9分为极高危，48小时评估一次。
患者病情发生变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估。
病人/家属签名：护士长签名：评估说明：感知：1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2.大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。
或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3.轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。
或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。
4.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿：1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。
3.偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。
4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h更换一次。
活动能力：1.卧床不起：限制在床上。
2.局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。
3.偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。
4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。
移动能力：1.完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。
3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。
营养：1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。
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压疮风险评估报告表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：报告科室：报告日期：
目前皮肤情况□未发生压疮□院内压疮□院外（带入）压疮□申报难免压疮
压疮疮面情况：用红笔注明（分期：㎝×㎝）
1枕部
2耳部
3肩胛
4棘突
5肩峰
6手肘
7髂嵴
8骶尾部
9坐骨结节
10髋部
11膝部
12踝部
13脚后跟
14足趾
Braden评估表
参数感觉潮湿活动情况行动能力营养
摩擦力和
剪切力
结果完
全
丧
失
严
重
丧
失
轻
度
丧
失
正
常
持
久
潮
湿
十
分
潮
湿
偶
尔
潮
湿
很
少
潮
湿
卧
床
不
起
局
限
于
椅
扶
助
行
走
活
动
自
如
完
全
不
能
严
重
限
制
轻
度
限
制
不
受
限
制
严
重
不
良
不
良
中
等
良
好
有有
潜
在
危
险
无
分
数
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估标准：15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险。
Braden评估总分：
护理措施：
□1、正确使用预防压疮的用具□R型垫□气垫床□其它。
□2、建立预防压疮措施执行单，做好Q2H翻身及记录。
□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。
□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。
□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。
□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。
□7、局部用□贴保护膜□压疮贴□按外科换药处理。
□8、皮肤情况告知家属。
□9、其他: 。
评估责任护士签名护士长签名
申报难免压疮条件必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是□ 否□
造成强迫体位的原因：①昏迷是□ 否□②肝功能衰竭是□ 否□③心力衰竭是□ 否□④呼吸衰竭是□ 否□⑤偏瘫是□ 否□⑥高位截瘫是□ 否□
⑦骨盆骨折是□ 否□⑧生命体征不稳定是□ 否□其他：
选择条件：（5项中存在≥2项的患者）
①高龄（≥70岁）是□ 否□②严重低蛋白症（清蛋白< 30g/ L）是□ 否□
③极度消瘦、恶液质是□ 否□④全身高度水肿是□ 否□)
⑤大小便失禁是□ 否□其他：。