类风湿性关节炎的药物治疗

改善病情DMARDs
羟氯喹（HCQ）：
作用：能有效改善症状，单独用不能改善影像学损害， 但早期使用对长期预后有显著影响。耐受良好。
不良反应：皮疹、腹部绞痛和腹泻
注意事项：需定期进行眼科检查（超过6mg/kg可增 加视网膜损害）
起效时间：1-6个月
改善病情DMARDs
柳氮磺胺吡啶：
作用：起效快，可减缓RA影像学进展，耐受良好 不良反应：皮疹、腹部绞痛和腹泻
抗风湿药物（DMARDs）
改善症状药物：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮 磺吡啶、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环 磷酰胺 TNFα拮抗剂 ：依那西普、英夫利西单抗
生物制剂 白细胞介素拮抗剂：IL-1 、IL-6 抗CD20单抗： T细胞共刺激信号抑制剂
植物药制剂：雷公藤、白芍总苷、青藤碱
半衰期（h）
1.8 3 13 2 4.5 18 7.3 24 50 4 20 2-5 11 22
最 大 剂 量 每次剂量 服 药 次 数
（mg） （mg） （次/d）
2400
400-800 3
200
50
3
1500
250-500 2
150
25-50
3
150
25-50
3
400
200
2
1200
200-400 3
2000
1000
1
20
20
1
16
8
2
15
7.5-15 1
400
100-200 2
400
100-200 2
120
120
1
抗风湿药物（DMARDs）
用药时期：①确诊后3个月内 ②具有持续性滑膜炎及关节破坏
而未治疗者，应即刻开始
作用：可降低和防止关节破坏、保持关节完 整性及其功能作用，并最终降低RA患者总治 疗费用。
总结
治疗目标：阻止病情发展，达到缓解
基本处置措施：对疾病活动性进行系统的常规 的评估、病人的宣教、康复治疗、使用DMARDs、 必要的局部或口服小剂量糖皮质激素、最低化疾 病对个人的功能影响、对治疗方案强度的评估以 及一般的健康支持。
参考文献：
1.《类风湿性关节炎的治疗指南》，国际ACR 治疗委员会，继续医学教育 2005 年3月第19 卷第3期， 67-73.
抗风湿药物（DMARDs）
改善症状药物：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮 磺吡啶、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环 磷酰胺 TNFα拮抗剂 ：依那西普、英夫利西单抗
生物制剂 白细胞介素拮抗剂：IL-1 、IL-6 抗CD20单抗： T细胞共刺激信号抑制剂
植物药制剂：雷公藤、白芍总苷、青藤碱
治疗目标
RA治疗的最终目标：防止和控制关节破坏，阻止功 能丧失及减少疼痛。
完全缓解：以下症状消失： ① 活动性炎性关节疼痛症状 ②晨僵、疲劳 ③关节检查中发现滑膜炎 ④连续影像学资料提示骨关节进行性的影像学破坏 ⑤血沉（ESR）及C-反应蛋白（CRP）水平升高
治疗目标
一般治疗目标： 控制疾病活动、减轻疼痛、维持从事日常活动 和工作的功能、尽可能地改善生活质量。
植物药制剂
白芍总苷： 作用：对减轻关节肿痛有效。 用法用量：600mg 每天2-3次 不良反应：较少，主要有腹痛、腹泻、纳差
DMARDs联合用药
①对病情持续活动而单剂治疗无效的患者采用连续的 “上台阶”方案。
② 疾病早期即开始联合治疗，在病情取得满意控制后 开始减药的“下台阶”方案。 目前两种方案存在争议
治疗RA的主要DMARDs
药物 甲氨蝶呤
柳氮磺吡啶
来氟米特 羟氯喹 金诺芬 青霉胺 环孢素 A 环磷酰胺
起 效 时 常用剂量
间（月）
1-2
7.5-20mg/周
1-2
500-1000mg tid
1-2
10-20mg qd
ห้องสมุดไป่ตู้
2-4
200mg，bid
4-6
3mg，bid
3-6
250-750mg
2-4
1-3mg.kg-1.d-1
1-2
1-2 mg.kg-1.d-1
400mg/2-4 周
给药途径 po、im、iv
po
po po po po Po iv
毒性反应
胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发、 骨髓抑制、肝脏毒性、偶有肺间质 病变 皮疹、胃肠道反应、偶有骨髓抑制。 对磺胺过敏者不宜腹泻、瘙痒、转 氨酶升高、脱发、皮疹 腹泻、瘙痒、转氨酶升高，脱发、 皮疹 偶有皮疹、腹泻。视网膜毒性 口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制。 偶有蛋白尿 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿 胃肠道反应、高血压、肝肾功能损 害、齿龈增生及多毛等 恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、 脱发、性腺抑制等
生物制剂
抗肿瘤坏死因子α（Anti-TNF α）：
特点：起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐 受性好。
不良反应：有注射部位反应或输液反应，可能有增加 感染和肿瘤的风险，偶有狼疮样综合征及脱髓鞘病变
注意事项：用药前需进行结核筛查，排除活动性感染 和肿瘤
抗风湿药物（DMARDs）
改善症状药物：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮 磺吡啶、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环 磷酰胺 TNFα拮抗剂 ：依那西普、英夫利西单抗
选择性抑制 心血管发生
COX-2抑制pg 率高，价格
合成
较贵
适用于有胃肠道 副反应者，不宜 用于心肌梗死和 脑卒患者
塞来昔布 美洛昔康 帕瑞昔布 等
治疗RA的主要NSAIDs
分类
丙酸类
苯乙酸类
吡喃羧酸类 非酸性类 昔康类
磺酰苯胺类 昔布类
布洛芬 酮洛芬 萘普生 双氯芬酸 吲哚乙酸类 舒林酸 依托度酸 萘丁美酮 吡罗昔康 氯诺昔康 美洛昔康 尼美舒利 塞来昔布 依托考昔
生物制剂 白细胞介素拮抗剂：IL-1 、IL-6 抗CD20单抗： T细胞共刺激信号抑制剂
植物药制剂：雷公藤、白芍总苷、青藤碱
植物药制剂
雷公藤：
作用：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏缺乏 研究。
用法用量：30-60mg/d 分三次饭后服用
不良反应：性腺抑制（主要）、皮疹、色素沉着、指 甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹 泻、骨髓抑制、肝酶升高、血肌酐升高
注意事项：从小剂量开始逐渐增加剂量，需定期进行 实验室监测，治疗四个月未见效考虑更换药品。
起效时间：1个月后
改善病情DMARDs
环孢素A：
特点及适用范围：很少骨髓抑制，可用于病情较重或病 程长及有预后不良因素的RA患者
注意事项：定期查血常规、血肌酐和血压
环磷酰胺：
特点及适用范围：用于重症患者，在多种药物治疗难以 缓解时酌情试用
改善病情DMARDs
甲氨蝶呤（MTX）：
作用：可延缓影像学侵蚀，对疾病较重者有效
不良反应：口腔炎、呕吐、腹泻、脱发（服用叶酸或 合用四氢叶酸可降低），肝酶升高（需定期监测肝 功），肺毒性、淋巴细胞增生性疾病（罕见），潜在 致畸作用
禁忌：肝病、肾损害、严重脑部疾患、酗酒
特点：高效、低毒、廉价，为新DMARD3疗效参考标 准，治疗初期可开始使用
2.《类风湿关节炎诊断及治疗指南》，中华医 学会风湿病学分会，中华风湿病学杂志2010年 4月第14卷第4期， 265-270.
生物制剂
抗肿瘤坏死因子α（Anti-TNF α）：直接作用于类风湿疾病的关键致 病因子——肿瘤坏死因子TNF。
依那普利（ etanercept）：1998年由辉瑞公司研发在美国上市， 2010年3月在中国上市。 用法：25 mg/次，ih，biw OR 50mg/次qw
英夫利昔单抗 （infliximab ）：由Johnson&Johnson公司开发， 1998年首次上市，2007年在中国上市，是中国最早上市的TNF单克 隆抗体。 用法：3mg.天-1.次-1 第0、2、6周各一次，之后每4-8周1次
类风湿性关节炎 药物治疗
类风湿性关节炎
类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)：
是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率 约为 0.32-0.36%
主要表现：
以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征，有时伴有多系统损害， 关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨 下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导 致关节畸形和功能丧失
改善病情DMARDs
来氟米特：
作用：疗效等同于MTX
不良反应：肝酶升高、潜在致畸作用
禁忌：梗阻性胆道疾病、肝病、病毒性肝炎、严重免 疫缺陷、未采取充分避孕（半衰期长）、使用利福平 （增加血清浓度）
特点：可替代MTX单药或和MTX联合使用，半衰期长 （肝肠循环引起，可达两年，可使用消胆胺树脂做清 洗方案）
多种DMARDs联合使用效果更好，但不良反 应增加
较好方案：甲氨蝶呤+羟氯喹+柳氮磺吡啶
糖皮质激素
作用：迅速改善关节肿痛和全身症状
伴有血管炎等关节外表现的重症RA
适用情况
不能耐受NSAIDs的RA患者作为桥梁治疗 其他治疗方法效果不佳的RA患者
伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射）
注意事项：小剂量、短疗程。需同时使用DMARDs，应 补充钙和维生素D。
不足：不能改变疾病的进程或关节的破坏， 不能单独用于RA。
非甾体抗炎药（NSAIDs）
类型 机制
缺点
使用范围 代表药物
非选择性 NSAIDs
选择性 COX-2抑 制剂
通过抑制COX-1、胃肠道副反应 COX-2抑制pg合 严重 成