职工生育待遇申报表
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）： 单位养老保险代码： 单位医疗（生育）保险代码：
个人养老保险代码： 个人医疗（生育）保险代码：
职工姓名
性 别
身份证号
就诊医院
医院级别
生育类别
正常产 侧切 剖腹产 人流 取环 放环 其它 （请在选项上打“√”）
第 胎
发生费用时间
医疗费用总额
个人联系电话
配偶姓名
身份证号
工作单位
_________同志：
是我单位职工，并且符合第_____胎生育政策，特此证明。
计生经办人签字：
单位计生办盖章：
年 月 日
注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章）
同志：
是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无事处盖章：
年 月 日
审
批
意
见
经办人： 负责人：
年 月 日
填表说明：
1．申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2．申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、费用明细、诊断书、病历复印件，男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。
3．申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。
4．由企业生育保险经办人统一办理。
XX市职工生育保险待遇申报表(最新)
XX市职工生育保险待遇申报表
填表说明:
1、此表一式壹份，由社保局保存。
2、生育住院报销须身份证（原件、复印件）、计划生育服务手册（原件、复印件）、出生医学证明（原件、复印件）、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结（均需原件）；如申报男职工未就业配偶生育医疗费用待遇的，除上述规定的材料外，需提供结婚证（原件、复印件）、配偶身份证（原件、复印件）及工作证明（由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具）。
3、流产或引产报销须身份证（原件、复印件）、结婚证（原件、复印件）、如是带环受孕的需提供放环证明或医生签字盖章的疾病证明、如属医学原因需要做流产手术的需提供相应的病历证明及手术前的B 超检查报告、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结，如门诊手术需提供门诊发票，门诊清单及门诊病历资料，以上材料除特别注明外其他的均需原件。
4、放环或取环、结扎或结扎复通报销须身份证（原件、复印件）、医生签字盖章的疾病证明和病历资料（原件、复印件）、门诊手术需提供门诊发票，门诊清单及门诊病历资料，以上材料除特别注明外其他的均需原件。
5、医疗费用发生六个月内办理报销。
生育保险待遇申请表
表9：生育保险待遇申请表（请正反双面打印）姓名证件类型有效身份证件号码或社保卡号码经办人姓名单位社保编号联系电话（可多填）未就业配偶信息姓名身份证号码申请项目信息□生育保险医疗费用□产前检查发票总金额（元）：□生育情况□顺产□难产胎儿数个分娩时间：年月日发票总金额（元）：□终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天□怀孕4个月以上7个月以下□满7个月终止妊娠时间：年月日发票总金额（元）：□计生手术情况□流产时孕月（注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准。
）□取环□放环□输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通施行计划生育手术时间：年月日发票总金额（元）：□生育津贴分娩或施行计划生育手术时间：年月日申请拨付账户（涂改无效）账户性质□个人□单位银行开户名开户行支行银行行号账号（仅单位填写）单位/个人意见□（个人申请时填写）本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.本人本孕次（年月日分娩/施行计生手术）符合国家计划生育政策。
2.未曾在其他地市申报（医疗/生育）待遇。
3.其他需承诺内容：本人签名：本人联系电话：填表日期：□（单位申请时填写）本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。
2.用人单位已足额垫付生育津贴。
3.其他需承诺内容：单位经办人签名：单位经办人联系电话：单位名称（盖章）：填表日期：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
职工生育保险待遇申请表
账号
开户行（需明 确到具体支 行）
开户名
银行行号（异 地银行账户填
写）
单位/个人意见（必填）
同意申报，本单位/个人同意授权 AA 市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与 办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造 材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意 AA 市医疗保险 经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容 陈述如下：
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签 名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有 涂改，需经办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合 规定，并已由个人垫付的生育医疗费用，可拨付到参保人社保卡金融账户，通过社保卡发卡银行
参保人员情况（必填项，请按实际情况勾选）
人员身 份
参保职工 未就业配偶 退休或失业人员 享受产假/计生假期期间丧失单位依托职工
生育或 计生情 况
本地产检与分娩/计生
本地产检和异地分娩/计生
异地产检与分娩/计生
本地实施计生手术
异地实施计生手术
发生费用医疗机构名称
分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年； 其他 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，按规定就医或急诊 情况 就医；
对于经审核按 定额支付的， 填写此栏
经审核，按 级医疗机构 审核人员签名：
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
办理生育保险待遇业务程序
一、申办程序
一用人单位应在女职工生育之日起十二个月内，或流产(引产)之日起三个月内申报生育保险待遇。
二用人单位申报女职工生育保险待遇的须填报《生育保险待遇审批表》一式三份，并提供下列材料：
1、女职工《身份证》的原件及复印件;
2、《生育证》的原件及复印件;
3、《出生医学证明》的原件及复印件;
4、《独生子女证》的原件及复印件;
5、剖腹产、多胞胎或死胎引产(7个月以上)的;须提供有效病历和医院证明的.原件及复印件。
三用人单位申报女职工流产(引产)待遇的须填报《流产(引产)待遇审批表》一式三份，并提供下列材料：
1、女职工《身份证》的原件及复印件;
2、医院流产(引产)证明及医疗费用单据的原件及复印件;
3、女职工计划生育情况证明书。
二、办理业务时间
每月1-25日受理单位申报生育或流产(引产)待遇的时间。
三、服务承诺
一自受理单位申报生育或流产(引产)待遇之日起，15个工作日内完成审核工作，对不符合规定的，退回单位。
对符合规定的，通知单位领取《生育保险待遇审批表》或《流产(引产)待遇审批表》第三联。
二自受理单位申报生育或流产(引产)待遇的次月15日前，将核准的生育或流产(引产)待遇拨到单位银行帐户，单位负责按规定发放。
四、办事管辖参保单位办理上述有关业务时，按归属分别到市社会保险基
金管理中心失业工伤生育待遇核法科或分中心待遇核发股办理。
职工生育保险待遇申报表
职工生育保险待遇申报表
单位编号
单位名称
人员编号
身份证号码
职工姓名
联系电话
生殖健康服务证证号
生育、手术时间
生育类别：
计生手术类别：
□7个月生产W孕期V7个月早产
□孕期27个月终止妊娠
□4个月W孕期（7个月终止妊娠
□孕期〈4个月终止妊娠
□难产（助娩产）
□多胞胎
□剖宫产
□其他（请具体说明）
口放、取宫内节育器
口皮下埋植术
□绝育手术□复通手术源自申请待遇需提供的材料（均为原件）：
□出生医学证明
□生育登记服务卡（准生证）□结婚证
□出院记录、医疗证明书（医院盖章有效）口医疗费用收据
□未就业配偶提供未就业承诺书或证明
以下填写用人单位或职工本人的收款信息（机关事业、国有企业单位填写单位账号）
收款户名
开户银行
银行账号
申请人：
本单位已知晓“用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回”。
单位经办人：
单位联系电话：
用人单位（此处盖章有效）
提示：1、请在产后或者术后1年内向所辖的社会保险经办机构申请生育保险待遇。
2、用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回。
新-生育保险待遇申报表
新-生育保险待遇申报表
附件3
西宁市城镇职工生育保险待遇申报表
申报单位名称（盖章）：帐号：开户行：单位编号：
单位负责人：填报人：电话：填报时间：年月日
说明：1、单位申报时，必须提供参保职工休假证明及身份证、结婚证、育龄妇女优质服务证、出生医学证明或婴儿死亡医学证明书、备案表、医院药费结算单或发票（异地生育提供）;
2、生育津贴计算方法：参保单位上年度职工月平均工资除以30天作为每天生育津贴计发基数；
3、参保男职工配偶未就业，按规定可享受一次性生育医疗补助金，即按医院等级生育医疗费定额标准的30%；
4、生育假期：怀孕4个月以下流产15天，4个月以上引产42天，正常生育158天。
5、本表一式2份，市或所在县生育保险经办机构、参保单位各1份。
广元市生育保险待遇申报表
广元市职工生育保险待遇申报表
1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析
申报单位名称（签章）：填报时间：年月日
单位经办人：联系电话：职工本人：联系电话：
备注及须知：
1、本表由单位填写盖章后由单位经办人或职工本人向所选择的定点医疗机构申报；
2、异地生育、男职工配偶生育的由用人单位向生育保险经办机构申报；
3、申报待遇同时附职工本人身份证复印件、准生证复印件；
4、男职工配偶生育的还须附其配偶户籍所在地村（居）民委员会的无工作单位证明。
5、由定点医院携本表及附件向生育经办机构申请结算（附件包含职工本人身份证复印件、准生证复印件、入出住院证明、治疗清单、出生证明复印件、
1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析
医疗发票原件）；
6、此表一式两份，一份交由定点医疗机构（生育保险经办机构）、一份单位留
存。
精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！。
职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编 号
分娩或实施计生手术时 间
经办人姓名
单位社保编 号
联系电话（可多 填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号 码
开通后，可以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。 3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 4.如您参保缴费超过一年，且异地产检/分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申 请就医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手 术时缴费未满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的， 申请生育医疗待遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。 5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签 订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见” 栏承诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于 AA 市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名 （已办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受 AA 市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如 下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险 待遇。
生育保险待遇申报表
难产
摘取宫内节育器
剖宫产
输卵管结扎术
妊娠4个月以上流产（含 人流）
妊娠4个月以下流产（含 人流）
输精管结扎术 输卵管复通术 输精管复通术
是否有其它支付渠道
已支付金额
职工本人承诺：以上项目真实有效，若与实际情况不符，原承担相关责任。
职工本人签名：
时间
年
月
日 单位意见：
单位意见 （盖章）
经办人： 日
审核人： 联系电话： 申报时间： 年 月
生育保险待遇申报表
缴费单位名称
单位编号
单位性质
企业（）；机关（）；全额拨款事业单位பைடு நூலகம்）；参公事业单位（）；其他 （）
个人编号
姓名
性别
职工身份证号 就诊医院
生育或计划生育 时间
年
月日
胎儿数
第几孩
配偶姓名
配偶身份证 顺产
配偶《就业失业登记证》或《就业创业证》编号
生育或计划生育类别（勾选或填写）
放置宫内节育器(含 宫内节育器)
附：在职参保人生育保险待遇资格对照表
人群类别
灵活就业、自谋职业人员 机关、全额拨款事业单位、
参公管理事业单位
男职工未就业配偶
生育医疗费 享受 享受 享受
除上述以外的其他单位
享受
生育津贴 不享受 由财政照常发放工资，故不享受津贴 不享受
享受
生育保险待遇申报表-模板
附件8
生育保险待遇申报表
编号：接单时间：年月日
单位经办人：接单人：审核人：
医保经办机构电话：医保经办机构盖章：
注：1.参保人员按政策规定发生生育或实施计划生育手术申报生育保险待遇时，由用人单位在一年内申报待遇并填写生育费用核报资料明细单。
类别请在相应栏目内打“√”
2.表中各栏目须填写准确完整，用人单位意见栏加盖单位印章，因申报有误或不实造成
的后果由单位承担相关责任。
3.此明细单一式两份，参保单位、医保经办机构各留一份。
员工生育补贴申请表模版
姓 名
身份证件号码
联系电话
单位名称
单位系人
单位联系电话
人员类别
□ 境内参保职工（□ 非财政统发工资人员 □ 财政统发工资人员）
□ 境外参保职工（外国人、港澳台人员）
划入方式
□ 社会保障卡
□ 银行账户
开户名
银行账号
开户银行
生育津贴待遇申领类别
女
职
工
产
假
计划生育服务证号码
说明： 本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。
申领人（代办人）签字： 年 月 日
用人单位意见：
该职工产假或计划生育休假开始日期：年月日
是否已垫付生育津贴（视同休假期间工资）：□是 已垫付生育津贴天
□否
同意将生育津贴划入：□职工个人账户□单位账户□ 财政国库账户
（用人单位盖章）
年 月 日
以下由社会保险经办机构填写
办理意见
（确认机构盖章）
经办人： 年 月 日
计划生育服务证发证机关
签发日期
年 月 日
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期
年 月 日
□ 顺产（98天）
□ 多胞胎（每生多1个增加15天）
□ 难产（98天+30天=128天）
胎儿数
分娩日期
个
年 月 日
□4个月以下终止妊娠（15-30天）
□4个月以上7个月以下终止妊娠（42天）
□ 满7个月终止妊娠（75天）
医疗机构名称
手术日期
年 月 日
计划生育手术休假
□取出宫内节育器（1天）
职工生育保险待遇申请表
职工生育保险待遇申请表
单位联系电话：
填表说明：1、人员类别：男职工配偶、依法解除或终止劳动关系
2、生育方式：顺产、剖宫产、流产、引产
3、计划生育手术：放（取）环、输精（卵）管结扎术、输精（卵）
管复通术
申报需提供的材料：
1.生育待遇审批表（加盖单位公章）
2.发票原件（盖章有效）
3.出生医学证明原件及复印件
4.准生证原件及复印件（正反面）
5.女职工身份证原件及复印件（正反面）
6.病案首页、手术记录复印件（加盖医院章）
7.结婚证原件及复印件
8.依法解除劳动合同协议复印件或离职证明原件
9.B超单、流产证明原件（手术证明或诊断证明；填写流产日期、怀孕天数）
10.异地生育登记表（开通异地联网结算医院不用提供此表）
女职工顺产材料需1—5条，剖腹产需1—6条，男职工配偶需1—7条(男女双方身份证)；女职工流产、引产的怀孕3个月内的需1、2（发票）、5条，9条。
佛山市职工生育津贴申报表
怀孕超过4个月流产怀孕不满4个
月流产顺产难产生育婴儿数计划生育
手术名称
2、如分娩时同时施行计划生育手术的，须分开两条记录填写。
3、符合计划生育规定怀孕但流产的，填写“分娩（流产）日期”；因计划生育政策外怀孕施行人工终止妊娠手术的，填写“计划生育手术日期”。
4、单位申办的，职工当次生育未享受生育医疗待遇的，需提供申报材料的原件供核对； 符合由个人申请生育津贴条件的，需提供申报材料的原件供核对。
序号身份证件号姓名分娩（流
产）日期计划生育手术日期备注
生育类别 佛山市职工生育津贴申报表
申报单位/个人（单位盖章）： 单位/个人编号： 开户名：
单位开户银行： 单位银行帐号：
单位负责人： 填报人： 电话： 填报时间： 年 月 日
本单位/本人声明：本单位/本人对提供的所有资料的真实性负责，并承担相关法律责任，特此声明。
备注：1、难产限指剖宫产、Ⅲ度会阴撕裂、产钳助产、负压吸引产、臀位牵引产。
5、符合个人申领生育津贴条件的，“单位开户银行”、“单位银行帐号”填写个人社会保障卡信息。
XX市职工生育保险待遇申报表
□其他（请具体说明）
社 会
保 险
经 办
机ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ构
意 见
根据乐政发[2013]64号文件规定，申请人于______年___月___日____，月缴费工资为_________元，且生育、计生手术前按规定缴纳生育保险费，符合享受生育保险待遇。经核定其生育津贴：___________元，医疗费补贴_______元，计生手术费补贴_______元。生育保险待遇合计：_______________元。
□4个月≤孕期＜7个月流（引）产
□3个月≤孕期＜4月流产
□孕期＜3个月自然（人工）流产
□难产（产钳、胎头吸引、臀位牵引术）
□多胞胎
□剖宫产
□宫外孕
□放、取宫内节育器
□皮下埋植术
□绝育手术
□复通手术
生育类别需要附报材料（复印件提供A4纸）
计生手速类别附报材料（复印件提供A4纸）
□单位证明原件1份
□计划生育证明（准生证）原件及复印件1份
□婴儿出生、死亡或者流产证明原件及复印件1份
□出院小结（或病历）原件及复印件1份
□身份证、结婚证原件及复印件1份
□医疗费用收据原件1份及医疗费用清单
□其他（请具体说明）
□单位证明原件1份
□计划生育手术证明原件及复印件1份
□结婚证原件及复印件1份
□出院小结（或病历）原件及复印件1份
□身份证原件及复印件1份
XX市职工生育保险待遇申报表
业务编号：单位：元
单位编号
单位名称(盖章)
人员编号
身份证号码
参保职工姓名
家庭地址
未就业[女方]
配偶姓名
身份证号码
大庆市职工生育保险待遇申报表
单位盖章： 职工姓名 就诊医院 生育类别 发生费用时间 配偶姓名 同志： 1、是我单位职工、并且符合第 胎生育政策，特此证明 正常产 侧切 剖宫产 人流 取环 放环 （请在选项上“√”） 皮埋 取皮埋 其它 第 个人联系电话 工作单位 胎 性别 单位保险编号： 个人社会保障卡号： 身份证号
医疗费总额 身份证号
2、是我单位职工（已婚未育 已婚已育）经核准符合计划生育政策 特此证明 计生经办人签字： 单位计生办盖章： 年
注：此栏中申请生产待遇填写1项，申请计生手术待遇填写2项。
月
日
男职工配偶无单位和无固定收入请填写此栏（现居住地社区盖章） 同志： 是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位无固定收入， 特此证明。 经办人签字： 社区盖章： 年 医保 部门 审批 意见 月 日
经办人：
负责人：
年 月 日 填表说明：1、此表一式二份，基金结算科生育保险科各一份。 2、申领生育待遇申报材料：结算票据、出院证、费用明细单原件；婴儿出生证 明、独生子女证（二胎需提供准生证）、结婚证原件及复印件；异地生育另 需提供住、诊断书、处方原件；结婚证原件及 复印件。 4、由单位生育保险代办员统一在每月25日至月底工作时间办理。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
连云港市职工生育待遇申报表
单位名称：单位代码：单位性质：民办非企业
注：1、填报此表需要带职工医保证历卡；生产须出示的证件指：（1）新生儿出生医学证明原件及复印件（2）独生子女父母光荣证或（再生一孩准生证）原件及复印件（3）住院发票（4）出院记录（5）明细帐单（6）产前检查的发票对应的检查报告单。
男职工家属须提供(1)无业证明（街道或者派出所出具的）(2)结婚证原件及复印件；失业女工领取失业金期间生产的需提供失业金领取证明（失业证）原件及复印件。
流产须提供：门诊流产（1）发票（2）诊断证明书(3)门诊病历；住院流产（1）出院记录（2）住院发票。
（3）明细帐单.计划生育手术须提供：（1）诊断证明书（2）发票;生育并发症门诊治疗（1）发票（2）病历;住院治疗:（1）出院记录（2）住院发票（3）明细帐单。
2、医疗类别：（1）生育包括A（平产）B(剖宫产）C(死产）(2)引产包括A（七个月以上引产）B（七个月以下三个月以上）（3）流产包括A（七十天以上三个月以内流产）B（七十天以内流产）（4）生育并发症包括A（重症子痫）B（羊水栓塞）C（子宫破裂）D（产褥出血）E（乳腺炎）F（膀胱炎）G(妊娠剧吐)H(先兆流产)（5）计划生育手术包括A（上环）B（取环）C（皮下埋植节育）D(取皮下埋植）E（输卵管结扎术）F（输卵管吻合术）
3、此表一式两份，单位一份，经办机构一份。