雇主责任保险核保核赔手册

一、接受报案报案管理实行保险服务专线接受报案的集中管理方式，营业部、分公司接受报案、公司员工帮助客户报案或其它途径接到客户报案的均要通过服务专线，由专线信息员进行接受报案的工作程序。

（一）询问案情专线信息员接到报案时，应详细询问投保险种及附加险、被保险人名称、保单号码、出险时间、出险地点、出险原因、人员伤亡、是否采取施救措施和善后处理、报案人姓名、联系电话及方式等情况。

（二）查询承保、理赔信息客户报案险种已进入核心业务处理系统的，专线信息员应立即进入该系统，查抄保单、批单等有关单证，了解客户承保及以往理赔情况；客户报案险种未进入核心业务处理系统的，直接进行记录；客户报案险种已进入核心业务处理系统，但在系统中未查到任何承保、理赔信息的，询问客户是否在我公司投保，经客户确认后，进行记录。

后两种情况要进行手工查抄保险单底的工作。

查询内容：保险单底、批单副本、缴费情况、分保情况以及以往有关承保、理赔的信息，以便了解被保险人的保险情况。

（三）报案登记在确认客户的出险标的系我公司承保，或无法确认其一定不在我公司承保的情况下，接受报案的专线信息员应及时按报案画面项目登入有关内容，进行报案登记处理。

报案险种未进入核心业务处理系统的要在《出险报案登记表》上记录出险情况、客户及承保等有关信息。

（四）通知查勘定损1、对于待查勘定损地点在覆盖范围内的报案，依据出险报案信息，需要赴现场查勘的，应迅速安排出险地公司查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。

同时，对于一些特定/重大出险案件，立即通知上级公司参与查勘定损。

2、对于查勘定损地点在覆盖范围外的报案，依据出险报案信息，应迅速通知相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。

（五）重大案件上报根据授权经营管理规定，对于超出本级理赔权限的案件，应及时报上级公司，并按照上级公司的指示办理。

二、查勘定损（一）查勘定损工作程序1、查勘定损人员接到专线信息员通知后，应立即将承保情况与报案记录的内容详细核对，如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险期限内，雇员伤亡是否属于承保的责任范围、索赔是否失效等情况，初步审核报案人所述事故是否属于保险责任范围。

对于明显不属于保险责任的情况，应与客户明确说明，并耐心细致地向客户做好解释工作。

同时通知专线信息员在报案画面相关项目内填写拒赔或不予受理的理由，并进行立案前的拒赔处理。

2、与被保险人联系，了解事故的概况和性质，根据情况决定是否勘查事故现场，或者进行必要的事故调查。

需勘查事故现场的由两人完成。

对复杂的事故可以通知医疗跟踪人员介入，根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因，做出鉴定，调阅、封存被保险人有关记录。

3、对附加险受损害的第三者已经向法院或仲裁机构起诉被保险人的，查勘定损员应索取起诉状、仲裁申请书及其他法律文书，询问被保险人是否已委托律师介入司法程序，并根据情况建议是否由保险人委派代表或律师参与事故处理。

4、在规定的时间内向专线信息员反馈案件定损情况。

5、在规定的时间内整理并移交查勘定损资料。

（二）现场查勘对于需要现场查勘的，查勘定损人员要在充分把握承保情况的前提下，及时赶赴现场，进行现场查勘，以掌握第一手资料，确保理赔工作的准确无误。

现场查勘应制作查勘笔录，并签字确认，查勘人员不得少于2人。

鉴于雇主责任险业务的特殊性，涉及人身伤亡的情况，很难做到及时查勘第一现场，应在了解案情后，马上到第二现场（如医院等地）查勘。

查勘完毕后要尽快根据查勘情况缮制查勘报告。

现场查勘内容：1、调查出险时间、地点、原因调查出险时间：了解事故发生的具体时间，对接近保险起讫期出险的案件，应慎重查实。

调查出险地点：对发生事故的第一现场要仔细勘察，绘制现场查勘平面图。

要细致了解现场有关人员，作详细现场询问记录。

对于人身伤亡进行第二现场查勘的，要对受伤人员及了解案情的有关人员就出险情况进行详细了解。

调查出险原因：要深入调查，收集证据，索取证明，详细调查事故发生的原因，是由于被保险人造成的事故或是由于第三者行为所导致。

2、现场拍照现场查勘过程中，查勘人员应进行必要的现场拍照。

照片应显示出险地点、现场概貌、人员伤亡情况等。

必要时应拍摄特写镜头3、估计损失情况详细了解人员伤亡情况，对被保险人向保险人提供的索赔清单中所列明的损失情况，逐项核实，并根据被保险人应承担的责任，概算赔偿金额。

（三）查勘定损注意事项1、要注意查看被保险人的工资表、考勤表及受伤雇员的身份证，以确定受伤人员是否是被保险人雇员。

2、对于异地出险的，承保公司因故不能前往现场查勘，应及时与当地公司联系委托查勘事项。

如是境外出险，境外有公司驻外机构或授聘代理人的，应委请驻外机构或代理人帮助查勘检验。

如没有，可委请当地合格检验代理人查勘。

境外出险案件承保公司一经获悉，应立即上报上级公司指导处理。

3、一般情况下，查勘定损人员应进行医疗跟踪服务，定期到伤者入住医院了解治疗情况，并监督受伤人员的治疗、用药情况，必要时，聘请专业医务工作者审查受伤人员的治疗方案及医药费。

4、对于案情重大，需要聘请专业人员、机构鉴定的，我们要与被保险人协商，并按理赔权限报上级批准，共同聘请专业人员、机构进行审核。

5、要注意搜集有关单证。

根据查勘情况，请被保险人尽快提交事故证明、政府有关部门作出的事故调查报告、死亡伤残证明、法医作出的尸体检验报告、医疗证明、药费单据等证明材料。

6、缮制现场查勘记录。

现场查勘记录是判定赔偿责任和计算赔款的依据。

查勘人员查勘完现场后，应及时出具现场查勘记录，并初步确定是否属保险责任以及估损金额。

对于不负赔偿责任的也要出具现场查勘记录。

查勘人员要在现场查勘记录上签字，并及时录入核心业务处理系统。

7、对商业分保业务，现场查勘后，及时将出险通知书、现场查勘记录交同级分管再保的部门。

8、确定保险责任后，应向被保险人明确：必须在征得保险人的同意后才能向受害方进行十、未决赔案的处理未决赔案是指，截止到规定的统计时间，已经完成估损、立案，尚未结案的赔款案件。

（一）未决赔案要实行档案化管理，做到一案一档，所有与案件有关的资料都要入档并附案件清单。

（二）定期进行案件跟踪，对可以结案的案件，须敦促被保险人尽快交齐索赔材料，赔偿结案。

（三）对尚不能结案的案件，应认真核对、调整估损金额。

（四）理赔部门要建立未决赔案登记分析制度，定期对未决赔案进行统计，并对处理情况进行分析和总结。

十一、特殊案件处理（一）代位追偿赔案处理1、代位追偿赔案的处理原则（1）代位追偿必须以保险人履行赔偿义务为前提；（2）代位追偿是《保险法》规定的保险人的权利。

根据权利义务对等的原则，代位追偿的金额应在保险人支付给被保险人的赔偿金额范围内，保险人可根据实际情况接受部分或全部权益转让。

（3）自保险人向被保险人支付赔偿金的两年内，保险人可行使代位追偿权。

2、代位追偿程序责任险赔案，凡涉及向第三者追偿的案件，被保险人向保险人提出先予赔偿要求时，应向保险人提供下述材料：①提供必要的文件和其所知道的有关情况；②有关法律依据；③被保险人向第三者交涉索赔的证明；④承诺协助保险人追偿的书面承诺；⑤保险人认为必要的其他的证据材料。

业务人员收到上述材料后，除按照赔偿案件程序处理外，尚须按以下程序处理：（1）审定责任a、审核有关证明材料，确定构成保险责任事故；b、审核有关证明材料，确定保险责任事故由于第三者所致。

（2）定损核赔a、按照赔偿案件处理程序，核定赔偿范围，并计算赔款金额；b、按照赔偿案件处理程序完善有关手续，在《赔款计算书》中注明“此案属追偿案件”，并录入追偿案件登记簿；c、由于第三者责任所致的保险事故发生后，被保险人已经从第三者处取得损害赔偿的，保险人计算赔偿时，应扣减被保险人已从第三者处取得的赔偿金额。

d、由于第三者责任所致的保险事故发生后，保险人未赔偿之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿权利时，保险人不承担赔偿责任。

e、由于被保险人的过错，使保险人不能行使代位请求赔偿权利，保险人可以相应扣减赔偿金额。

（3）追偿a、承保公司在向被保险人支付赔款时，业务人员应要求被保险人填写《权益转让书》，一式三份签字、盖章后，一份交被保险人自留，一份附案卷，另一份交财务部门存留。

b、保险人自向被保险人支付赔偿金额之日起，在赔偿金额范围内，代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。

c、业务人员将全部案卷登记后，交法律顾问，并协助法律顾问具体承办追偿事宜。

d、追偿案件实行授权制度，在授权金额范围内案件由承保公司追偿；在授权金额范围外，由上级公司主管部门负责追偿。

e、保险人追回应由第三者负责赔偿的经济损失后，财务部门出具收据一式三份。

一份送第三者，一份由财务部门留存，一份由业务部门存留。

业务内勤用红笔填写《赔款收据》一式三份，送财务部门加盖“收讫”章后，一份送被保险人，一份送财务部门冲减赔款，另一份由业务部门连同存留收据一并归入原案卷。

同时，由业务人员在《查勘报告书》中注明追偿结果和实际赔款，并登记《追偿第三者责任赔款登记薄》。

（二）诉讼或仲裁赔案处理应按承保时保险单约定的合同争议解决方式进行争议处理。

应诉案件在开庭之前应填写《诉讼、仲裁案件审批表》并附全部案件材料，按权限报上级公司理赔部门备案或审批。

法院判决或仲裁机构仲裁后应在一周内将“判决书”或“裁决书”报上级公司理赔部门备案。

诉讼仲裁费用标准应按照法院下发的有关标准执行，在赔案中按照险种分别列明。

（三）预付赔款赔案处理责任保险赔案，原则上不能预付赔款。

对于特殊案件确需预付赔款时，应从严掌握。

1、被保险人因特殊原因提出预付赔款请求，并提交有关证明材料后，经审核确属保险责任，方可预付。

2、保险责任已经确定，但保险赔款金额暂时不能确定，因而难以尽快结案，可根据已有证明材料所能确定的最低数额预付。

赔偿金额最终确定后，再支付相应差额。

3、对社会影响面大、损失金额较大、被保险人确实无力承担、保险责任范围比较明确和损失金额基本查清的案件或赔款金额暂时不能全面核定的，可按估计赔偿金额的50%预付。

赔偿金额最终确定后，再支付相应差额。

4、预付赔款应由被保险人填写《预付赔款申请书》一式二份，详细说明申请理由，业务人员签署审查意见并附有关材料，交核赔人员审查、签署意见，送经理室审批，按规定权限报上级公司核准后支付。

《预付赔款申请书》一份附赔案卷内，一份交财务部门作支付凭证。

5、预付赔款要在核心业务处理程序中进行预付处理。

（四）拒赔案件处理1、拒赔案件要严格按照条款的有关规定处理。

拒赔要有确凿的证据和充分的理由，应当慎重。

2、经研究后，决定拒赔的案件，业务人员应详细填写《拒赔案件报告书》，一式三份，说明拒赔原因、依据，并附有关赔案材料，由核赔人员审核签署意见。

超过授权权限的拒赔案件，应当报上级公司。