公众责任保险投保单

公众责任保险投保单
1. 本投保单为保险合同的重要组成部分，填写前请仔细阅读本公司的保险条款，并特别提示注意保险条款的投保人权利义务、责 任免除和保险责任部分；
2. 请如实详尽填写本投保单各项内容，投保人如故意隐瞒或因重大过失遗漏相关信息，或对相关信息进行虚假、误导性陈述等足以影 响本公司对承保风险进行评估的，本公司有权解除保险合同。
□向
仲裁委员会申请仲裁； □向被告方所在地人民法院提起诉讼。
特别约定： 1．付费约定： □一次性付费 付费日期：
年 月 日前
□分期付费 付费办法： 2．投保人未按上述约定交纳保险费，保险合同不发生法律效力，当事人另有约定的除外。
3．本合同的订立、效力、解释、履行等和一切争议的解决由中华人民共和国司法管辖，适用中华人民共和国法律。
赔偿限额： 1）每次事故赔偿限额：
人身伤亡：
其中，每人赔偿限额：
财产损失： 2）累计赔偿限额：
每次事故绝对免赔额（率）：
费率：
扩展条款名称及条件：
总保险费（大写）：
小写：
有无就本投保标的向其他保险公司投保相同保险？ □无 □有，请具体说明保险情况：
□□□□□□ □□□□□□
个月
因履行本合同或与本合同有关的争议，双方应协商解决；经双方协商未达成协议的，采取下列之一方式解决：
后附的保险条款的内容不存在任何异议，并同意接受本投保单及后附的保险条款的约束。 3. 本声明为投保人真实意思表示，系投保人自愿签署。
投保人签名（盖Βιβλιοθήκη Baidu）：
年月日
以下内容为保险公司人员填写
业务员签名
业务员代码
业务员联系电话
业务来源
□网上投保 □直接业务 □代理业务 □经纪业务 □其他
中介机构名称
中介机构代码
核保人意见：
核保人签章：
日期：
年
月
日
注：行业类别分类如下――1类：从事文职工作的单位，如代表处、办公室、设计院、咨询单位等；2类：低风险行业：例如通讯服务、包装物 生产、工艺品或手工艺品制造、影视声像作品制作、电子产品制造、纺织服装业、食品加工制造、汽车修理业、酿酒业等；3类：中等危险行业： 货物装卸、需要使用锅炉设备的行业（如玻璃、橡胶制品生产）、冷藏仓库、卷烟制造和储存、水暖设备维修等；4类：高风险行业：例如水泥制 造、木材加工、油漆涂料生产、塑料化工行业、起重吊运或大件设备安装、桥梁维护管理、大型和超大型商场（超市或购物中心）、宾馆、娱乐 场所等；5类：特别高风险行业：例如建筑工地、大型设备安装现场、钢铁冶炼、地下管道管线安装、石油钻井等；6类：高空、深水作业、探 险、勘探
以往五年损失情况及其原因（可附说明）： 投保人声明： 1. 投保人为投保本保险产品在本投保单所填上述内容和提供的其他相关资料以及所作的陈述全部属实，不存在故意隐瞒、因重大过失
遗漏、虚假或误导性陈述等情况，并同意以本投保单作为订立保险合同的依据；
2. 投保人填写本投保单之前，保险人已经就本投保单及后附的保险条款的内容，尤其是关于保险人责任免除的条款及投保人和被 保险人义务条款向投保人作了显著提示和明确说明，并特别就保险人责任免除条款相关的概念、内容及其法律后果以及其 他相关事项向投保人作出了解释和明确说明，投保人确认已理解和明了这些条款的真实含义及法律后果。投保人对本投保单及
投保情况
□新投保业务 □续保业务（上年保险单号：
）
投保人
联系人及联系电话
投保人地址及邮编
被保险人
组织机构代码
被保险人地址及邮编
被保险人所属行业
行业类别
□1类 □2类 □3类 □4类 □5类 □6类
投保区域范围
营业处所地址
保险期间
自
年
月 日零时起，至
年
月 日二十四时止，共
币种：□人民币 □美元 □港元 □其它