产品责任保险投保单样本
产品责任保险风险问询表及投保单
产品责任保险风险问询表及投保单Products Liability Insurance Questionnaire And Proposal投保人声明Statement of Applicant(s)我/我们在此声明以下的陈述和详情是真实和准确的，我们并没有谎报或隐瞒任何实质性的事实。
我们同意把此风险问询表及投保单和我们提供的任何其他资料作为由此而产生的任何保险合同的基础。
I/We hereby declare that the statements and particulars in what follows are true and correct that we have not misstated or suppressed any material facts. We agree that this Questionnaire and Proposal, together with any information supplied by us, shall form the basis of any contract of insurance affected thereon.一、被保险人信息（请附单位简介和年度报告）INSURED’S INFORMATION ( Please attach company profile/annual report )1.被保险人Policy Holder全称Full Name成立日期Date of Establishment地址Principal Address业务性质Business □制造商□经销商Manufacturer Distributor □贸易公司□其他Trading Company Other2. 附加被保险人Additional Insured(s)全称Full Name 所属国家Country成立日期Date of Establishment与被保险人关系Relationship to Insured1 □经销商□其他Distributor Other2 □经销商□其他Distributor Other3 □经销商□其他Distributor Other (如果有人要求贵公司投保本产品责任保险，请附上他们的书面请求。
2024年新产品责任险保险合同7篇
2024年新产品责任险保险合同7篇篇1合同编号：[具体编号]甲方（投保人）：[公司名称]（以下简称“投保人”）地址：[公司地址]法定代表人：[公司名称]法定代表人姓名联系方式：[联系方式]乙方（保险人）：[保险公司名称]（以下简称“保险公司”）地址：[保险公司地址]法定代表人：[保险公司法定代表人姓名]联系方式：[保险公司联系方式]根据《中华人民共和国合同法》及现行相关法律法规，甲乙双方就甲方投保新产品责任险事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条合同目的甲方就其研发的新产品（以下简称“新产品”）向乙方投保产品责任险，乙方按本合同约定承担保险责任。
本保险合同旨在明确双方权利义务关系，确保各方合法权益得到保障。
第二条保险产品及其范围乙方承保的保险产品为新产品责任险，保险范围为新产品在生产、销售、使用等环节中因缺陷导致的人身伤害或财产损失，依法应由甲方承担的经济赔偿责任。
新产品描述详见附件一。
第三条保险金额与保险期限一、保险金额：人民币[具体金额]（大写：[具体金额汉字大写形式]）。
保险金额是保险公司承担赔偿责任的最高限额。
二、保险期限：自本合同生效之日起至新产品销售结束后的第XX 个月止。
具体日期详见附件二。
第四条保险费用及支付方式一、保险费用：人民币[具体金额]（大写：[具体金额汉字大写形式]）。
具体费用根据新产品的风险程度、保险金额等因素确定。
二、支付方式：甲方应在合同签署后XX个工作日内一次性支付保险费用至乙方指定账户。
三、发票：乙方收到保险费用后，应向甲方提供合法有效的发票。
篇2合同编号：[具体编号]甲方（投保人）：[投保人名称或个人姓名]地址：[投保人地址]电话：[投保人电话号码]乙方（保险人）：[保险公司名称]地址：[保险公司地址]电话：[保险公司电话号码]鉴于甲方就新产品责任风险向乙方投保，乙方同意按照本保险合同约定的条件承担保险责任，为明确双方权益，特订立本保险合同。
甲方投保的新产品，具体名称、型号、规格、数量等详见投保单。
安联寿险投保单填写样张
0101
保单号码：____________________________________（保单号码由中德安联员工填写）
同时投保 1 份，此为第 1 份
营销服务部代码: * * * * 代理人姓名及代码： _***_____ A - 0 0 0 6 2 * * 移动电话:_1394586****______
受益人每种情况下的受益率之和应为1001第一被保险人身故情况下的受益人证件类型是第一被保险人的受益率身份证妻子1002第二被保险人身故情况下的受益人是第二被保险人的若以上两项未填写则视为两被保险人互为受益人3两被保险人同时身故情况下的受益人是第一第二被保险人的ag001cdec06类型可选保险期限交费期限职业等级保险费元首期追加保险费元安联优越理财终身寿险万能型150000终身20险种名称保险金额保险期限交费期限职业等级对于万能险需在此栏填写保险金额类型其它险种不需填写仅适用于万种名称保险金额保险保险费期限交费期限职业等级保险费附加意外伤害保险100000交费方式频次
第一 被保险人 是否
□√
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√□
□√
□√ □√ □√ □√ □√
第二 被保险人 是否
投保人 是否
□ □ 样□本 □ □ □ SA□MPLE□
□□□□
□□□□
□□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□
AZ G AG 001C DEC06
2
0103
（10）肿瘤、脓肿、囊肿或其它不明原因的肿块？
□√□□
1. 被保险人
姓名：张**
性别：√男 □女
出生日期： 1970 年 3 月 5 日 年龄： 36 周岁
货物保险单样本
货物保险单样本
以下是一份货物保险单的样本：
货物保险单
投保人（发货方）：__________________________
被保险人（收货方）：__________________________
保险单号：_______________________________
保险期间：从_____________________至_____________________
保险金额（货值）：_____________________________
保险费率：_____________________________
保险费用：_____________________________
免赔额：_____________________________
保险条款和条件：
1. 本保险适用于在保险期间内由投保人运输的货物。
2. 保险金额为货物实际的货值，但不得超过投保人所声明的货物价值。
3. 保险费率根据货物种类、运输方式以及保险风险等因素确定。
4. 保险费用应在投保时一次性支付，并且不可退还。
5. 免赔额为保险事故发生前投保人需承担的一定比例的损失。
索赔程序：
1. 如发生保险事故，被保险人应立即通知保险公司，并提供有关证据和资料支持其索赔。
2. 在接受索赔后，保险公司应在合理时间内对索赔进行审核，并及时支付索赔金额。
其他条款：
1. 本保险单仅适用于投保人及被保险人约定的货物运输。
2. 保险费率和保险条款可能会根据市场情况和保险公司的政策进行调整。
本保险单仅为样本，请根据实际需要进行修改和适应。
产品责任险保险合同样本
100 报价单 In sura nee Quotatio n/Placeme nt Slip 险种：
产品责任险 保单格式：
标准产品责任险保险条款 被保险人：
待投保人提供 营业性质：
待投保人提供 保障范围：
由于被保险人生产、提供或销售的任何产品存在缺陷，意外造成第三者人身伤害或 财产损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，以及由保险人书面同意合理的 法律费用，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。
保险期限：
共12个月，自 年月 日零时起至 年 月 日二十四时止（包括首尾两日） 被保险人地址：
待投保人提供 赔偿限额：
每次事故赔偿限额 RMB5,000,000 保险期限内累计赔偿限额 RMB5,000,000 地域范围：
中国（港澳台除外） 司法管辖：
中国（港澳台除外） 预计全年销售额：
待投保人提供 保单格式：
事故发生制 附加条款:
本保单包括以下： 1. 90天通知取消保单条款（被保险人通知立即取消保单） 2. 成批条款 3. 指定经销商条款（如：百胜中国）或宽泛经销商条款 4. 抗辩义务条款 免赔额：
每次事故RMB50,000元
年费率：
保费：
备注：
每次事故：是指基于同一起因而造成的一个或一系列的事故，本合同视同为一次保 险事故。
保险公司：
保险公司名称 % Line 保单号 Page 1 of 1。
出口产品责任险投保书
精心整理
Suppliersofthepartsandmaterials? 7. 贵公司是否留存有关产品的旧的使用说明，操作手册或广告资料? Doyoumaintaincopiesofoldinstructionoroperationmanualsandadvertisingmaterial?□YES□NO
1.1）请简要说明贵公司目前所生产或销售的所有产品,并说明所需承保的产品。 Pleaselistallproductsproducedand/ordistributedbyyouandspecifytheproductstobeinsured. ______________________________________________________________________________ 2）贵公司从事生产或销售这些产品多长时间? Howmanyyearshaveyoubeenmanufacturingordistributingtheseproducts? ______________________________________________________________________________ 2.预期产品的生命期限 Whatisthelifeexpectancyofyourproduct? _______________________________________________________________________________ 3. 最近五年内是否有已停止生产或销售的产品？如有，请简要说明 4. Arethereanyproductsthatarenolongermanufacturedordistributedbyyouduringthepastfive□YES□NO years?IfYES,pleasedescribe.
产品责任保险投保单样本
产品责任险投保单PROPOSAL FOR PRODUCTS LIABILITY INSURANCE投保单号Proposal №：尊敬的投保人：欢迎您来本公司投保。
请您在保险人明确说明本保险的保险条款后，如实填写本投保单及《保险标的风险询问表》（如有），并特别注意保险条款及投保单中的保险责任、责任免除及投保人、被保险人义务等内容。
投保人网址Applicant Website投保人地址邮编Address of ApplicantPost Code联系人电话电子信箱ContactTelephoneE-mail被保险人网址Insured被保险人地址Address of Insured联系人Contact营业性质Nature of Business保险期限Period of Insurance 电话TelephoneWebsite邮编Post Code电子信箱E-mail序号No.个月自____年__月__日时起，至____年__月__日时止Months From at To at 投保产品情况Information of the Insured Products销售额Sales 产品名称型号规格单价上一年本年明年Name of Product Standard of Type PriceLast year This year next year (estimate)名称Name 供应商Supplier 原料及零部件Raw Materialsand / or Parts直接及间接用途Direct &Indirect Use质量标准Standard of Quality获得何种xxAny License（s）销售地区Market Area投产时间Put Into Production in产品的包装Description of the Products产品的历史History of The Products发生时间Time of Occurrence 事故原因Cause of Accident 损失金额Loss Amount Limits of Indemnity免赔额/率Deductible赔偿基础追溯期费率（‰）Indemnity Basis Retroactive Rate 预收保险费：币种（大写）（小写）Deposit Premium Currency最低保险费：币种（大写）（小写）Minimum Premium Currency____年__月__日保险费缴付日期Date of Payment承保区域司法管辖Coverage territory Jurisdiction其它保障Other Extensions：是否已向其他保险公司投保与本保险标的有关的保险？如是,请列明保险公司名称、保险种类、保险金额和主要保险条件：特别约定Special Agreement：1.本保险合同适用中国保险监督管理委员会1998年12月2日保监发【1998】3号颁布的《财产险2000年问题除外责任条款》。
产品责任保险单精选7篇
产品责任保险单中国人民保险公司产品责任保险单（正本）编号：______________鉴于（被保险人）已将其向本公司投保产品责任保险，并按规定缴纳保险费，特签发本保险单为被保险人承担该产品的责任保险责任。
保险产品名称型号产品主要用途收费方式金额费率‰保险费按产品销售总额按约定累计最高赔偿限额总保险费（大写）￥：一次事故赔偿限额（大写）￥：保险期限自年月日零时起至年月日二十四时止特别约定被保险人地址：联系电话：联系人：承保公司（盖章）年月日经（副）理：_______会计：_____________复核：___________签单：_____________附：产品责任保险单中，保险人通常在保险期内承担两项基本责任：第一，被保险人生产、销售或修理的产品发生事故，使用户、消费者或其他任何人的人身或财产遭受损害，依法应由被保险人负责的部分，由保险公司在保单规定的赔偿限额内予以赔偿。
同时，事故必须发生在被保险人制造或销售场所，并且产品的所有权也已转移给消费者或用户，否则，其赔偿责任仍属于公众责任保险的范围。
第二，保险人为产品责任事故所支付的诉讼等费用及经保险人事先同意支付的其他费用。
被保险人是否应承担赔偿责任以及赔偿多少，由法院判定，或通过协商解决，亦可通融赔付了事。
产品责任保险投保单中国人民保险公司产品责任保险投保单兹将下列产品向你公司投保产品责任保险：投保人名称投保单号码投保产品名称型号产品主要用途产品年销售总额费率保费约定累计最高赔偿限额费率保费总保险费（大写）：￥一次事故赔偿限额（大写）：￥保险期限：自年月日零时起至年月日二十四时止投保人地址：开户银行：联系人：银行账号：联系电话：投保人（盖章）年月日承保公司（盖章）年月日经（副）理：_____________经办人：_________________附：产品责任保险，主要因制造、销售或修理的商品存在缺陷，致使用户或消费者受到人身伤害或财产损失时，依法应承担的经济赔偿责任的险种。
供应商公众责任和产品责任保险投保单
供应商公众责任和产品责任保险投保单特别告知事项：1.信息披露责任：与保险人签订保险合同之前，投保人有责任向保险人披露投保人知晓或应当知晓的、影响保险人决定是否承保该风险以及承保条件的所有事项。
续保、延期、变更或恢复保险合同时，投保人亦有责任向保险人披露此等事项。
2.未披露信息的责任：若投保人未履行信息披露责任，保险人有权从保险合同生效日起解除该合同。
如果保险人决定解除投保人的保险合同，则保险人无须支付任何赔偿，并有权要求投保人退还在此之前保险期间内已支付的任何赔偿。
但是，投保人有权收回保险费。
若投保人未披露信息的行为属欺诈行为，保险人还有权扣留投保人已支付的保险费。
3.索赔信息的披露：投保人知悉并确认发生保险事故后，应根据理赔流程直接向保险公司报案，投保人以及相关个人和关联被保险人的索赔记录以及损失记录应披露给保险公司。
投保人知悉并确认被保险酒店不是“供应商责任保险”的任何保险服务人。
4.投保人确认投保人已经仔细阅读保单文本，知悉保单中所述被保险人如实告知义务、保障范围、除外责任、扩展条款等所有保单内容，知悉并了解“公众责任和产品责任保险”可以涵盖投保人作为酒店供应商的公众责任和产品责任风险，但并不包括所有风险，例如不包括保单免赔额以下或者保单除外责任所示除外的风险，不承保险风险由投保人根据中国可适用法律自费对第三者承担。
5.投保人知悉并确认本投保单确认的保单包括了公众责任和产品责任保险，即喜达屋供应商保险要求中的“商业综合责任保险”，但并不包括工伤保险，车辆责任保险和专业服务职业责任保险。
6.投保人知悉并确认本投保单仅就对其所服务的酒店（见投保信息表，以下简称“被保险酒店”）所提供的产品或者服务进行投保。
7.投保人特此同意授权被保险酒店自采购金额基数中扣除投保人于每一保单项下于每一个保险期间内所应当支付的保险费用，并由被保险酒店向相关保险公司代缴该等保险费用。
保险费发票由保险公司在每一个保险期间结束后投保申请人同意并确认以上所有内容：签字/盖章日期：将○1投保单盖章件，○2营业执照复印件发送邮箱：****************************.cn,********************咨询电话：***********；***********附件：供应商公众责任和产品责任保险投保单-被服务酒店清单适用于一家供应商对多家酒店的情形。
产品责任保险条款(1995版)-cn
中国人民财产保险股份有限公司产品责任保险条款（1995版）（2009年9月18日中国保险监督管理委员会核准备案，编号：人保（备案）[2009]N302号）一、合同构成本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。
凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
二、保险责任（一）在保险期限内，由于被保险人所生产、出售的产品或商品在承保区域内发生事故，造成使用、消费或操作该产品或商品的人或其他任何人的人身伤害、疾病、死亡或财产损失，依法应由被保险人承担赔偿责任时，保险人根据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内负责赔偿。
（二）对被保险人应付索赔人的诉讼费用以及经保险人书面同意负责的诉讼及其他费用,保险人亦负责赔偿。
对每次事故，保险人就（一）和（二）项下的赔偿金额之和不超过本保险单明细表中列明的每次事故赔偿限额；在保险期限内，保险人的累计赔偿金额不超过本保险单明细表中列明的累计赔偿限额。
三、责任免除保险人对下列各项不负责赔偿：(一)被保险人根据与他人的协议应承担的责任，但即使没有这种协议，被保险人仍应承担的法律责任不在此限；(二)根据劳动法应由被保险人承担的责任;(三)根据雇佣关系应由被保险人对雇员所承担的责任;(四)保险产品本身的损失；(五)产品退换回收的损失;(六)被保险人所有、保管或控制的财产的损失;(七)被保险人故意违法生产、出售的产品或商品造成任何人的人身伤害、疾病、死亡或财产损失;(八)保险产品造成的大气、土地及水污染及其他各种污染所引起的责任;(九)保险产品造成对飞机或轮船的损害责任;(十)由于战争、类似战争行为、敌对行为、武装冲突、恐怖活动、谋反、政变直接或间接引起的任何后果所致的责任;(十一)由于罢工、暴动、民众骚乱或恶意行为直接或间接引起的任何后果所致的责任;(十二)由于核裂变、核聚变、核武器、核材料、核辐射及放射性污染所引起的直接或间接的责任;(十三)罚款、罚金、惩罚性赔款;(十四)保险单明细表或有关条款中规定的应由被保险人自行负担的免赔额；（十五）其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任。
最新有关产品责任险保险合同的模板
最新有关产品责任险保险合同的模板甲方（投保人）：____________________乙方（保险人）：____________________鉴于甲方就其生产、销售或经营的产品向乙方投保产品责任险，乙方同意承保该产品责任险，双方根据相关法律法规及诚实信用原则，为明确双方的权利义务，特订立本保险合同。
一、保险标的第一条本保险合同的产品责任险适用于甲方生产、销售或经营的产品，具体产品信息在保险单中列明。
二、保险金额与赔偿限额第二条甲方就每笔事故对第三方造成的损失向乙方投保产品责任险，具体保险金额及赔偿限额在保险单中列明。
乙方按照保险单约定的保险金额及赔偿限额承担保险责任。
三、保险期间第三条本保险合同的保险期间自保险单约定的起始日期起至终止日期止。
四、保险责任第四条在保险期间内，因甲方生产、销售或经营的产品存在缺陷造成第三者人身伤害或财产损失，依法应由甲方承担的经济赔偿责任，乙方在保险金额及赔偿限额内承担赔偿责任。
五、投保人义务第五条甲方应如实告知乙方有关产品的生产、销售或经营情况，如发生变更应及时通知乙方。
第六条甲方应按照约定支付保险费。
六、保险人义务第七条乙方应在保险单上列明保险责任、保险金额、赔偿限额等重要事项。
第八条乙方收到事故通知后，应及时对事故进行调查核实，并按照约定履行赔偿责任。
七、事故通知与理赔第九条投保人或被保险人应在知道事故发生后的第一时间通知乙方，并提供相关证明材料。
第十条乙方在收到事故通知后，应及时对事故进行调查核实，对属于保险责任的，按照约定履行赔偿责任。
八、争议解决第十一条因本保险合同产生的争议，双方应友好协商解决。
协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
九、其他条款第十二条本保险合同自双方签字或盖章之日起生效。
第十三条本保险合同一式两份，甲乙双方各执一份。
第十四条本保险合同未尽事宜，可另行签订补充协议。
补充协议与本合同具有同等法律效力。
十、特别约定（请根据实际情况填写以下内容）1. 产品范围：包括但不限于具体产品名称、型号、规格等详细信息。
投保单样本三篇
投保单样本三篇篇一：投保单样本一、财产险投保申请书投保单号：________________ 本申请书由投保人如实地，尽可能详尽地填写并签章后作为向本公司投保财产险的依据。
本申请书为该财产险保险单的组成部分。
地址______________________ 日期__________二、保险公司建筑安装工程险投保单本投保单由投保人如实和尽可能详尽地填写并签字后作为向本公司投保建筑、安装工程险的依据。
本投保单为该工程保单的组成部分。
本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前不发生保险效力。
投保人：____________ 地址：____________________联系人：____________ 电话：____________________三、________人寿保险公司人寿保险投保单□体检□免体检四、_________人寿保险公司附加险投保单公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检□免体检篇二：投保单样本□体检□免体检公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效.如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系.第一部分1．被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编电话号码（宅）（办）与投保人关系2．投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编电话号码（宅）（办）3．受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额＊受益人为数人且未确定受益份额地，受益人按照相等份额享有受益权. 4．投保险种5．保险金额（大写）（￥） ?6. 保险份数份7．保险期限年8．缴费方式缴9．缴费期年 10．开始领取年金年龄岁 11．领取方式领 12．领取标准元3．红利分派方式14．保险费元15．附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费16．保险费合计人民币（大写）（￥）17．付款方式现金□支票□自动转账□第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项.凡条款列有“免缴未到期保险费责任”地险种，还须同时填写“关于投保人”项下地告知事项.关于被保险人1．工作单位名称2．过去二年平均年收入元.3．身高厘米；体重公斤关于投保人1．工作单位名称2．过去二年平均年收入元.3．身高厘米；体重公斤关于被保险人是否4．是否从事过现职业以外业？□□5. 是否参加或计划参加有危险地运动或消遣？□□6．有无机动车驾驶证？□□7．是否有已参加或正在申请中地其他保险？□□8．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延或要求加收保险费？□□9．是否服食任何成瘾药物或吸毒？□□10．（1）是否经常吸烟，如是：已吸________年，每天______支 □（2）是否曾经吸烟，如是：已吸______年，每天______支.于______年，因为__________ 停止吸烟. □□（3）是否经常饮酒，如是：已饮______年，每日______酒（种类），________（数量）. □□11．最近健康状况（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术地疾病？□□（2）最近三个月内是否接受过医生地诊断、检查和治疗：是否住院或手术？□□（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症□□状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常地皮肤病？12．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术？□□13．10年内是否患有下列疾病：（1）冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病心肌病高血压□□（2）脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精神病酒精中毒□□（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结核□□（4）萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎□□（5）肾炎肾功能不全尿路结石□□（6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎□□（7）癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病遗传性疾病地方病□□（8）糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺病风湿病药物过敏职业病艾滋病HIV抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔□□（9）是否有上述（1）～（8）以外地疾病或受伤？□□14．过去5年内是否接受过以下检查？□□X光心电图B超CT 核磁共振活体组织检查尿液检查血液检查眼底检查□□15．是否有下列身体残疾、功能障碍？□□（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍□□（2）四肢、手、足、指残疾，胸廓、脊柱变形和功能障碍□□16．16岁以上女性目前是否怀孕，如是：怀孕________周□□过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇科疾病？是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？□□17．直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病心脏病中风高血压动脉硬化精神病癌症遗传病艾滋病及相关综合症、HIV抗体阳性或是乙肝病毒携带者？□□说明：（以上4～17项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明地内容，包括疾病诊治日期、诊断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等.）特别约定：声明与授权：1．本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款地各项规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒.上述一切陈述及本声明将成为发出保单地依据，并作为保险合同地一部分.2．本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况地任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需地有关资料提供给_________人寿保险公司.此授权书地景印本也同样有效.被保险人（签名）：投保人（签名）：投保申请日期：年月日业务员代码营业部经理公司批注专用年月日篇三：投保单样本综合保险投保单请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款的内容完全理解并无异议。
商业保险投保单
商业保险投保单甲方：（投保人名称）乙方：（保险公司名称）一、保险条款1. 保险合同生效日期：（填写具体日期）2. 保险期限：（填写具体日期）3. 保险金额：（填写具体金额）4. 保险费：（填写具体金额）二、投保人信息1. 投保人名称：（填写具体名称）2. 经营范围：（填写具体经营范围）3. 注册地址：（填写具体地址）4. 联系电话：（填写具体电话号码）5. 电子邮箱：（填写具体邮箱地址）三、被保险人信息1. 被保险人名称：（填写具体名称）2. 经营范围：（填写具体经营范围）3. 注册地址：（填写具体地址）4. 联系电话：（填写具体电话号码）5. 电子邮箱：（填写具体邮箱地址）四、保险责任和范围1. 保险责任：本保险合同对于被保险人在保险期限内因以下原因导致的损失承担赔偿责任：a) 火灾、爆炸、雷击等意外事故；b) 盗窃、抢劫等犯罪行为；c) 自然灾害，如风暴、洪水、地震等；d) 其他在保险合同中明确约定的风险。
2. 保险范围：本保险合同仅对于被保险人在投保单中明确列出的财产进行保险，具体范围如下：a) 办公设备和家具；b) 仓库存货；c) 车辆和机械设备；d) 其他在保险合同中明确约定的财产。
五、免赔额和赔偿限额1. 免赔额：本保险合同中约定的免赔额为（填写具体金额）。
即被保险人在发生保险事故后，只有超过免赔额的部分才能获得赔偿。
2. 赔偿限额：本保险合同中约定的赔偿限额为（填写具体金额）。
即被保险人在发生保险事故后，赔偿金额不会超过该限额。
六、保险费支付方式1. 保险费支付方式：（填写具体支付方式，如一次性支付、分期支付等）2. 保险费支付期限：（填写具体支付期限）七、保险合同解除和终止1. 保险合同解除：本保险合同在以下情况下可以解除：a) 投保人提出书面解除申请；b) 保险公司发现投保人提供虚假信息。
2. 保险合同终止：本保险合同在以下情况下终止：a) 保险期限届满；b) 投保人未按时支付保险费；c) 被保险人停止经营。
产品责任保险(A)投保单-2009
预计投保产品本年度总产值：预计投保产品本年度总销量：
过去是否投保过产品责任保险？□是□否
过去年对投保产品质量责任提出索赔的详细情况
出险时间
出险原因
损失金额
已获赔款金额
备注
承保区域
赔偿限额：
(1)累计赔偿限额:（大写）￥
(2)每次事故赔偿限额：（大写）￥
通讯地址和邮编：联系人和电话：
被保险人名称：组织机构代码：
通讯地址和邮编：联系人和电话：
营业性质：营业场所：
产品名称
规格型号
包装情况
上年度
生产数量
上年度
销售数量
单价
产品编码
投保产品最初生产时间：年月日
投保产品是否用于核工业、航天工业或航海业？□是□否
以往产品与现投保产品是否能明显区分？能（）否（）
如有，请列明如何区分：
保险合同争议解决方式选择：□提交仲裁委员会仲裁；□诉讼。
特别约定：
投保人声明：保险人已将《产品责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人
已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单及附件作为订立保险合同的依据。
投保人（签章）
年月日
承保性质：□新保□续保业务员/代理人姓名：
公司网址：服务电话：95519
产品责任保险（A）投保单
No.
欢迎您到中国人寿财产保险股份有限公司投保！请您在投保前务必详细阅读相关保险条款，特别注意责任免除、投保人及被保险人义务、赔偿处理等内容，据实回答保险人就投保事项提出的相关询问，并用蓝色或黑色墨水笔如实填写投保单。投保后相关内容若发生变动，请及时通知保险人。
投保人名称：组织机构代码：
产品责任投保证书
产品责任投保证书尊敬的保险公司：我们，xxx公司（以下简称“被保险人”），为了确保我们的产品在使用过程中能够给消费者带来安全、可靠的使用体验，以及为了保障我们公司在面临产品责任诉讼时的合法权益，特此向您投保产品责任保险。
一、被保险人基本情况被保险人成立于xx年xx月，注册地为xx省xx市，主要从事xx产品的研发、生产和销售。
我们致力于为客户提供高品质、创新的产品，以满足市场需求。
公司成立以来，始终坚持以人为本、以质量求发展的经营理念，不断提升产品质量和售后服务水平。
二、产品责任保险需求随着市场竞争的加剧，我们的产品在市场上的销售量逐年增长。
虽然我们一直注重产品质量控制，但鉴于产品责任风险的不可预测性，我们仍然可能面临因产品缺陷导致消费者人身伤害或财产损失的风险。
为了防止因赔偿责任给公司带来严重的经济损失，我们决定投保产品责任保险，以确保公司的稳定发展。
三、投保险种及保险金额我们拟投保的产品责任保险，保险期间为一年。
保险金额根据我们公司过去一年的销售额及未来一年的预计销售额确定，具体金额为人民币xx万元。
保险范围包括但不限于消费者因使用我们的产品而遭受的人身伤害、财产损失，以及因产品责任诉讼而产生的律师费、赔偿金等费用。
四、如实告知在投保过程中，我们将如实告知保险人我们的营业性质、产品生产的质量控制程序、产品销售渠道、新产品推出规程、各种产品过去5年的销售量及未来一年的预计销售量、被保险人的风险管理制度等相关信息。
我们将严格遵守保险合同的约定，及时缴纳保险费，并积极配合保险公司的理赔工作。
五、声明我们承诺，所提供的产品责任保险投保证书内容真实、准确、完整。
在保险期间内，我们将持续关注产品责任风险，并根据实际情况调整保险需求。
同时，我们也将加强与保险公司的沟通与合作，共同应对可能出现的产品责任风险。
敬请保险公司审慎评估我们的投保申请，为我们提供全面、优质的产品责任保险保障。
此致敬礼！被保险人：xxx公司联系人：xxx联系电话：xxx日期：xx年xx月xx日。
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Period of Insurance电话
TelephoneWebsite邮编Post Code
电子信箱
序号
No.个月自年__月__日时起，至年__月__日时止Months From at To
at投保产品情况
Information of the Insured Products
司名称、保险种类、保险金额和主要保险条件：
特别约定Special Agreement：
1.本保险合同适用中国保险监督管理委员会
1998年12月2日保监发【 1998】3 号颁布的《财产险2000年问题除外责 任条款》。
The Contract of Insurance will be subject to those exclusions in respect of property damage arising from the Y2K issue （Millennium Bug）, as promulgated by the Chinese Insurance Regulatory Commission （CIRC）, December 2nd
（4）xx
（8）其他
License（s）Else
投保人声明：
1.本人填写本投保单之前，保险人已就本投保单及所附保险条款的内容，尤 其是就保险人免除及减轻责任的条款、投保人和被保险人义务条款及本投保单 中的特别约定条款向本人作了明确说明，本人对该保险条款及保险条件已了解 并同意接受。
2.本投保单及《保险标的风险询问表》（如有）所填各项内容均属事实，同 意以本投保单及《保险标的风险询问表》（如有）作为保险人评定保险标的风 险的基础和签发保险单的依据。
产品责任险投保单
PROPOSAL FOR PRODUCTS LIABILITY INSURANCE
投保单号
Proposal ：№
尊敬的投保人：
欢迎您来本公司投保。请您在保险人明确说明本保险的保险条款后，如实 填写本投保单及《保险标的风险询问表》（如有），并特别注意保险条款及投 保单中的保险责任、责任免除及投保人、被保险人义务等内容。
直接及间接用途
Direct &Indirect Use
质量标准
Standard of Quality
获得何种xx
Any License(s)
销售地区
Market Area
投产时间
Put Into Production in
产品的包装
Description of the Products
产品的历史
History of The Products
投保人网址Applicant Website投保人地址邮编Address of ApplicantPost Code联系人电话电子信箱ContactTelephoneE-mail
被保险人网址Insured
被保险人地址
Address of Insured
联系人
Contact
营业性质
Nature of Business
发生时间
Time of Occurrence事故原因
Cause of Accident损失金额Loss Amount Limits of Indemnity免赔额/率
Deductible
赔偿基础追溯期费率（‰）Indemnity Basis Retroactive Rate预收保险费：币种（大写）（小写）
1998.
2.本保险合同自保险人核保并签发保险单后成立，自投保人依约缴费后生 效，保险人自本保险合同生效后开始承担保险责任。
3.本保险合同一律采用书面形式，双方不认可其他形式的约定。
Only the written form contract will be operated, any other form will be not approved.
I/we declare that the answers given and the statements made on the Application Form and in the Schedule of Declared Risks are in every respect true and accurate and that no information has been withheld which the Insurer might reasonably consider relevant to a decision to accept this proposal.I/we understand that the Insurer is issuing the Policy on the strict basis of the Application Form and the Schedule of Declared Risks as submitted.
Deposit Premium Currency
最低保险费：
币种（大写）（小写）Minimum Premium Currency
年__月__日
保险费缴付日期
Date of Payment
承保区域司法管辖
Coverage territory Jurisdiction
其它保障Other Extensions：是否已向其他保险公司投保与本保险标的有关的保险？如是,请列明保险公
投保人签字（盖章）日期Applicant 's Signat：ure
Date：
本投保单内容以中文为准
4.因履行保险合同发生争议的，一方可向仲裁委员会依该会届时有效的仲裁 规则申请仲裁。
In the event of any dispute arising from its implementation or enforcement,either of the parties to the Contract of Insurance may make application to theArbitration Committee, whose judgements shall be given in
销售额Sales产品名称型号规格单价
上一年本年明年Name of Product Standard of Type Price
Last year This year next year (estimate名)称Name供应商Supplier原料及零部件
Raw Materials
and / or Parts
Safety Warning Mark
（ 5）质量检验报告
（6）销售合同
（ 7）设计图纸Quality Inspection Report Contract of Sale Design Drawing每人限额Limits of Person：
累计赔偿限额Aggregate ห้องสมุดไป่ตู้imits of Indemnity：
accordance with such rules of arbitration as are then in effect.
随附产品资料Together With The Following Documents
（ 1）产品说明书
（ 2）质量合格证书
（ 3）安全警告标记Manual
Certification of Quality