产品责任保险投保单样本
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保险期限
Period of Insurance电话
TelephoneWebsite邮编Post Code
电子信箱
E-mail
序号
No.个月自年__月__日时起，至年__月__日时止Months From at To
at投保产品情况
Information of the Insured Products
Safety Warning Mark
（ 5）质量检验报告
（6）销售合同
（ 7）设计图纸Quality Inspection Report Contract of Sale Design Drawing每人限额Limits of Person：
累计赔偿限额Aggregate Limits of Indemnity：
产品责任险投保单
PROPOSAL FOR PRODUCTS LIABILITY INSURANCE
投保单号
Proposal ：№
尊敬的投保人：
欢迎您来本公司投保。请您在保险人明确说明本保险的保险条款后，如实 填写本投保单及《保险标的风险询问表》（如有），并特别注意保险条款及投 保单中的保险责任、责任免除及投保人、被保险人义务等内容。
销售额Sales产品名称型号规格单价
上一年本年明年Name of Product Standard of Type Price
Last year This year next year (estimate名)称Name供应商Supplier原料及零部件
Raw Materials
and / or Parts
4.因履行保险合同发生争议的，一方可向仲裁委员会依该会届时有效的仲裁 规则申请仲裁。
In the event of any dispute arising from its implementation or enforcement,either of the parties to the Contract of Insurance may make application to theArbitration Committee, whose judgements shall be given in
（4）xx
（8）其他
License（s）Else
投保人声明：
1.本人填写本投保单之前，保险人已就本投保单及所附保险条款的内容，尤 其是就保险人免除及减轻责任的条款、投保人和被保险人义务条款及本投保单 中的特别约定条款向本人作了明确说明，本人对该保险条款及保险条件已了解 并同意接受。
2.本投保单及《保险标的风险询问表》（如有）所填各项内容均属事实，同 意以本投保单及《保险标的风险询问表》（如有）作为保险人评定保险标的风 险的基础和签发保险单的依据。
accordance with such rules of arbitration as are then in effect.
随附产品资料Together With The Following Documents
（ 1）产品说明书
（ 2）质量合格证书
（ 3）安全警告标记Manual
Certification of Quality
司名称、保险种类、保险金额和主要保险条件：
特别约定Special Agreement：
1.本保险合同适用中国保险监督管理委员会
1998年12月2日保监发【 1998】3 号颁布的《财产险2000年问题除外责 任条款》。
The Contract of Insurance will be subject to those exclusions in respect of property damage arising from the Y2K issue （Millennium Bug）, as promulgated by the Chinese Insurance Regulatory Commission （CIRC）, December 2nd
Deposit Premium Currency
最低保险费：
币种（大写）（小写）Minimum Premium Currency
年__月__日
保险费缴付日期
Date of Payment
承保区域司法管辖
Coverage territory Jurisdiction
其它保障Other Extensions：是否已向其他保险公司投保与本保险标的有关的保险？如是,请列明保险公
1998.
2.本保险合同自保险人核保并签发保险单后成立，自投保人依约缴费后生 效，保险人自本保险合同生效后开始承担保险责任。
3.本保险合同一律采用书面形式，双方不认可其他形式的约定。
Only the written form contract will be operated, any other form will be not approved.
投保人网址Applicant Website投保人地址邮编Address of ApplicantPost Code联系人电话电子信箱ContactTelephoneE-mail
被保险人网址Insured
被保险人地址
Address of Insured
联系人
Contact
营业性质
Nature of Business
发生时间
Time of Occurrence事故原因
Cause of Accident损失金额Loss Amount Limits of Indemnity免赔额/率
Deductible
赔偿基础追溯期费率（‰）Indemnity Basis Retroactive Rate预收保险费：币种（大写）（小写）
I/we declare that the answers given and the statements made on the Application Form and in the Schedule of Declared Risks are in every respect true and accurate and that no information has been withheld which the Insurer might reasonably consider relevant to a decision to accept this proposal.I/we understand that the Insurer is issuing the Policy on the strict basis of 百度文库he Application Form and the Schedule of Declared Risks as submitted.
投保人签字（盖章）日期Applicant 's Signat：ure
Date：
本投保单内容以中文为准
直接及间接用途
Direct &Indirect Use
质量标准
Standard of Quality
获得何种xx
Any License(s)
销售地区
Market Area
投产时间
Put Into Production in
产品的包装
Description of the Products
产品的历史
History of The Products
Period of Insurance电话
TelephoneWebsite邮编Post Code
电子信箱
序号
No.个月自年__月__日时起，至年__月__日时止Months From at To
at投保产品情况
Information of the Insured Products
Safety Warning Mark
（ 5）质量检验报告
（6）销售合同
（ 7）设计图纸Quality Inspection Report Contract of Sale Design Drawing每人限额Limits of Person：
累计赔偿限额Aggregate Limits of Indemnity：
产品责任险投保单
PROPOSAL FOR PRODUCTS LIABILITY INSURANCE
投保单号
Proposal ：№
尊敬的投保人：
欢迎您来本公司投保。请您在保险人明确说明本保险的保险条款后，如实 填写本投保单及《保险标的风险询问表》（如有），并特别注意保险条款及投 保单中的保险责任、责任免除及投保人、被保险人义务等内容。
销售额Sales产品名称型号规格单价
上一年本年明年Name of Product Standard of Type Price
Last year This year next year (estimate名)称Name供应商Supplier原料及零部件
Raw Materials
and / or Parts
4.因履行保险合同发生争议的，一方可向仲裁委员会依该会届时有效的仲裁 规则申请仲裁。
In the event of any dispute arising from its implementation or enforcement,either of the parties to the Contract of Insurance may make application to theArbitration Committee, whose judgements shall be given in
（4）xx
（8）其他
License（s）Else
投保人声明：
1.本人填写本投保单之前，保险人已就本投保单及所附保险条款的内容，尤 其是就保险人免除及减轻责任的条款、投保人和被保险人义务条款及本投保单 中的特别约定条款向本人作了明确说明，本人对该保险条款及保险条件已了解 并同意接受。
2.本投保单及《保险标的风险询问表》（如有）所填各项内容均属事实，同 意以本投保单及《保险标的风险询问表》（如有）作为保险人评定保险标的风 险的基础和签发保险单的依据。
accordance with such rules of arbitration as are then in effect.
随附产品资料Together With The Following Documents
（ 1）产品说明书
（ 2）质量合格证书
（ 3）安全警告标记Manual
Certification of Quality
司名称、保险种类、保险金额和主要保险条件：
特别约定Special Agreement：
1.本保险合同适用中国保险监督管理委员会
1998年12月2日保监发【 1998】3 号颁布的《财产险2000年问题除外责 任条款》。
The Contract of Insurance will be subject to those exclusions in respect of property damage arising from the Y2K issue （Millennium Bug）, as promulgated by the Chinese Insurance Regulatory Commission （CIRC）, December 2nd
Deposit Premium Currency
最低保险费：
币种（大写）（小写）Minimum Premium Currency
年__月__日
保险费缴付日期
Date of Payment
承保区域司法管辖
Coverage territory Jurisdiction
其它保障Other Extensions：是否已向其他保险公司投保与本保险标的有关的保险？如是,请列明保险公
1998.
2.本保险合同自保险人核保并签发保险单后成立，自投保人依约缴费后生 效，保险人自本保险合同生效后开始承担保险责任。
3.本保险合同一律采用书面形式，双方不认可其他形式的约定。
Only the written form contract will be operated, any other form will be not approved.
投保人网址Applicant Website投保人地址邮编Address of ApplicantPost Code联系人电话电子信箱ContactTelephoneE-mail
被保险人网址Insured
被保险人地址
Address of Insured
联系人
Contact
营业性质
Nature of Business
发生时间
Time of Occurrence事故原因
Cause of Accident损失金额Loss Amount Limits of Indemnity免赔额/率
Deductible
赔偿基础追溯期费率（‰）Indemnity Basis Retroactive Rate预收保险费：币种（大写）（小写）
I/we declare that the answers given and the statements made on the Application Form and in the Schedule of Declared Risks are in every respect true and accurate and that no information has been withheld which the Insurer might reasonably consider relevant to a decision to accept this proposal.I/we understand that the Insurer is issuing the Policy on the strict basis of 百度文库he Application Form and the Schedule of Declared Risks as submitted.
投保人签字（盖章）日期Applicant 's Signat：ure
Date：
本投保单内容以中文为准
直接及间接用途
Direct &Indirect Use
质量标准
Standard of Quality
获得何种xx
Any License(s)
销售地区
Market Area
投产时间
Put Into Production in
产品的包装
Description of the Products
产品的历史
History of The Products