院内绿色通道二：ACS的评估及STEMI再灌注流程优化
胸痛中心流程图
非心源性胸痛患者
明确诊断
不明确诊断
转入专科治疗
多科会诊
转入相应科室
院内其他科室或其他地域发生 ACS 的救治流程图
院内发生ACS
诊断STEMI
生命体征是否稳定
是 患者所在科室医生10分钟内 进行12/18导联心电图检查、
请心内科医生会诊
心内科医生诊断
否 CPR
诊断NSTEMI/UA
进入STEMI流程
生命支持
心电图提示是否缺血 否
30min内主动脉CTA检查
确诊AD 是 AD分型诊断
是 否 否
按ACS评估流程
确诊ACS 是 进入ACS危险分层及处理流程
查找胸痛其他原因
A型AD 收入心外科 紧急外科手术
B型AD 收入心内科CCU
临床情况
是否稳定
是
否
尽早介入治疗
紧急介入治疗
具有一下任一项即 为临床不稳定：
·持续或间断疼痛 ·难以控制的高血压 ·进行性肾功能不全 ·胃肠缺血表现 ·肢体缺血表现 ·偏瘫或截瘫 ·中量或逐渐增加的 胸腔积液
急性肺动脉栓塞筛查流程图
可疑肺栓塞
心电图、血气、D-二聚体检测、CTA
确诊后转诊
未确诊 胸痛中心诊治
流程改进流程图
分析现状 确定原因 制定改进措施和计划 执行并反馈 监督与检查 保持与跟进
急性胸痛
拨打120救护车转运
10分钟内进行12/18导联 心电图检查
120转运途中知情同意
救护车直接转运至 导管室
服用阿司匹林300mg+替格瑞洛 180mg（优选）/氯吡咯雷600mg
胸痛中心远程会诊 确诊STEMI
获取病案号 启动导管室
医学-胸痛中心关键步骤解读及认证时间节点
制度文件可参考建设工具包
根据医院特点制定的可施行的流程图并改进
工具包内包含20个流程图模板
胸痛急救的配套功能区域设置及标识
急诊科、胸痛中心的标识与指引
交通要道、入口、门急诊大厅，各部门均有急性胸痛优先标识
标识与指引 时钟统一及时间管理方案 急性胸痛快速诊疗机制（分诊流程、诊疗流程、优
先及先救治后收费机制） ACS的评估流程 STEMI再灌注流程（一键启动及导管室激活机制） 全员培训
合作协议 联络机制 培训、演练实施记录 改进效果（传输心电图及绕行急诊直达导管室比例）
合作医院培训 联合例会
120合作协议
质量分析会
质量分析会
质量分析会
本院胸痛 中心成立
同时
1个月
与5家合作
3个月
6个月
支持与承诺函
医院签署协
典型病例讨论会
质量改进计
总部网站注册
议并制定培 训计划
流程图及标识
划和措施
开始录入急性 胸痛患者数据
报名参加 基础培训会
报名参加 强化培训会
报名参加 认证培训会
申请 认证
• 强调是在临床实践中执行ACS指南：将 指南流程化
• 医院必须主动与院前急救系统合作以缩 短救治时间
• 让胸痛急救的各个环节协调工作，形成 合力
• 以缩短STEMI总缺血时间为目标，强调 逐步改进流程
中国基层胸痛中心认证标准五大要素
1.基本条件与资质
2.对急性胸痛患者的 评估和救治 3.院前急救系统与院 内绿色通道的整合
ACS患者的登记比例应达到100%； STEMI患者的录入必须达到100%，且各项关键时间节点的填报应齐全，
(管理流程图)绿色通道流程图
ACS 患者双抗和抗凝治疗先救治后收费流程图(1.39)胸痛患者住院咨询有关病史，迅速评估生命体征，并于 10 分钟内达成首份心电图，高度思疑 ACS采血，完美心脏标服用阿司匹林300mg+氯吡格雷记物等有关检查300mg/；必需时静脉注射一般肝素 60-80 U/kg缴费或胸痛中心进一步诊治心脏标记物阳性、心电图异样如为 UA/NSTEMI如为STEMI转有关科室进一步诊断进入 STEMI 治疗流程缴费无线传输远程会诊的胸痛诊断响应体制流程图（ 1.43）医院急救 120 胸痛患者基层乡镇卫生院胸痛患者检测生命体征，达成首份12/18 导联心电图检查微信交流群上传数据电话通知胸痛中心医师查收心电图就地急救生命体征能否安稳否是心内科医师达成院前诊断确认STEMI1、检测并保持生命体征2、院前口服药物：阿司匹林+氯吡格雷3、吸氧，硝酸甘油含服或静脉（保证血压前提下），必需时吗啡冷静止痛判断 FMC2B 时间＜ 120min是否知情赞同启动转诊知情赞同并溶栓治疗并与胸痛中心联系联系胸痛中心启动导管室是否溶栓能否成功？择期 CAG挽救PCI急性胸痛患者有关科室支持与会诊流程（ 1.46）胸痛患者急诊医师接诊确诊否是请有关科室（呼吸科、消化科、皮转入有关科室肤科）会诊 10min 内一定抵达是确诊否组织全院胸痛有关科室会诊急性胸痛分诊流程图（ 2.10）急诊科急救人员咨询确立是否为胸痛患者迅速评估病情危重状况和生命体征：A气道畅达状况B呼吸状况C循环状况否生命体征是急诊科急救人员达成 12/18 导联心电图检查5min 达成10min 达成急诊科急救室就地急救高危中危低危胸痛中心明确胸痛候诊室病因，迅速诊断或察看室可直接PCI急诊科分诊启动导管室有关科室急性胸痛鉴识诊断流程图（ 2.12 上墙）胸痛患者立刻进行全面体格、化验检查并在10min 内达成 12/18 导联心电图心电图提示STEMI立刻启动STEMI 诊治流程扯破样胸痛或腹痛伴难以控制的高血压心电图提示NSTEMI 和 UA立刻启动NSTEMI/UA诊治流程胸痛症状伴顽症状及胸固低氧血症片提示张力性气胸心电图无显然动向改变症状体征提示心包填塞，心电图无变化临床诊断尚不明确提示主动脉夹层提示肺栓塞肌钙蛋白收治普外科进一步治疗超声心动图提示心包积液1.降压止痛等对症治疗肺动脉 CTA 检查阳性2.主动脉 CTA 检查收入心内科必需时转院阴性必需时转上司溶栓或抗凝治疗请皮肤科、消化科、普外科等有关科室会诊医院手术治疗必需时转上司医院ACS 患者诊治总流程图（ 2.18)自前进入急诊患者呼喊 120 急救中心网络医院ACS 患者NSTEMI/UA阿司匹林 +氯吡格雷或替格瑞洛成立静脉通路，吸氧收入心内科就地急救STEMI阿司匹林 +氯吡格雷成立静脉通路，吸氧，心电监测，检测生命体征呼喊心内科会诊再次评估病情不安稳生命体征能否安稳？安稳STEMI 诊治流程STEMI再灌输治疗策略总流程图（2.20）120急救系统服用阿司匹林 +氯吡格雷有急诊 PCI 能力医院急诊 PCI 手术挽救性 PCI 手术失败成功STEMI 症状自行来院基层医院120min 内可行转运至 PCI 医院立刻转运至 PCI 医院导管室，就诊 -转出时间＜ 30min是否服用阿司匹林 +氯吡格雷立刻溶栓溶栓成功？D-to-N ＜30minFMC 后 3~24h CAG 依据需要行延缓PCI溶栓操作流程图（ 2.24 ）胸痛发生自行就诊急救车转运FMC10min 内达成12/18 导联心电图确诊 STEMI 诊断20min 内达成马上血液联项检查：基础治疗：中心治疗：凝血项、血惯例适合体位 /心理劝导马上肝素化抗凝心肌坏死标记物心电监护 /除颤准备双联抗血小板齐集血气剖析、血钾吸氧 /冷静 /止痛 /硝酸甘油防治恶性心律失态BNPβ受体阻滞剂 +补钾判断 FMC 到直接 PCI 估计时间30min 内达成判断溶栓指标120min 内达成溶栓治疗直接 PCICAG/PCI心内科或 ICU胸痛患者溶栓后转运方案及转运体制流程图（ 2.26 ）胸痛患者溶栓后IRA 仍处于闭塞状态，我院不可以直接 PCI，转上司医院行挽救性 PCI心内科电话联系PCI 医院，并微信传输心电图呼喊 120，并准备氧气、指脉氧、简略呼吸器，便捷式监护仪或呼吸机途中发生心脏骤停抵达 PCI 医院急诊科立刻心肺复苏，并转就近医院进行急救生命体征安稳不安稳直接进导管室急诊科就地急救STEMI双向转诊流程图(2.27)接诊没法办理的高危胸痛患者清苑区人民医院征得患者赞同后胸痛中心医师向患者交代转诊注意事项我院心内科医师与保定省医院/保定一中心值班医师联系，见告对方做好接诊安排保定市省医院 /保定一中心接诊为高危胸痛患者开通绿色通道进行救治安排患者住院治疗患者病情安稳，与我院联系后转回我院进行痊愈治疗与保定省医院 /保定一中心供给痊愈治疗有关建议与保定省医院 / 一中心远程会诊、转诊体制流程图（ 2.28 ）高危 STEMI 患者赞同溶栓并签订知情赞同书赞同急诊PCI于我院进行溶栓治疗远程传输病历资料请保定省医院 /一中心会诊成功不可功我院心内科 /ICU 病房连续治疗交待病情并赞同转诊由医护人员护送转运至省医院 /一中心行 PCI 医院与省医院 /一中心医护人员交接后返回附微信传输图片STEMI患者转PCI医院绕行急诊直抵导管室流程图（ 2.29）急性胸痛患者120救护车抵达现场10 分钟内进行 12/18 导联心电图检查胸痛中心远程微信会诊确诊 STEMI服用阿司匹林+氯吡格雷我院不可以直接行PCI，且估计 120min 内可抵达 PCI医院心内科电话联系PCI 医院，启动导管室救护车直接转运至导管室急诊 PCI一键启动转诊医院导管室流程图（ 2.30）院前急救 ACS 患者急诊室ACS患者急诊医师或基层医院急诊医师评估，并上传心电图评估，并上传心电图我院心内科我院心内科会诊或远程会诊远程会诊如确诊 STEMI 患者，立刻启动双联抗血小板联系保定省医院 /一中心保定省医院心内科电话：5983851 或 5983821介入人员到位保定一中心心内科电话：导管室可用状态器材准备完美反应给我院心内科病人直接转运至省医院 /一中心导管室直接 PCI经当地 120 救护车住院的STEMI患者绕行急诊流程图（2.33）急性胸痛拨打 120，救护车出车10 分钟内进行 12/18 导胸痛中心远程微信会联心电图检查诊确诊 STEMI 120 转运途中服用阿司匹林 +氯吡格病情评估及交流雷救护车直接转运至导管室获得病案号启动导管室急诊 PCI自行来院STEMI患者急诊直抵导管室流程图（ 2.34）急性胸痛患者自行抵达医院急诊科请心内科值班医师会诊确诊 STEMI10 分钟内达成 12/18 导联心电图检查服用阿司匹林+氯吡格启动导管室雷直接转运至导管室急诊 PCISTEMI患者先救治后收费流程图(2.35)胸痛患者住院急诊科接诊心电图检查采血胸痛中心会诊缴费或胸痛中心进一步诊治如为 STEMI签订赞同后溶栓或介入家眷可实时缴费家眷需延缓缴费家眷办理住院手续、缴费值班医师启动绿色通道同时治疗本院导管室PPCI 治疗一键启动流程图（ 2.37 ）急诊医师 /120医师 /基层医院医师接诊胸痛患者心内科会诊/远程会诊明确STEMI ，心内科电话： 8092576胸痛中心一键启动介入医师放射医师导管室护士人员到位通知急诊、 120 医师或基层医院医师送病人直抵导管室直接 PCI导管室启动流程图(2.38)EMS 行心电图检查示 STEMI外院已明确STEMI，可转诊至我院EMS 拨打心内科急诊电话：院前传输心电图，拨将患者直接8092576，通贴心内科有打心内科急诊电话：转入导管室STEMI 患者，院前传输心电8092576，心内科会（网络医院）图，成立静脉通道，等心内科诊医师确认后将患医师确认后将患者直接转入者直接转入导管室导管室心内科医生接报后一键启动导管确认已通知心内科医师接报后一键是确认已通知是导管室人员抵达，在 30 分钟内准备启动导管室缩短导管室启动时间的改良举措1、院前急救人员、急诊科人员能够启动导管室；2、急诊 PCI 优先使用导管室；3、增强者才培育，已派出两名医师到三甲医院深造学习心血管介入治疗手术。
胸痛中心应知应会
胸痛中心应知应会一、全员知晓1、什么是胸痛中心？胸痛中心是由急救医疗系统、急诊科、心内科、影像学科、心胸外科、消化科、呼吸内科、皮肤科等相关科室合作建立的，旨在为急性胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和及时正确的治疗手段的区域协同救治体系。
2、胸痛中心成立的目的是什么？胸痛中心的建立旨在缩短患者的总缺血时间，改善预后和减少医疗费用支出。
3、胸痛中心建设的意义？通过多学科协作的“胸痛中心”优化诊疗流程，降低诊疗费用，缩短胸痛患者的确诊时间和急性心肌梗死再灌注的诊疗时间，降低患者的死亡率及再次住院率，提高患者生活质量。
4、我院胸痛中心特色：我院胸痛中心与XXX联合进行全县乡镇卫生院及卫生室医务人员胸痛知识培训，进行全县乡镇居民健康宣传。
所有胸痛患者走绿色通道，胸前张贴“胸痛患者优先”，优先进行检查，缩短诊查时间。
院前急救、急诊科、心内科、介入手术室联合拍摄微电影“生死时速”进行胸痛中心宣教。
5、胸痛中心认证标准共多少项？分几部分？胸痛中心认证标准共261项，分为五大要素，分别是：基本条件与资质、对急性胸痛患者的评估和救治、院前急救系统与院内绿色通道的整合、培训与教育、持续改进。
6、我院胸痛中心成立是哪一天？我院胸痛中心成立于20xx年x月xx日。
7、我院胸痛中心委员会成员有哪些？我院胸痛中心委员会主任委员是xx院长，副主任委员和协调员等成员为待补充。
8、院外突发胸痛怎么办？迅速拨打xx或拨打120告知要去xx医院。
9、我院胸痛中心、导管室、心内科和CCU在医院什么位置？胸痛中心是多个科室协作，救治流程自急诊科开始。
导管室在住院楼16楼，心内一科、心内二科在住院楼9楼，CCU 在心内一科在住院楼9楼东。
10、首次医疗接触后需要多长时间完成心电图检查并微信传输心电图？急性胸痛患者首次医疗接触后必须在10分钟内完成18导联心电图，并传输至微信群。
若3分钟无人回应，可拨打单日心内一：xx或者xx，双日心内二：xx。
2.21 STEMI再灌注治疗策略关系流程图
院内其它科室 发病
电话联系 胸痛中心
急诊科抢救
阿司匹林300mg+ 氯吡格雷600mg / 替格瑞洛180mg
立即心电图检查 并评估病人生命体 征是否平稳
院 内
急诊科抢救
否
评估病人生命 体征是否平稳
是
是
否
拒绝PPCI 或 导管室占台＞30min 30分钟内溶栓
电话联系 胸痛中心
就地抢救
胸 痛 中 心 导 管 室 病 房
STEMI再灌注治疗策略总流程图
患者呼叫120 接诊10min完成 首份心电图 心电图确诊 STEMI并传输 外院确诊 STEMI转院 患者自行来院
院 前
阿司匹林300mg+ 氯吡格雷600mg / 替格瑞洛180mg
心电图远程传输并 评估病人生命体征是否平稳
评估病人生命体征是否平稳
是
否
是
否
接诊10min完成首份 心电图确诊STEMI
心内科医生 10min内会诊 知情同意 启动导管室 同意PPCI 启动导管室
心内科医生 10min内会诊
同意PPCI
【全文】院内发生ACS或心脏骤停的处理流程
流行病学
急性ST段抬高型心肌梗死是指急性心肌缺血性梗死，本病既往在欧美常见，美国35~84岁人群中年发病率男性为71‰，女性为22‰，每年约有150万人出现急性心肌梗死，45万人发生再次心肌梗死。根据中国心血管病报告数据，急性心肌梗死的发病率不断增高，死亡率亦呈整体上升趋势。
观察口腔有无异物，清除口、鼻腔内异物，压额抬颏等三种方法开放气道。
开放气道（A）
开放气道方法
仰头举颏法
双手抬颌法（适用于颈、脊椎损伤时）
仰头抬颈法（现基本不采用）
伤病员下颏经耳垂连线与地面呈90度
判断呼吸，若无自主呼吸，则进行人工呼吸!
人工呼吸（B）
口对口人工呼吸
仰头举颏打开气道；捏紧鼻孔；张大口包紧其口唇；
心力衰竭
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征
治疗目标为即刻缓解患者心肌缺血的情况，并预防严重的不良后果，如心肌梗死、再梗死或死亡。治疗手段包括抗缺血治疗、抗血栓治疗及根据危险度分层进行有创治疗等。
急性ST段抬高型心肌梗死
强调及早发现、及早住院、住院前就地处理。治疗原则为尽快恢复患者心肌的血液灌注，维持患者的正常心脏功能，及时处理并发症，防止患者猝死，使患者度过急性期的同时，能够在康复后保有尽可能多的正常功能的心肌。
临床表现
基础生命支持---C A B 1.人工胸外按压 (Circulation)2.开放气道（Airway)3.人工呼吸 (Breathing)
心脏骤停的处理
拍肩、呼叫，证实病人意识丧失，看急救开始时间。
判断意识
拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！同志、你怎么了？” 如均无反应，则确定为意识丧失。
心肺复苏可以终止的条件
伤病员已经恢复自主呼吸和心跳医务人员确定被救者已经死亡
中国胸痛中心认证评分细则
胸痛中心与院前急救系统的合作提高了急性胸痛的院前救治能力，至少满足5项：
60
急救系统调度人员能够熟练掌握胸痛急救常识，能指导呼救者进行正确的自救和互救
★
5
院前急救人员能在首次医疗接触后10分钟内完成12导联或18导联心电图记录，并能识别ST段抬高心肌梗死的典型心电图表现
★
10
院前急救人员熟悉胸痛中心院内绿色通道的联络机制，能在完成首份心电图后10分钟内将心电图传输给院内具有决策能力的医生
★
急诊分诊区应配置多路电话、及相关的网络系统，以便同时接受多线呼入/呼出，并进行院内外的沟通协调
★
急诊分诊区应配备足够的轮椅和担架车，方便多个患者同时就诊使用
★
1
急性胸痛患者到达分诊区后分诊护士应优先接诊，并进行初步评估和必要时的紧急救助
★
分诊区有标准的胸痛分诊流程图，指引分诊护士在初步评估后将患者分流到胸痛诊室、急诊抢救室、胸痛留观室或直接送入导管室
1
有传输院前心电图的能力和方法（远程实时心电图传输系统或手机传输心电图照片等），经救护车入院患者传输院前心电图的比例应在50%以上或呈逐渐增加趋势；若当前尚无此能力，应有在1年内具备此能力的具体改进措施
1
STEMI患者的住院治疗
应设有开放床位不小于30张的胸痛中心病房或心脏专科病房
★
1
应配有不少于6张床位的心脏重症监护室（CCU或EICU）
★
2
常备冠状动脉急诊介入诊疗所需的各类耗材
★
2
具有冠状动脉介入诊疗资质
2
导管室过去3年冠状动脉介入治疗手术量平均200例/年
2
365天/24小时全天候开放能力
★
2
导管室激活时间（从通知启动导管室到最后一个介入医师或护士抵达导管室的时间）≤30分钟，且达标率不低于75%，若当前无法达到则应有具体改进措施
院内ACS诊治流程
2020/4/16
定义与分类
急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的动 脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心 脏急性缺血综合征。即指急性心肌缺血引起的一 组临床症状，包括
▪ ST段抬高急性心肌梗死 STEMI ▪ 非ST段抬高急性心肌梗死 NSTEMI ▪ 不稳定型心绞痛 UAP
。。。。后续忽略
谢谢
总表：
流程二（临床分类）：
流程三：ST段抬高，确诊STEMI
<12h
>12h
按需要 开始辅 助治疗
流程四：Байду номын сангаасT段压低，T倒置，NSTEMI/高危UA
流程五：低中危ACS
转至高危组 重新评估
入住监护病房 ，评估危险级 别
流程六：病情变化，可能会转移流程
▪ 成人心脏骤停流程 ▪ 心动过缓流程 ▪ 心动过速流程
STEMI再灌注治疗策略进展
2、专业人员应注重早期风险评估
重视STEMI患者早期死亡独立预测因子，包括年龄、Killip分级、再灌注、心脏骤停、心动过速、低血压、前壁心肌梗死、陈旧心梗、DM、吸烟、肾功能、心肌生物标志物出现。 重视极早期心肌梗死的溶栓治疗，<30分钟者最适应 采用TIMI危险分层和Grace分层预测ACS住院期间、6个月的死亡率。 危险评估是在整个住院期间连续反复的过程
CAPTIM
主要终点: 死亡或再发心梗或卒中
1年时死亡
二、再灌注治疗策略的选择及评价
PCI vs. 溶栓 直接PCI 补救PCI 易化PCI 延迟PCI
Lancet 2003; 361: 13–20
23 RCTs荟萃分析结果（n=7739)
PCI vs. 溶栓
任何不良事件发生率PCI均低于溶栓
绿色通道的概念
绿色通道是指医院急诊对于急危重症患者所开放的高效快捷的服务流程。绿色通道的建设是为了进一步为抢救患者争取时间，提高急危重症患者的抢救成功率。 绿色通道的要旨：急、畅、效
STEMI的绿色通道流程关键要素 1
患者自行就诊
120急救中心
院内急诊
一键启动 进入DSA
绿色通道住院
院前和入院短期内快速确诊
ESC 2012：心肌梗死全球统一定义
急性心肌梗塞ST段抬高类型
STEMI的救治流程
患者自行就诊
120急救中心
院内急诊
进入DSA
绿色通道住院
STEMI 症状发作
呼叫120
120 派遣
120急救 12导心电图 如可能则行院前溶栓(最好≤30min)
病人分检
无PCI条件
院内溶栓 Door-to-needle≤30min
院内发生acs处理流程
院内发生acs处理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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当患者在院内出现典型的胸痛、胸闷、呼吸困难等症状时，医护人员需要迅速进入 ACS 识别与诊断流程。
中国胸痛中心认证评分细则第四版
支持并协助胸痛中心对医院进行全员培训,使在院内任何地方发生ACS的患者均能得到及时救治
2
承诺不能因无床位、人力紧张、患者无力支付医疗费用等原因将ACS患者转诊到其它医院,以防延误救治
1
承诺医院与院前急救系统120签署联合救治胸痛患者的书面协议,并定期对院前急救人员进行相关培训
1
承诺医院与基层转诊医院、社区医疗机构等签署联合救治ACS的协议,并定期对基层医院、社区医疗机构进行培训
★
1
所有急性胸痛患者的首份心电图应有心电图记录时间并应上传云平台
★
1
肌钙蛋白检验报告单上应有可核查的抽血及获取报告时间
★
1
对于急诊PCI患者,导管室登记本中应有患者到达及球囊扩张等关键节点的时间记录,并应精确到分钟
★
1
要素1实际得分：
要素1权重得分：
备注：
要素二院前医疗急救系统与院内绿色通道的整合满分100分,权重10%
2
书面文件明确胸痛中心委员会的工作职责
1
明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力
1
有胸痛中心医疗总监
医院正式任命一名医师担任胸痛中心医疗总监,且该医师应具备心血管专业背景、高级职称及将强的组织协调能力,专业技能必须具备对 ACS 患者进行急救和诊断的能力
2
书面文件正式明确胸痛中心医疗总监的职责
★
10
对于首份心电图诊断为STEMI的患者,院前急救系统能将患者绕行急诊室直接送入导管室
★
10
对于实施绕行急诊方案的STEMI患者,院前急救系统具有启动导管室的能力
★
5
院前急救人员熟练掌握了高危急性胸痛患者的识别要点
医学专题急性胸痛快速诊疗区域协同救治体系
2021/7/19 星期一
12
建立胸痛中心的目的
对ACS患者而言就是缩短总缺血时间 • 减少患者的延迟 • 减少医源性的延迟
2021/7/19 星期一
13
时间要求是STEMI患者救治的关键
D-to-B＜ 90min
科手术治疗。
2021/7/19 星期一
6
主动脉夹层分型
2021/7/19 星期一
7
主动脉夹层实验室检查
ECG：动态监测，注意累及心包和冠脉。 胸片：主动脉阴影进行性增宽。 UCG：升主动脉扩张＞42mm，壁分裂为两层，可见
真假二腔及撕裂的内膜片。 主动脉CTA：可见真假腔及破口。
2021/7/19 星期一
结果可以启动心内科会诊及再灌注治疗。 3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重
复。无禁忌的STEMI患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林 300mg、氯吡格雷300-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方 式确定。吸氧、心电监护、药物等其它对症急救处理，维持生命体征稳定。 4.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症，心内科会诊确定再灌注治疗方案。 5.签署知情同意书，一键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI。 6.避免在家属谈话和签署知情同意书、手术费用、办理住院手续方面延误手术时机， 手术及住院手续同时办理。 7.拒绝急诊PCI患者行急诊科溶栓或送至CCU溶栓治疗。 8.保守治疗患者送至CCU继续治疗。
对致命性胸痛疾病患者而言，时间就是生命！！！
2021/7/19 星期一
3
胸痛中心建设需要解决的问题
要素三
院前急救系统与院内绿色通道旳整 合
• 120培训
• ⑴培训计划；⑵讲稿；⑶签到表；⑷培训现场照片或视频资料 （显示时间、地点、讲课人、培训主题、培训人员身份等内 容）；
• 急救预案、流程图以及联络机制，进行联合演练
• ⑴演练方案；⑵演练现场照片；
• 联合例会和经典病例讨论
• ⑴会议统计； ⑵签到表； ⑶现场照片或视频资料（显示时间、 地点、人员身份等内容）；
2. 急性胸痛迅速转诊机制及联络方式 3. 高危急性胸痛及ACS早期症状辨认 4.急性心肌梗死和常见心律失常旳心电图诊疗 5.初级心肺复苏技能
小区培训
针对小区教育
培训内容： 1. 为小区人群提供ACS症状和体征以及心脏病早期诊疗
2. 已经在医院周围地域至少两个以上小区实施了上述培训 计划
3. 至少在两个以上小区开展了心血管疾病防治旳义诊和健 康征询活动
• 3、应有专职或兼职旳数据管理员； • 4、对相关人员进行了数据库使用方法和相关制度旳培
训； • 5、急性胸痛患者旳首次医疗接触旳人员应及时在数据
库中建档，若不能及时进行在线填报，应有纸质版旳时 间登记表格伴随患者诊疗旳全过程，进行时间节点旳前 瞻性记录，尽可能防止回顾性记录，以提高记录旳准确 性。
1、远程急救系统
2、微信传播
3、联络机制：热线电话
本单位STEMI再灌注策略
• 转运急诊PCI治疗 • 溶栓治疗
• 溶栓场合（设定在急诊室，CCU或转运120救护车） • 溶栓方案及急救预案 • 溶栓决策及监护团队
转运PCI治疗
• 与至少1家以上具有急诊PCI能力且导管室全天候开 放旳医院建立了常规转诊机制，涉及与PCI医院签 订联合救治协议、共同制定旳STEMI再灌注流程图、 一键开启机制、绕行急诊直达导管室旳机制等， 能确保全部STEMI患者在120分钟内完毕转运PCI；
中国基层胸痛中心认证标准(第三版)
中国基层胸痛中心认证标准第3版（中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会修订，2020年05月）中国基层胸痛中心是中国胸痛中心建设体系的重要部分，也是提高基层医疗机构心血管急危重症救治能力的有效手段，能够有效的提升急性心肌梗死的救治能力和效率。
但我国现阶段医疗资源分布不均，很多地区尚不具备开展直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）的条件。
对于不具备PPCI条件的基层医院（包括已经开展PCI技术但无法达到中国胸痛中心认证标准（标准版）的医院），建立规范化胸痛中心对及时明确诊断、减少发病后早期延误、及时实施转运PCI或溶栓治疗具有重要的意义，这也是我国急性心肌梗死区域协同救治体系的重要组成部分。
为更好地引导基层医院进行规范化胸痛中心建设，中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会根据目前中国胸痛中心的发展制定了中国基层胸痛中心认证标准。
该标准包含五大要素，分别是：基本条件与资质、对急性胸痛患者的评估和救治、院前急救系统与院内绿色通道的整合、培训与教育以及持续改进。
要素一基本条件与资质基层胸痛中心申请认证单位必须满足此要素的全部条件。
一、胸痛中心的组织机构（10分）胸痛中心是通过整合院内外相关优势技术和力量为急性胸痛患者提供快速诊疗通道的机构，既可以是在不改变现有组织架构基础之上实体运作的虚拟机构，也可以是重新组建的实体机构。
但不论何种方式，胸痛中心的建设均要涉及到医院内外许多部门，必须有一套相应的组织机构进行协调和管理。
组织机构的形式可以因不同医院的实际情况而定，但基本要求和任务是相同的。
1.医院发布正式文件成立胸痛中心及胸痛中心委员会，要求：（材料4分）（1.10）（1）由医院院长或分管医疗的副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心的工作和重大决策，成员应包括与急性胸痛诊疗相关的学科、医疗及行政管理等部门的负责人；（2）医院发布正式文件明确胸痛中心委员会的工作职责；（3）明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力；（4）胸痛中心成立并高质量运行至少6个月以上才能申请认证。
流程图总 -STEMI再灌注治疗策略的总流程图
STEMI 再灌注治疗策略的总流程图
呼叫120来院
心电监护、生命体征支持快速评估溶栓筛查禁忌症
交代溶栓风险，签署溶栓风险知情同意书在上级医院指导心电监护下溶栓（D-N＜30分钟）
院前溶栓
自行来院转胸痛救治单元病房
分诊至胸痛诊室
院内发病
10分钟内完成心电图并评估生命体征
家属同意手术，
与XX医院联系：微信、电话120 医生院前：1、评估生命体征；
2、10分钟内完成12或18导心电图；
3、心电图传输至XX医院胸痛中心微信平台
120 处理：
1、服负荷量双抗血小板药物；
2、肝素抗凝；
3、吸氧、 开通静脉通道、心电监护，评估，有溶栓指征
初步诊断为STEMI
不同意
同意
稳定
不稳定
初步诊断为STEMI
所有科室：1、评估生命体征；2、简单询问病史，10分钟内完成12或18导心电图。
上传心电图至胸痛中心平台，请上级医院急会诊，电话：XXX
相关科室处理：
1、服负荷量双抗血小板药物；
2、肝素抗凝；
3、吸氧、 开通静脉通道、心电监护
不同意转院
同意转院
可疑STEMI患者
院前溶栓知情谈话
评估生命体征是否稳定
与家属沟通PCI事宜
2小时内转PCI医院
收内科，
心电监护按指南规范化治疗
2小时内转至PCI医院行转运PCI术
绕行XX医院，转XX医院2-24小时行PCI术
评估溶栓是否成功。
绿色通道流程图
ACS患者双抗和抗凝治疗先救治后收费流程图（1。
39）无线传输远程会诊的胸痛诊疗响应机制流程图(1.43）是是急性胸痛患者相关科室支持与会诊流程（1。
46)急性胸痛分诊流程图(2。
10）完成完成急性胸痛鉴别诊断流程图(2。
12上墙)ACS患者诊治总流程图（2.18)STEMI再灌注治疗策略总流程图(2.20）溶栓操作流程图（2。
24）胸痛患者溶栓后转运方案及转运机制流程图（2。
26）STEMI双向转诊流程图(2。
27)与保定省医院/一中心远程会诊、转诊机制流程图(2.28)附微信传输图片STEMI患者转PCI医院绕行急诊直达导管室流程图（2。
29)一键启动转诊医院导管室流程图（2。
30）经本地120救护车入院的STEMI患者绕行急诊流程图（2。
33）获取病案号自行来院STEMI患者急诊直达导管室流程图（2。
34）STEMI患者先救治后收费流程图(2.35)本院导管室PPCI治疗一键启动流程图（2。
37）导管室启动流程图(2。
38)缩短导管室启动时间的改进措施1、院前急救人员、急诊科人员可以启动导管室；2、急诊PCI优先使用导管室；3、加强人才培养,已派出两名医师到三甲医院进修学习心血管介入治疗手术.NSTEMI/UA患者初步评估及再次评估流程图（2.40)极高危NSTEMI/UA诊治流程图(2.41+上墙）NSTEMI/UA患者转变为STEMI后续治疗流程图（2。
42)否是低危胸痛患者诊治流程图（2.46)ACS双向转诊流程图（2.47）急性胸痛诊断及鉴别诊断流程图(2.48）低危ACS及不明原因胸痛患者评估流程图（2。
49)非心源性胸痛后续处理流程图(2.50）院内其他科室患者发生ACS的救治流程图（2。
54)否判断急性主动脉夹层诊治流程图（2.59)确诊未确诊肺栓塞诊治流程图（2.60）急性肺动脉栓塞患者转诊流程图（2。
62)流程改进流程图（5.11）。
xx市第一人民医院胸痛中心建设推进方案
镇江市第一人民医院胸痛中心建设推动方案为了规范胸痛病人的诊治流程，提升初期诊断和治疗 ACS 、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性疾病的能力，减少误诊、漏诊，防备过分治疗以及改良临床预后的目的。
联合医院专科发展规划和胸痛中心认证工作，以中国胸痛中心认证标准为依照，以 ACS 疾病为主的胸痛中心建设为基础，促使以胸痛症状为单位的临床路径诊断行为规范化。
特拟订胸痛中心建设推动方案。
一、组织机构及制度建设（一）成立胸痛中心建设领导小组胸痛中心的建设波及到多部门、多学科，为配合我院胸痛中心认证和管理，促使各部门、科室间协调，优化诊断流程，成立镇江市第一人民医院胸痛中心建设领导小组。
组长：朱夫（负责胸痛中心全面工作）副组长：蒋鹏程（辅助组长负责胸痛中心平时详细工作）贺春金（辅助组长负责胸痛中心市场拓展及宣传报导工作）贡浩凌（辅助组长负责胸痛中心护理工作）丁旭辉（辅助组长负责胸痛中心财务管理工作）毛镇伟（负责胸痛中心临床各科室协调工作）组员：高燕（负责胸痛中心护理管理详细工作）张国辉（负责胸痛中心心血管科详细工作）王鹏（负责胸痛中心急诊科详细工作）邵秋萍（负责胸痛中心急诊内科详细工作）陈锁成（负责胸痛中气度外科详细工作）王剑（负责胸痛中心呼吸科详细工作）王胜军（负责胸痛中心查验诊断工作）汪健飞（负责胸痛中心心脏超声诊断工作）王亚非（负责胸痛中心影像诊断工作）杨剑锋（负责胸痛中心心电诊断工作）秘书：姜大鹏（详细负责胸痛中心平时事务协调工作）（二）拟订胸痛中心有关制度（附件1）1.胸痛中心联合例会制度2.胸痛中心质量解析会和典型病例议论会制度3.胸痛中心培训制度4.胸痛中心一键启动和值班制度5.急诊绿色通道规定6.住院管理制度7.转院、转诊制度8.胸痛中心时间管理制度9.胸痛中心辅助检查紧迫联系规定10.胸痛中心协作医院合作和转诊制度11.胸痛中心导管室使用规定二、院外与院内绿色通道的无缝连接1.无成本形式成立了镇江胸痛中心微信群（当前已有70 余名群成员）。
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公 室
我们的模式
中 国 胸 痛 中 心
认
证
办
公 室
创新救治模式
42家集团医院为我们提供了有力的组织保证
“胸痛微信平台” 为城乡急诊运送提供了有力的技术保证
找到符合吉林省城乡区域特色的急性心肌梗死 农村医院-中心医院辐射网络、快速转运通道、 急危重救治三位一体体系。
中
国
胸
痛
先试点后推广的方法为我们提供了系统管理保证
中
•持续改进
国
胸
•强调是在临床实践中执行ACS指南：将指南流程化
痛
•对ACS患者的评估和救治
中
•医院必须主动与院前急救系统合作以缩短救治时间
心
认•院前急救系统与院内绿色通的整合证•重点是考查以急诊PCI为主的STEMI救治能力
公 室
五大要素
中
国
胸
痛
中
心
院前医疗急救系统与 院内绿色通道的整合
认
证
办
中
国
胸
痛
中
心
认
证
办
公 室
中国胸痛中心
China Chest Pain Center
STEMI患者的再灌注流程
– 建立了旨在缩短知情同意时间的有效方法； – 建立了导管室激活机制，包括备用导管室激活流 程以及值班人员不能及时到位时应急机制，确保 在启动后30分钟内接纳STEMI患者；
中
国
胸
痛
中
心
认
– 建立并落实了PPCI手术的先救治后收费机制； – 有标准版本的急诊PCI知情同意书，有开始知情 同意时间及签署知情同意时间，其中签字时间应 精确到分钟；
心
中
不仅仅关注“门-球时间” 在首诊医院行直接PCI 同时缩短 FMC-to-B 时间
国
胸
痛
中
认
证
溶栓
转诊行直接PCI
办
患者延迟 EMS延迟
公 室
时间（分钟）
DIDO 转运时间 D2B/D2N时间
我院 AMI 农村医院-中心医院 辐射网络（Rural Hospital to Central Hospital Network）
至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快 越好，且≤120分钟 （推荐I, 证据级别B）
认
证
若FMC-器械时间>120分钟， 30分钟内给予溶栓药物 （推荐I, 证据级别B）
办
DIDO时间≤30分钟
公 室
PCI
*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间 DIDO: door-in– door-out；FMC: 首次医疗接触
患者未到，信息先到 ——院前诊断
绕行急诊科 直接进入导管室
痛
中
心
认
证
院前传输12导联ECG 等生命监测信息
办
缩短FMC-to-B
公 室
中 国 胸 痛 中 心
认
证
办
公 室
中国胸痛中心认证标准
办
•基本条件与资质
•以缩短STEMI总缺血时间为目标，强调逐步改进流程
•培训与教育
•让胸痛急救的各个环节协调工作，形成合力
中
采用先试点后推广的方法
心
认
证
以“胸痛微信平台”“扁鹊飞救系统”为节点
办
公 室
借吉林大学42家集团医院的优势
创新救治模式 -- “必然王国”的美好愿景 我中心开展STEMI急诊救治后的一段时间，“门球时间”逐渐缩短了，但整体STEMI死亡率没有明显 改善，经联合例会分析，主要是农村医院到城市医 院的时间延长了，所以我们提出了缩短农村医院-中 心医院（Rh-to-Ch）时间的方案，采用先试点的方 法，我们选取了具有典型意义的试点。
30天死亡率（%）
403.070,022 有效期至 2016/6/2 仅供医疗专业人士使用
无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率
公 室
溶栓
16
溶栓
12
11.5 9.5 6.9
在首诊医院行直接PCI
8
心
转诊行直接PCI
认
0 16
证
4
办
5.6 <1小时
中
1-2小时
2-3小时
DIDO: door-in-door-out; EMS: 急诊医疗系统; D2B:进门至球囊扩张;D2N:进门至溶栓药物注射 Nielsen HP, etal. Am J Cardiol. 2011;108:776 -781.
区域协同急救网络的流程优势
院前启动 术前准备 知情同意 导管室准备
中
国
胸
证
办
公 室
中国胸痛中心
China Chest Pain Center
STEMI患者的再灌注流程
中
– 有规范的溶栓筛查表，其中包括STEMI的确诊条 件、溶栓适应症、禁忌症； – 有规范、制式的溶栓治疗知情同意书，医患双方 签字时间应精确到分钟；
中
药物治疗
CABG
再灌注失败或再闭塞患者 紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B)
3-24小时内转运行冠脉 造影和再血管化治疗 (推荐IIa, 证据级别B)
国
O'Gara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.
STEMI：时间就是心肌 系统延迟时间越短，死亡率越低
中 国 胸 痛 中 心
认
证
办
公 室
STEMI：时间就是心肌 再灌注治疗策略：以时间为基础
STEMI欲行再灌注治疗患者 初诊于可行PCI医院
403.070,022 有效期至 2016/6/2 仅供医疗专业人士使用
初诊于不能行PCI医院*
胸
冠脉造影诊断
痛
中
心
至导管室行直接PCI FMC-器械时间≤90分钟 （推荐I, 证据级别A）
>3小时
痛
患者延迟 EMS延迟
DIDO
胸
时间（分钟）
30天死亡率（%）
直接PCI
12
D2B/D2N时间
国
8
7.5
7.7
转运时间
中
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运 时间和D2B/D2N时间
4
2.6
0
1-2小时
2-3小时
>3小时
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者随机接受 溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
中
国
胸
痛
中
心
认
证
办
公 室
胸痛中心的区域设置创新
公 室
中
国
胸
电梯
胸痛中心急诊诊室 胸痛中心急诊抢救室 胸痛中心观察区 急诊内科
中
心
走 廊
认
证
办
急诊药房
急诊静点中心
急诊化验科
急诊放射线科
走 廊
急诊住院处 与收款处 急诊外科
胸痛中心 解放大路入口
痛
STEMI患者数据库的建立
中
国
胸
痛
中
心
认
证
办
公 室
STEMI患者急救时间轴
中
国
胸
痛
中
心
认
证
办
公 室
国家旅游开发区
贫困县
150km辐射区
长春地区
市内近郊社区
我院 AMI 农村医院—中心医院(Rh to Ch)辐射网络
榆树市医院
东丰县医院
胸
痛
中
心
靖宇县医院
认
净月开放区 社区医院
证
长白山保护开 发区中心医院
中
国
办
公 室
中 国 胸 痛 中 心
认
证
办
公 室
胸痛中心的功能分区
我院急诊内科设立有急诊分诊区、胸痛门诊、急诊抢救室以及胸痛观察区