血液安全技术核查指南(2017)-医疗机构部分
血液安全技术核查指南(医疗机构部分1)
附件二血液安全技术核查指南（医疗机构部分）
单位名称：
核查准则
条款
编号
条款内容
核查方法
评分标准
核查评分结果
核查
情况描述
《医疗机构临床用血管理办法》第九条
环境温、湿度符合要求。
现场核实，查看相关记录及超温处理：
①应有证据表明储存设备的温度有连续的记录，确保温度变化不会超出可接受的温度范围（自动温控记录或人工记录，实验室应规定温度人工记录频次）。
②必要时，配置不间断电源和/或双路电源以保证关键设备的正常工作。
③依据所用分析设备和实验过程的要求，制定环境温湿度控制要求并记录；血液保存条件参照《血液储存要求》行业标准WS399-2012。
现场查看：
①是否按不同品种、血型和采血日期（或有效期），分别有序存放于专用血液储存设备内，并有明显标识。
②血液存放时是否遵循先进先出的原则，确保各种血液成分正常周转，保证血液质量并避免血液浪费。
③全血和悬浮红细胞应按序垂直或平放在专用冰箱内，无紧密堆放现象。
④贮血冰箱内和储血室空气培养每月一次，无霉菌生长或细菌菌落总数<4CFU/（15min.直径9cm平皿）。
②医院是否规定取血的容器，院内流转的血液质量安全如何保障。
③用血科室是否有自行储血的现象。
④输血后血袋保存是否保存24小时。
⑤是否采取措施避免或减少血液报废，如：限制单次发放剂量等。
⑥报废流程是否符合规范。
5分：完全符合要求
3分：≤1项不符合要求
0分：＞1项不符合要求
血液安全技术核查指南(2017)-医疗机构部分
血液安全技术核查指南（2017）――医疗机构部分
备注：
1.核查时，应对所列条款进行逐项核查，每个条款的核查结果评定为A、B、C或D。
符合核查标准第一项评为A,符合第二项评为
B,符合第三项评为C,符合第四项评为D （第1、7、9、14和19条款包含第四项）。
2.医疗机构核查总评结果分为优、良、合格或不合格。
“优”的标准：所有条款没有得D,同时得到10个及以上的A或15个及以上的B; “良”：所有条款没有得D,同时得到6-9个A或10-14个B; “合格”：所有条款没有得D,同时少于6个A或10个B; “不合格”：得一个及以上的D。
提出批评，并要求限期整改。
3.核查情况描述主要记录亮点工作，需要特殊说明的情况，不合格或提出批评的情况。
4.凡有“ * ”标记的条款，均为涉及影响患者安全条款，对此类条款应重点核查。
5.此表格由被检查单位先自查，并对自查结果进行描述，列出支持评分的依据。
核查总评结果：
被检查单位临床用血负责人（签名）：
核查人员（签名）：
核查日期：2017年。
血液安全技术核查指南医疗机构
血液安全技术核查指南
（医疗机构部分）单位名称:
备注：
1.核查时，应对所列条款进行逐项核查，每个条款的核查结果评定为A、B、C或D。
符合核查标准第一项评为A,符合第二项
评为B，符合第三项评为C,符合第四项评为D （第1、7、9、14和19条款包含第四项）。
2.医疗机构核查总评结果分为优、良、合格或不合格。
“优”的标准：所有条款没有得D,同时得到10个及以上的A或15个
及以上的B；“良”：所有条款没有得D,同时得到6-9个A或10-14个B；“合格”：所有条款没有得D,同时少于6个A或
10个B；“不合格”：得一个及以上的D。
提出批评，并要求限期整改。
3.核查情况描述主要记录亮点工作，需要特殊说明的情况，不合格或提出批评的情况
4.凡有“ * ”标记的条款，均为涉及影响患者安全条款，对此类条款应重点核查
5. 此表格由被检查单位先自查，并对自查结果进行描述，列出支持评分的依据。
核查总评结果：核查人员（签名）：被检查单位临床用血负责人（签
名）：核查日期：2017 年月日。
血液安全技术核查指南医疗机构部分
血液安全技术核查指南（2017）——医疗机构部分
备注：
1.核查时，应对所列条款进行逐项核查，每个条款的核查结果评定为A、B、C或D。
符合核查标准第一项评为A，符合第二项评为B，符合第三项评为C，符合第四项评为D（第1、7、9、14和19条款包含第四项）。
2.医疗机构核查总评结果分为优、良、合格或不合格。
“优”的标准：所有条款没有得D，同时得到10个及以上的A或15个及以上的B；“良”：所有条款没有得D，同时得到6-9个A或10-14个B；“合格”：所有条款没有得D，同时少于6个A或10个B；“不合格”：得一个及以上的D。
提出批评，并要求限期整改。
3.核查情况描述主要记录亮点工作，需要特殊说明的情况，不合格或提出批评的情况。
4.凡有“*”标记的条款，均为涉及影响患者安全条款，对此类条款应重点核查。
5.此表格由被检查单位先自查，并对自查结果进行描述，列出支持评分的依据。
核查总评结果：
核查人员（签名）：被检查单位临床用血负责人（签名）：
核查日期： 2017年月日。
血液安全技术核查指南最终版9.17
附件2 血液安全技术核查指南（医疗机构部分）单位名称：
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备注：
1.核查时，应对所列条款进行逐项核查，每个条款的核查结果评定为A、B、C或D。
符合核查标准第一项评为A，符合第二项评为B，符合第三项评为
C，符合第四项评为D（第1、7、9、14和19条款包含第四项）。
2.医疗机构核查总评结果分为优、良、合格或不合格。
“优”的标准：所有条款没有得D，同时得到10个及以上的A或15个及以上的B；“良”：所有
条款没有得D，同时得到6-9个A或10-14个B；“合格”：所有条款没有得D，同时少于6个A或10个B；“不合格”：得一个及以上的D。
提出批评，并要求限期整改。
3.核查情况描述主要记录亮点工作，需要特殊说明的情况，不合格或提出批评的情况。
4.凡有“*”标记的条款，均为涉及影响患者安全条款，对此类条款应重点核查。
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5.此表格由被检查单位先自查，并对自查结果进行描述，列出支持评分的依据。
核查总评结果：
核查人员（签名）：被检查单位临床用血负责人（签名）：
核查日期：2017年月日
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王勇军 血液安全技术核查 医疗机构部分 解读
及时逐项填写 输血不良反应
回报单 输血疗效评价
话
意 书
医生：决定是否需要输血及输何种血液制品
临时
规范填
申请
冷链 核对
医嘱
写输血
输血
监护
申请单
输血
记录
护士：采血标本、送标本、送单、取血
血标本 交接
血标本验收 交接登记
发血 取血
交接登记， 医护人员取血
输血
血库：计划约血、贮存血液、定血型、交叉配血
14
检查条款（4） 针对输血实验室不同的控制区域，制定防护措施及合适的
警示标志，配备必要的安全设施和个人防护用品。
核查要点： 1.输血科实验室应参照生物安全二级实验室管理。 2.生物安全设施和个人防护用品应符合实验室管理的要求。
检查方法 ： 1.查看是否设置了不同的控制区域（不同功能），应制定针对 性的防护措施及合适的警示标志。 2.工作人员实验操作的个人防护设备穿戴是否符合要求。如： 实验操作时必须戴手套、口罩、穿工作服。 3.实验区域工作人员着装是否符合规定。如：进入实验室应穿 工作服、不得穿露脚趾的鞋等。 4.实验室个人物品存放符合生物安全规定。如：实验区域不能
做对血型 及时发血
计划
合理
库存
约血
血站
冷链
供血
验收
交接
患者：病情需要输血
输血安全关键点
• 正确患者识别：采对标本，输对患者 • 输血科的红线：做对血型，及时发血 • 血液的质与量：恰当储存，合理库存
检查条款（1*） 建立临床用血管理委员会或临床用血管理工作组并履行工
作职能。
核查要点： 1.检查医疗机构临床用血管理委员会组织架构及人员组成。 2.核查临床用血管理委员会的职责及履职情况。
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附件 2 血液安全技术核查指南（医疗机构部分）单位名称：核查准则《医疗机构临床用血管理方法》第八条、第九条、第三十条条款编号*1条款内容建立临床用血管理委员会或临床用血管理工作组并履行工作职能。
核查结果核查方法核查标准核查情况描述评定①查察会议纪若是否落实，可否获取见效。
②查察文件及工作记录评估可否确定临床用血重点□A 科室以及针对重点用血科室的管理和改进情况。
③现场查察自体输血、输血治疗、输血会诊、输血门□有措施有改进有见效□B诊等血液保护及输血新技术睁开情况。
□有措施有改进无见效④查察工作记录可否解析临床用血不良事件，提出处□有措施无改进□C 理和改进措施。
□没有展动工作⑤医疗机构可否出现过临时采集血液情况，可否吻合规定。
□D⑥医疗机构可否将用血量和经济收入作为输血科或者血库的核查指标。
《医疗机构临床用血管理方法》第十条、第二十九条《医疗机构临床用血管理方法》第十条对输血科负责人、专业技术人员和负责对疑难血型血清学试验结果进行审查和专业判2断的人员应达到相应专业涵养和法规的要求。
如期评估人员能力和表现。
输血科装备与输血工作相适应的场所与基3础设施。
抽查工作人员资质，并查察培训记录：①输血科负责人应拥有中级及以上技术职称，从事相□对人员资质、职责、权限关工作最少 5 年。
和任务进行文件化，如期培②从事疑难血型血清学试验结果审查的人员应最少训、核查和评估。
拥有 3 年本岗位工作经验和中级及以上技术职称。
□对员工评估间隔高出 1③如期评估人员能力和表现，评估间隔不高出 1 年。
年，对新进人员、离岗6 个新进员工在最初 6 个月内应最少接受 1 次能力评估，月后再上岗的员工能力评估并记录。
当职责改正时，或离岗 6 个月以上再上岗时，频次不吻合要求或政策、程序、技术有改正时，员工应接受再培训和□没有员工能力的评估再评估，合格后方可连续上岗。
查察现场所划分配：□空间充足，地域功能齐备①应有：血液办理室（区）、储血室、发血室、标本□缺少 1 个应有功能地域接收室（区）、独立实验室、值班室。
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血液安全技术核查指南（医疗机构部分）管理要符合PDCA循环，有制度流程，相关事件记录，通常每三个月汇总分析评估（使用管理工具），提出改进措施（可以是通知/培训），再分析评估；*条款从严管理要符合PDCA循环，有制度流程，相关事件记录，通常每三个月汇总分析评估（使用管理工具），提出改进措施（可以是通知/培训），再分析评估；*条款从严管理要符合PDCA循环，有制度流程，相关事件记录，通常每三个月汇总分析评估（使用管理工具），提出改进措施（可以是通知/培训），再分析评估；*条款从严管理要符合PDCA循环，有制度流程，相关事件记录，通常每三个月汇总分析评估（使用管理工具），提出改进措施（可以是通知/培训），再分析评估；*条款从严管理要符合PDCA循环，有制度流程，相关事件记录，通常每三个月汇总分析评估（使用管理工具），提出改进措施（可以是通知/培训），再分析评估；*条款从严管理要符合PDCA循环，有制度流程，相关事件记录，通常每三个月汇总分析评估（使用管理工具），提出改进措施（可以是通知/培训），再分析评估；*条款从严管理要符合PDCA循环，有制度流程，相关事件记录，通常每三个月汇总分析评估（使用管理工具），提出改进措施（可以是通知/培训），再分析评估；*条款从严管理要符合PDCA循环，有制度流程，相关事件记录，通常每三个月汇总分析评估（使用管理工具），提出改进措施（可以是通知/培训），再分析评估；*条款从严备注：1.核查时，应对所列条款进行逐项核查，每个条款的核查结果评定为A、B、C或D。
符合核查标准第一项评为A，符合第二项评为B，符合第三项评为C，符合第四项评为D（第1、7、9、14和19条款包含第四项）。
2.医疗机构核查总评结果分为优、良、合格或不合格。
“优”的标准：所有条款没有得D，同时得到10个及以上的A或15个及以上的B；“良”：所有条款没有得D，同时得到6-9个A或10-14个B；“合格”：所有条款没有得D，同时少于6个A或10个B；“不合格”：得一个及以上的D。
血液安全技术核查指南(医疗机构部分)-最终版9.17
疗机构
难血型血清学试
核和评估。
上技术职称，从事相关工作至少 5 年。
临床用
验结果进行审核 ②从事疑难血型血清学试验结果审核
□对员工评估间
□C
血管理
和专业判断的人 的人员应至少具有 3 年本岗位工作经验 隔超过 1 年，对新进
办法》第
员应达到相应专 和中级及以上技术职称。
附件 2 单位名称：
血液安全技术核查指南（医疗机构部分）
核查准则 条款 编号
条款内容
核查方法
核查标准
核查情 况描述
核查 结果
评定
* 建立临床用
①查看会议纪要是否落实，是否取 □有措施有改进
□A
《医 1 血管理委员会或 得成效。
有成效
疗机构
临床用血管理工
②查看文件及工作记录评估是否
□有措施有改进
□B
临床用
作组并履行工作 确定临床用血重点科室以及针对重点用 无成效
血管理
职能。
□有措施无改进
办法》第
血科室的 管 理 和 改 进 情况。
□没有开展工作
□C
八条、第
③现场查看自体输血、输血治疗、输
九条、第
血会诊、输血门诊等血液保护及输血新
□D
三十条
技术开展情况。
④查看工作记录是否分析临床用 血不良事件，提出处理和改进措施。
值班室。
□缺少 1 个以上的功
血管理 办法》第
能区域；储血室和发
□C
②宜有：污物存放区、洗消区、宜有
血室未处于清洁区
十条
支持性空间（用于档案存取、库房、示教、
参考书籍的存放）、宜有员工生活区（个
人物品放置区、进餐区、卫生间、浴室）。
最新血液安全技术核查指南(医疗机构)
附件2 血液安全技术核查指南
（医疗机构部分）单位名称：
备注：
1.核查时，应对所列条款进行逐项核查，每个条款的核查结果评定为A、B、C或D。
符合核查标准第一项评为A，符合第二项评为B，符合第三项评为
C，符合第四项评为D（第1、7、9、14和19条款包含第四项）。
2.医疗机构核查总评结果分为优、良、合格或不合格。
“优”的标准：所有条款没有得D，同时得到10个及以上的A或15个及以上的B；“良”：所有
条款没有得D，同时得到6-9个A或10-14个B；“合格”：所有条款没有得D，同时少于6个A或10个B；“不合格”：得一个及以上的D。
提出批评，并要求限期整改。
3.核查情况描述主要记录亮点工作，需要特殊说明的情况，不合格或提出批评的情况。
4.凡有“*”标记的条款，均为涉及影响患者安全条款，对此类条款应重点核查。
5.此表格由被检查单位先自查，并对自查结果进行描述，列出支持评分的依据。
核查总评结果：
核查人员（签名）：被检查单位临床用血负责人（签名）：
核查日期：年月日。
2017血液安全技术核查指南[医疗机构]
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附件2 血液安全技术核查指南
（医疗机构部分）单位名称：
专业整理
专业整理
专业整理
专业整理
专业整理
专业整理
专业整理
专业整理
专业整理
专业整理
专业整理
专业整理
专业整理
专业整理
专业整理
备注：
1.核查时，应对所列条款进行逐项核查，每个条款的核查结果评定为A、B、C或D。
符合核查标准第一项评为A，符合第二项评为B，符合第三项评
为C，符合第四项评为D（第1、7、9、14和19条款包含第四项）。
专业整理
2.医疗机构核查总评结果分为优、良、合格或不合格。
“优”的标准：所有条款没有得D，同时得到10个及以上的A或15个及以上的B；“良”：所有条款
没有得D，同时得到6-9个A或10-14个B；“合格”：所有条款没有得D，同时少于6个A或10个B；“不合格”：得一个及以上的D。
提出批评，并要求限期整改。
3.核查情况描述主要记录亮点工作，需要特殊说明的情况，不合格或提出批评的情况。
4.凡有“*”标记的条款，均为涉及影响患者安全条款，对此类条款应重点核查。
5.此表格由被检查单位先自查，并对自查结果进行描述，列出支持评分的依据。
核查总评结果：
核查人员（签名）：被检查单位临床用血负责人（签名）：
专业整理
核查日期：2017年月日专业整理。
血液安全技术核查指南(2017)-医疗机构部分
室间质评结果无论合格与否均应进行总结分析。
□完全符合要求
□≤1项不符合要求
□＞1项不符合要求
□A
□B
□C
*11
医疗机构应当使用卫生计生行政部门指定血站提供的血液,按要求储存。
血液储存设备内严禁存放其他物品；贮血冰箱每周消毒一次，每月空气培养一次。
□完全符合要求
□≤2项不符合要求
□＞2项不符合要求
□A
□B
□C
18
应建立临床用血不良事件管理制度，以确定、评估和报告不良事件。
查看文件、上报记录及访谈：
①医院是否建立临床用血不良事件管理制度，输血不良事件的界定和分级。
② 访谈医生和护士：如何评估患者发生输血不良反应，描述你会做什么？
③访谈医生和护士：常见输血不良反应的症状、体征，如何记录上报。核查上报记录。
④应有温湿度失控时的处理措施并记录。
□记录完整
□检测及记录缺少<2次
□≥2次应记录而无记录
□A
□B
□C
6
应保证检测系统的完整性和有效性，对强检设备定期进行检定、校准。
现场核查及查看相关文件和记录：
①按国家法规要求对强检设备进行检定。
②常规使用的温度计应定期（至少1次/年）与检定/校准温度计进行比对，记录并使用修正值。
血液安全技术核查指南（2017）——医疗机构部分
条款
编号
条款内容
核查方法
核查标准
核查情况描述
结果
评定
*1
建立临床用血管理委员会或临床用血管理工作组并履行工作职能。
①查看会议纪要是否落实，是否取得成效。
血液安全技术核查指南(医疗机构部分)-最终版9.17
血液安全技术核查指南（医疗机构部分）管理要符合PDCA循环，有制度流程，相关事件记录，通常每三个月汇总分析评估（使用管理工具），提出改进措施（可以是通知/培训），再分析评估；*条款从严管理要符合PDCA循环，有制度流程，相关事件记录，通常每三个月汇总分析评估（使用管理工具），提出改进措施（可以是通知/培训），再分析评估；*条款从严管理要符合PDCA循环，有制度流程，相关事件记录，通常每三个月汇总分析评估（使用管理工具），提出改进措施（可以是通知/培训），再分析评估；*条款从严管理要符合PDCA循环，有制度流程，相关事件记录，通常每三个月汇总分析评估（使用管理工具），提出改进措施（可以是通知/培训），再分析评估；*条款从严管理要符合PDCA循环，有制度流程，相关事件记录，通常每三个月汇总分析评估（使用管理工具），提出改进措施（可以是通知/培训），再分析评估；*条款从严管理要符合PDCA循环，有制度流程，相关事件记录，通常每三个月汇总分析评估（使用管理工具），提出改进措施（可以是通知/培训），再分析评估；*条款从严管理要符合PDCA循环，有制度流程，相关事件记录，通常每三个月汇总分析评估（使用管理工具），提出改进措施（可以是通知/培训），再分析评估；*条款从严管理要符合PDCA循环，有制度流程，相关事件记录，通常每三个月汇总分析评估（使用管理工具），提出改进措施（可以是通知/培训），再分析评估；*条款从严备注：1.核查时，应对所列条款进行逐项核查，每个条款的核查结果评定为A、B、C或D。
符合核查标准第一项评为A，符合第二项评为B，符合第三项评为C，符合第四项评为D（第1、7、9、14和19条款包含第四项）。
2.医疗机构核查总评结果分为优、良、合格或不合格。
“优”的标准：所有条款没有得D，同时得到10个及以上的A或15个及以上的B；“良”：所有条款没有得D，同时得到6-9个A或10-14个B；“合格”：所有条款没有得D，同时少于6个A或10个B；“不合格”：得一个及以上的D。
血液安全系统技术核查指南设计最终版9.17
附件2 血液安全技术核查指南（医疗机构部分）单位名称：
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大全
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大全
备注：
1.核查时，应对所列条款进行逐项核查，每个条款的核查结果评定为A、B、C或D。
符合核查标准第一项评为A，符合第二项评为B，符合第三项评为
C，符合第四项评为D（第1、7、9、14和19条款包含第四项）。
2.医疗机构核查总评结果分为优、良、合格或不合格。
“优”的标准：所有条款没有得D，同时得到10个及以上的A或15个及以上的B；“良”：所有
条款没有得D，同时得到6-9个A或10-14个B；“合格”：所有条款没有得D，同时少于6个A或10个B；“不合格”：得一个及以上的D。
提出批评，并要求限期整改。
3.核查情况描述主要记录亮点工作，需要特殊说明的情况，不合格或提出批评的情况。
4.凡有“*”标记的条款，均为涉及影响患者安全条款，对此类条款应重点核查。
5.此表格由被检查单位先自查，并对自查结果进行描述，列出支持评分的依据。
核查总评结果：
核查人员（签名）：被检查单位临床用血负责人（签名）：
核查日期： 2017年月日
大全。
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的A或15个及以上的B；“良”：所有条款没有得D，同时得到6-9个A或10-14个B；“合格”：所有条款没有得D，同时少于6个A或10个B；“不合格”：得一个及以上的D。
提出批评，并要求限期整改。
3.核查情况描述主要记录亮点工作，需要特殊说明的情况，不合格或提出批评的情况。
4.凡有“*”标记的条款，均为涉及影响患者安全条款，对此类条款应重点核查。
5.此表格由被检查单位先自查，并对自查结果进行描述，列出支持评分的依据。
核查总评结果：
核查人员（签名）：被检查单位临床用血负责人（签名）：
核查日期：2017年月日。