【调研问卷模板】“净水”专题活动——水污染防治调查问卷
高中水质污染调查问卷模板
一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您所在的年级：（）A. 高一B. 高二C. 高三4. 您所在的城市：（）二、水质污染认知5. 您认为目前我国水质污染问题严重吗？A. 非常严重B. 较为严重C. 一般D. 不严重6. 您了解以下哪些水质污染现象？（多选）A. 工业废水排放B. 农业面源污染C. 生活污水排放D. 地下水污染E. 其他（请说明：__________）7. 您认为造成水质污染的主要原因有哪些？（多选）A. 工业生产B. 农业生产C. 生活污水D. 地下水开采E. 其他（请说明：__________）8. 您知道以下哪些水质污染的治理措施？（多选）A. 工业废水处理B. 农业面源污染控制C. 生活污水集中处理D. 地下水保护E. 其他（请说明：__________）三、水资源利用与保护9. 您所在地区的水资源是否紧张？A. 非常紧张B. 较为紧张C. 一般D. 不紧张10. 您认为以下哪些措施有助于保护水资源？（多选）A. 节约用水B. 污水处理C. 水资源合理分配D. 水资源保护法律法规E. 其他（请说明：__________）11. 您是否了解我国水资源保护的相关法律法规？A. 非常了解B. 较为了解C. 一般了解D. 不了解12. 您认为在水资源保护方面，学校应采取哪些措施？A. 加强水资源知识教育B. 开展水资源保护活动C. 建立水资源保护制度D. 其他（请说明：__________）四、个人行为与建议13. 您在日常生活中是否注意节约用水？A. 经常注意B. 偶尔注意C. 很少注意D. 不注意14. 您认为在防治水质污染方面，个人应承担哪些责任？A. 不乱扔垃圾B. 不向河流排放污水C. 积极参与环保活动D. 其他（请说明：__________）15. 您对水质污染问题有何建议？A. 加强环保宣传教育B. 严格执法，打击违法排污行为C. 发展环保产业，推广清洁生产D. 其他（请说明：__________）感谢您的参与！您的宝贵意见将对我国水质污染问题的解决起到积极作用。
净水器调查问卷修订稿
净水器调查问卷
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调查问卷
1、你家喝的是什么水?
A、地下水
B、瓶装矿泉水
C、自来水
D、纯净水
2、你认为什么样的水质量最好？
A、纯天然无加工的
B、含有矿物质，人工的
C、蒸馏水
D、自来水经净水器处理
3、你认为一天喝多少杯水才是健康的饮水习惯？
A、4
B、5
C、6
D、更多
4、你认为以下净水操作哪一步最主要？
A、过滤
B、沉淀
C、吸附
D、消毒
5、你所在的地区水资源缺乏程度？
A、一般
B、特别
C、不缺乏
D、富足
6、你家每月用水量大概是多少？
A、2吨
B、3吨
C、4吨
D、更多
7、你是否会有浪费水？
A、经常
B、不经常
C、几乎不
8、你家中是否使用过净水器？
A、是
B、否
9、你是否使用过净水器？
A、是
B、否
10、你认为使用净水器的意义＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（一点即可）
高二（2）班研究性学习：自制家用净水器
谢谢合作！。
净水器问卷调查
2013 年“XX 净水器”市场问卷调查尊敬的先生/女士：您好！我们是 XX 净水设备的工作人员，正在进行关于 XX 市民对净水机消费意愿的市场调查，以便进一步做好力源净水机的市场推广及客户服务。
为获得真实结论，恳请您客观填写，在您所选择的“□”内打“√”，谢谢!1、您认为水对人体重要吗？（人体质量的 70%是由水组成的）□非常重要□重要□一般2、您家中是否存在水垢现象？□有，水壶水垢较明显□有，有时龙头出黄色脏水□无，对台州水质非常信任3、您对家中的自来水产生过哪些质疑？□水中有异色，水质呈黄色□漂白粉是否添加过量□是否含有重金属4、您认为目前家中的自来水质量问题需要改善吗？□非常需要□无需改善5、您对净水器的需求□正考虑购买□正在使用□曾经使用过□没有使用净水器的必要6、您希望净水器能够解决哪些问题□过滤水垢、水碱□解决管道带来的二次污染，如铁锈、泥沙□去除漂白粉、重金属□以上问题都要解决7、您认为净水器存在哪些卖点□家里有小孩、老人，需要保障他们的饮水健康□健康饮水是一种趋势，添置净水器能够提高生活质量□水污染确实存在，急需净水器改善饮水健康□家里刚装修，需添置净水器，提升装修品味8、您认为净水机的价格应该是？□1500元以下□1500～2000 □2000～3000 □3000以上9、您对于净水机品牌和产品的了解来自哪些途径？ (可多选)□网络□电视□朋友介绍□商场卖场广告□没有了解10、有一个免费试用净水器的机会您会参加吗？□参加，体验净水器□不参加，愿意直接购买□不参加，水污染不存在11、哪个是影响你购买净水器的重要因素□品牌□价格□售后服务□净水技术□外观再次感谢您参加本公司此次问卷调查，本次活动将随机抽取 30 名热心市民参加力源净水器免费试用活动，请留下您的联系方式。
贵姓联系方式居住小区。
关于身边的水污染的问卷调查
关于身边的水污染的问卷调查
您好！我们是在校学生，在暑假社会实践活动中调查一下与我们生活息息相关的水的问题，特做此问卷。
麻烦您花几分钟填写。
谢谢！
1.您对水污染的理解概念是
○有刺鼻气味○水面上有垃圾或废液漂浮
○有水华等现象○水比较污浊，颜色不正常
2.您对于我们生活中的水污染关心吗？
○关心○有时候去看一下○不关心
3.您所处的地方水资源污染情况严重吗？
○严重○不严重○不知道
4.您觉得您所在地区的水污染主要来源是什么? （多选）
□工业废水□生活废水□农业废水□其他
5.您认为水污染会造成的主要影响是什么? （多选）
□饮用水质量下降□水产品质量下降□造成水资源短缺□其他
6.您主要通过哪些途径来了解周围河水的情况?（多选)
□报纸杂志□新闻报道□网络□亲眼所见□其他
7.曾经有向河里倒过垃圾吗?○有○无
8.您知道向河里倾倒垃圾的危害吗?○知道○不知道
9.您经常看见有人向水中投掷垃圾吗？○是○否○没注意
10.您看见有人向河里倒垃圾的时候会阻止吗?○会○不会
11.您是否会从生活中的小事做起来保护水源？（例如，选择不含磷洗衣粉）○会○不会○没注意过
12.“世界水日”是每年的几月几日？
○ 3月22日○ 3月21日○ 5月21日
13.您认为加强水资源免受污染最好的办法是使用法律手段？○是○否
14.为了保护环境，防治水污染，宁可放慢经济发展速度，您是否赞同？
○非常不同意○不太同意○非常同意
15.您觉得政府对水污染很在意？○是○否○有一些○不知道。
关于水污染问卷调查表
关于水污染问卷调查表
关于水污染问卷调查表
1.您所处的地方水资源污染严重吗？
A.严重
B.不严重
C.不知道
2. 您觉得现在的水资源污染和以前相比怎么样呢？
A.更严重
B.没那么严重
C.不知道
3. 您关心水污染情况吗？
A.关心
B.有时候关心
C.不关心
4. 您知道现今国家的水污染情况吗？
A.知道
B.知道一点
C.不知道
5. 您认为造成水污染的主要原因是什么？
A.工业污染
B.生活废水，垃圾
C.其他
6. 如果符合饮用水标准的再生水进入家庭，您的使用态度如何？
A.可以完全接受
B.有顾虑，只能冲厕
C.完全不能接受
7. 您有节水习惯吗？
A.有
B.偶尔
C.没有
8. 您向有关单位反映过水污染情况吗？
A.有
B.偶尔
C.没有
9. 您认为长江的治理需要您的力量吗？
A.需要
B.需要一点
C.不需要
10. 为了保护环境宁可放慢经济发展速度，您认为如何？
A.非常同意
B.同意一点
C.不同意
11. 您经常在长江里洗衣服，洗拖把吗？
A.经常
B.偶尔
C.从不
12. 您经常向身边的人宣传环保知识吗？
A.经常
B.偶尔
C.从不
13. 您觉得政府对水污染问题很在意吗？
A.很在意
B.一般在意
C.不在意
（请在您要选的选项上打√，十分感谢您的参与。
）
您的姓名：您的年龄：。
净水器调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解消费者对净水器的需求、使用习惯以及对市场产品的评价，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们优化产品设计和市场策略。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- ① 男- ② 女2. 您的年龄：- ① 25岁以下- ② 25-35岁- ③ 35-45岁- ④ 45-55岁- ⑤ 55岁以上3. 您的学历：- ① 初中及以下- ② 高中- ③ 专科- ④ 本科- ⑤ 研究生及以上4. 您的工作单位类型：- ① 国企- ② 私企- ③ 公务员及事业单位- ④ 个体户- ⑤ 无- ⑥ 其他5. 您的家庭月收入范围：- ① 4000元及以下- ② 4001-6000元- ③ 6001-8000元- ④ 8000元及以上6. 您的婚姻现状：- ① 未婚- ② 已婚未孕- ③ 已婚有孕- ④ 已婚有孩- ⑤ 其他7. 您家现居住人数：- ① 1个- ② 2个- ③ 3个- ④ 4个及以上8. 您是否与老人居住在一起？ - ① 是- ② 否9. 您是否与孩子居住在一起？- ① 是- ② 否10. 您目前居住地在咸阳或者西安哪个区？- ① 咸阳秦都区- ② 咸阳渭城区- ③ 新城区- ④ 其他二、净水器使用情况1. 您家是否使用净水器？- ① 是- ② 否2. 如果您家使用净水器，请问您购买净水器的初衷是什么？- ① 家里有小孩，需要保障小孩的健康- ② 家里刚装修，希望添置净水器，改善生活质量- ③ 家里有老人，需要保障老人及家人的身体健康- ④ 听到亲戚朋友的推荐- ⑤ 饮水健康是一种趋势，希望能添置净水器提高生活质量 - ⑥ 其他（请说明）3. 您家使用的净水器品牌是？- （请填写品牌名称）4. 您对目前使用的净水器满意吗？- ① 非常满意- ② 满意- ③ 一般- ④ 不满意- ⑤ 非常不满意5. 您对目前使用的净水器有哪些改进建议？- （请说明）三、净水器购买意向1. 您是否考虑过购买新的净水器？- ① 是- ② 否2. 如果您考虑购买新的净水器，以下哪些因素对您影响较大？ - ① 产品价格- ② 产品质量- ③ 品牌知名度- ④ 售后服务- ⑤ 产品外观- ⑥ 其他（请说明）3. 您能。
水污染问卷调查
开中11届11班课题研究之问卷调查部分前言：亲爱的朋友，你好！新春之际，首先祝您新年快乐！我们是来自开化中学11届11班的学生，我们正在进行一项关于芹江的污染治理情况的调查。
希望你们能协助我们完成这份问卷，因为你们的协助对于我们这次研究是至关重要的。
完成这份问卷需要花费您五分钟左右的时间，我们希望您能如实认真地完成全部问卷。
本问卷为匿名形式，请您不需要有任何的顾虑。
正文：第一部分：单选题（请在每道题后的括号中填写符合自己情况的代码）1、您在平时的日常生活中会关注生态环保这方面的新闻和政策吗？——————（）A 常关注并且发表意见B 时不时会C 难得会2、平时沿河散步时会将手中的垃圾丢弃至河道中吗？————————————（）A 经常会B 偶尔会C 不会3、您是否会从生活中的小事做起来保护水源？（例如，选择不含磷洗衣粉）——( )A会 B 不会 C 没注意过4、在您看来，芹江目前的环境如何？———————————————————（）A 很不错，景色秀丽B 相对而言较不错C一般5、您认为有关部门在整治水污染时的力度如何？——————————————（）A 强有力的整治，效果明显B整治力度一般，几乎没变C 没注意6、您觉得芹江水质的好坏对自己的生活是否有影响？—————————————（）A、有很大影响 B 有一定影响 C 几乎没什么影响7、您知道“世界水日”是每年的几月几日？A 3月22日B 3月21日C 5月21日8、全球13个人均水资源最贫乏的国家中有中国吗？——————————————（）A 有B 没有第二部分：主观题（请根据题目写下自己的看法）1、请简述如今的芹江与以以前的变化？（可从水质，周边环境等角度入手）2、谈谈您对于保护芹江的认识？第三部分：被调查人个人信息填写（在适合您的选项的代码上打勾）1．您的学历：a 初中或以下 b 高中 c 本科 d 硕士及以上2．您的年龄：a 20岁一下 b 20~~30 c 30~~40 d 40~~50 e 50岁以上3．您所从事的职业：_____________问卷到此结束，请您再从头到尾检查一次是否有漏答与错答的问题。
水污染调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国水污染的现状，提高公众环保意识，促进水环境保护工作的开展，我们特此进行本次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市：____________________________4. 您的职业：____________________________二、水污染认知5. 您是否了解水污染对环境和人体健康的影响？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您认为水污染的主要原因有哪些？（可多选）（）工业废水排放（）农业面源污染（）生活污水排放（）非法倾倒垃圾（）其他（请注明）：__________________7. 您认为水污染问题对您所在城市的影响主要体现在哪些方面？（可多选）（）水质恶化（）生态环境破坏（）饮用水安全（）农田污染（）其他（请注明）：__________________三、水污染治理8. 您认为目前我国水污染治理工作取得的成效如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意9. 您认为以下哪些措施可以有效治理水污染？（可多选）（）加强法律法规的制定和执行（）提高工业废水处理标准（）推广农业节水技术（）加强生活污水集中处理（）提高公众环保意识（）其他（请注明）：__________________10. 您是否愿意为水污染治理做出贡献？（）非常愿意（）比较愿意（）一般（）不太愿意（）非常不愿意四、其他意见与建议11. 您对水污染治理还有什么其他意见或建议？____________________________感谢您的参与！祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请在对应选项前的括号内打“√”。
2. 如有其他意见或建议，请在最后一题中填写。
水污染走访调查问卷
水污染走访调查问卷尊敬的市民朋友们：为了解我市的水污染情况，提升水环境质量，我们特别设计了一份水污染走访调查问卷，请您花费些时间来填写。
您的参与将帮助我们深入了解水污染问题，以便未来采取适当的措施来改善水环境。
我们郑重承诺，您的个人信息将被严格保密，调查结果将仅用于统计研究目的。
以下是调查问卷内容，请您根据实际情况进行填写：1. 您认为在您所居住的区域，水污染的情况如何？（请选择其中一个选项）a) 无明显污染b) 轻微污染c) 中度污染d) 严重污染2. 您是否知道导致水污染的主要原因？（请选择其中一个选项）a) 工厂废水排放b) 农田化学物质流失c) 市区垃圾处理不当d) 其他，请具体列举：______3. 您认为政府在解决水污染问题上的应对措施是否得力？（请选择其中一个选项）a) 非常得力b) 较为得力c) 无所作为d) 其他，请具体描述：______4. 您对个人如何减少对水环境的污染有何看法？（请选择其中一个选项）a) 注意垃圾分类，避免随意排放废水b) 提倡节约用水c) 支持环保组织的倡议活动d) 其他，请具体列举：______5. 您对水污染治理和保护水环境的重视程度如何？（请选择其中一个选项）a) 非常重视，愿意主动参与相关活动b) 较为重视，支持相关工作c) 不太在意d) 其他，请具体描述：______6. 您认为应当加强哪些方面来改善水环境质量？（请您列举您认为重要的措施）7. 您对于水污染问题有任何建议或意见吗？（请您详细描述）8. 您是否愿意接受后续关于水污染治理和环保意识提升方面的宣传教育？（请选择其中一个选项）a) 是b) 否请您在填完问卷后将其交回给我们的工作人员或投入指定的调查箱中，您也可以通过以下联系方式将问卷发送给我们：电话：________，邮箱：________。
再次感谢您的参与，我们期待您对于水污染问题的宝贵意见和建议，让我们共同努力，创造一个更洁净的水环境。
家庭水质调查问卷模板范文
尊敬的住户：您好！为了解我国家庭用水质量现状，提高居民健康生活意识，我们特开展此次家庭水质调查。
您的参与对我们非常重要，我们将严格保密您的个人信息。
请您根据实际情况填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您所在的城市：________________________4. 您所在的小区：________________________二、家庭用水情况5. 您家主要用水来源：（1）自来水（2）地下水（3）桶装水（4）其他（请注明）：________________________6. 您家自来水是否经过过滤或净化处理？（1）是（2）否7. 您家自来水的水质：（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差8. 您家自来水是否存在以下问题（可多选）：（1）异味（2）颜色异常（3）泡沫多（4）沉淀物（5）其他（请注明）：________________________ 9. 您家自来水是否定期进行水质检测？（1）是（2）否10. 您对家庭用水存在以下担忧（可多选）：（1）水质安全问题（2）水污染问题（3）水资源浪费问题（4）其他（请注明）：________________________三、水污染认知及应对措施11. 您认为我国水污染问题严重吗？（1）非常严重（2）严重（3）一般（4）不严重（5）不清楚12. 您认为水污染的主要来源有哪些（可多选）？（1）工业废水排放（2）农业面源污染（3）生活污水排放（4）其他（请注明）：________________________13. 您知道一般家庭用水中含有哪些杂质吗（可多选）？（1）重金属（2）有机物（3）微生物（4）悬浮物（5）其他（请注明）：________________________14. 您认为水质污染对什么群体身体伤害最大？（1）儿童（2）老年人（3）孕妇（4）其他（请注明）：________________________15. 您觉得可以采取什么措施减少水污染对人体的伤害？（1）加强水质监测（2）推广使用净水设备（3）提高环保意识（4）加强法律法规（5）其他（请注明）：________________________四、其他16. 您对水过滤仪器的品牌是否有了解？（1）非常了解（2）了解一些（3）不太了解（4）完全不了解17. 如果有较好的水质的处理方法，您是否愿意了解？（1）非常愿意（2）愿意（3）不太愿意（4）不愿意18. 您的Email是：（可选填）________________________19. 您的手机号码是：（可选填）________________________再次感谢您的参与！祝您生活愉快！。
有关水污染的调查问卷
生活中的节水与水污染处理问卷年龄：性别：文化水平：1、你认为造成水污染的最主要的原因是？A、工业污染B、生活中的废水、垃圾C、其他__________2、如果符合饮用水标准的再生水进入家庭，您的使用态度如何？A、可以完全接受B、有顾虑，只能冲厕 C 、不能接受再生水3、你对自己平时饮用的水感到很放心A、放心B、有点担心C、非常担心4、你认为公众了解水质状况的主要途径是媒体A、是B、有一点C、不是5、您家有否装有专门的节水设施?A 节水龙头B 节水型马桶C 储水设备D 其他6、您关注或提倡使用节水器具吗？A 提倡B 不提倡C无所谓7、如果有一款节水器具（价格适当），您愿意选购吗？A 提倡B 不提倡C无所谓8、您认为哪些方法适合您的家庭：A用煮面的水洗碗B不用长流水洗手、刷牙、洗脸C养鱼的水浇花能促进花木生长。
D洗菜时分类洗，之后可用来冲马桶、洗抹布。
E洗衣水用来洗拖把、擦地板、再冲厕所。
F马桶水箱里放可乐瓶，减少水箱出水量或装一个节水装置G在水龙头上装个流水控制器可以节约大量用水。
9、你对污水处理行业的前景看法如何？A.看好，认为很有前途，符合目前国际形势，今后必将有大的发展B.有很大发展空间但得不到社会重视，持支持态度C.很难有突破，耗资巨大要求高回报少人总不能把公德心当饭吃吧…D.缺乏经济效应，浪费社会财富E.不关心，无所谓╮(╯_╰)╭，和我没什么必然联系其他看法______________________________________________10、就目前我国部分污水处理行业存在亏损的现状，你认为有哪些原因？（多选）缺乏来源，工厂等不愿交处理费用机械昂贵污水处置厂的扶植资金常来自于国家和处所的财政拨款，投资渠道单一，应用试行优先股票等方法予以支持□缺乏必要的技术指导更新短期内看不到经济效应□政府不够重视□政策上缺乏有利条件□人们缺乏环保意识□经营者自己经营不善11、认为处理后的污水有何用途（多选）工业再利用于冷却工作生活中再利用(例如冲厕所）□浇灌用来洗车。
水污染科学调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您所在的城市：________________4. 您的职业：A. 学生B. 工作人员C. 农民D. 退休人员E. 自由职业者F. 其他二、水污染认知5. 您是否了解水污染对环境和人类健康的影响？A. 非常了解B. 较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解6. 您认为水污染的主要原因有哪些？（可多选）A. 工业废水排放B. 农业化肥和农药使用C. 生活污水排放D. 医疗废物处理不当E. 其他（请说明）：__________________7. 您是否知道我国水污染的严重程度？A. 非常严重B. 较严重C. 一般D. 不严重E. 完全不知道三、水污染治理与保护8. 您认为我国在水污染治理方面有哪些成功经验？（可多选）A. 实施严格的排放标准B. 推广清洁生产技术C. 加强污水处理设施建设D. 提高公众环保意识E. 其他（请说明）：__________________9. 您认为我国在水污染治理方面还存在哪些问题？（可多选）A. 政策法规执行不力B. 污水处理设施不足C. 企业环保意识薄弱D. 公众参与度低E. 其他（请说明）：__________________10. 您认为以下哪些措施可以有效预防水污染？（可多选）A. 加强水污染监测B. 提高环保法规的执行力度C. 推广环保技术D. 提高公众环保意识E. 加强国际合作F. 其他（请说明）：__________________四、环保行为与态度11. 您是否愿意为水污染治理和环境保护做出贡献？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 完全不愿意12. 您在日常生活中如何践行环保？（可多选）A. 节约用水B. 减少一次性用品使用C. 分类垃圾D. 参与环保活动E. 其他（请说明）：__________________13. 您认为政府、企业、公民在环境保护中应承担怎样的责任？（可多选）A. 政府应加大环保投入B. 企业应加强环保意识C. 公民应提高环保意识D. 加强国际合作E. 其他（请说明）：__________________感谢您的参与！您的意见和建议对我们了解水污染现状、推动环境保护工作具有重要意义。
水污染调查问卷【范本模板】
关于水污染问题的问卷调查亲爱的乡亲们:您好！随着我们家乡经济的迅速发展,我们是否忽视了很多的问题！有一天，我们是否猛然间发现，我们辈辈生活的水源何时变成了如今的这般样子！我们是不是可以采取什么措施来补救，那么,就让我们来好好正视这个问题吧!1、您对水污染的理解概念是( ）A、有刺鼻气味B、水面上有垃圾或废液漂浮C、水华等D、水比较污浊，颜色不正常2、您觉得你所在地区的水污染严重吗？（）A、严重B、很严重C、不严重D、几乎没有3、您觉得我们家乡水污染的主要来源是（）A。
工业生产排放的废水 B。
生活排放的废水 C.突发性水污染4、您了解水体污染导致的后果吗？（）A 不了解 B了解 C知道一些5、污染和破坏环境的举报和投诉电话是什么（ )A、114B、112C、12369D、123586、“世界水日”是那一天？（）A。
2月22日 B.3月22日 C。
4月22日7、您知道水体污染源是怎样分类的吗?（）A、知道B、不知道8、您经常看见有人向水中投掷垃圾吗？( ）A、是B、否C、没注意9、如果您走在路上,看见有人往溪河中随意丢弃垃圾时，一般采取什么态度（）A、主动制止B、不管，自己做好就行C、无所谓10、您通常是怎样处理污水的？（）A、全部倒掉B、少部分再利用C、大部分回收再利用D、其他11、近几年您们主要的饮用水水源（ )A、自来水B、井水C、自来水与井水D、其他12、您对于现今的饮用水水质的了解程度（ )A、完全不了解B、了解一点点C、基本了解D、其他看法13、针对我国的水污染状况，您认为应该怎样？( ）A、充分发挥政府的监管作用B、改进生产设备C、坚持科学的发展观14、为了保护环境，宁可放慢经济发展速度。
你是否赞同？Ａ．非常同意Ｂ不太同意Ｃ．非常不同意15、您是怎样看待有关部门对于治理污水的态度的？（）A、治理不严B、不够积极C、很好D、还行16、你是否认为加强水资源免受污染最好的办法是使用法律手段？Ａ．是Ｂ．有一点Ｃ．不是17、会向有关部门提供保护水资源的建议吗？A会B不会。
水污染调查问卷表模板
尊敬的朋友：您好！首先感谢您阅读这份调查问卷，随着人类社会的不断进步，人类的饮水方式也随着发生变化，经过了河水—井水—自来水—桶装水—自制纯水的饮水革命。
“喝纯净水，用自来水”分质供水的现代饮水新观念，已成为世界各国正在努力实现的奋斗目标之一。
人们对水健康的认识程度有了极大提高，选择水家电以提高生活质量成为大势所趋。
为了做好我店的售后服务和广泛宣传水与健康知识特设计此问卷，请您仔细阅读后，在您认可的项目选项内画√。
谢谢您的合作！1、你所处的地方水资源污染情况严重吗?A、严重（）B、不严重（）C、不知道（）2、你觉得现在的水污染比起以前怎么样呢?A、更严重（）B、没那么严重（）C、不知道（）3、你关心水污染情况吗?A、关心（）B、有时候去看一下（）C、不关（）4、你知道现在国家的水污染的情况吗？A、知道（）B、知道一点（）C、不知道（）5、你认为造成水污染的最主要的原因是？A、工业污染（）B、生活中的废水、垃圾（）C、农业污染（）6、请问从水源到家庭的水龙头有哪些污染？A、铁锈（）B、铅及其它重金属（）C、氯、细菌（）7、请问有哪些方法可以彻底的过滤水中的杂质和细菌？A,、活性碳（）B、RO （）C、反渗透膜、滤网（）8、请问当不干净的水进入人体后，负责解毒和过滤的器官是哪个？A、小肠（）B、肝脏和肾脏（）C、胃和脾、大肠（）9、请问是什么因素导致我们不能象七十年代以前那样直接喝生水？A、农业污染（）B、工业污染（）C、生活污染（）10、如果有一个产品能让您解决以上问题，您愿意进一步了解吗？A、是（）B、否（）。
企业水污染调查问卷模板
尊敬的企业负责人及工作人员：您好！为了全面了解我国企业水污染现状，加强水污染治理，提高水环境质量，我们特开展此次企业水污染调查。
您的宝贵意见将有助于我们制定科学合理的污染防控措施。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 企业名称：2. 企业所在地区：3. 企业所属行业：4. 企业成立时间：5. 企业规模（员工人数）：A. 50人以下B. 50-100人C. 100-500人D. 500-1000人E. 1000人以上二、水污染排放情况6. 企业是否排放废水？A. 是B. 否7. 如果是，请回答以下问题：A. 废水排放量（吨/日）：B. 废水主要污染物（请列出）：_______C. 废水处理方式：_______D. 废水排放去向：_______三、水污染治理情况8. 企业是否进行水污染治理？A. 是B. 否9. 如果是，请回答以下问题：A. 水污染治理投资（万元）：B. 水污染治理设施运行状况：_______C. 水污染治理效果：_______四、水污染法律法规及政策执行情况10. 企业是否了解国家水污染治理法律法规及政策？A. 了解B. 不了解11. 如果了解，请回答以下问题：A. 企业是否严格执行水污染治理法律法规及政策？A. 是B. 否B. 企业在水污染治理过程中遇到的主要困难是什么？_______五、企业水污染治理需求12. 企业在水污染治理方面有哪些需求？A. 技术支持B. 资金支持C. 政策支持D. 人才支持E. 其他（请列出）：_______六、其他建议13. 您对企业水污染治理还有什么其他建议或意见？_______请您在百忙之中抽出宝贵时间填写此问卷，感谢您的支持与配合！本问卷预计填写时间为5-10分钟。
问卷填写方式：1. 线上填写：请访问（填写问卷链接或二维码）2. 线下填写：请将问卷打印后填写，邮寄或提交至以下地址：（填写邮寄或提交地址）再次感谢您的参与与支持！[企业名称][问卷填写截止日期]。
关于水调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国水环境与水资源现状，提高公众环保意识，促进水资源可持续利用，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们制定更科学、合理的环保政策和措施。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您所在的地区：A. 城市地区B. 乡村地区4. 您的职业：A. 学生B. 企事业单位员工C. 自由职业者D. 退休人员E. 其他二、水环境与水资源认知5. 您认为我国水资源状况如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差6. 您了解我国水污染的主要来源吗？A. 了解B. 不了解7. 您认为以下哪些因素对我国水污染影响最大？（可多选）A. 工业污染B. 农业污染C. 生活污水D. 水体自然因素E. 其他8. 您认为我国水资源短缺的原因有哪些？（可多选）A. 水资源分布不均B. 水资源过度开发C. 水资源污染D. 水资源浪费E. 其他三、水环境保护与节约用水9. 您是否了解我国水环境保护的政策法规？A. 了解B. 不了解10. 您认为以下哪些措施可以有效改善我国水环境？（可多选）A. 加强工业污染治理B. 推广节水技术C. 严格水资源管理D. 增加水资源投资E. 其他11. 您在日常生活中有节约用水习惯吗？A. 有B. 没有12. 您认为以下哪些行为有利于节约用水？（可多选）A. 关闭水龙头B. 修复漏水管道C. 使用节水器具D. 减少淋浴时间E. 其他四、公众参与与宣传13. 您是否愿意参与水环境保护和节约用水活动？A. 愿意B. 不愿意14. 您认为以下哪些方式可以有效提高公众水环境保护意识？（可多选）A. 媒体宣传B. 环保教育C. 社会组织活动D. 政策法规宣传E. 其他15. 您对本次问卷调查有何建议？感谢您的参与！祝您生活愉快！[问卷结束]。
水污染问卷调查报告
水污染问卷调查报告水污染问卷调查报告引言：水是生命之源，是人类生活不可或缺的重要资源。
然而，随着工业化和城市化的发展，水污染问题日益突出。
为了了解公众对水污染问题的认知和关注程度，我们进行了一项水污染问卷调查。
本报告将总结调查结果，并提出一些建议，以期改善水污染问题。
调查方法：本次调查采用了随机抽样的方式，共有500名受访者参与。
调查内容包括受访者对水污染的认知程度、对水污染源的了解、对水污染对健康的影响的认知、个人对水污染问题的关注程度以及对解决水污染问题的建议等。
调查结果：1. 水污染的认知程度：调查结果显示，大部分受访者对水污染问题有一定的认知，其中85%的受访者知道水污染会对环境和健康造成严重影响。
然而，仅有30%的受访者能够准确地列举出常见的水污染源。
2. 水污染对健康的影响认知：大部分受访者对水污染对健康的影响有一定的认知，其中60%的受访者知道水污染可能导致呕吐、腹泻等胃肠道疾病。
然而，只有20%的受访者了解水污染与慢性疾病（如癌症）之间的关系。
3. 对水污染问题的关注程度：调查结果显示，大部分受访者对水污染问题持一定的关注态度，其中70%的受访者表示非常关注或比较关注水污染问题。
然而，仅有10%的受访者自觉参与了相关的环保行动。
4. 解决水污染问题的建议：在调查中，我们收集到了大量关于解决水污染问题的建议。
其中，最多的建议是加强环保宣传教育，提高公众对水污染问题的认识。
此外，也有受访者建议加强水污染监测和治理力度，加强法律法规的制定和执行，以及鼓励企业采用更环保的生产方式等。
结论与建议：通过本次问卷调查，我们了解到公众对水污染问题的认知程度和关注程度还有待提高。
为了改善水污染问题，我们提出以下建议：1. 加强环保宣传教育：通过媒体、学校等渠道，提高公众对水污染问题的认识，增强环保意识。
2. 加强监测与治理：建立健全的水污染监测体系，加大对污染源的监管力度，及时发现和处理污染事件。
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【调研问卷模板】“净水”专题活动——水污染防治调查问
卷
欢迎参加“净水”防治水污染专题活动。
本活动旨在改善中国的水污染现状。
参与本次调查请根据您的实际情况填写问卷，我们将不会公布您的基本信息和问卷答案。
1. 您的年龄
12岁以下
12岁~18岁
18岁~30岁
30岁~45岁
45岁~60岁
60岁~75岁
75岁及以上
2. 您的教育程度
初中及以下
高中
大专
本科
硕士及以上
3. 您觉得中国的水污染现状严重吗？
非常严重
比较严重
一般
比较不严重
非常不严重
4. 您觉得中国的水资源情况如何？
非常充足
比较充足
一般
比较缺乏
非常缺乏
5. 您周围的水域（河流、水库、湖泊）有没有受到水污染非常严重
比较严重
一般
比较不严重
非常不严重
没有
6. 您周围的水域受到水污染的情况
颜色异常
有大量泡沫
有大量漂浮垃圾
有较大异味
有漂浮的化工制品
有大量死鱼
7. 您是否有向水域乱扔或倾倒垃圾的情况
经常这样
有时这样
一般
很少这样
从不这样
8. 您是否有向水域排放生活污水的情况
经常这样
有时这样
一般
很少这样
从不这样
9. 您认为最导致水污染的是哪个原因
工业污染
农业污染
城市污染
其它
10. 如果有机会你是否有意向宣传防治水污染非常愿意
比较愿意
一般
比较不愿意
非常不愿意。