65岁体检汇总表
最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助血常规*血红蛋白_________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________检查尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___其他____________________________________血糖* 空腹血糖_________mmol/L随机血糖_________mmol/L心电图* 1正常2异常□尿微量白蛋白* ______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常2异常□B超* 1正常2异常□宫颈涂片* 1正常2异常□其他*中医体质辨识* 平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4防骨质疏松5防跌倒措施6防意外伤害7自救下次体检：年月日□/□/□/□/□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
65岁以上老年人健康体检表
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
健康
评价
1体检无异常2有异常
异常1异常2
异常3异常4
平均支开始吸烟年龄岁Fra bibliotek戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
健康体检表
姓名：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
65岁以上老年人体检反馈单
三门峡市陕州区菜园卫生院公共卫生服务管理中心三门峡市陕州区菜园卫生院65岁以上老年人健康体检结果反馈单 姓名： 性别： 年龄： 岁 体检时间：主 要体检结果 项目 结果参考值 1、身高 cm 体重 kg 脉率 次/分 2、血压 / mmHg 140-90/90-60 mmHg 3、血常规 血红蛋白（Hb ） g/L白细胞数（WBC ） ╳109/ L 110—150 g/L 4.0—10.0 ╳109/ L 4、血脂 总胆固醇（TC ）： mmol/ L甘油三脂（TG ）： mmol/ L 高密度脂蛋白： mmol/ L 低密度脂蛋白： mmol/ L 1.50—5.70 mmol/ L 0.30—1.73mmol/ L 0.70—2.00 mmol/ L 1.30—5.20 mmol/ L 5、血糖 空腹/餐后2h/随机： mmol/ L3.89-6.11 mmol/ L 6、肝功能 总胆红素（TBIL ）： µmol/ L直接胆红素： µmol/ L间接胆红素（IBIL ）： umol/L谷丙转氨酶（ALT ）： U/L 0-20.5 µmol/ L 0-6.8 µmol/ L 0-16 umol/L 0--40 U/L7、肾功能 血清肌酐（CREA ）： µmol/ L血尿素氮（UREA ）： mmol/ L44--132.6µmol/ L1．70—8．20 mmol/ L 8、中医体质辨识 体质9、心电图正常 异常（ ） 10.B 超 正常 异常（ ）体检结论（综合评价） 1、本次体检无异常，希望您继续保持。
2、本次体检，以下检测项异常：医 生 建 议 指 导1、□低盐 □低脂 □低糖饮食□加强营养，多吃新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品，多饮水。
2、□适当运动 每次30-60分钟 □注意休息 □控制体重3、□定期测血压，按规律服药。
65岁老年人健康体检表
乙型肝炎表面抗 1阴性 原* 肝功能*
血清谷丙转氨酶 辅 助 检 查 白蛋白 结合胆红素 肾功能* 血脂* 血清肌酐 血钾浓度 总胆固醇
血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇 胸部X线片* B超* 宫颈涂片* 其他* 平和质 气虚质 中 医 体 质 辨 识 * 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 现 存 主 要 健 康 问 题 肾脏疾病 心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 神经系统疾病 其他系统疾病 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 6其他 2基本是 3基本是 4基本是 5基本是 6基本是 7基本是 8基本是 9基本是 10基本是 1正常 1正常 1正常 2异常 2异常 2异常
1听见 2听不清或者无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常 2异常 1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 1正常 2黄染 3充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 呼吸音：1正常 2异常 罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 6心前区疼痛 7其他 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 1未发现 2 有 1未发现 2 有 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
入/出院日期 住 院 治 疗 情 况 住院史
原因
医疗机构名称
病案号
建/撤床日期 家庭病床史
原因
医疗机构名称
老年人健康体检表
清流县李家卫生院
65岁以上老年人年度健康体检表
姓名：性别：
身份证号码：
现住址：
联系电话：
村委会名称：
卫生院体检医生：
体检日期：年月日
您的健康是我们的最大心愿！
老年人健康体检表
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
反馈人签字：
反馈时间：年月日
为了您的健康我们预约下一年健康体检时间：年月
检查报告单粘贴处
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
Kg/m2
老年人健康
状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活
自理能力
自我评估
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
评价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
65岁以上老年人健康体检表1
正常□存在问题□
肾功
正常□存在问题□
心电图
心脏供血不足：□无□有心律不齐：□无□有其他：
腹部B超
肝脏：□正常□异常□胆囊：□正常□异常胰脏：□正常□异常
脾脏：□正常□异常□肾脏：□正常□异常其他：
中医体质辨识
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
1.平和质□2.阳虚质□3.阴虚质□4.气虚质□5.特禀质□
6.痰湿质□7.湿热质□8.气郁质□9.血瘀质□其他：
18.
健
康
评ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
价
□体检无异常□有异常
1.2.3.4.
5..6.
异常4
健康指导意见
1
低盐、低脂、低糖饮食
2
锻炼身体、控制体重
3
4
起凤镇村卫生室联系人：电话：
国家基本公共卫生服务项目
年度
65周岁以上老年人健康查体信息反馈表
姓名：性别：年龄：
体检日期：
责任医生：
一般状况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸
次/分钟
血压
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
视力
左眼右眼
肺
正常□存在问题□
心脏
正常□存在问题□
腹部
正常□存在问题□
辅助检查
空腹血糖
____________mmol/L（正常3.89-6.11）
65岁老年人汇总表样表
2015年65岁老年人体检情况汇总表
村名： 编号 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 姓名 性别 年龄 身份证号 家庭详细住址 联系电话 档案编号 体检情况
2015年65岁老年人体检情况汇总表
村名： 编号 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 姓名 性别 年龄 身份证号 家庭详细住址 联系电话 档案编
村名： 编号 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 姓名 性别 年龄 身份证号 家庭详细住址 联系电话 档案编号 体检情况
2015年65岁老年人体检情况汇总表
村名： 编号 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 姓名 性别 年龄 身份证号 家庭详细住址 联系电话 档案编号 体检情况
2015年65岁老年人体检情况汇总表
村名： 编号 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 姓名 性别 年龄 身份证号 家庭详细住址 联系电话 档案编号 体检情况
2015年65岁老年人体检情况汇总表
村名： 编号 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 姓名 性别 年龄 身份证号 家庭详细住址 联系电话 档案编号 体检情况
2015年65岁老年人体检情况汇总表
村名： 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 姓名 性别 年龄 身份证号 家庭详细住址 XX村X组 联系电话 档案编号 体检情况
65岁及以上老年人年度健康体检服务包
附件1：65岁及以上老年人年度健康体检服务包1、常规物理体检：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
2、辅助检查：血常规+空腹血糖（末梢血）、尿常规、大便常规+潜血、心电图。
地方财政增加专项经费的，可增加血脂、B超、眼底检查、肝肾功能等检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。
3、询问：体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、住院治疗情况及用药情况等情况。
4、由主检医师完成健康评价，提出合理化建议并开出健康教育处分。
附件2：65岁及以上老年人健康体检表姓名：编号□□—□□□□□填表说明1、本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2、一般状况体质指数=体重（Kg）/身高的平方（m2）。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
3、生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
老年人健康体检表
1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□□□□
下次体检时间
体检医生签名
心脏
心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐□
杂音：1无2有□
肺部
桶状胸：1否2是□
呼吸音：1正常2异常□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□
腹部
压痛：1无2有□
包块：1无2有□
肝大：1无2有□
脾大：1无2有□
移动性浊音：1无2有□
辅助检查
血常规
血红蛋白g/L白细胞g/L血小板g/L
其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
65岁以上老年人健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24其他□/□/□/□/□
一般情况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧/mmHg
右侧/ mmHg
身高㎝
体重㎏
腰围㎝
脏器功能
口腔
口唇：齿
听力
1听见2听不清或无法听见□
运动能力
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□
查体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
其他
肝功能
血清谷草转氨酶U/L血清谷丙转氨酶U/L
总胆红素umol/L
肾功能
血清肌酐umol/L血尿素氮mmol/L
最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套汇总
健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况 1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史 1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有□□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力 1听见 2听不清或无法听见□运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常 2异常□皮肤 1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科*外阴 1未见异常 2异常□阴道 1未见异常 2异常□宫颈 1未见异常 2异常□宫体 1未见异常 2异常□附件 1未见异常 2异常□其他*血常规*血红蛋白_________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________辅助检查尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血 ___其他____________________________________血糖* 空腹血糖 _________mmol/L 随机血糖 _________mmol/L心电图* 1正常 2异常□尿微量白蛋白* ______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片* 1正常 2异常□B 超* 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*中医体质辨识* 平和质 1是 2基本是□气虚质 1是 2倾向是□阳虚质 1是 2倾向是□阴虚质 1是 2倾向是□痰湿质 1是 2倾向是□湿热质 1是 2倾向是□血瘀质 1是 2倾向是□气郁质 1是 2倾向是□特秉质 1是 2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/□血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他□/□/□眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他□/□/□神经系统疾病 1未发现 2有□其他系统疾病 1未发现 2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价 1体检无异常□ 2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4防骨质疏松5防跌倒措施6防意外伤害7自救下次体检：年月日□/□/□/□/□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；³19分者为不能自理。
65岁以上老年人健康体检表之欧阳引擎创编
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
1正常2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他
听力
1听见2听不清或无法听见