65岁以上老年人健康体检登记表
老人健康体检登记表
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体检项目 尿 心电图 B超
其它
评估
£正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常
£正常 £不正常
备注
£正常 £不正常
£正常 £不正常
£正常 £不正常
£正常 £不正常
£正常 £不正常
xxxxxxxxxx x
xxxxxxxxxx x
xxxxxxxxxx x
xxxxxxxxxx x
£正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常 £正常 £不正常
老人健康体检登记表
联系电话 血
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
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77 xxxxxxxxxxxxxxxxxx
黑龙江省65岁以上老年人健康体检表
桶状胸：1否 2是□
呼吸音：1正常 2异常__________________________□
罗 音：1正常 2干罗音 3湿罗音 4其他_______□
心脏
心率_________次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□
杂音：1无 2有_____________________________□
腹部
戒烟时间*
______岁
饮酒史
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天□
饮酒量
平均每次饮酒 两
是否戒酒*
1、未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁□
开始饮酒时间*
_____岁
戒酒时间*
______岁
主要饮酒品种
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒□/□
住院治疗情况
住院史
入/出院时间
原因**
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
非免疫规划预防接种史
流感疫苗
1未接种 2一次 3二次□
肺炎球菌疫苗
1从未接种 2近五年内接种 3五年前接种□
其它疫苗名称1
其它疫苗名称2
健康评价
1年检无异常□
2有异常
异常1_________________________________
异常2_________________________________
病床史
建/撤床时间
原因**
医疗机构名称
病案号
/
/
用药情况
服药依从性：1规律服药 2间断服药 3不服药□
药物1
用法 每次 mg（片） 每天 次
药物2
用法 每次 mg（片） 每天 次
药物3
用法 每次 mg（片） 每天 次
老年人体检登记表样表
影像检查
心电图
心电图检查可以反映老年人的心 脏电生理情况，观察是否有心律
失常、心肌缺血等异常情况。
胸片
胸片检查可以反映老年人的肺部 情况，观察是否有肺部感染、肿
瘤等异常情况。
腹部B超
腹部B超检查可以反映老年人的 腹部脏器情况，观察是否有肝胆
胰脾等脏器的异常情况。
其他检查结果
体脂率
体脂率是衡量人体肥胖程度的重要指标，通 过测量可以反映老年人的身体脂肪含量。
每日进食次数
记录老年人每日进食的次 数。
饮食量
了解老年人每餐的进食量 。
CHAPTER 06
体检结果
常规检查
身高
常规检查中的身高测量可以反 映老年人的骨骼发育情况，观 察是否有骨质疏松、佝偻病等
骨骼疾病。
体重
体重的测量可以反映老年人的 营养状况，观察是否有营养不 良、肥胖等状况。
血压
血压的测量可以反映老年人的 心血管系统情况，观察是否有 高血压、低血压等异常情况。
坚持运动
运动需要持之以恒，老年人应该定期进行运动，以达到良好的效果 。
用药建议
按时服药
01
老年人需要按时服药，以确保药物发挥最佳效果。
不随意更改药物剂量
02
老年人不应该随意更改药物剂量，以免影响药物效果或产生不
良反应。
注意药物副作用
03
老年人应该注意药物副作用，如头晕、恶心、失眠等，及时与
医生沟通调整用药方案。
体重
总结词
体重是衡量老年人身体健康状况的重要指标之一，可以反映老年人的营养状况和肌肉量。
详细描述
在测量体重时，老年人需要穿着轻便的衣服，脱鞋站在体重秤上，保持身体平衡，测量结果会以千克为单位记录 在登记表中。
65岁以上老年人健康体检表之欧阳引擎创编
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
1正常2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他
听力
1听见2听不清或无法听见
65岁以上老年人健康体检表
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
接种史2
3
健康评价1体检无异常□2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健康指导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者
为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断
评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如
切碎、搅拌食
物等
完全需要帮
助
评分0035
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗
头、梳头、洗
脸、刷牙、剃
须等；洗澡需
要协助
在协助下和适
当的时间内，
能完成部分梳
洗活动
完全需要帮
助
评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜独立完成—需要协助，在完全需要帮。
老年人健康检查和健康管理登记表
老年人健康检查和健康管理登记表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
老年人体检登记表
保持正常作息
老年人应保持正常的作息时间，充足的睡眠有助于身体健康。
积极社交
老年人应积极参与社交活动，与家人、朋友和社区保持联系， 以减轻孤独感和抑郁情绪。
定期体检
老年人应定期进行体检，以便早期发现潜在的健康问题并及早 治疗。
THANKS
谢谢您的观看
Hale Waihona Puke 总结词冠心病是指由于冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血缺氧综合征
详细描述
冠心病是老年人常见的心血管疾病之一，表现为心绞痛、心肌梗死、心力衰 竭等。冠心病与高血压、高血脂、吸烟、糖尿病等多种因素有关，患者可出 现胸痛、胸闷、心悸等症状
白内障
总结词
白内障是指晶状体透明度降低或颜色改变，导致视力下降的眼病
详细描述
防心血管疾病。建议老年人每周进行至少150分钟的有氧运动。
02
力量训练
如举重、俯卧撑、弹力带等可以增强肌肉力量，预防肌肉萎缩和骨折
。建议老年人每周进行至少两次的全身力量训练。
03
柔韧性训练
如瑜伽、太极等可以提高关节灵活性，预防肌肉拉伤和关节损伤。建
议老年人每周进行至少两次的全身柔韧性训练。
良好生活习惯建议
2023年5月1日上午10点至12点：进行心电图、胸透等内脏 方面的检查。
体检机构与地点
机构名称
北京市老年医院
地址
北京市海淀区田村路与砂石厂路交叉口
体检项目与费用
基础体检项目
身高、体重、血压、心电图、胸透、B超、血尿常规、肝肾功能、血糖血脂等， 费用为800元。
专项体检项目
骨密度、胃肠镜、心脏彩超等，费用为1500元。
体检前锻炼
避免剧烈运动
在体检前24小时内，老年人应避免剧烈运动，以免影响心电图等检查结果。
65岁以上老年人健康体检表1
正常□存在问题□
肾功
正常□存在问题□
心电图
心脏供血不足：□无□有心律不齐：□无□有其他：
腹部B超
肝脏：□正常□异常□胆囊：□正常□异常胰脏：□正常□异常
脾脏：□正常□异常□肾脏：□正常□异常其他：
中医体质辨识
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
1.平和质□2.阳虚质□3.阴虚质□4.气虚质□5.特禀质□
6.痰湿质□7.湿热质□8.气郁质□9.血瘀质□其他：
18.
健
康
评ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
价
□体检无异常□有异常
1.2.3.4.
5..6.
异常4
健康指导意见
1
低盐、低脂、低糖饮食
2
锻炼身体、控制体重
3
4
起凤镇村卫生室联系人：电话：
国家基本公共卫生服务项目
年度
65周岁以上老年人健康查体信息反馈表
姓名：性别：年龄：
体检日期：
责任医生：
一般状况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸
次/分钟
血压
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
视力
左眼右眼
肺
正常□存在问题□
心脏
正常□存在问题□
腹部
正常□存在问题□
辅助检查
空腹血糖
____________mmol/L（正常3.89-6.11）
老年人健康检查和健康管理登记表
老年人健康检查和健康管理登记表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
老年人健康检查和健康管理登记表
老年人健康检查和健康管理登记表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
老年人(高血压、糖尿病)健康体检登记表
老年人（高血压、糖尿病）健康体检登记表
2016年月日
姓名
性别
年龄
住址
联系人姓名
联系电话
体格检查
体温
脉搏
呼吸
血压
身高
体重
腰围
视力
皮肤、浅表淋巴结心脏、肺部、腹部
辅助检查
实验室检查
B超检查
心电图
沾化区泊头镇卫生院
老年人（高血压、糖尿病）健康体检登记表
2016年月日
姓名
性别
年龄
住址
联系人姓名
联系电话
体格检查
体温
脉搏
呼吸
血压
身高体重Βιβλιοθήκη 腰围视力皮肤、浅表淋巴结心脏、肺部、腹部
辅助检查
实验室检查
B超检查
心电图
泊头镇卫生院2016年度65老年人免费查体登记花名册
村
序号
姓名
性别
年龄
联系方式
备注
65岁以上老年人健康体检表
空腹血糖＊
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
1正常 2异常
□
尿微量白蛋白＊
_______________________________________mg/dL
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI)
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1 可自理（0～3分) 2轻度依赖(4～8分）
3 中度依赖（9～18分） 4 不能自理(≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性, 简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查,总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
1是 2倾向是
□
气郁质
1是 2倾向是
最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
□
包块： 1 无 2 有
□
查
肝大： 1 无 2 有
□
体
脾大： 1 无 2 有
□
移动性浊音： 1 无 2 有
□
下肢水肿
1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
□
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 □
肛门指诊 * 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他
时间
□
药物过 1无
敏史
有： 2 青霉素 3 磺胺
4 链霉素
5 其他
□/□ /□ /□
血 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详 □/□
型
父 亲 □ /□ /□ /□ /□ /□
母 亲 □ /□ /□ /□ /□/□
家族 史
兄弟姐妹 □ /□ /□ /□ /□ /□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病
11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 症
19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 状
□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □
体温
℃
脉率
次 / 分钟
呼吸频率
次/ 分钟
13 其他
既往 史
□ 确诊时间 □ 确诊时间
年 月 / □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间
年 月 / □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间
年月 年月
手 术 1 无 2 有：名称 1
时间