65岁及以上老年人健康体检登记表
最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助血常规*血红蛋白_________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________检查尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___其他____________________________________血糖* 空腹血糖_________mmol/L随机血糖_________mmol/L心电图* 1正常2异常□尿微量白蛋白* ______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常2异常□B超* 1正常2异常□宫颈涂片* 1正常2异常□其他*中医体质辨识* 平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4防骨质疏松5防跌倒措施6防意外伤害7自救下次体检：年月日□/□/□/□/□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
65岁以上老年人健康体检表
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
健康
评价
1体检无异常2有异常
异常1异常2
异常3异常4
平均支开始吸烟年龄岁Fra bibliotek戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
健康体检表
姓名：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
老年人体检登记表样表
影像检查
心电图
心电图检查可以反映老年人的心 脏电生理情况，观察是否有心律
失常、心肌缺血等异常情况。
胸片
胸片检查可以反映老年人的肺部 情况，观察是否有肺部感染、肿
瘤等异常情况。
腹部B超
腹部B超检查可以反映老年人的 腹部脏器情况，观察是否有肝胆
胰脾等脏器的异常情况。
其他检查结果
体脂率
体脂率是衡量人体肥胖程度的重要指标，通 过测量可以反映老年人的身体脂肪含量。
每日进食次数
记录老年人每日进食的次 数。
饮食量
了解老年人每餐的进食量 。
CHAPTER 06
体检结果
常规检查
身高
常规检查中的身高测量可以反 映老年人的骨骼发育情况，观 察是否有骨质疏松、佝偻病等
骨骼疾病。
体重
体重的测量可以反映老年人的 营养状况，观察是否有营养不 良、肥胖等状况。
血压
血压的测量可以反映老年人的 心血管系统情况，观察是否有 高血压、低血压等异常情况。
坚持运动
运动需要持之以恒，老年人应该定期进行运动，以达到良好的效果 。
用药建议
按时服药
01
老年人需要按时服药，以确保药物发挥最佳效果。
不随意更改药物剂量
02
老年人不应该随意更改药物剂量，以免影响药物效果或产生不
良反应。
注意药物副作用
03
老年人应该注意药物副作用，如头晕、恶心、失眠等，及时与
医生沟通调整用药方案。
体重
总结词
体重是衡量老年人身体健康状况的重要指标之一，可以反映老年人的营养状况和肌肉量。
详细描述
在测量体重时，老年人需要穿着轻便的衣服，脱鞋站在体重秤上，保持身体平衡，测量结果会以千克为单位记录 在登记表中。
乡镇卫生院老年人健康体检表
2023
乡镇卫生院老年人健康体检表
体检基本信息健康状况概述体格检查临床检验影像检查健康评估与建议参考资料
contents
目录
01
体检基本信息
春季体检时间
2023年4月1日-2023年4月30日
秋季体检时间
2023年10月1日-2023年10月31日
体检时间
年龄
65岁及以上老年人
户籍
乡镇卫生院辖区内常住居民（包括本地户籍、外来常住居民等）
体重
身高与体重
血压
测量老年人的收缩压和舒张压，正常范围为140/90mmHg以下。
心率
通过触诊或心电图检查老年人的心率，正常范围为60-100次/分。
血压与心率
1
内科检查
2
3
检查老年人是否有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统疾病症状。
呼吸系统
检查老年人是否有心悸、胸闷、高血压等循环系统疾病症状。
详细描述
腹部B超
总结词
骨密度检查用于诊断骨质疏松症等疾病。
详细描述
骨密度检查是乡镇卫生院老年人健康体检中重要的影像检查之一，主要用于诊断骨质疏松症等疾病。该检查采用定量CT技术或双能X线吸收仪等方法，能够测量全身骨骼中骨矿物质的含量，评估骨骼的坚硬程度和骨质疏松程度。骨密度检查对于预防骨折等并发症具有重要意义，是乡镇卫生院体检中常用的影像学检查方法之一。
《临床检验参考值及异常值临床意义》
THANK YOU.
谢谢您的观看
循环系统
检查老年人是否有腹痛、腹泻、便秘等消化系统疾病症状。
消化系统
03
甲状腺
检查老年人的甲状腺是否有结节或肿大，可能有甲状腺功能亢进或减退等疾病。
65岁以上老年人健康体检表1
正常□存在问题□
肾功
正常□存在问题□
心电图
心脏供血不足：□无□有心律不齐：□无□有其他：
腹部B超
肝脏：□正常□异常□胆囊：□正常□异常胰脏：□正常□异常
脾脏：□正常□异常□肾脏：□正常□异常其他：
中医体质辨识
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
1.平和质□2.阳虚质□3.阴虚质□4.气虚质□5.特禀质□
6.痰湿质□7.湿热质□8.气郁质□9.血瘀质□其他：
18.
健
康
评ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
价
□体检无异常□有异常
1.2.3.4.
5..6.
异常4
健康指导意见
1
低盐、低脂、低糖饮食
2
锻炼身体、控制体重
3
4
起凤镇村卫生室联系人：电话：
国家基本公共卫生服务项目
年度
65周岁以上老年人健康查体信息反馈表
姓名：性别：年龄：
体检日期：
责任医生：
一般状况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸
次/分钟
血压
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
视力
左眼右眼
肺
正常□存在问题□
心脏
正常□存在问题□
腹部
正常□存在问题□
辅助检查
空腹血糖
____________mmol/L（正常3.89-6.11）
老年人健康检查和健康管理登记表
老年人健康检查和健康管理登记表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
65岁以上老年人健康体检表
65岁以上老年人健康体检表表265岁以上老年人健康体检表姓名: 性别: 年龄: 联系方式:详细地址:体检日期年月日身份证号内容检查项目既往病史脉率次/分钟呼吸频率次/分钟左侧 / mmHg 血压右侧 / mmHg 一身高 cm 体重kg 般腰围 cm 体质指数状臀围 cm 腰臀围比值况认知功能初筛: 1正常2异常 ?情感状态初筛: 1正常 2异常 ?医师签名口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 ?口腔齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) ?咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 ?听力 1听见 2听不清或无法听见 ?运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ?皮肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 ?巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 ? 查淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝4其他 ?桶状胸:1否 2是 ?肺呼吸音:1正常 2异常 ?体罗音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 ?心率次/分钟心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 ? 心脏杂音:1无 2有 ?压痛:1无 2有 ?包块:1无 2有 ?肝大:1无 2有 ? 腹部脾大:1无 2有 ?移动性浊音:1无 2有 ?下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 ? 查足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 ?体医师签名空腹血糖 _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 血常规其他____________________________________尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 尿常规其他____________________________________ 实验肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 室检肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L 查乙型肝炎 1阴性 2阳性 ? 表面抗原医师签名胸部X线片医师签名: 辅助心电图检医师签名: 查B 超医师签名:检查结果:检查医学指导: 提示主检医师签名:。
老年人健康检查和健康管理登记表
老年人健康检查和健康管理登记表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
65岁以上老年人健康体检表
空腹血糖＊
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
1正常 2异常
□
尿微量白蛋白＊
_______________________________________mg/dL
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI)
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1 可自理（0～3分) 2轻度依赖(4～8分）
3 中度依赖（9～18分） 4 不能自理(≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性, 简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查,总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
1是 2倾向是
□
气郁质
1是 2倾向是
65岁以上老年人体检表
检查情况记录 Cm 臀围 Cm
检查医生
C
罗 音：1无 2干罗音 心脏 心率： 杂音：1 无 腹部 鼻 听力、耳Байду номын сангаас 视力、眼疾
次∕分钟；心率 ：1齐 2不齐 3绝对不齐 2有
压痛：1无 2有；包块：1无 2有；肝脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 分泌物：1无 2有；鼻甲肥大：1无 2有；鼻旁窦压痛：1无 2有 1听见 2听不清或无法听见； 耳疾：1无 左眼 右眼 ； 眼疾：1无 2有 3义齿（假牙）： 2有
65岁以上老年人健康体检表
体检地点： 姓名 家庭住址 既往史 家族史 检查项目 身高 体重 血压 桶状胸：1否 肺部 呼吸音： Cm Kg mmHg 2是 次∕分钟； 1正常 2：异常 3湿罗音 4其他 腰围 皮肤淋巴结 脉搏 次∕分钟 体温
0
档案号： 性别
是否重点人群：1是 2否 出生年月 联系电话
口唇：1红润 2苍白 3发干 4 皲裂 5疱疹 口腔 齿列：1正常 2缺齿: 咽部：1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 运动能力 1：可自理； 2：轻度依赖； 3：中度依赖； 4不能自理 指导：1.情志调摄2.饮食调 养3.起居调摄4.运动保健5. 穴位保健6.其他
中医体质类型及 类型：气虚质；阳虚质；阴虚质；痰湿质；湿热质；血瘀 指导 质；气郁质；特禀质；平和质； B超检查 心电图 血常规 尿常规 血糖 胸透 健康评估 体检单位： 叙述检查结果（体检单附于体检表上）B超与胸透可选其一 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上）B超与胸透可选其一 体检未发现异常或填写发现异常情况。 体检日期： 年 月
日
最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况 1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有□□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力 1听见 2听不清或无法听见□运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常 2异常□皮肤 1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科*外阴 1未见异常 2异常□阴道 1未见异常 2异常□宫颈 1未见异常 2异常□宫体 1未见异常 2异常□附件 1未见异常 2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白_________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血 ___其他____________________________________血糖* 空腹血糖 _________mmol/L 随机血糖 _________mmol/L心电图* 1正常 2异常□尿微量白蛋白* ______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L肾功能* 血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片* 1正常 2异常□B 超* 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*中医体质辨识* 平和质 1是 2基本是□气虚质 1是 2倾向是□阳虚质 1是 2倾向是□阴虚质 1是 2倾向是□痰湿质 1是 2倾向是□湿热质 1是 2倾向是□血瘀质 1是 2倾向是□气郁质 1是 2倾向是□特秉质 1是 2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/□血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他□/□/□眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他□/□/□神经系统疾病 1未发现 2有□其他系统疾病 1未发现 2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价 1体检无异常□ 2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4防骨质疏松5防跌倒措施6防意外伤害7自救下次体检：年月日□/□/□/□/□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。