急性心衰BNP

收缩压 肺淤血 有 推荐的治疗方法 利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝 普钠、重组人B型利钠肽rhBNP、乌拉地尔）以 及左西孟旦 血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁 胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦） 此情况为心原性休克。 （1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导 管法）下进行治疗； （2）适当补充血容量？ （3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用 去甲肾上腺素； （4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血 流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械 辅助装臵；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴 胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔
• 重组人脑利钠肽治疗后5-7天和治疗前NT-proBNP相比，有 显著下降趋势（P＜0.05）。四个组间没有差异（P＞0.05 ），0.015μg(48h)组NT-proBNP下降值有优于其他三组的 趋势。
新活素IV期临床试验总结
安全性评价
• 用药后低血压 发生率为1.4%。低于说明书上的1.9%。
其临床意义如下： （1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L， 心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400 ng/L或NT-proBNP ＞1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显 气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰 的可能性。 （2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高 者属高危人群。 （3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良 。
有 无
初始治疗
初步诊断 （拟诊）
考虑肺部疾病或其 他疾病
正常
BNP/NT-proBNP
进一步治疗
异常
明确诊断，并作出心 衰分级、评估严重程 度、确定病因
急性左心衰竭的处理流程
初始治疗
一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、 毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂
rhBNP(新活素)的临床应用
• 1。和其他血管扩张剂一样，可用于各种急性心 衰患者
• 2，适合於慢性心衰急性加重(急性失代偿)，这 是最常见的应用 • 3。顽固性心衰或难治性心衰，以及终末期心衰 的间歇性治疗
• 4。可与其他血管扩张剂合用，也可与正性肌力 药物合用。
药物治疗
（4）乌拉地尔 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
5. 吸收国外经验
急性心力衰竭定义
急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最 为常见，急性右心衰则较少见。
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能
异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重， 造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周 围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤 血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克 的临床综合征。 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力 急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起 右心排血量急剧减低的临床综合征。
无肺淤血，无组织灌 注不良
有肺淤血 无肺淤血，有组织灌 注不良 有肺淤血，有组织灌 注不良
急性左心衰竭严重程度分级
临床程度分级
适用一般的门诊和住院患者。
分 级
Ⅰ级 Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级
皮肤
肺部啰音
干、暖 湿、暖 干、冷
湿、冷
无 有 无/有
有
急性左心衰竭的诊断流程
基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、 胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度 ＜90%）、超声心动图
药物治疗
（3）rhBNP VMAC和PROACTION研究表明，该药的应用可以带 来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代 偿性心衰。国内的一项Ⅱ期临床研究提示，rhBNP 较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWP，缓解 患者的呼吸困难。 应用方法：先给予负荷剂量1.5μg/kg，静脉缓 慢推注，继以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1静脉滴 注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一 般3d，不超过7d。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）
5.正性肌力药物 （1）洋地黄类 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （2）多巴胺 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
药物治疗
（3）多巴酚丁胺 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （4）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级） （5）左西孟旦 其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正 接受β受体阻滞剂治疗的患者。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）
一、缺血性心脏病所致的急性心衰
1.病因治疗： (1)抗血小板治疗,(2)抗凝治疗 (3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,(4)他汀类药物治疗。 2. 因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快， 可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静 脉注射β受体阻滞剂。 3.对于ST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊 介入治疗或静脉溶栓治疗。 4. 除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得 到有效缓解后进行。
新活素IV期临床试验总结
疗效评价 • 四组用药后30min、用药结束后和治疗前、用药结束后24h 与治疗前相比，呼吸困难明显改善，具有临床意义（P＜ 0.05） • 四组用药结束后24h 和治疗前相比，尿量显著改善，具有 临床意义（P＜0.05）
• 重组人脑利钠肽治疗结束后、治疗后30天与治疗前相比较 ，左室射血分数明显改善，具有临床意义（P＜0.05）
急性心力衰竭诊断治疗指南
和rhBNP（新活素）作用
南京医科大学第一附属医院
黄
峻
基 本 原 因
1. 2007年12月《中国慢性心衰诊治指南》
颁布，对我国慢性心衰诊治起了积极作用 2. 2008年“慢性心衰的规范化诊断和治疗” 项目列入卫生部十年百项，当年培训基层医
师逾一万人
基
指南”
本
原
因
3. 2008年ESC颁布“急性和慢性心衰 诊治
＞100 mm Hg
90～100 mm Hg
有
＜90 mm Hg
有
急性左心衰竭的药物治疗
1.镇静剂
主要应用吗啡 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 2.支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。
（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
药物治疗
3.利尿剂
（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） 4.血管扩张药物 (1)硝酸酯类药（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） (2)硝普钠（推荐强度Ⅰ类，证据强度C级）
急性心衰的基础疾病处理
三、心瓣膜病所致的急性心衰 对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一 途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上 改善其预后。 伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治 疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术 。 风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率 对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙。效果不理想者，可 加用静脉β受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情 增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮 。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解， 应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄
急性左心衰竭严重程度分级
1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临 床和血流动力学状态来分级。
分级 症状与体征 无心衰
Ⅰ级
Ⅱ级
有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2， 可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过 肺野下1/2）
心原性休克、低血压（收缩压≤90 mm Hg）、紫 绀、出汗、少尿
根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监 测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、 正性肌力药物、缩血管药物等
进一步治疗
根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内 球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助 通气和血液净化等
动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整 治疗方案
急性心衰的治疗
急性左心衰竭血管活性药物的选择应用
Ⅲ级 Ⅳ级
急性左心衰竭严重程度分级
2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有 血流动力学监测条件的病房、手术室内。
分级 PCWP （mmHg） CI （ml〃s-1〃m-2 ） 组织灌注状态
Ⅰ级
Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
≤18
＞18 ＜18 ＞18
＞36.7
＞36.7 ≤36.7 ≤36.7
急性心衰的基础疾病处理
二、高血压所致的急性心衰
临床特点: 血压高（＞180/120 mmHg），心衰发展迅速，CI通 常正常，PCWP＞18 mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水 肿。 急性心衰病情较轻，可在24～48 h内逐渐降压；病 情重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降 低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48 h内使 血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可 应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压 之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或 硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。
非药物治疗
1.主动脉内球囊反搏（IABP）
（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）
2.机械通气 （1）无创呼吸机辅助通气 （2）气道插管和人工机械通气
非药物治疗
(3）血液净化治疗
（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级） （4）心室机械辅助装臵 （ECMO) （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级） (5)外科手术
急性心衰的基础疾病处理
新活素治疗急性心衰 的安全性和疗效
2160例IV期临床试验
研究时间及参与单位
八个中心 牵头人 胡大一教授 葛均波教授 林曙光教授 李为民教授 赵水平教授 王建安教授 黄从新教授 浦晓东教授
北京中心 （北京、山西、内蒙、新疆） 上海中心 （上海、合肥） 广东中心 （广东、广西、海南）
东北中心 （黑龙江、吉林、辽宁） 湖南中心 浙江中心 湖北河南中心 福建中心
• 肌酐下降明显 经治疗肌酐出现了改善。 肌酐在治疗后5-7天和基 线组间比较有差异（P＜0.05），0.01μg(48h)
新活素IV期临床试验总结
安全性评价
30天再住院率为5.6%，低于文献报道 30天病死率为9.4%，略低于美国，美国流行 病学资料报道60d病死率为9.6%。 慢性心衰住院内死亡率低于国内报道的。 提示使用重组人脑利钠肽可降低心衰患者30 天死亡率。
试验方案
组别
试验组1 试验组2
给药剂量
0.01μg/kg/min 0.01μg/kg/min
给药时间
24小时 48小时
试验组3
试验组4
0.015μg/kg/mLeabharlann Baidun
0.015μg/kg/min
24小时
48小时
用药方法：所有患者均接受常规治疗（包括利尿剂、血管 紧张素转换酶抑制剂等），在此基础上，随机分配到各试 验组的患者先分别给予负荷剂量（静脉推注3-5分钟）,再 以维持剂量持续给药（持续静脉滴注24或48小时） 注：福州中心的0.015μg/kg/min持续静脉滴注72小时 组没有放在此报告中。
药物治疗
（3）rhBNP（新活素） 该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新 活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉）， 从而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以 促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和 交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。
急性心衰的临床分类
根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床 特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。
1. 急性左心衰竭： （1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围 生期心肌病 （6）严重心律失常
2. 急性右心衰竭多见于
右心室梗死、急性大块肺栓 塞和右侧心瓣膜病。
3. 非心原性急性心衰
（1）高心排血量综合征 综合征）
（2）严重肾脏疾病（心肾
（3）严重肺动脉高压 （4）大块肺栓塞等
急性左心衰竭的实验室和辅助检查
心衰标志物：
B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高 已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重 大进展。
基层医师有困惑、有需求 国内高层专家中有不同看法和做法
背
景
鉴于上述情况，2008年初中华医学会心血管
分会心衰专业组全体会议上一致决定向分会建议 尽快启动编写中国的急性心衰 指南 008年年初中华医学心血管分2会常委会会议决 定编写“急性心衰指南”
编写指导原则
应具有以下特点：
1. 实用性 2. 适合中国国情 3. 先进性 4. 兼顾临床证据
4. 2009年美国ACC/AHA颁布“慢性和急性 心衰指南” 5. 2005年ESC曾颁布“急性心力衰竭指南”
6. 中国2007年慢性心衰指南中包括：“慢性
心衰急性发作”部分，但不够全面，仅着重于 临床处理
基
本
原
因
7. 中国的实际情况迫切需要制定急性心衰诊 断和治疗指南：
有大量病例
近几年急性心衰诊治理念有重大转变