幼儿健康档案表[1]

晨
午
晨
午
晨
午
晨
午
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
说明：幼儿正常出勤及无异常情况用√表示，缺勤用×表示，其他异常情况须注明。
幼儿体质健康档案表
学校：白莲岩中心小学附属幼儿园建档日期： 年 月 日
幼儿
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高 ：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□ 残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字： 班主任签字：
白莲岩中心小学附属幼儿园出勤、晨午检记录表
年 月 日
检查内容：一摸（有无发热），二看（精神、面色、皮肤、咽部），三问（睡眠、大小便），四查（是否带不安全物品 ）
序
号
姓 名
出
勤
体 温
精 神
是否带不
安全物品
口腔、皮肤
个人 卫生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
三、你的孩子现在或曾有下列症吗
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 蚕豆症 □ 癫痫
□ 肾病 □ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙）□ 高血压
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史 手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 药物或食物过敏史
□ 过敏药物及食物名称：