学前儿童心理健康档案表
学前儿童健康心理测评量表
学前儿童健康心理测评量表1.经常打架斗殴。
2.偷窃或抢夺别人的东西。
3.撒谎或欺骗。
4.毁坏公物或他人财物。
5.打砸抢等破坏行为。
6.不守纪律,不遵守规章制度。
7.缺乏自控力,无法控制自己的行为。
8.过度活跃,难以安静下来。
9.不能按时完成任务,经常拖延。
10.对他人没有同情心或怜悯之心。
E——研究障碍1.对研究缺乏兴趣。
2.注意力不集中,容易分心。
3.记忆力差,研究效果不佳。
4.语言表达能力差,听写、作文等难以完成。
5.阅读能力差,不爱读书或读书速度慢。
6.数学计算能力差,对数字敏感度低。
7.研究方法不当,效率低下。
8.研究态度消极,不愿意接受新知识。
9.对研究内容缺乏理解。
10.缺乏自信心,对研究产生抵触情绪。
F——身体障碍1.视力或听力有障碍。
2.运动协调能力差。
3.体能不佳,容易疲劳。
4.食欲不振或挑食。
5.睡眠质量差,经常失眠或噩梦。
6.容易生病或感冒。
7.对药物过敏。
8.皮肤过敏或出现皮疹。
9.存在过敏性疾病。
10.存在其他身体障碍或疾病。
G——家庭环境不良1.父母关系不和睦或离异。
2.家庭成员缺乏沟通和互动。
3.家庭经济困难或缺乏物质保障。
4.家庭暴力或虐待。
5.家庭成员有长期慢性病。
6.家庭成员有精神疾病或残疾。
7.家庭成员过于溺爱或过于苛刻。
8.缺乏家庭温暖和关爱。
9.缺乏安全感或稳定感。
10.家庭环境不稳定或频繁搬家。
本测评量表旨在了解学前儿童的心理健康状况，以帮助他们全面发展并适应未来社会。
在填写前，请确保将答卷纸正文前有关幼儿的各种概况的项目填好。
共包括7个方面，70个题目，请您认真阅读每一组的每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察和了解情况，在答卷纸的相应题号右面，按照“很多”、“较多”、“中等”、“较少”、“没有”五个等级打“√”。
情绪障碍、性格缺陷、社会适应不良、行为障碍、研究障碍、身体障碍和家庭环境不良是本量表所涉及的7个方面。
请您按照实际情况填写，量表评定完成后，请在答卷纸右上角的相应栏目里填上测评时间和测评者姓名。
儿童心理健康档案表格
儿童心理健康档案表格个人信息
- 姓名：
- 出生日期：
- 性别：
- 身高：
- 体重：
- 家庭住址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
家庭背景
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 父亲联系
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 母亲联系
- 兄弟姐妹情况：
学校状况
- 学校名称：
- 年级：
- 班级：
- 班主任姓名：
- 班主任联系
- 研究情况：
- 行为表现：
心理健康评估
- 过去6个月内是否经历了较大的心理创伤：
- 是否有过自杀念头或自残行为：
- 是否出现过持续的情绪低落、焦虑或恐惧症状：- 是否出现过注意力不集中或多动症状：
- 是否出现过社交障碍或人际关系困难：
- 是否出现过睡眠问题：
- 是否出现过进食问题：
- 是否出现过其他心理健康问题：
其他备注
- 是否有任何其他需要关注的事项：
- 家长或监护人签字：日期：
以上是儿童心理健康档案表格的内容，用于记录儿童的个人信息、家庭背景、学校状况以及心理健康评估情况。
在填写表格时，请提供准确和详细的信息，以便专业人士能够更好地评估和提供适当的帮助。
小学生心理健康档案表
导致 心理 问题 的主 要原 因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
学生心理健康档案
姓 名 学生 情况 班 级
家庭成 员情况
姓名
性 别
民族
政
治 面பைடு நூலகம்
籍贯
貌
年 龄
与本人关系
出生年月 班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康 康状况
4、意志健全
5、适应能力 强
学生心理健康档案
姓 名 学生 情况 班 级
家庭成 员情况
姓名
性 别
民族
政
治 面
籍贯
貌
年 龄
与本人关系
出生年月 班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康 康状况
4、意志健全
5、适应能力 强
6、自我评价正确
7、人际关系和 谐 8、心理行为符 合 小学生的年龄 特征
1、健康状态
综 2、不良状态 合 评 3、心理障碍
6、自我评价正确
7、人际关系和 谐 8、心理行为符 合 小学生的年龄 特征
1、健康状态
综 2、不良状态 合 评 3、心理障碍
价 4、心理疾病
导致 心理 问题 的主 要原 因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
小学生心理健康档案表格
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评Байду номын сангаас正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
幼儿园学童心理健康档案单
幼儿园学童心理健康档案单一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 班级：XXX5. 家庭住址：XXX6. 联系方式：XXX二、心理健康状况评估1. 情绪状态：- 愉悦：XXX- 焦虑：XXX- 愤怒：XXX- 悲伤：XXX2. 社交能力：- 与同龄人相处：XXX- 与老师相处：XXX- 亲子关系：XXX3. 适应能力：- 对新环境适应：XXX- 对新事物接受程度：XXX - 应对挫折能力：XXX4. 自我认知：- 自我评价：XXX- 自尊心：XXX- 自信度：XXX三、行为表现1. 学习态度：- 上课注意力集中程度：XXX - 完成作业情况：XXX- 学习兴趣：XXX2. 生活习惯：- 作息规律：XXX- 饮食均衡：XXX- 锻炼习惯：XXX3. 行为举止：- 遵守纪律：XXX- 尊重他人：XXX- 合作精神：XXX四、家庭环境评估1. 家庭教育：- 家庭教育方式：XXX - 家长关注度：XXX - 家庭氛围：XXX2. 家庭支持：- 家长支持度：XXX- 亲情陪伴：XXX- 教育资源：XXX五、教师观察与建议1. 观察：- 学童在园表现：XXX- 学童与他人互动：XXX- 学童应对困难能力：XXX2. 建议：- 针对情绪问题：XXX- 针对社交问题：XXX- 针对适应问题：XXX六、心理健康专业评估与建议1. 专业评估：- 心理状况诊断：XXX- 发展潜能评估：XXX2. 建议：- 针对心理问题：XXX- 针对行为问题：XXX- 针对家庭环境：XXX注：本档案单旨在记录幼儿园学童心理健康状况，以便教师、家长和专业人士共同关注和促进学童心理健康发展。
请根据实际情况填写，并及时更新。
幼儿园学生心理健康检查表格
综合评估
评估结论
心理健康状况
家庭情况
学校表现
心理测试结果
建议与措施
建议内容
实施措施
备注
-本表格仅供幼儿园学生心理健康检查使用，旨在了解学生的心理健康状况，为学生提供更好的教育和服务。
-评估结果仅供参考，具体情况需结合学生实际情况进行分析。
-如有需要，请及时与专业人士联系，为学生提供心理辅导和支持。
幼儿园学生心理健康检查表格
基本信息
学生姓名
性别
年龄
班级
家庭地址
联系方式
心理健康状况
项目
评估结果
备注
情绪稳定性
社交能力
自我控制能力
应对压力的能力
学习能力
家庭情况
项目
评估结果
备注
家庭氛围
父母教育方式
家庭成员关系
家庭支持度
学校表现
项目
评估结果
备注
课堂表现
与同学关系
参与活动情况
师生关系
心理测试结果
测试项目
测试结果
心理健康档案表
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吕陵中心幼儿园心理健康档案表
姓名
性别
年龄
班级
时间
家庭地址
联系电话
问题表现
原因分析
心
理
辅
导
对
策
及
过
程
效果
备注
注：心理行为问题：说谎、任性、攻击性行为、嫉妒性行为、破坏性行为、退缩行为、吸吮手指、咬指甲、言语发展滞后（发展迟缓、口吃）、习惯性阴部摩擦、遗尿、睡眠障碍（夜惊、梦游症、梦魇）、情绪障碍（分离性焦虑、儿童恐惧症）、进食障碍（神经性厌食、神经性呕吐）、其它障碍（多动症、自闭症等）
儿童心理档案
1.基本情况 姓名 民族 家庭住址 兴趣与特长 2间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜欢程度 喜欢 较喜欢 一般 不太喜欢 不喜欢 性别 年龄 学历 职业 爱特长好 个性特点 你对他的喜爱程度 喜爱 教喜爱 无所谓 不喜欢 班级 籍贯 性别 学习情况 出生年月 健康状况 血型 是否 顺产
4.成功与失败经历 序号 1 成功经历 2 3 1 失败经历 2 3 5.自我评价 很好 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 6.困惑与烦恼 较好 一般 较差 很差 时间 事 件
心理健康档案表
吕陵中心幼儿园心理健康档案表
姓名
性别
年龄
班级
时间
家庭地址
联系电话
问题表现
原因分析
心
理
辅
导
对
策
及
过ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
程
效果
备注
注：心理行为问题：说谎、任性、攻击性行为、嫉妒性行为、破坏性行为、退缩行为、吸吮手指、咬指甲、言语发展滞后（发展迟缓、口吃）、习惯性阴部摩擦、遗尿、睡眠障碍（夜惊、梦游症、梦魇）、情绪障碍（分离性焦虑、儿童恐惧症）、进食障碍（神经性厌食、神经性呕吐）、其它障碍（多动症、自闭症等）
小学生心理健康档案表 (1)
小学生心理健康档案表 (1)
学生心理健康档案
姓名：（姓）（名）（别）性别：（男/女）民族：（填写）出生年月：（填写）
学生情况：政治面貌：（填写）班级：（填写）籍贯：（填写）班主任姓名：（填写）
年龄：（填写）与本人关系：（填写）工作或研究单位：（填写）
家庭成员情况：
1、人格完整
2、智力正常
3、心理健康状况良好
4、意志
健全 5、适应能力强 6、自我评价正确 7、人际关系和谐 8、心理行为符合评价
注意：此表填写一定要如实。
以上是学生心理健康档案的基本信息。
在填写该档案时，需要如实反映学生的心理健康状况。
学生的心理健康是影响其研究和生活的重要因素，因此需要关注和重视。
在填写档案时，需要注意格式和内容的准确性。
同时，需要删除明显有问题的段落，以保证档案的完整性和准确性。
如果有其他原因或备注，也需要在档案中注明。
幼儿园心理健康记录表内容
幼儿园心理健康记录表姓名年龄日期登记者一、个人信息性别：家庭住址：联系电话：监护人：二、主要问题描述请明确幼儿出现的主要问题，并描述具体情况。
三、发展历程1.出生情况：请简单描述幼儿出生时的情况，是否早产，是否有出生并发症等情况。
2.生长发育情况：请描述幼儿的生长发育情况，是否有生长发育迟缓或突然变化的情况。
3.早期家庭环境：请简要描述幼儿成长的早期家庭环境，如家庭成员、家庭氛围等。
4.目前家庭环境：请简要描述当前幼儿所处的家庭环境，如家庭成员、家庭氛围等。
5.幼儿园生活情况：请描述幼儿在幼儿园的生活情况，如与同伴关系、在园期间的情绪状态等。
四、主要症状请根据以下症状勾选相应项目，并详细描述：情感问题•☐注意力不集中•☐焦虑•☐抑郁•☐情绪波动大•☐强迫症状•☐自卑•☐恐惧/害怕•☐紧张•☐逃避/回避行为•☐不合作具体描述：行为问题•☐多动/好动•☐冲动/躁动•☐做事不考虑后果•☐注意力不集中•☐破坏行为•☐自伤/自杀倾向•☐食欲异常•☐活动力丧失•☐睡眠问题•☐恶梦/噩梦具体描述：学习问题•☐记忆力问题•☐集中注意力问题•☐智力发展落后•☐语言表达困难•☐学习动力不足•☐学习态度消极•☐对学习任务缺乏兴趣•☐学习困难具体描述：五、心理测试评估请根据相关测试结果勾选相应项目，并在具体描述栏中填写相关数据。
注意力/集中力测试•☐康奈尔儿童行为问卷•☐孟德新儿童行为问卷•☐康奈尔成年人行为问卷•☐中学生注意力自评量表•☐儿童症状自评量表•☐儿童行为问卷具体描述：情绪/处事方式测试•☐幼儿行为问卷•☐儿童抑制与激励问卷•☐幼儿情绪表现观察量表•☐社交责任感自评量表•☐儿童焦虑自评量表•☐儿童自我效能感量表具体描述：性格/人际关系测试•☐幼儿社交问卷•☐儿童人际支持与压力问卷•☐人际关系满意度量表•☐儿童人际交往问卷•☐儿童归属感自评量表具体描述：六、家庭状况分析请简要分析幼儿的家庭状况，并对幼儿的心理健康问题产生的原因进行初步分析。
学前儿童健康心理测评量表汇总
学前儿童健康心理测评量表汇总学前儿童健康心理测评量表指导语一、这是一份有关学前儿童心理健康状况的测评量表。
了解您( 家长和老师) 的孩子和班上幼儿的心理健康状况, 对于提高他们的心理素质, 促进他们身心全面发展, 适应未来社会, 是非常重要的。
因此, 希望您能同我们密切合作, 如实、认真地加以测评和填写;二、在您正式测评之前, 请将答卷纸( 家长用和老师用) 正文前有关幼儿的各种概况的项目填好, 千万不要遗漏;三、本量表共包括幼儿心理健康的7 个方面, 70个题目, 请您仔细阅读量表中每一组的每一道题目,然后根据您对孩子的日常观察和了解情况, 在答卷纸的相应题号右面,按照/ 很多、较多、中等、较少、没有五个等级打“√“如量表中第70 题的题目内容是：贪食或挑食，您的孩子( 或班上所评定的幼儿) 经常出现这种情况,那么就请您在答卷纸第70 题右边“很多”一栏下面的空格里打√，依此类推；四、您在做测评时, 请将每组题目对照答卷纸, 在答卷纸相应题号下划√ , 不要划在题目上；五. 量表的评定工作完成以后, 请您在答卷纸右上角的相应栏目里填上测评时间和测评者姓名。
测评量表A——情绪障碍1. 孩子经常表现出心神不定、坐立不安。
2. 告诉他应当做的事时, 大多是心不在焉地去做。
3. 不管做什么事马上就厌烦。
4. 害怕上幼儿园, 想法找借口不去。
5. 不敢独自一人出门。
6. 一人独处时恐慌害怕。
7. 无缘无故地闷闷不乐。
8. 精力下降, 活动减少。
9. 受到大的刺激不激动, 不流泪, 反应不敏感。
10. 情绪变化快, 且很激烈。
B——性格缺陷1. 喜欢缠着大人或过份依赖大人。
2. 胆怯、害羞。
3. 自卑、自责, 对同伴言听计从, 受人支配。
4. 只与合得来的人一起玩。
5. 固执、任性, 想干什么干什么。
6. 容易被激惹、爱发火。
7. 孤僻、不合群。
8. 对人有明显的好恶。
9. 远离他人。
10. 心胸狭隘, 对别人获得成功或表扬感到不安,喜欢寻衅争吵, 非要争出高低。
小学生心理健康档案表格
小学生心理健康档案表格
学生心理档案内容：
1、基本情况：包括姓名、民族、家庭住址、寄住住址、兴趣与特长、班级、籍贯、性别、研究情况、出生年月和健康状况。
2、家庭情况：包括称谓姓名、年龄、学历职业、爱好与特长、个性、特点和你对他(她)的喜爱程度。
其中，称谓包括父、母、继父母或养父母。
3、研究经历：包括起止时间、在何校研究、担任职务和对当时所处集体的喜爱程度。
喜爱程度分为喜欢、较喜欢、一般、不太喜欢和不喜欢。
4、成功与失败经历：包括序号、成功经历和失败经历。
时间事件可自行添加。
5、自我评价：包括人际关系、研究成绩、研究态度、研究惯、思想品德、行为惯、身体状况和自控能力。
评价分为很好、较好、一般、较差和很差。
6、困惑与烦恼：可自行添加。
XXX制定了以上学生心理档案内容。
为了更好地了解学生的情况和需求，学校可根据实际情况进行适当修改和补充。
小学生心理健康档案表
激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出 现。 因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿 成悲剧。 导致心理问题的 本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合 主要原因 作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和 行为。 考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、 焦虑、抑郁等心理问题。 经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
学生情况
家庭 成员情况
小学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
பைடு நூலகம்
姓名
与本人关系 联系电话
工作或学习单位
心理 健康状况 （对应栏位填写 “是”或“否
”）
智力正常 情绪健康 人格完整 意志健全
综合评价
健康状态
心理行为符合小学生的年龄特征 人际关系和谐 适应能力强 自我评价正确
不良状态 心理障碍 心理疾病
其他原因或备注 老师测评（指出不足及教育措施）
小学生心理健康档案表
档案类别：（红、黄、蓝）
学生情况
姓名
性别
出生年月
班级
班主任
有无特殊病史或体质异样
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
学生问题表现
导致心理问题的主要原因
备注：原因主要有性格问题，如任性、孤僻、偏执、不善交际、缺乏集体合作精神等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。自卑、焦虑、抑郁等心理问题。经济压力、家庭变故、单亲以及突发性意外事故造成很大的生理、心理问题。
注意：此表填写一定要如实。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
**幼儿园
心理健康档案表（2-5岁）
姓名：
班级：
年月日
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心
理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。
2、启动心理干预机制，缓解心理危机。
帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外
界环境。
弥补人格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学校或相关部门人员对学生进行定期的心理辅导
和交流。
5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。
通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。
6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压
力的调节和疏导工作。
7、到心理治疗机构接受心理治疗。