心理健康档案表

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中学生心理健康档案表格

3．学习经历
起止时间
在何校
学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
4．自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
获奖情况
影响学生个人生活的重大事件（有/无）
家庭成员死亡
父母离异
与教师、同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折
**
1．基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住地址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2．家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ爱
无所谓
不喜爱
父亲
母亲
继父
继母
养父
养母
是否是独生子女
（填“是”或“否”）
居住环境
很好（）较好（）一般（）差（）
家庭氛围
很好（）较好（）一般（）差（）
其它
5．困惑与烦恼
备注：“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。

学生心理健康档案表

家长的教育方式
A民主 B严厉 C宽严有度 D放任（用√选择）
在相应情况下面打“√”
单亲
离异
重组
二胎、三胎
留守
贫困
生活重大事件
有无家庭成员去世
与学生何种关系
近亲是否有精神方面的问题
是何种精神问题
影响生活的
重大事件
本人身体健康状况
曾患何病
是否有生理残疾
学习情况
以前成绩：优秀、良好、一中毕业后计划：升学、就业、其他（）
成长经历
成功经历
（让你印象深刻，并感到开心喜悦、或者兴奋、感动的事情）
失败经历
（让你印象深刻，但感到比较糟糕、难过，或者自责的事情）
自身的闪光点（优点）
困扰与烦恼
（注：此表格属于保密内容，只有班主任和相关心理老师可查看）
*****学生心理健康档案表
个
人
情
况
姓名
性别
出生年月
班级
家庭住址
兴趣爱好
户籍
家
庭
状
况
年龄
文化程度
职业
联系方式
父亲
母亲
家庭经济状况
富裕、小康、一般、贫困
是否独生子女
非独生子女，在家排行
平常由谁负责照顾该学生
你与母亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
你与父亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
母亲个性特点
父亲个性特点

小学生心理健康档案表

价 4、心理疾病
导致心理问题的主要原因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
学生心理健康档案
姓名学生情况班级
家庭成员情况
姓名
性别
民族
政
治面பைடு நூலகம்
籍贯
貌
年龄
与本人关系
出生年月班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康康状况
4、意志健全
5、适应能力强
学生心理健康档案
姓名学生情况班级
家庭成员情况
姓名
性别
民族
政
治面
籍贯
貌
年龄
与本人关系
出生年月班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康康状况
4、意志健全
5、适应能力强
6、自我评价正确
7、人际关系和谐 8、心理行为符合小学生的年龄特征
1、健康状态
综 2、不良状态合评 3、心理障碍
6、自我评价正确
7、人际关系和谐 8、心理行为符合小学生的年龄特征
1、健康状态
综 2、不良状态合评 3、心理障碍
价 4、心理疾病
导致心理问题的主要原因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。

心理健康成长档案表范文

心理健康成长档案表范文一、基本信息。

姓名：[你的名字]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

学校/年级：[具体学校名称] / [X]年级。

二、家庭环境。

1. 家庭结构。

我家是个挺普通又超有爱的小家庭。

老爸就像家里的大树，虽然话不多，但特别靠谱，每次我遇到啥难事，只要看到他稳稳的样子，心里就踏实不少。

老妈呢，那可是家里的温暖小太阳，整天唠唠叨叨的，不过这唠叨里全是对我的爱呀。

就像每天早上她会唠叨着让我吃早餐，“不吃早餐哪有力气学习，身体搞坏了可咋整”，虽然听着烦，但要是哪天没听到这唠叨，还觉得少了点啥呢。

我还有个调皮的弟弟，他呀，总是跟我抢东西，不过偶尔也会偷偷把他最爱的小零食分给我，我们俩打打闹闹的，感情可好啦。

2. 家庭氛围。

我们家的氛围就像一锅热汤，咕噜咕噜冒着幸福的泡泡。

大家都很尊重彼此的想法，有什么事都是商量着来。

比如选电视节目，我们就会投票决定，每个人都有发言权。

当然啦，偶尔也会有点小争吵，就像我想熬夜看小说，老妈不同意，就会吵几句嘴。

但是吵完后很快就会和好，老爸还会在中间当和事佬，说点小笑话把大家逗乐。

这种氛围让我觉得很放松，在家里我可以做最真实的自己，想笑就笑，想哭就哭，不用担心被批评或者不被接受。

三、学校生活。

1. 人际关系。

在学校里，我就像一只快乐的小蜜蜂，在同学和老师之间“飞来飞去”。

我有一群超棒的小伙伴，我们一起上课、一起做课间操、一起在操场上疯跑。

我的同桌是个特别搞笑的家伙，他总能在我不开心的时候讲个冷笑话把我逗笑。

比如说有一次我考试没考好，正垂头丧气呢，他就凑过来说：“你知道为什么蚕宝宝很有钱吗？因为蚕会结茧（节俭）啊！”我当时就被他逗得哭笑不得，心情一下子就好了很多。

老师呢，就像一盏明灯，照亮我们前行的路。

我最喜欢我的语文老师，她讲课特别生动，就像在讲故事一样。

而且她还很关心我们的生活，要是谁在学校里受委屈了，她就会像妈妈一样安慰我们。

2. 学习情况。

学习对我来说就像一场冒险之旅。

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表1. 学生信息•姓名：•性别：•年龄：•学号：•班级：•联系方式：2. 家庭背景•父亲姓名：•父亲联系方式：•母亲姓名：•母亲联系方式：•兄弟姐妹情况：•家庭住址：3. 学习情况•学习成绩：•学习兴趣：•学习压力：•学习习惯：•学术目标：4. 社交关系•与同学关系：•与老师关系：•与家人关系：•社交活动参与情况：5. 情绪管理•情绪表达方式：•情绪管理技巧：•情绪波动情况：•情绪影响学习情况：•情绪影响社交关系情况：6. 个人兴趣爱好•兴趣爱好：•参与俱乐部组织情况：•感兴趣的领域：•自我发展的目标：7. 健康状况和生活习惯•身体健康状况：•饮食习惯：•睡眠情况：•运动习惯：•健康问题或疾病：•就医情况：8. 自我评价•对自己的优点和缺点的认识：•对未来发展的期望和规划：•对学业和个人成长的态度：9. 调查员评价•调查员：以上是学生心理健康档案表，用于记录学生的心理健康情况以及个人信息。

这份档案表可以作为学生心理辅导的基础资料，帮助辅导员或心理教育师全面了解学生的心理状态，以便制定个性化的心理辅导方案。

学生信息部分记录了学生的姓名、性别、年龄、学号、班级和联系方式等基本信息，为建立档案提供了基础数据。

家庭背景部分记录了学生家庭的情况，包括父母的姓名和联系方式以及兄弟姐妹情况，这些信息对于了解学生的家庭环境和亲子关系具有重要意义。

学习情况部分主要记录了学生的学习成绩、学习兴趣、学习压力、学习习惯和学术目标等信息，有助于了解学生在学业方面的情况和需求，为制定针对性的学习辅导方案提供参考。

社交关系部分记录了学生与同学、老师和家人的关系情况，以及学生参与社交活动的情况，这些信息对于了解学生的社交适应能力和人际关系维护能力很重要。

情绪管理部分主要记录了学生的情绪表达方式、情绪管理技巧、情绪波动情况以及情绪对学习和社交关系的影响情况，这些信息有助于了解学生的情绪状态和情绪管理能力，为提供情绪调节支持提供依据。

中学生心理健康档案表

中学生心理健康档案表中学生心理健康档案表
备注：1、学生要客观如实填写个人资料。

2.“心理干预”与“关注评估程度”由心理辅导老师填写。

3、学生心理健康档案要严格保密，档案资料不得带出心理辅导办公室，不得复印，非心理辅导人员不得查看档案内容。

学生心理档案不同于一般的人事档案，不能作为学生品行评定的依据，更不能作为学生的终生档案放进人事档案材料。

4、学生心理健康档案一般在学生离校后封存。

备注：1、学生要客观如实填写个人资料。

2.“心理干预”与“关注评估程度”由心理辅导老师填写。

3、学生心理健康档案要严格保密，档案资料不得带出心理辅导办公室，不得复印，非心理辅导人员不得查看档案内容。

学生心理档案不同于一般的人事档案，不能作为学生品行评定的依据，更不能作为学生的终生档案放进人事档案材料。

4、学生心理健康档案一般在学生离校后封存。

一生一档学生心理健康记录表

一生一档学生心理健康记录表
学生心理健康记录表
姓名:__________ 性别:__________ 年龄:__________
就读学校:__________ 班级:__________ 学号:__________ 记录时间:__________ 记录人:__________
基本情况:
1. 姓名、性别、年龄、就读学校、班级等信息;
2. 个人兴趣爱好、特长;
3. 近期考试成绩、班级排名;
4. 是否参加校内外心理咨询机构或专业人员的心理咨询服务。

心理健康状况:
1. 情绪状态：平时易怒、易焦虑、易疲劳等情绪状态;
2. 人际关系：与同学、老师、家人等人际关系情况;
3. 自我认知：对自己的评价、自我认知、自我控制能力等;
4. 学业压力：学习压力、学习任务完成情况、学习成绩等。

备注:
1. 对于心理健康状况较好的学生，可以在备注中记录其优点、特长等;
2. 对于心理健康状况较差的学生，可以在备注中记录其存在的问题、需要解决的问题等;
3. 对于需要进行心理咨询或治疗的学生，可以在备注中记录其心理咨询或治疗的情况、时间和地点等。

以上为一生一档学生心理健康记录表的基本模板，可以根据实际情况进行适当调整和完善。

学生心理健康记录表的建立有助于更好地了解学生的心理健康状况，及时采取措施，保障学生的心理健康。

小学生心理健康档案表 (1)

小学生心理健康档案表 (1)
学生心理健康档案
姓名：（姓）（名）（别）性别：（男/女）民族：（填写）出生年月：（填写）
学生情况：政治面貌：（填写）班级：（填写）籍贯：（填写）班主任姓名：（填写）
年龄：（填写）与本人关系：（填写）工作或研究单位：（填写）
家庭成员情况：
1、人格完整
2、智力正常
3、心理健康状况良好
4、意志
健全 5、适应能力强 6、自我评价正确 7、人际关系和谐 8、心理行为符合评价
注意：此表填写一定要如实。

以上是学生心理健康档案的基本信息。

在填写该档案时，需要如实反映学生的心理健康状况。

学生的心理健康是影响其研究和生活的重要因素，因此需要关注和重视。

在填写档案时，需要注意格式和内容的准确性。

同时，需要删除明显有问题的段落，以保证档案的完整性和准确性。

如果有其他原因或备注，也需要在档案中注明。

中学生心理档案表范本

2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。
3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人籍贯民族政治面貌
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
联系电话
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
身体
状况
血型
生理缺陷
既往病史
身体发育状况
学生心理健康一览表
个人评价
很好
较好
一般
较差
很差
学习学习动机
生活
学习意志力
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试Hale Waihona Puke 里业余活动睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
情况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功
经历
失败
经历
困惑与
烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注．）
中学生心理档案表范本
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。

心理健康档案记录表范文

心理健康档案记录表范文一、基本信息。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[如学生、上班族、自由职业者等]二、联系方式。

电话：[1XXXXXXXXXX]电子邮箱：[*****************]三、心理健康评估。

# （一）近期情绪状态。

总体描述：最近这位朋友的情绪就像坐过山车一样呢。

有时候吧，感觉像春天的小鸟，欢快得很，看啥都顺眼，跟朋友聊天也是嘻嘻哈哈的，充满活力。

但有时候呢，又突然像被乌云遮住的太阳，有点低落，整个人就焉焉的，话也不多，就想自己一个人待着，发发呆。

情绪波动的触发因素：经过了解呀，发现要是工作或者学习上得到表扬了，那能高兴一整天，就像打了鸡血似的。

可要是被老板或者老师批评了，哪怕是一点点小问题，就像天要塌下来一样，情绪一下子就低落了。

还有啊，跟家人闹点小矛盾的时候，也会变得很烦躁，就像个小刺猬，碰不得。

# （二）压力应对方式。

应对压力的常用方法：这朋友应对压力的方式还挺有趣的。

压力不大的时候呢，就会选择吃点好吃的，说是美食能治愈一切，像个小吃货似的。

压力要是再大一点，就会去打游戏，在游戏的世界里“大杀四方”，把压力都发泄出去。

不过呢，要是遇到超级大的压力，比如面临重要考试或者工作上的大项目时，就有点不知所措了，会开始拖延，一边焦虑一边又不知道从哪里下手，就像热锅上的蚂蚁。

压力应对的效果评估：吃美食和打游戏在小压力的时候还是挺有效的，吃完或者打完游戏，心情能明显变好，感觉又能重新面对生活了。

但是拖延这个应对大压力的方式可就不咋地了，只会让问题越来越严重，最后压力像雪球一样越滚越大，自己也变得更加焦虑和沮丧。

# （三）人际关系。

与家人的关系：和家人的关系就像一道复杂的菜，有甜有咸。

平时和家人相处还算融洽，一家人坐在一起吃饭、聊天的时候也挺温馨的。

但是呢，在一些观念上还是会有分歧，比如说关于职业选择或者生活方式。

每次一谈到这些问题，就容易起争执，就像两只斗架的公鸡，互不相让。

心理健康成长档案表范文

心理健康成长档案表范文一、基本信息。

姓名：[你的名字]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

年级：[X]年级。

二、家庭环境。

我家就像一个小小的动物园，爸爸是一头勤劳的老黄牛，每天早出晚归努力工作，赚钱养家。

妈妈呢，就像一只温柔的小绵羊，总是轻声细语地跟我说话，照顾我的生活起居。

我呢，有时候像调皮的小猴子，上蹿下跳，把家里弄得鸡飞狗跳；有时候又像安静的小兔子，窝在沙发上看书。

家庭氛围很和谐，我们经常会在晚饭后一起聊天，分享一天的趣事。

不过呢，偶尔也会有一些小争吵，就像暴风雨一样，来得快去得也快。

每次争吵完，我们都会互相道歉，然后关系变得更好啦。

三、性格特点。

我觉得自己是个性格超级复杂的家伙，就像一个多面体。

有时候我特别外向，是那种在人群中能成为焦点的人。

比如说在学校的联欢会上，我就像一颗闪闪发光的星星，又唱又跳，一点也不怯场。

我还特别喜欢交朋友，感觉和不同的人聊天就像打开一扇扇通往不同世界的门，特别有趣。

但有时候我又很内向，尤其是在面对陌生人或者在新环境里的时候。

我就像一只缩进壳里的小蜗牛，话都不敢多说。

记得刚转到新学校的时候，我好几天都没怎么和同学说话，就自己默默地坐在座位上，心里紧张得像揣了只小兔子。

我的脾气有时候也很急躁，就像鞭炮一点就着。

要是有人不小心惹到我了，我可能会立刻跳起来，像只炸毛的小狮子。

不过事后我又会很后悔，觉得自己不应该这么冲动。

不过呢，我也有很善良的一面。

看到路边的流浪猫流浪狗，我都会忍不住想去喂它们，要是看到有人欺负小动物，我肯定会冲上去制止，像个保护弱小的小英雄。

四、兴趣爱好。

我的兴趣爱好那可就多了去了，就像天上的星星一样数也数不清。

首当其冲的就是阅读啦，我对书简直就是痴迷。

我觉得书就像一个个神奇的魔法盒，每打开一本，就会进入一个全新的世界。

有时候我会沉浸在科幻小说里，跟着主人公在宇宙中冒险；有时候又会在历史故事中流连忘返，感觉自己就像穿越到了古代，和古人一起生活。

我还特别喜欢画画，我觉得画画就像用魔法棒在纸上创造世界。

学生心理健康档案

学生心理健康档案
学生心理健康档案表
姓名民族学习情况健康状况家庭情况父亲母亲姓名年龄职业学历你对他（她）的喜爱程度性别籍贯出生年月班级
学习经历
成功与失败经历
自我评价人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯自控能力
很好
较好
一般
较差
很差
困惑与烦恼：
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态、生活习惯、学习习惯等进行了解）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注、重点关注、跟踪关注）
备注：1、学生要客观如实填写个人资料；2、学生心理档案要严格保密，本资料不得带出咨询室，不得复印，非专职心理辅导人员不得查看本资料，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料，要在学生离校后封存；3、“心理干预”
与“关注程度评价”由心理辅导老师填写。

小学生心理健康档案表格

小学生心理健康档案表格
学生心理档案内容：
1、基本情况：包括姓名、民族、家庭住址、寄住住址、兴趣与特长、班级、籍贯、性别、研究情况、出生年月和健康状况。

2、家庭情况：包括称谓姓名、年龄、学历职业、爱好与特长、个性、特点和你对他(她)的喜爱程度。

其中，称谓包括父、母、继父母或养父母。

3、研究经历：包括起止时间、在何校研究、担任职务和对当时所处集体的喜爱程度。

喜爱程度分为喜欢、较喜欢、一般、不太喜欢和不喜欢。

4、成功与失败经历：包括序号、成功经历和失败经历。

时间事件可自行添加。

5、自我评价：包括人际关系、研究成绩、研究态度、研究惯、思想品德、行为惯、身体状况和自控能力。

评价分为很好、较好、一般、较差和很差。

6、困惑与烦恼：可自行添加。

XXX制定了以上学生心理档案内容。

为了更好地了解学生的情况和需求，学校可根据实际情况进行适当修改和补充。

心理健康家访档案表

心理健康家访档案表家庭信息- 家庭编号：[填写家庭编号]- 家庭成员姓名：[填写家庭成员姓名]- 家庭住址：[填写家庭住址]- 联系[填写联系电话]- 家庭类型：[填写家庭类型，如核心家庭、单亲家庭等] 家庭成员信息成员一- 姓名：[填写姓名]- 年龄：[填写年龄]- 性别：[填写性别]- 与家庭成员关系：[填写与家庭成员的关系]- 职业：[填写职业]- 学历：[填写学历]- 健康状况：[填写健康状况]- 心理状况：[填写心理状况]- 心理健康需求：[填写心理健康的需求或问题] 成员二- 姓名：[填写姓名]- 年龄：[填写年龄]- 性别：[填写性别]- 与家庭成员关系：[填写与家庭成员的关系]- 职业：[填写职业]- 学历：[填写学历]- 健康状况：[填写健康状况]- 心理状况：[填写心理状况]- 心理健康需求：[填写心理健康的需求或问题] (继续根据家庭成员数量复制以上成员信息部分) 家庭问题和需求- 家庭目前存在的问题：[填写家庭目前存在的问题，如沟通问题、亲子关系问题等]- 家庭成员的心理健康需求：[填写家庭成员的心理健康需求，如情绪管理、应对压力等]心理健康评估- 家庭成员的心理健康评估结果：[填写家庭成员的心理健康评估结果，如焦虑程度、抑郁程度等]家庭访问记录- 访问日期：[填写访问日期]- 访问人员：[填写访问人员]- 访问内容和建议：[填写访问过程中的内容和给予的建议]下一步计划- 制定家庭心理健康干预计划：[填写制定家庭心理健康干预计划的具体措施和目标]- 家庭成员参与计划的意愿和配合度：[填写家庭成员参与计划的意愿和配合度，如积极配合、有疑虑等]以上内容仅供参考，具体根据实际情况进行调整和完善。

学生心理健康档案表

学生心理健康档案
姓名个人简介籍贯身体健康状况身体状况既往病史生理缺陷家庭住址父亲家庭状况母亲
其他成员情况
性别民族
出生年月班级
宗教信仰职业职业文化程度文化程度
是否独生子女
是否单亲家庭年度成绩等级学习动机学习兴趣学习态度学习生活学习意志力状况考试心理担任班干部睡眠状况业余活动精神状态与父母关系人际关系与老师关系状况与同学关系心理干预一年级
是否离异家庭二年级三年级
其他特殊情况四年级五年级六年级
关注程度评估（一般关注/重点关注/跟Байду номын сангаас关注）
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案,不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。