肥胖症外科学

No Data
<10%
10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 1990
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. Adults
VGB与胃旁路手术的比较
肥胖症的治疗
• 针对肥胖的治疗
– 限制热卡摄入
– 运动 – 内科药物治疗 – 外科手术治疗
•
针对并发症的治疗
– II型糖尿病 – 高血脂、高血压、冠心病
– 关节炎
– 高尿酸血症，痛风 – 生殖系统疾病
肥胖症外科治疗的发展 - 空回肠旁路
• 空回肠旁路手术（人为短肠综合 症）
– 1953年Richard Varco创建 – 1960s，Payne 和DeWind
– 没有肝衰竭、关节痛、肾结
石、皮疹及精神障碍等并发
症 – 仍可出现腹泻、胃肠胀气和 Roux肠段吻合口溃疡
– 可出现贫血、骨脱矿物质及
蛋白吸收不良，需补充矿物 质（尤其是铁和钙）、维生 素及蛋白质
1970s，Nicola Scopinaro 首创的胆胰旁路 （biliopancreatic bypass BPB）
• • • • • • • • • • • • • • • • •
Hyperlipidemia Stomach cancer Endometrial cancer Colon cancer Breast cancer Skin infections Non-alcoholic fatty liver Hypercoagulable states Osteoarthritis Increased accident rate Immunosuppression Peripheral athcrosclerosis Infertility Amenorrhea Menorrhagia Depression Arthritis
肥胖症外科治疗的发展 – 胆胰旁路手术（BPD）
• 胆胰旁路手术（BPD）
– 1970s，Nicola Scopinaro创建 胆胰旁路术（Biliopancreatic Bypass，BPB） – Picard Marceau: Biliopancreatic diversion with duodenal switch，BP:DS
胃旁路手术的现状
• • 是目前外科减肥措施中治疗严重
• 1980～1994年间连续手术的608例 “Greenville胃旁路手术”随访结果
– 可长期控制体重，术后1年平均体重
变化：138.1kg – 87.2kg，10年后为 93.7kg – – 可有效控制糖尿病：150/152例 glucose impairment 的有效率 可同时纠正高血压、睡眠呼吸暂停、 心肺衰竭、关节炎和不孕
≥30%
肥胖的概念
• 体重指数：
体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2
•
根据性别、年龄的特定体重指数的 百分位数
定义
过轻 正常
WHO标准
<18.5 18.5~24.9
东方人标准
<18.5 18.5~23.9
健康危险性
超重
轻度肥胖 中度肥胖 重度肥胖
25.0~29.9
30.0~34.9 35.0~39.9 ≥40.0
• 优点
– 消除了胆汁返流 – 并发症更少
1970s，Ward Griffen胃旁路-胃空肠 Roux-en-Y吻合（Greeville胃旁路手 术）
– 减肥效果相当
胃旁路手术的技术标准
• 1978～1980间East Carolina大学 的系列研究提出的关于胃旁路手术 的技术标准：
– 胃囊一定要小，10～30ml，大约 相当于成年人的拇指 – 胃的出口应限制在1.0cm左右 – 胃囊的引流按Roux-en-Y来完成 – 消化性肠袢也就是引流胃囊的空肠 最少应达60cm，有推荐为100～ 150cm者
– II 型糖尿病 7.4倍 – 高血压 6.4倍
– 关节炎 4.4倍
– 哮喘 2.7倍 1.9倍
– 胆固醇水平升高
– 总体健康水平下降 4.2倍
Co-Morbidities of Obesity
• Diabetes
•
• • • •
Hypertension
Sleep apnea Pulmonary failure Asthma Pulmonary embolism
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
≥20%
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2005
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
•
• • • •
Coronary heart disease
Focal lomerulonephritis Soft tissue infections Stroke Hernias
•
• • •
Pseudotumor cerebri
Immune suppression GE reflux Stress incontinence
肥胖症是如何产生的
• 生物学因素
– 遗传、内分泌异常、年龄、性 别、饮食习惯
• 代谢因素
– 大脑“调节点”理论
• 饮食紊乱和医学、心理因素
– 疾病导致的肥胖
• 环境因素
– 生活环境和方式
– 贪食
分解代谢
调 节 点
脂肪沉积
肥胖症——日益严重的社会问题
• • 饮食不当和运动不足 肥胖症与2型糖尿病、高血压、 心脏病、卒中、呼吸系统疾病、 某些癌症关系密切
肥胖症及其并发症的 “金标准”
1993年美国国家卫生研究所界 定的胃旁路手术适应证
– BMI≥40kg/m2 – BMI≥35kg/m2，存在合并症 – 较好的依从性
•
腹腔镜应用成为主要的技术变革
– 提高了手术操作的准确性
– 减轻了手术的创伤 – 减低了手术的并发症
– 围手术期死亡率和并发症发生率分
BPD的效果 — 20年随访
• 生活质量提高
– 自信心增加 – 社会关系、夫妻关系融洽 – 可“自由进食”
• 远期并发症
– 脂溶性维生素（A、D、E、K） 和矿物质（铁、钙）吸收降低 – 蛋白质吸收下降 – 肠道菌群改变，必要时须口服 甲硝唑及抗生素治疗，并使少 于1%的患者须逆转手术 – 肠梗阻诊断困难 — 改道所致
别为1.5%和8.5%；14年总死亡率
5.6%（34/608）；最常见的远期并 发症：VitB12缺乏、贫血、再入院、 切口疝等
胃旁路手术的近远期疗效
限制性胃手术：胃成形术和胃捆绑术
• 减肥手术的第三个丰碑
– 单纯性吸收不良手术—被彻 底淘汰 – 轻度吸收不良联合胃限制性 手术:
• 三种胆胰转流手术
20%–24%
25%–29%
≥30%
Obesity Trends* Among U.S. Adults
BRFSS, 2007
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
25%–29%
• 原理
– 胆胰段、营养段、公用段
– 改变胆胰液与食物混合的位置 – 利用共用肠段吸收食物
BPD的功能机制
• BPD的三个功能组成
– 胃：消除了碱性胆汁的中和作 用，胃酸导致吻合口溃疡。需 消除胃酸 – 营养肠断：决定整体营养状态。 根据综合因素决定 — 250cm。
营养肠段
胃肠吻合
胃
– 共用肠段：决定脂肪吸收量 —
―14+4‖型空回肠旁路手术
•
并发症
– 腹泻，严重营养问题 – 旁路小肠萎缩，细菌移位，刺 激肝脏Kupffer细胞和淋巴系统， 激活的细胞因子和毒素吸收导 致急性肝功能衰竭
– 术后一年死亡率：5%
第一代减肥手术
肥胖症外科治疗的发展 - 空回肠旁路
• 近段35～50cm空肠对绝大多
数人以及所有的肥胖者而言， 可完成营养素的吸收。 • 保留末端5～10cm的回肠，
50～100cm，饮食结构相关
共用肠段
胆胰转流术（BPD）对胃的处理
BPD的效果 — 20年随访
手术后
手术时
体重减轻出现在6个月之内，18个月后会达到平衡，体重丢失有望 达到原来体重的40～45%
体重变化
BMI变化
两年后，85%以上的患者不再出现病态性肥胖，BMI小于35.10%的 患者BMI保持在35～40之间，不到5%的患者BMI大于40
• 副作用
– 粪便恶臭、排气频繁—减少脂 肪摄入，口服甲硝唑可缓解 – 疲乏—常有缺铁引起 – 胆囊结石—建议常规胆囊切除
联合限制性吸收不良手术(胃旁路联合胆胰分流)
• 限制性联合吸收不良手术
– 1966年，Edward Mason 胃 旁路手术（gastric bypass） – 1970s，Ward Griffen胃旁路胃空肠Roux-en-Y吻合
24.0~26.9
27.0~29.9 30.0~34.9 ≥35.0
轻度增加
重度增加 严重增加 极严重增加