室上性心律失常经典与发展
中国室性心律失常治疗发展历史与展望(2020完整版)
中国室性心律失常治疗发展历史与展望（2020完整版）1.中国室性心律失常治疗发展史：室性心律失常在临床上十分常见，包括室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）、心室扑动（室扑）、心室颤动（室颤）。
室性心律失常多发生于诊断明确的结构性心脏病和离子通道病患者，但在心脏正常的人群也并非少见。
室性心律失常患者临床表现差异很大，可能无症状，也可能有明确的心悸或黑蒙，甚至心脏性猝死。
室性心律失常的发生机制包括正常自律性增加、异常自律性、由早期与晚期后除极引起的触发活动和折返［1-2］。
室性心律失常对人们的健康危害极大，阜外医院华伟与张澍等的调查研究表明，我国心脏性猝死发生率为41.84/10万人，若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54.4万人/年［3］。
室性心律失常的治疗措施包括药物治疗和非药物治疗两类。
尽管非药物治疗方法近年来发展迅速，但从经济学、治疗效果、以及医疗资源配置上，室性心律失常的药物治疗地位仍然不可动摇。
我国常用的抗心律失常药物包括β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、维拉帕米、利多卡因、索他洛尔和胺碘酮等。
尽管β受体阻滞剂对于室性心律失常的抑制效果并不好［4］，但因不良反应低，因此在我国应用较为广泛。
普罗帕酮于20世纪80年代初由德国引进中国市场，常被应用于治疗室早和非持续性室速患者。
索他洛尔可明显延长QT间期，国内一些医生与患者因过度担心该药的致心律失常作用而应用谨慎，导致进口的索他洛尔退出中国市场。
胺碘酮自20世纪70年代末引进我国以来［5］，虽然有明确的心外不良反应，由于其具有广谱抗心律失常作用，目前仍是室性心律失常尤其是致命性室性心律失常的主要治疗药物。
中医中药是我国的宝贵财富，在室性心律失常的治疗中中药可能发挥着一定的作用。
2007—2008年开展的“参松养心胶囊心律失常抑制试验（SSCAT）”、2012—2014年的“参松养心胶囊治疗轻中度心功能不良合并频发室早研究”和2012—2015年的“参松养心胶囊治疗窦性心动过缓合并症状性室早研究”均为随机、双盲、对照的多中心临床研究［6-8］。
(十九)室上速、折返性心律失常发生机理
山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第十九讲室上速、折返性心律失常发生机理室上性快速心律失常，就是泛指的室上性心动过速，除了平时讲的阵发性室上性心动过速外，还应该包括各种折返性心动过速、快速型房颤、心房扑动、房性心动过速、交界性心动过速、窦房折返性心动过速等。
以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上速----看不清P波，窄QRS，R-R整齐，频率大于160次/分。
目前的说法与以前有较大差别。
以前常把频率在160次/分以上，窄QRS、R-R整齐，看不清P波的统称阵发性室上性心动过速。
看清P波的为阵发性房性心动过速或阵发性交界性心动过速等。
现在把各种室上性心动过速都归到“阵发性室上性心动过速”这个狭义的概念中了！随着电生理研究进展。
目前把频率符合的R-R整齐的窄QRS心动过速，都列入这个诊断范围。
如：窦房结折返型心动过速、自律性房性心动过速、交界性心动过速、房室结内折返性心动过速、房室折返性心动过速。
其中房室结内折返性心动过速（AVNRT）与房室折返性心动过速（AVRT）占了80%。
阵发性室上性心动过速的定义：阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular achycardia;PSVT）系指激动源于希氏束分支以上部位的阵发性心动过速。
是一种较常见的快速心律失常。
临床及体表心电图表现为：①呈阵发性，具有突发突止的特点。
持续时间不定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、头昏，但对心功能及血液动力学影响较小（只能相对而言）。
②QRS波群呈“室上性”，有时可见逆行P波，若伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。
③心率快而规则，一般为150～220次/分。
少数＜150次/分或＞220次/分。
尽管如此，诊断阵发性与非阵发性时，多数还是以大于或小于160次/分为两者的分界线阵发性室上性心动过速发生机制：目前认为主要是折返机制，其次为异位节律点自律性增高。
室上性快速心律失常
室上性快速心律失常发病机制
• 冲动起源异常
原位自律性增高：不适当的窦性心动过速 异位自律性增高：某些类型房速
• 触发活动异常
复极过程的紊乱所致的后除极电位：多源性房速
• 折返机制
绝大多数室上性心动过速的机制
室上速的诊断和处理
• 无心电图记录的心动过速的诊断及处理 • 病史：心悸、是否阵发性、发作及终止、迷走神经刺激
（F-S，6%）
鉴别 AVRT
AVNRT
IART SART
AAT
IST
AF
F-S
S-F
P′波形态 RP′/ P′R
逆
逆
＜1或＞1
＜1
逆
位置有关 似窦P 与位置有关 似窦P
F波
＞1
＞1
＞1
＞1
＞1
RR是否规则 临床表现 突发突止 程控刺激
迷走神经兴奋 AVB影响
伴器质性心脏病
是 阵发性
是 是 终止 有 否
反应、晕厥、其他器质性心脏病症状
• 查体：器质性心脏病体征 • 心电图：异常节律、预激、QT间期延长、窦速、ST段异
常或潜在性心脏病的证据
• Holter、可携带循环记录器或埋置型循环记录器 • 经食管或心内电生理检查
室上速的诊断和处理
• 有心电图记录的心动过速的诊断及处理 • 描记完整的(窦律下和心动过速时l2导联)心电图对心动过
典型右或左束支传导阻滞 室上速
无 心室率快于心房率
室速
心房率快于心室率 房速/房扑
胸前导联QRS方向一致 （V1-V6导联均为正向或负向）
无R/S型 R波起点到S波最低点时程>100ms
右束支阻滞图形
V1导联qR、Rs、Rr 额面电轴+90°至-90°
快速室上性心律失常
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------快速室上性心律失常第28章室上性快速心律失常室上性快速心律失常代表了一大系列的心律失常，临床较为常见。
本章所涉及的主要类型有阵发性室上性心动过速（简称室上速）包括房室折返性心动过速（AVRT）和房室结折返性心动过速(AVNRT)、房性心动过速（简称房速）和心房扑动（简称房扑）。
心房颤动（简称房颤）也属最常见的快速室上性心律失常，因另有章节专述故未包括在内。
这些心律失常虽然大多为非致命的，但发生率高，容易反复发作和药物治疗困难，使患者生活质量、工作能力下降或使心功能恶化、基础心脏病加重。
因此正确诊断和给予患者最佳治疗选择非常重要。
将各类型室上性快速心律失常的主要机制、诊断要点、临床特征、发作时的处理、预防复发的药物和非药物治疗、可能的并发症及预后等做简明介绍，做为临床诊断治疗的参考依据。
一．室上性心动过速折返机制和自律性与触发活动异常是主要的发病机制，绝大多数室上速的机制为返返。
常见的折返性室上速有 AVRT、 AVNRT、持续性交界区折返性心动过速（PJRT）与房扑等。
而房速则以自律性或触发活动机制多见。
1．临床表现患者就诊时经常无症状，阵发性心悸是重要的1 / 24诊断线索。
表现为有规律的突发突止的发作特点，而窦性心动过速则为非阵发性，逐渐加速和逐渐减慢可做鉴别。
刺激迷走神经方法可以终止的心动过速通常提示有房室结参与的折返机制。
室上速发作时除心悸症状因心房肽分泌增多可伴多尿现象。
室上速病人如发作时心室率极快或心动过速突然终止时出现较长的心脏停搏间歇可发生晕厥。
晕厥也可因房颤通过房室旁路下传引起，或提示伴有心脏结构的异常，如肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄或有脑血管疾病。
心律失常
• （颈动脉窦按摩，伴Valsalva动作，刺激咽喉）明显 者用维拉帕米，地尔硫卓，普罗帕酮，腺苷，西地兰， 伴严重并发症电复律
• 2.房室正路逆传型：避免用刺激迷走神经方法， 洋地黄，维拉帕米，发展之房扑房颤易诱发致 命性实行心律失常选用普罗帕酮，索他洛尔， 胺碘酮。严重者行电复律
• 见于冠心病，心肌病，心肌炎，家族性窦房结病，窦 房结损伤，洋地黄，奎尼定
• 症状取决于P波连续脱落的次数和长P – P间期的时限， 轻者仅头晕乏力重者可发生晕厥
• 按阻滞程度轻重分为一度，二度，三度窦房阻滞体表 心电图不能显示窦房结电位不能明确诊断一度和三度 窦房阻滞，二度窦房阻滞分为以下二型
• 1. 二度Ⅰ型窦房阻滞：一系列出现的P波中， P – P 间期依次逐渐缩短，直至发生一次P波脱落，而出现长 的P – P间期，周而复始，长的P – P间期短于短P – P间期的2倍
• AVNRT 和AVRT均突发、突止，持续时间长 短不一，心悸、焦虑、紧张、乏力、诱发心绞 痛、心功能不全、晕厥、休克
• AVNRT①QRS频率150-250次/分，节律规则② QRS形态时限正常（合并束支传导阻滞宽大畸形）③ 逆行P’波重叠于QRS波群内或位于其终末部
• AVRT①QRS频率150-250次/分，节律规则②QRS 形态时限正常时为房室A正V路RT顺传型AVRT ，QRS宽大 畸形有delta波时为 房室正路逆传型AVRT ③逆行P’ 波，R- P’间期一般》110-150ms
• 3. CAT（又称多源性房性心动过速）： ①房性p’波频 率100-130次/分②有3种或3种以上形态不同的p’波， 且p’波之间可见等电位线③ p’ -p’、 p’- R、 R –R间距 不规则，部分p’波不能下传心室
心律失常诊治进展
新的诊治进展
心律失常维持机制
最新的研究揭示了心律失常发生 和维持机制的一些关键因素，为 更好地治疗心律失常提供了新的 思路。
基因和心律失常
基因与心律失常之间存在复杂的 关系，对心律失常的遗传机制的 进一步研究有助于个体化治疗的 发展。
心律失常诊治进展
随着医学技术的不断进步，心律失常的诊断和治疗方法也在不断发展和改进。 本演示将介绍心律失常的现状和背景，以及最新的诊治进展。
心律失常的定义
心律失常是指心脏搏动的节律异常，可能出现过快、过慢或不规则的心率。 这种异常的节律可能会导致血液流动不畅，从而影响身体的正常功能。
心律失常的分类
心律失常的病因
1 心脏病
心脏病是导致心律失常的常见病因之一。因 心肌梗死、心肌炎等心脏病发生的异常可引 起心律失常。
2 药物和物质滥用
某些药物和物质，如某些类抗心律失常药物、 酒精、尼古丁等，也可能导致心律失常的发 生。
3 代谢紊乱
一些代谢紊乱，比如低钾、低镁和低钙等， 可能会干扰心脏电活动，导致心律失常的出 现。
心脏超声检查
心脏超声检查可通过观察心脏 结构和功能的变化，帮助判断 心律失常可能的病因。
心律失常的治疗方法医疗设备，可
通过电脉冲刺激心脏肌肉，帮助维持正
常的心脏搏动。
3
药物治疗
药物可以用于调节心律失常，通过增强 或抑制心脏的电活动，帮助维持正常的 心脏节律。
心脏消融术
窦性心律失常
窦性心律失常是指心脏起搏点在窦房结处 正常工作，但其节律异常，可能出现过快、 过慢或不规则的心率。
房性心律失常
房性心律失常是指心脏起搏点在心房组织 处工作，导致心房搏动与心室搏动不同步， 出现心率过快或心率不规则的情况。
室上性心律失常经典与发展PPT
Michel Haissaguerre, NEJM，1998
Francisco (Paco) Cosio
射频消融术的过程
穿刺血管和放置电极导管 电生理检查：诊断和鉴别诊断 标测消融靶点（心动过速的病灶） 放电消融 电生理检查：证实是否成功
AVNRT 概念
房室交界内的折返冲动 房室交界区（包括AVN）存在两条功能上纵向分 离的传导途径 心动过速的机制为折返
AVNRT 跳跃现象
S1
S1
S2
S1
HR A
S1
S2
130
HBE
230
CS5 CS4
CS3
CS2
CS1
28
RV
AVNRT体表心电图
AVNRT腔内图
SR
AVNRT
心房S1S2刺激时的跳跃现象
随后，Webar等将此技术用于阻断房室旁道
到1989年临床报道的远期疗效为54％～82％，但严重并发 症如致命性心律失常、心脏穿孔等的发生率很高
室上性心动过速治疗的尝试
－经导管直流电消融的先驱者
Mel Scheinman MD UCSF
John J Gallagher MD Duke
室上性心动过速治疗的尝试
1968年Cobb采用 开胸手术切断预 激旁道的方法成 功治愈了1例顽 固性室上性心动 过速
Circulation,
心腔内电生理检查成为可能
Forssmann
人类第一张右心导管造影
希氏束电图的发现和标测
Alanis等在离体灌流动物心脏记录到His电位 Stuchey等在心脏直视手术时记录到人体His电位 Peuch等用导管记录到His电位的活动 Scherlag等在犬和人体应用导管记录到His电位
2005 室上性快速心律失常治疗 指南
・对策研究・室上性快速心律失常治疗指南中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会中华心血管病杂志编辑委员会中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会经中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会及其相关杂志共同合作，组织国内有关专家，编写室上性快速心律失常治疗指南，目的是为了使我国对此类心律失常的诊断和处理有合理而正确的共识。
编写组参考美国心脏病学院（ACC）、美国心脏学会（AHA）及欧洲心脏病学会（ESC）于2003年发表的室上性心律失常指南［1］，并将国外发表的循证医学资料与我国成功的工作经验加以综合。
本指南叙述了各类型室上性快速心律失常的主要机制、诊断要点、临床特征、急性发作时的处理、预防复发的药物及非药物治疗、可能的并发症及预后等，力求做到科学、准确及实用；可作为临床医生在处理或治疗绝大多数室上性快速心律失常的一个重要的参考依据。
当然，会有特殊的个别病例需要结合具体情况再论。
本指南不包括心房颤动（房颤）这一最常见的快速室上性心律失常。
因为在2001年已制定和发表了“抗心律失常药物治疗建议”［2］，2002年又制定和发表了“关于心房颤动患者治疗的建议”［3］，其中有关房颤的诊断和治疗原则、药物的应用方法和剂量至今仍有实用价值，并与国际上的原则接轨，可以与本指南组成认识和处理室上性快速心律失常的整体文件。
按国际常用规则，循证医学的证据力度分为最高、中等及最低三个水平。
根据循证医学的资源，结合专家们的意见，对病情处理适应证的应用强度也分为三类，说明如下。
一、处理适应证的推荐类别Ⅰ类：在相关的临床情况下，普遍认为该治疗或措施证实有用或有效。
Ⅱ类：在相关的临床情况下，对治疗或措施的效果或用处有分歧的证据或意见。
然而，Ⅱa级：证据或意见的力度倾向于有效或有益；Ⅱb级：未有足够的证据或意见说明其有效性或有益性。
Ⅲ类：在相关的临床情况下，有证据或普遍认为该治疗或措施无效，甚至在某些情况下有害。
孙宝贵教授讲解室性心律失常分为哪些阶段？
孙宝贵教授讲解室性心律失常分为哪些阶段！室性心律失常指起源于心室的心律紊乱，是常见的心律失常，包括室性早搏(室早)、室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)等。
室性心律失常通常分为三大阶段，包括：良性室性心律失常、有预后意义的室性心律失常、恶性室性心律失常，每一阶段的室性心律失常的表现都不一样，下面远大心内科专家孟庆智主任为各位读者详细解析：第一阶段：良性室性心律失常心律失常的频繁发生阶段为35岁以后，几乎人人都会发生心律失常的各种症状，有的人几秒钟、有的人几分钟就过去了。
也有的人这种短时间的心律失常症状有几天、或一年之中有数次，在医学上叫做“良性室性心律失常”，通俗讲叫早期心律失常症状阶段，主要是无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速，一般不需要治疗就可以恢复正常，这一阶段心律失常症状的发生原因比较多：睡眠质量差、生物钟紊乱、生病、环境污染(特别是噪音、高频电磁场等物理污染)、激动、工作压力、更年期内分泌紊乱、吸烟、饮酒、毒品等等，即诱因复杂多样。
第二阶段：有预后意义的室性心律失常如果不重视早期心律失常症状，就会逐渐发展成为有预后意义的室性心律失常，通俗讲是“心律失常病症阶段”时期，属于器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室速，对于这部分患者，是需要治疗的。
用药使症状减轻有帮助，但是，由于多数抗心律失常药都有不同程度的毒副作用，而且服用过多、长时间服用、其药物的副作用和依赖性反而会加重病症的恶性发展，。
因此，有病症的人是否用药、用什么种类的药、多少剂量，必须需在医生诊断的基础上指导用药治疗，患者尤其注意：切忌自作主张，随便买药服用。
第三阶段：恶性室性心律失常据了解，早期心律失常不重视、中期心律失常&不了，则会发展为恶性心律失常阶段。
恶性室性心律失常是有患有血流动力学后果的持续性室速和室颤病症的患者，病人有明确的器质性心脏病，如：冠心病、心肌病、心力衰竭等，恶性室性心律失常的患者要进行一级或二级预防治疗。
第6讲室性心律失常的诊断治疗进展
・３８７－
・继教园地・
第６讲
室性心律失常的诊断治疗进展
罗骏黄清
室性心律失常是指起源ｆ希氏束以下的异位激动，心电图表现为宽ＱＲＳ波．包括了缓慢型室性心律失常和快速型室心律 失常。缓慢型室性心律失常包括摩性逸搏和室性逸搏心律，常合并有其它的心律失常。快速型室心律失常包括室性早搏（简称室 早）、室性心动过速（简称室速）、心室扑动和心室颤动。而摩性早搏和室速是临床最常见的一组心律失常，其病理基础和预后差 异很大．可以是良性的．也可以危及到人体的生命，近年来在诊断和治疗上取得了不少进展，现就室早和室速的诊断治疗及其进
６ｈ，随后０．５ｒａｇ／ｒａｉｎ。２４ｈ可达２０００ｍｇ。ｂ口服：第ｌ周０．６９／ｄ，第２周０．４鲥，第３周开始改为维持量Ｏ．２—０．４
达１０９后改维持量；需快速起效者，１．２～１．６９／ｄ，总量达ｌｏｇ后改维持量。Ⅳ类：钙通道阻滞剂。
ｒ；ｄ；者０．６９／ｄ，总量
有效中止室速药物的选择：（１）利多卡因用于无器质性心脏病室速及缺血性心脏病；（２）普鲁卡因酰胺用于非缺血性速室； （３）胺碘酮是心功能不全的唯一选择；（４）静脉索他洛尔、普罗帕酮、氟卡尼在不少国家不允许应用，也不准用于宽ＱＲＳ波心速； 氟卡尼、普罗帕酮用于缺血性心脏病者有较高死亡率、尽量避免使用。室速远期药物治疗：右窒流出道室速可选用Ｂ受体阻滞 剂；起自间隔部的特发性左室室速，维拉帕米常有效；预防心梗相关的室速用倍他乐克。 ２．６室速的非药物治疗电复律、射频消融治疗和埋藏式自动心脏复律除颤器（ＩＣＤ）治疗。室速的电复律治疗：血流动力学不稳 定室速；血流动力学稳定经药物转复无效者；房颤伴旁路前传者。使用同步电复律，能量选择１５０—２００Ｊ；洋地黄中毒者的室速 是电复律的禁忌症． ２．７室速的射频消融治疗自１９８１年Ｓｃｈｅｉｎｌｎａｎ等首次经导管采用直流电消融房室交界区获得成功以来．射频消融治疗快速 性心律失常取得极大进展。射频消融治疗目前已应用到几乎所有的快速性心律失常中．是一微创但需要一定的设备且费用相 对较高的治疗。对于特发性室速。射频消融治疗是一根治性治疗方法。近年来三维标测的应用使得器质性心脏病室速的治疗得 到改观。射频消融治疗室速的传统适应证：（１）室速容易由程序刺激或Ｂｕｒｓｔ刺激诱发；（２）结构正常的室速或由明确心梗疤痕 引起的室速；（３）室速表现为一种固定ＱＲＳ波形；（４）室速能很好耐受。符合以上条件的室速有ＲＶＯＴ一室速、特发性左室室速、 血液动力学耐受的梗死一相关室速、束枝折返室速。而非缺血性心肌病室速、多形性室速、则需要采用三维标测系统。 ２．８室速的ＩＣＤ治疗ＩＣＤ治疗的Ｉ类建议适应症：（１）一级预防：心肌梗死后４０ｄ．ＬＶＥＦ＜３５％，心功能Ⅱ级或Ⅲ级；心肌梗死后 ４０ｄＬＶＥＦ＜３０％，心功能Ｉ级；心功能Ⅱ级或Ⅲ级，ＬＶＥＦ＜３５％的非缺血性心肌病患者。（２）－－－级预防：非可逆原因导致的室速或室 颤所致的心脏性骤停；心梗后非持续性室速，ＬＶＥＦ＜４０％，电生理可诱发持续性室速；伴有器质性心脏病持续性室速；原因不明的 晕劂，电生理检查诱发血流动力学不稳定室速。ＩＣＤ治疗Ⅱ类建议（ＩＣＤ治疗是合理的）：服用Ｂ受体阴止剂进出现晕厥和室速 的长ＱＴ综合征；心室功能正常的持续性室速；原因不明的晕厥伴有明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病；致心律失常 性心肌病或肥厚性心肌病。有一项以上主要ＳＣＤ危险因素。
室上性心律失常概述(doc11)精品文档12页
室上性心律失常一、概述室上性心律失常是一组常见的心律失常,包括心房纤颤（Af）、心房扑动(AF)、房性心动过速、房室结折返性心动过速(ＡＶＮＲＴ)及房室折返性心动过速(ＡＶＲＴ)等，当它们难以鉴别时，统称为室上性心动过速。
心房纤颤在40岁以下人群发病率为0 .2%～0. 3%,且随年龄增长而明显增加,60～90岁年龄组,发病率为5%～9%。
心房扑动的总发病率是0.088%,其中58%的患者也有心房纤颤。
房室结折返性心动过速由房室旁路（包括预激综合征）所致，房室折返性心动过速一般由房室结双径路引起。
阵发性室上性心动过速(ＰＳＶＴ)在人群中的患病率是2.25/1000人,而发病率是35/100000人/年。
发作可与某种特定的诱发因素有关，可继发于某些疾病(如肺炎、心肌炎、急性心肌梗死、心力衰竭、高血压病和慢性肺部疾病等)，也可无明显病理性改变。
所有快速心律失常都是由一种或一种以上的机制所致,包括冲动形成和冲动传导障碍。
前者指自律性异常,后者则指折返。
触发活动是与复极异常有关的一种心动过速的机制,在复极过程中,后除极达到足够的幅度就会达到心肌细胞的“阈值”,从而触发早期动作电位的产生。
最常见的心律失常机制是折返。
形成折返需要两个条件：一是单向阻滞,二是慢传导。
最常用的治疗方法是药物和导管消融。
二、临床表现除与原发病有关的症状外，与心律失常有关的症状包括心悸、乏力、头晕、胸闷、呼吸困难、近似晕厥或晕厥及休克等。
晕厥可见于大约15%的患者。
心率可能为逐渐加快并逐渐减慢；心律可能规律，也可不齐；心悸可能为突然发作、突然停止；症状可持续数秒钟至数小时、甚至数日不等。
三、诊断1，与心律失常有关的症状可以提供诊断心律失常的主要线索。
医生应注意患者的心悸是否规则。
不规则的心悸可能是早搏、房颤或多源性房性心动过速所致；突发突止的规则而阵发性心悸常常是ＡＶＲＴ或ＡＶＮＲＴ。
相反,窦性心动过速发作和终止则是缓起缓止。
晕厥亦可见于房颤时通过房室旁路的快速传导,或伴有器质性疾病,如主动脉瓣狭窄,肥厚型心肌病或脑血管病。
心律失常的诊断及治疗进展
1. 介入治疗基于临床电生理发展70年代初用于临床，已成熟。 2. 药物治疗基于细胞和分子电生理发展 80年代开始，发展较快。
（一）缓慢性心律失常的治疗：
（一）缓慢性心律失常的治疗： ●窦房传导阻滞/窦缓/窦停/sss ●房内传导阻滞 ●房室传导阻滞（一度/二度三度） ●室内传导阻滞（左、右束支及 左 束支分支传导阻滞
（七）心室晚电位： ★心室晚电位阳性反映心肌组织结构的不均一性所导致电活动异常，有潜在致室速、室颤的危险。 ★这在心肌梗死后的患者及动物模型的心外膜或心内膜面直接标测已充分得到证实，但从体表记录所得的结果，其敏感性及特异性与直接心表标测者判别甚远。 ★临床各家报告心肌梗死后心室晚电位阳性率在7.7%~42.4%之间，其中假阴性率和假阳性率均占有较大比例。
心脏电生理检查
★1999年MUSTT试验结果发表后，其应用价值已趋否定，即经电生理检测诱发出持续性室速的猝死高危患者只有应用ICD可降低死亡率，而应用经筛选的抗心律失常药物治疗与不用抗心律失常药物相比并不能改善生存率。
六、心律失常的治疗
心律失常的治疗： 近年来有不少进展，主要在非药物治 疗方面，包括除颤、起搏、消融、手术等。
★因此，对心肌梗死患者心室晚电位阳性者应加强随访，不能单独作为采取某种治疗措施的根据，对心室晚电位阴性者也不能认为是“安全”的。 ★特发性室速的患者心室晚电位大多为阴性，如心室晚电位阳性往往提示有心肌病变的基础，应进行进一步检查。
（八）心率变异性分析： ★心率变异性分析作为定量检测自主神经功能的指标，已公认为预测心源性猝死的一个独立的因素。 ★Circulation2000年元月发表的一篇述评再一次肯定了这一结论；但同时也指出，经大量临床研究严格按敏感性、特异性统计，其猝死阳性预测值尚不足30%。
室上性快速心律失常治疗指南_2022年学习资料
室上性快速心律失常分类-·窦性快速心律失常-·房性心动过速-·心房扑动-·心房颤动-·房室结折返性心动过速 ·房室折返性心动过速
室上性快速心律失常发病机制-·冲动起源异常-原位自律性增高：不适当的窦性心动过-异位自律性增高：某些类型房 -触发活动异常-复极过程来自紊乱所致的后除极电位：多-源性房速
宽QRS心动过速的鉴别诊断-宽QRS心动过速首先考虑室性心动过速（室-速诊断，但也不能除外某些特殊类型的室 上速；-·多种心电图特征有助于室速的鉴别诊断：-①房室分离且室率快于房率-②心室融合波-③QRS宽度：右束 传导阻滞RBBB图形时超过0.14s,-左束支传导阻滞LBBB时超过0.16s室上速经旁路前传、-室上速合 束支阻滞或室上速使用Ia、Ic类抗心律失常药-物时QRS宽度也可在0.14s以上-④心动过速时QRS图形特
窄QRS心动过速QRS时限<120ms-是-是否规则-不可见-心电图P波-房颤-房速或房扑下传比例不规则源性房速-房率>室率-房颤或房扑-分析RP间期-短RP<PR-长RP>PR-RP<70ms-RP>70ms 房室结折返性-房室结折返性心动过速-持续性交界区折返性心动过速-房室折返性心动过速-非典型房室结折返性心动 速
宽QRS心动过速鉴别诊断程序-宽QRS心动过速QRS时限≥120ms-业-是否规则-不规则-QRS形态与窦 相同-房颤-迷走刺激/-室上速伴束支阻滞-房扑/房速下传不规则合并束支阻滞-腺苷-旁路前传型房室折返性心旁路前传-腺苷禁-用于冠心-病-心肌梗死或器质性心脏病史-室速可能-1:1关系如何-是或者不明确-胸前导联 RS波形态-心室率快于心房率-心房率快于心室率-典型石或左束支传导阻滞-房速/房扑-T-左束支阻滞图形-方 一致V1-V6导联均为正向或负-右束支阻滞图形-V1导联R波时程>30ms-VI导联qR、RS、Rr-V1 联R波至S波最低点>60ms-无R/S型-额面电轴+90°至-90-R波起点到S波最低点时程>100ms1导联呈gR或gS形
室上性及室性心律失常治疗2讲课文档
第三页，共35页。
长期处理原则
• 原发疾病和诱因的治疗 • 重点从长期预后的角度处理：根据循证医
学的证据预防各种事件的发生，包括恶性 心律失常事件 • 有所为有所不为
18小时
——第一个24小时内用药一般为1200mg
——最高不超过2000 mg • 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量
• 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情 况和患者的其他情况进行调节
• 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天
第二十八页，共35页。
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
• 先给静脉负荷150－300mg静注，20mg/kg 24h 静滴
• 有效转复律可达55％－95％
• (2) 超过48h AF转复
• ① 华发林抗凝，INR 2.0--3./d一周，400mg/d一周，200mg/d
• ③ 不能转复者电复律
第十六页，共35页。
抗心律失常药物的应用
• 普鲁卡因胺：
——心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一 • 索他洛尔：
——非首选药物 ——可用于持续单形室速 ——1－1.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持 ——Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限
制
第二十九页，共35页。
室性心律失常的治疗
多形性室速：
一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤
1) 胺碘酮在预防房颤复发方面较索他洛
尔或普罗帕酮
2) 低剂量胺碘酮临床应用安全
第十七页，共35页。
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
内科学_各论_症状：室上性心律失常_课件模板
内科学症状部分：室上性心律失常>>>
相关疾病：
典型预激综合征 变异型预激综合征 心房颤动 窦房折返性心动过速 窦性心动过速 预激综合征 心房扑动与心房颤动。
谢谢！
内科学症状部分：室上性心律失常>>>
病因：
般为病毒感染后，将心肌免疫系统激活 后，由于自身免疫功能紊乱，室上性心律 失常炎性病变多由免疫功能紊乱导致。 ;。
内科学症状部分：室上性心律失常>>>
诊断：
一、窦性心律不齐，可有以下两种类 型：1、呼吸性窦性心律不齐，患者屏气 及活动后，心律可变为整齐，但吸气时心 率加快，呼气时减慢。2、非呼吸性窦性 心律不齐，患者心率快慢与呼吸无关。此 类患者不必治疗，或仅需去除病因即可。
内科学症状部分：室上性心律失常>>>
诊断： 漏。治疗上可使用普萘洛尔、维拉帕米、 苯妥英钠(大仑丁)、利多卡因和乙胺碘呋 酮等药物。
内科学症状部分：室上性心律失常>>>
检查项目： 血常规、心电图、动态心电、多普勒超。
内科学症状部分：室上性心律失常>>>
相关症状：
心跳很乱 无法数清每分钟脉搏次数 电生理异常 逆向型房室折返性心动过速 嗜心性病毒感染 心脏增大 喜怒无常 高钾血症 胸闷 心悸。
内科学各论症状部分 室上性心律失常 内容课件模板
内科学症状部分：室上性心律失常>>>
身体部位： 胸部。
内科学症状部分：室上性心律失常>>>
科室： 心血管内科。
内科学症状部分：室上性心律失常>>>
简介：
快速室上性心律失常是临床上常见的心血 管病急症，包括各种室上性心动过速及房 扑、房颤。其临床治疗措施已臻完善，包 括迷走神经刺激法、电击复律、药物治疗 以及射频消融术等侵入性治疗方法，基本 上可以控制所有发作，对于其中许多病人 尚可达到根治的目的。
室上性心律失常进展
室上性心律失常进展马长生【摘要】本文主要针对房室结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性心动过速(AVRT)和房性心动过速( AT) 2010年的进展情况进行简述.心房颤动(房颤)的进展将在其它章节部分单独进行论述.rn1房室结折返性心动过速和房窒折返性心动过速rnAVNRT和AV RT均是阵发性室上性心动过速(SVT)的常见类型,其中AVNRT 约占SVT的50％,是SVT中最常见的类型.这两种心动过速的发病机制较为明确,导管消融往往可以取得良好的效果[1-4].【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2011(000)011【总页数】3页(P10-12)【作者】马长生【作者单位】首都医科大学附属北京安贞医院【正文语种】中文本文主要针对房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）和房性心动过速（AT）2010年的进展情况进行简述。
心房颤动（房颤）的进展将在其它章节部分单独进行论述。
1 房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速AVNRT和AVRT均是阵发性室上性心动过速（SVT）的常见类型，其中AVNRT约占SVT的50%，是SVT中最常见的类型。
这两种心动过速的发病机制较为明确，导管消融往往可以取得良好的效果[1-4]。
过去研究已经发现，SVT患者中女性更多被证实为AVNRT，而AVRT的患病率较低，并且在月经周期的黄体期更易发作心动过速。
近期Suenari等人的AVNRT研究显示，房室结前传和逆传电生理特点具有性别差异。
这项研究纳入了2 088名AVNRT消融治疗患者，其中男/女（869/1 219），结果发现女性初次发病年龄更早，更易诱发多重“跳跃”，AH间期、心房有效不应期（ERP）、快径前传ERP、慢径前传和逆传ERP较男性更短。
并且年龄≤50岁的妇女，与＞50岁妇女相比，慢径前传和逆传ERP较短，并能诱发多重前传“跳跃”和逆传“跳跃”。
不过，在消融时间、X线时间、并发症发病率、成功率及二次消融比例的比较上，男性和女性没有显著区别[5]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Circulation, 1968
心腔内电生理检查成为可能
Forssmann
人类第一张右心导管造影
希氏束电图的发现和标测
Alanis等在离体灌流动物心脏记录到His电位 Stuchey等在心脏直视手术时记录到人体His电位 Peuch等用导管记录到His电位的活动 Scherlag等在犬和人体应用导管记录到His电位
2003年ACC/AHA/ESC室上性心律失常处理指南
PSVT的治疗：消融成功率高
药物治疗效果差 最近一项包含7693名患者的荟萃分析表明：
导管消融一次手术成功率：AVNRT 94.3%；AVRT 90.9%
手术死亡率0.1%；并发症发生率2.9%：房室传导阻
滞1.4%、需要安装起搏器0.6%、穿刺部位血肿
0.3%
Am J Cardioபைடு நூலகம். 2009.: 671
展望
目前大多数室上性快速心律失常RFCA已能根治 为避免房室传导阻滞，必要时可采用冷冻消融 对于心外膜旁道和/或斜行旁道，采用三维标测系 统和盐水消融导管进行标测和消融
22
AVNRT 心电图特点
逆行P’波常埋于QRS波群之间，可以出现在QRS 波的之后、之中、甚至之前。 R-P’时间<70ms Ⅱ、Ⅲ、 AVF导联出现假R/假S波 AVR、V1导联出现假r波
23
RP’<70ms：典型AVNRT
主要看II、III、 aVF有无假s波 和V1有无假r波 ，尤以V1最为 重要 对比窦律下 QRS波形态 注意V1 QRS末 尾平滑抑或陡 直
特殊刺激部位的要求不同
CS3-4 CS1-2
RV
心内电生理检查标测电极导管的放置
HRA HIS
CS
RAO
RV ABL
LAO
电生理检查的步骤和方法
－电生理刺激方法
1.规则的连续刺激S1S1(ms):
●递增性刺激: S1S1600/500/400/300ms，或
500/450/400/350/300ms等等。常常用于检测房室传导文氏点， 或快速诊断。文氏点一般较有效不应期长50ms左右 ●短阵快速性刺激(BURST）: S1S1多小于300ms，常常用于诱发及终 止心动过速。终止心动过速时，刺激一般需短于心速周长50ms或以 2.程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3……, 及RS2）,用于检测不应期及诱 发心动过速或鉴别诊断，常常使用8：1发放
Michel Haissaguerre, NEJM，1998
Francisco (Paco) Cosio
射频消融术的过程
穿刺血管和放置电极导管 电生理检查：诊断和鉴别诊断 标测消融靶点（心动过速的病灶） 放电消融 电生理检查：证实是否成功
AVNRT 概念
房室交界内的折返冲动 房室交界区（包括AVN）存在两条功能上纵向分 离的传导途径 心动过速的机制为折返
－射频消融开创新纪元
1985年，Huang报道经静脉射频消融阻断犬希氏束成功 1986年，Lavergne用导管射频消融房室结成功地控制了1 例80岁女性患者的房颤所致的快速性心室反应 1987年，Borggrefe率先采用射频能量阻断1例右侧游离壁 旁道，未发生并发症 1988年，Kunze报道选择性阻断房室结快径路或慢径路可根 治房室结折返性心动过速，且不影响正常房室传导，此即房 室结改良术
室上性心律失常经典与发展
快速性室上性心律失常的常见类型
房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性心动过速 心房扑动 心房颤动
中国古代对心律学的贡献
王叔和（201—280年），名熙，高平（今山东微 山县）人，魏晋之际的著名医学家、医书编纂家
1903年心电图记录仪应用于临床
1903年心电图记录仪应用于临床
国内电生理的发展
房室旁道的发现
1913年，Kent 发现和报道了Kent束 1947年，Mahaim发现和报道了 Mahaim束 1963年，James发现和报道了James束 1973年，Slama和Narula发现隐匿性旁道
W-P-W 综合征的发现
心律失常外科治疗的开始
HOWARD B BURCHELL MD1967: 外科手术治愈预激综合征
1990s导管射频消融蓬勃发展
• 1987 Martin Borgreffe (德国)
• 1991 Warren (Sonny) Jackman (美国) 旁道
• 1991 Karl-Heinz Kuck (德国) • 1992-3 Francisco Cosio (西班牙)….房扑 • 1998 Michel Haissaguerre（法国）….房颤
AVNRT 电生理特点
递减传导
心室刺激时VA间期逐渐延长
快慢径不应期不同
心房刺激时出现跳跃现象和/或心房回波 A1A2间期缩短10ms，A2H2延长≥50ms
心房和心室可能都不是折返的必需成分
25
房室结及其周围的组织结构
典型性房室结折返性心动过速折返通路
Circulation.2007:2465
42
显性旁路定位规律
II、III、avF导联 （下壁导联）分前后
如果这三个导联的QRS主 波方向向上（又称电轴下 偏或右偏），提示旁路位 置靠前 如果这三个导联的QRS主 波方向向下（又称电轴上 偏或左偏），提示旁路位 置靠后
因为对于房室环来说，前 就是上，后就是下
43
显性旁路定位规律
I、avL导联为左侧导 联
快交界律和/或VA阻滞是AV阻滞的标志
AVRT 旁路
旁路的模式图
旁路所处的区域：二尖瓣环与 三尖瓣环上
37
AVRT 机制：折返
38
AVRT 的类型
顺向型AVRT（O-AVRT 逆向型AVRT（A-AVRT）
）
39
AVRT 旁路电生理特点
传导速度较AVN快：与普通心肌相同，没有递减传导 ，也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁 一般前向传导不应期较AVN长（多>300ms） 全或无的传导特性，无文氏现象，无递减传导
40
AVRT 旁路电生理特点
VA
VA
心室程序期前刺激室房逆传无递提示旁路可能
41
显性旁路的定位规律
V1分左右
如V1为右束支阻滞图 形（QRS主波向上） ，称A型预激，提示为 左侧旁路； 如V1为rS或QS图形（ 左束支阻滞图形，主 波向下），称B型预激 ，提示为右侧旁路 但后间隔旁路有时难 分左右
Wellens
Coumel
Durrer
早期电生理刺激仪
电生理检查的步骤和方法
－记录仪及刺激仪设置
I
多导电生理记录仪的设置
AVF
及顺序排列：
V1
体表心电图滤波：0.05－30Hz HRA
心内滤波30－500Hz
HBEp HBEd
刺激脉宽：2 ms 刺激能量：两倍起搏阈值，
ABL CS7-8 CS5-6
AVNRT 跳跃现象
S1
S1
S2
S1
HR A
S1
S2
130
HBE
230
CS5 CS4
CS3
CS2
CS1
28
RV
AVNRT体表心电图
AVNRT腔内图
SR
AVNRT
心房S1S2刺激时的跳跃现象
心房S1S2刺激跳跃并诱发AVNRT
AH V
AVNRT标测和消融导管的放置
消融靶点
A
慢交界律是消融有效的标志
45
左侧显性旁道体表心电图
右侧显性旁道体表心电图
房室折返性心动过速（AVRT） 左侧旁道
左侧旁道AVRT发作时的腔内图
不同部位左侧旁道的消融
左侧旁道消融靶点图
VA分离
AVRT-右侧旁道
倒“U”字塑型消融右侧游离壁旁路
右侧旁道消融靶点图
从AVRT发作时心电图定位旁路
V1逆行P波：正向为左侧旁路，负向为右侧旁路 窦律下有无预激：右侧旁路大多为显性，故窦律 下无预激者大多为左侧旁路（即使V1 P’为负 向）
如I、avL导联QRS主波 向上，提示旁路位于二 尖瓣环或三尖瓣环的右 侧，即右侧游离壁或左 侧间隔部 如I、avL导联QRS主波 向下，提示旁路位于二 尖瓣环或三尖瓣环的左 侧，即左侧游离壁或右 侧间隔部
隐匿性旁路定位
旁路在窦性心律时无前传功能，故而没有预激的表 现，只在心动过速时参与心动过速的折返 依据心动过速时逆P波形态：V1导联如果为正向， 提示左侧旁路可能；如V1导联P波负向，提示右侧 旁路可能，另外I、avL上P波也可用以参考 也可根据心动过速时V1和V6导联R-P’间期判断， 左侧旁路R-P’间期 V1>V6，右侧相反
随后，Webar等将此技术用于阻断房室旁道
到1989年临床报道的远期疗效为54％～82％，但严重并 发症如致命性心律失常、心脏穿孔等的发生率很高
室上性心动过速治疗的尝试
－经导管直流电消融的先驱者
Mel Scheinman MD UCSF
John J Gallagher MD Duke
室上性心动过速治疗的尝试
室上性心动过速治疗的尝试
－直流电消融
1979年，Vedel等报道， l例病人 行心内电生理检查时， 经希氏束电极导管行直流电复律，意外阻断了病人的房室 传导
1982 年，Scheinman首次报道了采用导管直流电消融顽 固性室上速的效果，方法是用除颤器提供能量，经导管传 送直流电，在心内膜电击阻断希氏束，造成三度房室传导 阻滞，然后安置永久性起搏器
AVNRT和AVRT的鉴别
逆行P波位置 逆行P波难以辨认者多为AVNRT 临床特征：中年女性多为AVNRT AVNRT是最常见的窄QRS心动过速