2014年 科室指令性指标
2014医疗质量控制与评价相关指标
医疗质量控制与评价相关指标一、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators ）（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection ）。
%100⨯=同期出院患者人次例数出院患者医院感染发生医院感染总发生率 （二）与手术相关医院感染发生率（Operation Associated Infection Incidence ）。
（ICD 10：T81.4，O86.0）%100⨯=同期手术患者出院人次手术相关医院感染例数率手术相关医院感染发生 （三）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients ）。
（ICD 10：J98.402）%100⨯=同期手术患者出院人次例数手术患者肺部感染发生感染发生率手术患者肺部 （四）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates ）。
%100⨯=次同期新生儿患者出院人生例数新生儿患者医院感染发医院感染发生率新生儿患者（五）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection ）。
%100⨯=同期出院患者手术例数发生例数手术患者手术部位感染总发生率手术部位感染（六）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection- Elective Surgical Patients ）1.择期手术患者医院感染发生率%100⨯=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者医院感染医院感染发生率择期手术患者2.择期手术患者肺部感染发生率（ICD 10：J98.402 ）%100⨯=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者肺部感染肺部感染发生率择期手术患者 （七）手术风险分级（NNIS 分级）手术部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index ） %100NNIS NNIS NNIS ⨯=分级手术例数同期进行指定例数分级手术部位感染发生指定部位感染率分级手术（八）重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU ）1000ICU ICU ICU ⨯=静脉导管病人日数中使用中心同期血液感染例数中与中心静脉置管相关相关血液感染发生率中与中心静脉置管‰（九）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率 （Ventilator-associated Pneumonia in ICU ） 1000ICU ICU ICU ⨯=病人日数中使用呼吸机同期肺部感染例数中与呼吸机相关肺部感染发生率中与呼吸机相关‰（十）重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU ）1000ICU ICU ICU ⨯=导尿管病人日数中使用留置同期相关泌尿系统感染例数中与留置导尿管泌尿系统感染发生率中与留置导尿管相关‰ （十一）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections ）。
医疗质量控制指标2014
医院质量与安全管理目标序号质量与安全管理指标目标监管部门 1 入出院诊断符合率≥95% 2 门诊与出院诊断符合率≥90% 3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 4 手术前后诊断符合率≥95% 5 病床使用率≤93% 6 住院三日确诊率≥90% 7 治愈好转率≥90% 8 住院危重患者抢救成功率≥80% 9 住院超30天患者病情分析率 100% 10 临床路径入组率≥50%11 手术安全核查率 100% 医务科 12 清洁手术切口甲级愈合率≥97% 13 非计划再次手术台次统计指标 14 活产新生儿死亡率≤0.5% 15 住院产妇死亡率≤0.02% 16 麻醉死亡率≤0.02% 17 平均住院日≤12天 18 择期手术患者术前平均住院日≤3天19 门诊病历书写合格率≥90% 20 甲级病案率（无丙级病历）≥90% 21 出院病历7日内归档率≥90% 22 急诊留观时间≤72小时统计数据 23 核心制度落实率医疗 100% - 1 -24 “三基三严”考核合格率医疗（80分合格）≥90% 25 特殊诊疗检查报告时间≤48小时 26 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时 27≤2小时间生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天 28 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天 29 检验报告合格率 100% 30 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80% 31 项目比对达 100% 32输血前检测率 100% 33 输血申请单审核率 100% 34 大量用血报批审核率 100% 35 36 病理诊断（常规及快速）准确率≥95%37 常规切片优良率≥90% 38 、检查阳性率≥60% 医务科 39常规X线检查阳性率≥50% 40 各种辅助检查报告单合格率≥95% 平片、急诊、B超、快速病检自送检到出具结果 41≤30分钟时间 42 甲片率＞40% 43 废片率＜3% 44 药品收入占医疗收入比例≤40% 45 抗菌药物使用强度≤40 46 门诊患者抗菌药物使用率≤20% 47 急诊患者抗菌药物使用率≤30% 48 住院患者抗菌药物使用率≤60% 49 I类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用≤30% - 2 -率 50 抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥30%51 限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率≥50% 52 特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率≥80% 53 门诊处方合格率≥95% 54 住院处方合格率≥95% 毒、麻、放、精、化等特殊药品管理符合率 100% 55 药库、调剂室药品质量抽检合格率≥99.8% 56 调剂室年出门差错率≤0.01% 57 58 分级护理合格率≥90% 59 基础护理合格率≥90% 60 危重患者护理合格率≥90% 61 急救设备完好率 100% 62 消毒灭菌合格率100% 63 护理文书合格率≥90% 64 医嘱正确执行率 100% 65 病人腕带佩戴率 100% 护理部 66 优质护理服务病房覆盖率100% 67 核心制度落实率护理100% 68 “三基三严”考核合格率护理（80分合格）≥90% 69 住院患者投诉率≤1% 70严重差错发生率≤0.5/百床 71 跌倒、坠床、压疮发生率统计指标 72 管道滑脱率统计指标 73 医院感染发生率≤10%74 院内感染漏报率≤10% 75 清洁手术切口感染率≤1.5% - 3-76 医院感染病例微生物送检率＞50%院感科 77 手卫生依从性≥90% 78 医务人员洗手正确率≥95% 79 环境卫生学监测合格率≥95% 80 呼吸机相关肺炎例数统计指标 81 中心静脉臵管血液感染例数统计指标 82 留臵导尿管相关感染例数统计指标 83 手术部位感染例数统计指标 84 细菌耐药性监测统计指标 85 不良事件上报例数-医疗统计指标质管办 86 不良事件上报例数-护理统计指标 87 不良事件上报例数-院感统计指标 88 病危患者访视率（医疗、护理） 100% 89 临床对医技满意度≥90% 督查科 90 住院患者满意度（医疗、护理）≥90%91 出院患者随访率（医疗、护理）≥80% 92 法定传染病报告率100% 保健科 - 4 -医疗质量和安全监测指标一、住院患者监测指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用重点疾病名称总例数死亡例数二周内再一月内再平均住院日平均住院费用住院例数* 住院例数 1. 急性心肌梗塞 2. 充血性心力衰竭 3. 脑出血和脑梗塞 4. 创伤性颅脑损伤 5. 消化道出血（无并发症） 6.累及身体多个部位的损伤 7. 细菌性肺炎（成人、无并发症）8. 慢性阻塞性肺疾病 9. 糖尿病伴短期与长期并发症 10.结节性甲状腺肿 11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12.前列腺增生 13.肾功能衰竭 14.败血症（成人） - 5 -15.高血压病（成人） 16.急性胰腺炎 17.恶性肿瘤术后化疗 18.恶性肿瘤维持性化学治疗 * 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
科室医疗质量安全数据指标
15天内在住院人数
31天内再住院人数
外科科室手术比例（产科剖宫产率）
清洁手术切口甲级愈合率
≥98%
择期手术患者术前平均住院日
≤3天
手术后并发症例数
手术后感染例数
离体组织病理送检率
100%
住院重点手术例数
非计划再手术例数
住院重点手术平均住院日
住院重点手术患者平均住院费用
住院重点手术患者手术死亡例数
≥90%
开展成分输血比例
≥90%
CT检查阳性率
≥70%
MRI检查阳性率
≥70%
大型X光检查阳性率
≥70%
完成政府指令性任务比例(包括义诊、医疗保障、突发事件应急)
100%
法定传染病报告率
100%
重大医疗过失行为和医疗事故报告率
100%
医疗不良事件报告例数
检查治疗履行告知率
100%
临床路径管理病种入组率（进入临床路径比例）
≥50%
临床路径管理病种完成率
≥70%
科室单病种质控病种数Байду номын сангаас科室患者人数
单病种质控网络上报例数及完成率
完成率100%
院内急会诊到位时间
≤10分钟
急救物品完好率
100%
危重症患者例数
危重症患者比例
抢救例数
抢救成功率
≥80%
科室重点疾病平均住院日（最常见两种疾病）
科室重点疾病治愈好转率
≥90%
科室重点疾病平均住院费用
≤5%
医疗纠纷发生例数
重大手术申报例数
门诊患者抗菌药物使用率
<20%
住院患者抗菌药物使用率
2014工作计划
2014年工作计划一、护士长目标管理1.基础护理、一级护理、危重病人护理合格率≥90%2.急救物品、药品、设备完好率100%3.常规器械消毒灭菌合格率100%4. 一人一针一管一带合格率100%5. 一次性医疗物品回收率100%6. 压疮发生次数为0（外院带人、难免压疮例外）7. 护理技术操作合格率≥95%8. 护士仪表行为规范要求达到100%9.护理文书书写合格率≥95%10.年目标计划完成率≥95%二、规范科室护士分层次培训，根据护士能力、岗位要求将护士分为N1-N4制定培训计划为了加强对护理人员继续教育，不断提高护理人员理论和技术操作水平，提高我科护理人员的综合素质使护理工作与医疗技术快速发展相协调，结合我科护理人员的特点，对护理人员采取不同层次不同要求，对其进行培养再教育，使全科护理水平上一个新台阶。
1.新进护士培训：对新分配护士进行岗前教育。
为了消除其紧张心理，加快熟悉医院环境和本职工作的内容及要求，对其进行包括：介绍医院环境、规章制度、医德医风、院感知识、制度、职责，对护理基本理论知识及部分护理基本技术操作进行培训，最后对理论知识及操作进行考核。
由高年资护师以上职称的同志进行带教，培养其独立工作的能力。
2.N1-N2护士培训：巩固在校所学的基础理论及护理专业知识；掌握护理各项工作制度及护士素质、任务、工作方法。
掌握基础护理知识及基本技术操作，逐步达到专科护理水平。
了解并掌握急救、麻醉药品的临床应用及各项护理工作程序。
2.N3-N4护士培训：掌握专科诊疗及护理技术，能开展护理新技术，使用新设备以及掌握护理理论、急救护理知识。
掌握整体护理知识，能以护理程序的工作方式服务于病人。
具有临床带教能力，能担任临床实习生及进修护士的带教工作。
能积极撰写护理论文，在省级以上学术会上交流或发表。
三、继续全面深入开展优质护理服务，提升内涵建设。
1.认真做好入院护理：建立良好的护患关系，护士面带微笑、起立迎接新病人，给患者和家属留下良好第一印象。
北京市卫生和计划生育委员会关于印发2014年卫生科教工作要点的通知-京卫科教字[2014]9号
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北京市卫生和计划生育委员会关于印发2014年卫生科教工作要点的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 北京市卫生和计划生育委员会关于印发2014年卫生科教工作要点的通知（京卫科教字[2014]9号）市医院管理局，各区县卫生局，各三级医院、各直属单位：现将《北京市卫生和计划生育委员会2014年卫生科教工作要点》印发给你们，请结合本单位实际，认真抓好落实。
北京市卫生和计划生育委员会2014年3月26日北京市卫生和计划生育委员会2014年卫生科教工作要点根据《北京市卫生计生委2014年工作要点》，2014年全市卫生科教工作将紧紧围绕全市卫生事业发展和医改的中心、重点工作，坚持政府主导，多方参与；统筹兼顾，协调发展；整体推进，分布实施的原则，着力建设医学终身教育体系、卫生科技创新体系和实验室生物安全保障体系，进一步提高全市卫生技术人员岗位胜任能力、科技创新与成果转化能力和科教管理能力，为全面提升首都医疗卫生服务水平，促进卫生事业可持续协调发展提供人才和科技支撑。
一、加大农村定向医学生培养力度，充实基层卫生队伍充分发挥高等医学院校的教育资源优势，以农村基层卫生人才需求为导向，推进农村订单定向医学生免费培养工作，增加招生专业和办学层次，扩大招生规模，为农村地区特别是山区半山区基层医疗卫生机构培养输送合格医学和相关医学专业本科、大专生，为村级医疗卫生机构培养输送医学中专生，进一步缓解农村基层卫生人员短缺现状。
二、加大教育培训力度，提高岗位胜任力（一）深入推进医师规范化培训制度建设认真贯彻落实国家住院医师规范化培训指导意见精神，深入推进住院医师规范化培训制度建设，严格执行各项制度要求，加强师资培训和管理，加大基地动态监管力度，开展住院医师公共必修技能培训，探索改进考试考核方式，加快信息化建设步伐，完善激励与约束机制，将内涵建设和外延拓展并重，共同促进住院医师培训保质保量完成。
2014年临床科室质量管理指标(一)
2医疗文书书写质量
1、患者住院后及时规范、客观的书写完成病历相关内容。
2、各种告知书记录签名及时，字体工整清晰无涂改。
3、住院医嘱开写正确规范无漏项。
4、处方及各种检查申请单书写正确、规范无漏项。
5、患者治疗过程中的异常情况记录及时。
6、适时对住院患者进行疗效评估有记录。
5、认真诊查每位患者，注意发现伴发疾病及并发症
（麻醉师：1、注意安全核查制度一定要认真执行，手术结束时，立马请术者签名。2、患者送回病区后认真和管床医生进行交接，并随时让其签名）（急诊科：1、接诊时一定要注意患者的状，病情不允许上车者，解释清楚就地抢救。2、所接到的比较危重者及时报告科主任及医院相关领导，并按他们的指示确定患者的合理去向，或方便提前准备抢救。）
㈢业务培训管理
1、院、科两级培训参与率100%，并有学习记录。
2、各项培训考核参与率100%
㈣医疗服务质量
1、尊重患者的各种权利，保守患者秘密。
2、保证每天查房次数与质量。
3、所管患者流失率为“0”。
35分
5
5
10
5
8
2
45分
10
10
5
10
3
7
10分
5
5
10分
3
5
2
科主任、医务科不定时抽查，不会背不得分
检查提问，不会不得分，技术操作不规范酌情扣分
查基本技能（换药、术前洗手-铺巾、为患者进行体格检查）操作，一处不合要求扣1分
不执行规定，出现不良后果-5分。
现场检查，管理不到位、不规范扣1分/处。
遗漏伴发疾病、并发症不得分。
麻醉：查病历，分析漏签名-0.5分/例
2014年工作计划
重症医学科2014年工作计划在2015年度，我科将进一步巩固等级医院评审要求，贯彻落实2014年我院质量与安全管理总体目标及工作方案的要求，继续执行“以评促建，以评促改，评建共举，重在内涵”的工作方针，落实“质量、安全、服务、管理、绩效”这一关键要素，制定本年度工作计划：一、医疗：在医疗工作中，科室每月、每季度召开工作会议，及时总结分析既往工作得失，并作出整改措施。
2015年，根据2014年工作完成情况制定2015年ICU质量与安全控制指标：1、医院感染发生率≤10%；其中呼吸机相关性肺炎发生率‰≤25‰；中心静脉导管致血行感染发生率‰≤4‰；留置导尿管致泌尿系感染发生率‰≤8‰；2、重症患者实际死亡率％≤25％；3、各类导管管路滑脱率≤3‰；4、气管导管再插率≤5‰；5、人工气道脱出例数≤5例/年；6、非预期24小时/48小时重返ICU率≤4％；7、住院患者药品比例≤42％；8、抗菌药物使用率≤75%，抗菌药物使用强度≤110；接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥60%；接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥90%；9、住院患者平均住院日≤6.5天；10、住院超过30天患者病情分析率100%；11、住院危重患者抢救成功率﹥80%；12、开展成分输血比例100%；输血适应证合格率≥90%；13、甲级病案率≥90%；患者各类知情同意书签署率100%；死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%；14、不良事件报告率≥90%。
二、科室培训1、科室继续定期进行培训学习，每月二次专业学习讲座，一次业务学习，一次技能培训。
2、安排科室人员积极参加医院知识培训，完成院内继续教育。
3、申请省级继续教育。
4、鼓励和支持医护人员积极参加学术活动，不定期参加学习班，增强自主创新能力，充分发挥主观能动性，做到科有特色，人有专长。
三、科研及开展新工作：加强科室科研工作：1、今年科研课题为“COPD患者呼吸机撤离时参数的设置及分析”1项；2、新技术、新项目的开展计划为1项，题目为“PDT在重症患者中的应用”；3、申请省级继续教育项目，项目名称为“休克患者容量管理”；4、发表国家级核心论文；5、开展血液净化技术。
科室质量考核标准（2014修订）
科室质量考核标准（2014修订）医疗质量安全管理考核标准,2014年,鄂尔多斯市第二人民医院1/38页科医疗质量安全管理考核标准,征求意见稿,表1 门诊部医疗质量安全管理考核标准考核日期: 项目分值基本要求缺陷内容扣分得分标准1.科主任负责质量管理与持续?科主任不了解全面质量管理 1改进工作～落实门诊质量管理内容或不清楚科室质量管理重小组及工作制度～体现全面质点～对质量存在问题的改进缺量管理与持续改进。
有本科工乏计划性作统计数据资料～各类登记本?科室质量管理小组未开展有 1登记规范。
效质量管理活动。
门诊部质量3存在问题改进力度不够～相同质量问题重复出现无改进。
,一, ?工作统计数据资料、各类登1 记本登记缺陷质量管 2.每月召开1次门诊质量与安?未按规定召开门诊部质量与 1 理全工作会议～内容要体现全面、安全工作会议全过程质量管理～有记录?缺改进工作措施及督办记2 1 10分录～未体现全面、全过程质量管理3.制定全员培训计划。
医师每?缺科室人员培训计划 1个月进行科内业务学习及理论?缺科内业务学习、培训及考 1考核一次～一季度操作考核一核记录 3次 ?抽查考核不合格～每人次扣11分～不熟悉每人次扣0.5分4.落实门诊管理制度及专家门?未落实门诊管理制度及专家 1诊管理制度～建立专家门诊考门诊管理制度 2勤登记本～按时上报医务科 ?未按时并真实上报专家考勤1表1.能熟练运用“诊疗指南”和?抽查未落实“临床诊疗指南” 2“临床技术操作规范”指导临或”临床技术操作规范”～1项床工作。
门诊就诊病人要求认扣2分真书写门诊病历 ?门诊病历漏写1份扣1分 3 12..医护人员熟悉医院制定的 1 ?科室人员对相关制度内容不投诉、纠纷、医疗事故相关制了解度与流程。
～制定科室“医疗差 1 ?缺科室组织学习相关制度与错及事故报告处理制度”～建立5 流程记录医疗差错及事故登记本～对发1 ?医护人员不了解发生医疗纠生的医疗差错及事故立即报告纷及事故后报告处理程序医务科～并登记、讨论12/38页1 ?科室未建立医疗差错及事故,二, 登记本,医疗差错或事故漏登记医 1 ?对严重医疗差错及事故未进疗行科内讨论安 3.对医疗活动中发生的异常医2 1 ?科室人员对“异常医疗信息全疗信息要及时请示报告～增加请示报告制度”不了解 15分工作的危机感和机敏性 ?异常医疗信息发生后科室难1 以处臵未及时上报～每漏报1次扣1分4.履行各项告知程序～落实诊5 1 ?科室人员对告知内容不了解～每断、治疗、操作告知义务～充次扣1分分尊重患者权益～需患者知情2 ?未落实告知程序～每例次扣同意的诊断、治疗和操作项目～2分科室要列出目录～各级医师应1 ?科室未列出告知项目目录熟悉目录内容 1 ?各项知情同意书缺项 ,三, 门诊病历书写要求严格按照医按照门诊病历评分表抽查4份病院门诊病历书写规范进行书写病历～每份病历赋分为10分历质 40量40分1.用药的合理性与安全性～处?抗生素应用缺乏适应症或长2方、医嘱要以本院规范为基础期用药者无细菌培养与药敏检 ,四, 2.抗生素应用病历中要有用药查结果支持处依据 ?药物过敏无记载 2 方20 3.药物不良反应要按制度规定?未按规定做皮试2 质及时上报?对药物不良反应和安全评估2 量4.处方书写不规范～药物名称、无处臵意见20 剂量、剂型等书写不规范。
医疗质量控制指标(二甲评审)2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415161718 入出院诊断符合率门诊与出院诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率手术先后诊断符合率病床使用率住院三日确诊率治愈好转率住院危重患者抢救成功率住院超 30 天患者病情分析率临床路径入组率手术安全核查率清洁手术切口甲级愈合率非计划再次手术台次活产新生儿死亡率住院产妇死亡率麻醉死亡率平均住院日择期手术患者术前平均住院日≥95%≥90%≥60%≥95%≤93%≥90%≥90%≥80%100%≥50%100%≥97%统计指标≤0.5%≤ 0.02%≤ 0.02%≤12 天≤3天医务科24252627282930313233343536373839404142 “三基三严”考核合格率--医疗(80 分合格)特殊诊疗检查报告时间急诊检验临检项目出报告时间急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间生化、免疫常规项目出报告时间(平诊)微生物常规项目出报告时间(平诊)检验报告合格率细菌室间质评全年鉴定正确率POCT 项目比对达输血前检测率输血申请单审核率大量用血报批审核率病理诊断(常规及快速)准确率常规切片优良率CT、MRI 检查阳性率常规 X 线检查阳性率各种辅助检查报告单合格率平片、急诊 CT 、B 超、快速病检自送检到出具结果时间甲片率≥90%≤48 小时≤30 分钟≤2 小时≤1天≤4 天100%≥80%100%100%100%100%≥95%≥90%≥60%医务科≥50%≥95%≤30 分钟＞40%5051525354555657585960616263646566676869 率抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率门诊处方合格率住院处方合格率毒、麻、放、精、化等特殊药品管理符合率药库、调剂室药品质量抽检合格率调剂室年出门差错率分级护理合格率基础护理合格率危重患者护理合格率急救设备完好率消毒灭菌合格率护理文书合格率医嘱正确执行率病人腕带佩戴率优质护理服务病房覆盖率核心制度落实率--护理“三基三严”考核合格率--护理(80 分合格)住院患者投诉率≥30%≥50%≥80%≥95%≥95%100%≥99.8%≤ 0.01%≥90%≥90%≥90%100%100%≥90%100%100%100%100%≥90%≤1%护理部76 医院感染病例微生物送检率＞50%77 手卫生依从性≥90% 院感科78 医务人员洗手正确率≥95%79 环境卫生学监测合格率≥95%80 呼吸机相关肺炎例数统计指标81 中心静脉臵管血液感染例数统计指标82 留臵导尿管相关感染例数统计指标83 手术部位感染例数统计指标84 细菌耐药性监测统计指标85 不良事件上报例数-医疗统计指标质管办86 不良事件上报例数-护理统计指标87 不良事件上报例数-院感统计指标88 病危患者访视率(医疗、护理) 100%89 临床对医技满意度≥90% 督查科90 住院患者满意度(医疗、护理) ≥90%91 出院患者随访率(医疗、护理) ≥80%92 法定传染病报告率100% 保健科(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用重点疾病名称总例数死亡例数二周内再一月内再平均住院日平均住院费用住院例数* 住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞4. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血(无并发症)6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎(成人、无并发症)8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症 10.结节性甲状腺肿 11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症(成人)- 5 -15.高血压病(成人)16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
各科2014年考核细则
任务目标 序号
31
目标管理任务
有科室医院感染管理小组，职责明确，定期分析及持续改进，各类 报表上报及时，各种记录完善。 正确掌握洗手指征，严格执行手卫生制度，有考核记录。洗手用品 保存符合要求，正确掌握预防利器伤的应急处理，有记录，上报及 时。 一次性医疗废物处置符合要求，医疗废物每日交接，三联单规范填 写记录完整。医疗废物分类放置、有标识、垃圾桶清洁，用后及时 盖盖。锐器使用利器盒放置。 各室布局合理，严格划分污染区、清洁区、无菌区。氧气湿化瓶、 吸引器、止血带等用品做到一人一用一消毒。紫外线灯管保养有措 施，每季度监测有记录。消毒监测（空气、物表、医务人员手、无 菌物品）符合国家标准。消毒液配置符合要求，更换及时，监测记 录完整。医疗器械洗涤按规范执行。 严格执行无菌技术操作原则，无违规。外包装完整、清洁，包布无 破损、日期标注清晰，无菌物品在有效期内、无菌溶液符合管理要 求。 一床一巾湿性扫床，一桌一巾湿试擦拭，出院病人病室终末消毒符 合要求（床头柜门把手每日按规范要求消毒)。床边隔离有标识，用 过的器械、物品按规范程序处理。换洗的污被服不落地。拖把有标 识，分类使用。 散发医院感染病例填卡，24小时内报院感科，暴发病例及时报告， 医院感染率≤8%。
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2
不合要求1项扣1分，止血带使用不合要求1人次扣0.5分，医院内 消毒监测1项不合格扣1分，疾控中心监测1项不合格院感工作整项 不得分。
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2
违反操作1次扣1分，1项不合要求扣1分，有过期物品本项不得分 。
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0.5
1项不合要求扣0.5分。
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1
查看病历，1项不合要求扣1分，漏1例0.5分，感染率每超过1%扣 0.5分，暴发病例瞒报院感工作不得分。
医院重点部门质量与安全考核标准2014
医院重点部门质量与安全考核标准血液透析室一、医疗质量与管理(一)科室质量与安全管理1、有由科主任、护士长等医务人员组成的质量与安全管理小组。
2、管理小组有工作计划。
3、根据工作计划,管理小组定期开展工作,有记录。
4、建立与监测质量与安全指标,记录完整。
5、管理小组定期活动,每季度至少一次,质量管理资料完整,体现持续改进。
(二)质量管理制度建立与执行1、质量管理制度和岗位职责建立健全。
2、建立合理、规范的血液透析治疗流程。
3、各岗位人员知晓其本岗位履职要求。
4、对重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施。
5、有血液透析患者登记,登记资料完善。
6、有血液透析患者病历管理制度,有培训记录,病历书写规范(包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等)。
(三)紧急处理预案建立与执行1、有紧急意外情况(停电、停水、火灾、地震等)的处理预案。
2、有常见并发症(透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血)的紧急处理流程。
3、对应急预案与处理流程培训,相关人员均能熟练掌握。
4、对应急预案与处理流程进行演练(至少每年一次),有记录,有讨论与评价。
5、有完整的意外情况及并发症登记,定期总结分析,有改进措施。
6、按规定实施不良事件无责报告。
(四)设备操作规范与设备维护1、有设备的操作规范。
2、使用者有培训记录。
3、每一台透析机都建立档案。
4、设备使用、维修记录完整。
5、有各种透析器材提取使用流程与登记制度。
6、科室对存在问题与缺陷有改进措施。
二、护理质量与安全管理(一)组织管理1、护理人员着装规范,文明用语,遵守劳动纪律,无人员闲聊现象。
2、护士长掌握科室护理岗位和护士分布情况,并根据需要合理调配人员;分工实现扁平化,责任到人,落实床旁护理。
3、工作计划重点及专业特点突出,落实好,及时准确做好记录,按时完成各项小结、总结。
广东省医院临床护理质量管理与控制指标(2014年版,修订版)
订正版广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）
第一部分临床护理质量指标
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第二部分专科护理质量指标
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备注1、透析前血压是指患者到达透析室后经过适当休息后，在引血前所测之血压。
备注2、kt/v值低于预期主要原因①实际血流低于处方值②透析时间缩短③通路再循环④透析器凝血⑤血样采集有技术性错误⑥外周组织尿素向血管内转移。
备注3、在导管感染率的计算方法上，每间医院可根据自己使用情况进行公式选择。
（1）临床进行科研统计、多中心的护理质量对比观察等建议使用公式一，计算较为严谨、国际通用的千日感染率。
建议在千日感染率的计算过程中参照ICU 等级医院评审标准以单位时间划分留置导管的感染例数和留置总日数。
（2）普通临床质量纵向对比、趋势分析、院感数据上报也可使用较为简易的公式二计算百分比、方便统计。
备注4、在内瘘及人造血管堵塞率的计算方法上，每间医院可根据自己使用情况进行公式选择。
（1）临床进行科研统计、多中心的护理质量对比观察等建议使用公式二中KDOQI所推荐的病人月/病人年来表述内瘘及人造血管的堵塞率。
（2）普通临床质量纵向对比、趋势分析、院感数据上报也可使用较为简易的公式一计算百分比、方便统计。
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院前急救医疗质量控制与评价标准2014版
湖北省院前医疗急救医疗质量控制与评价标准（2014年版）为全面推进全省院前医疗急救事业的发展，积极稳妥推进并逐步建立规范院前医疗急救专业医疗质量控制体系，促进急救中心（站）和急救网络医院加强自身建设和管理，不断提高院前医疗急救服务质量，保证医疗安全，改善服务，更好的履行社会职责和义务，提高行业整体服务水平和能力，满足人民群众的院前急救服务需求，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《院前医疗急救管理办法》和《急救中心建设标准》等有关法律法规，以及相关院前急救行业制订标准，特制订本评价标准。
第一部分院前急救医疗质量控制标准一、急救中心（站）和急救网络医院基本要求：（一）合法执业。
目前，全省各地市州急救中心（站）及县区急救中心（站）建设基本类型为以下三类：独立型、依托型、指挥调度型。
各级急救中心（站）和急救网络医院须由本行政区域卫生计生行政部门按照《医疗机构管理条例》设置、审批和登记。
（二）急救网络医院设置。
由县级以上地方卫生计生行政部门指定，并将名单向社会公告。
急救网络医院按照其承担任务达到急救中心（站）基本要求。
未经卫生计生行政部门批准，任何单位及其内设机构、个人不得使用急救中心（站）的名称开展院前医疗急救工作。
（三）组织管理。
调度型、依托型、独立型急救中心（站）和急救网络医院，均需有与之适应的完整组织架构与建制。
急救中心主任等重要管理岗位为相对独立人员，须建立管理岗位人员职责与考核办法。
（四）科室设置。
独立型、依托型、调度型急救中心（站）须至少有正常开展指挥调度、日常院前医疗急救、培训等工作的科室设置。
（五）特服号码。
全省各地院前医疗急救服务仅有“120”特服号码，无市话或其他特服号码成为院前医疗急救呼救号码。
（六）年出诊次数。
依据当地卫生发展规划，急救中心（站）按照能力建设基础，制订年预期院前医疗急救出诊增长率。
区域内院前医疗急救网络年出诊次数须基本达到预期水平。
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XX保健院科室2014年各项指令性任务完成情况时间：
查
分管领导签字： 负责人签字： 上报时间：备注：完成√；未完成×,各项指标完成情况将纳入科室及个人绩效考核。
1、护士长查房4次/周：缺一次扣科室及护士长当月劳务费各100元；
2、护理人员专业理论考核合格率≥90%：半年考核一次，每下降一个百分点扣科室100元；
3、护理人员专业技能考核合格率≥90% ：半年考核一次，每下降一个百分点扣科室100元；
4、基础护理合格率≥90%：每月考核一次，每下降一个百分点扣科室100元；
5、危重症护理合格率≥95%：每月考核一次，每下降一个百分点扣科室100元；
6、病房管理合格率≥90%：每月考核一次，每下降一个百分点扣科室100元；
7、护理文件书写合格率≥90%：半年考核一次，每下降一个百分点扣科室100元；
8、入出院诊断符合率≥95％：每月考核一次，每下降一个百分点扣科室100元；
9、手术前后诊断符合率≥95％：每月考核一次，每下降一个百分点扣科室100元；
10、出院一周病人病案归档率100％：每月统计一次，没按时间归档，每份病案扣科室20元；
11、甲级病案率≥90％，无丙级病历;病案检查每季度一次，每下降一个百分点扣科室100元；
12、药品及器械不良反应每月上报≥2例：每月统计一次，少报一例扣科室100元；
13、急救药品、物品完好率100％：每月统计一次，每下降一个百分点扣科室100元；
14、处方合格率≥90％：每月统计一次，每下降一个百分点扣科室100元；
15、无医疗纠纷及有效投诉：每月统计一次，有医疗纠纷及有效投诉按医院相关规定给予处罚；
16、医院感染总发生率低于≤10％：低于发生率，造成损失，按医院相关规定给予处罚；少报一例院感个案扣科室100元
17、一人一用一灭菌执行率100%：每月统计一次，每下降一个百分点扣科室100元；
18、常规器械消毒灭菌合格率100%：每月统计一次，每下降一个百分点扣科室100元；
19、一次性注射器、输液（血）器用后统一回收率100%：每月统计一次，每下降一个百分点扣科
室100元；
20、科室间满意度≥80% ：每月统计一次，每下降一个百分点扣科室100元；
21、医生对护士满意度≥90%：每月统计一次，每下降一个百分点扣当事人员50元；
22、护士对医生满意度≥90%：每月统计一次，每下降一个百分点扣当事人员50元；
23、病人对医生工作满意度≥90%：每月统计一次，每下降一个百分点扣科室100元；
24、病人对护理工作满意率≥90% ：每月统计一次，每下降一个百分点扣科室100元；
25、健康教育覆盖率100%：每月统计一次，每下降一个百分点扣科室50元；
26、健康宣教栏每两月更新一期上墙资料单月11号前上报：每月统计一次，迟报扣科室50元，迟
报3天以上按未报处理，扣科室200元；
27、临时性任务完成情况100%：每月统计一次，未按要求完成任务的一次扣科室100元；
28、传染病的管理按我院传染病管理奖惩规定给予考核；
29、纯母乳喂养率≥90％，每月调查一次，每下降一个百分点扣科室50元；
30、非医学需要的剖宫产率低于上年同期，高于上年同期一个百分点扣科室100元（年末统计）；
30、产后出血发生率<3%，每月统计一次，每下降一个百分点扣科室100元；
31、新生儿重度窒息<3%，每月统计一次，每下降一个百分点扣科室100元；
32、麻醉死亡率≤2/万 ，年度统计；
33、手术病人术前术后麻醉医师查房率达100%，每月统计一次，每下降一个百分点扣科室100
元；。