粘弹剂和亚甲蓝序注法在下泪小管断裂吻合术中的应用

粘弹剂和亚甲蓝序注法在下泪小管断裂吻合术中的应用
周昕3　辛延峰
中图分类号:R 77712+2 文献标识码:B 文章编号:100720931(2009)0120086202
作者单位杭州师范大学附属医院,浙江杭州　
35
3通讯作者
下泪小管断裂是眼科常见损伤,需要一期吻合泪小管,恢复泪道功能,寻找下泪小管鼻侧断端是手术成功关键。

一部分病例在显微镜下直接寻找下泪小管鼻侧断端或辅助以上泪小管注水方式,可以寻找到下泪小管鼻侧断端,但仍有一部分病例难以找到鼻侧断端。

从2003-2006年,我们采用粘弹剂、亚甲蓝序注法寻找这部分难以找到断端的病例,取得了满意效果。

现报告如下。

临床资料
1　一般资料　2003-2006年,在我院就诊的泪小管断裂患者共37例。

其中男24例,女13例,年龄最大65岁,最小7岁,平均3416岁。

12h 以内新鲜伤口者24例,其中直接法寻到者13例,序注法寻到者11例;12h 以后手术者13例,其中直接法寻到者3例,序注法寻到者10例。

泪小管断裂处距泪点小于6m m 者19例,直接法寻到者14例,序注法寻到者5例;泪小管断裂处距泪点大于6mm 者18例,直接法寻到者2例,序注法寻到者16例。

2　治疗方法　材料:粘弹剂为上海其胜公司生产的眼用透明质酸钠;亚甲蓝液系江苏省泰兴市制药厂生产。

治疗:常规消毒铺巾,2%利多卡因局部浸润麻醉35例,2例儿童全麻。

首先在显微镜下或上泪小点注水辅助寻找下泪小管断端的鼻侧端,如果断端靠近泪小点,在6mm 以内、伤口整齐者,显微镜下仔细寻找多可发现灰白色的类似喇叭口的泪小管断端,冲洗证实后,扩张泪小点,将带钢丝的硬膜外导管从下泪小点导入再从鼻侧断端探入泪囊进行吻合,将硬膜外导管继续插入鼻泪管入鼻腔,导管另一端用5号牙科针头刺入,按环套法从上泪小
管插入鼻泪管到鼻腔,形成环套固定,面部看不到插管。

对用直接法找不到断端者,于同侧鼻腔下鼻道上肾上腺素地卡因棉片2次,再用凡士林纱条填紧下鼻甲前端向后115cm 左右的下鼻道(鼻泪管开口处),从上泪小点注入粘弹剂015～1m L ,等待5min 左右,将创面摊开,暴露鼻侧断端可能位置,再从上泪小点缓慢注入亚甲蓝溶液,并仔细观察蓝色出现的情况,可找到鼻侧断端进行吻合。

其余步骤同上。

3　治疗结果　37例病例中,用直接法成功吻合16例;未奏效的21例病例全部采用序注法吻合成功。

37例病例在2月后拔管冲洗泪道通畅。

讨　论
在泪小管吻合术中,寻找鼻侧断端是手术成功的关键。

对新鲜伤口,而且断端距下泪小点小于6mm 者,容易在显微镜下或者辅助上泪点注水找到泪小管断口;对受伤时间长或行泪小管吻合术失败者,因组织结构模糊,寻找断端难度较大,在断端距下泪小点大于6mm 时,常常出现断端退缩于眼轮匝肌纤维束中,更加难以寻找。

有作者采用亚甲蓝注入[1]、粘弹剂注入[2]、以及两者混合注入[3]寻找断端,对采用注水、注气的方法是一种改进,但我们在临床中体会到:由于泪小管的鼻侧开口于泪囊的外侧壁,且泪小管的管径只有015mm ,它远远小于鼻泪管的管径(正常人鼻泪管的管径4mm ),而且,外伤后局部组织反应性水肿,鼻侧泪小管及其管口容易阻塞,亚甲蓝为水溶性,流动性强,容易从鼻泪管流出;粘弹剂及其混合体有粘滞性,流动性差,更加难以从断口流出,实际操作时,常常不能很好地显示断端。

我们采用的粘弹剂、亚甲蓝序注法即是利用粘弹剂的粘滞特点,先在鼻泪管内形成粘液栓,再用亚甲蓝缓缓注入,带色水溶性液体遇到阻力后,折返从下泪小管鼻(下转第页)
:100188
预防营养管的移位、脱出,保持导管通畅是护理的关键。

为此,应做好以下几方面的工作:妥善固定营养管,这是防止营养管移位、脱出的最重要措施。

营养管自鼻腔引出后,首先固定在鼻翼上,再让其紧贴同侧面颊,用胶布固定,每日更换。

营养管全长240cm,约有90～110cm留置在患者体内,外露部分约长130～150cm,因此要每4d检查1次营养管的位置,测量外露部分的长度,并做好记录。

每次滴注前要回抽残留营养液,先滴注温开水,再滴注营养液。

禁食患者一般24d输入1500m L 营养液,每分钟输入20～25滴,温度宜在32～34℃。

在滴注时患者宜采取半卧位或坐位,如平卧位易引起恶心,呕吐等不适。

在滴注过程中如患者有腹胀,腹痛,腹泻等情况时,应酌情给予停止或减慢输注速度等措施,并及时调整输入总量。

如要输注牛奶等流质时,先用四层无菌纱布过滤,将其渣质去除后再灌入,可防止管腔堵塞,禁止经该导管输注颗粒性或粉末状药物。

为保持空肠营养管的通畅,连续输注营养液时,尤其应用高浓度营养液时,应经常用无菌水冲洗营养管,以防止营养物沉积于管腔内堵塞导管。

每日输注完毕后,亦应用无菌水冲洗营养管。

当营养管堵塞时应先查明原因,排除了导管本身的因素后,可用注射器吸出内容物。

切勿盲目用导丝插入导管内疏通管腔,以免引起空肠营养管破裂。

观察患者对肠内营养的反应和适应状况,输注过程中密切观察患者有无发热、水肿、腹胀、腹泻、肠蠕动异常、恶心、呕吐等不适;监测患者营养状况、体重、电解质、总蛋白、血、尿淀粉酶,及时调整营养液的成分和量。

Steevens EC等研究发现营养管内持续灌注比间断性灌注营养容易吸收,且并发症少[3]。

另外,做好心理护理是成功放置营养管的关键环节。

意识清醒的患者对肠内营养有畏惧心理,或对其效果持怀疑态度,这些心理因素影响安全有效地施行肠内营养。

因此,做好肠内营养患者的心理护理十分重要。

一般可从以下几方面入手:行肠内营养前,应提前告知患者,使其有一定的心理适应时间。

向患者讲明拟采用的置管途径、应用的营养膳食种类、灌注方法及可能出现的并发症,回答和详细解释患者提出的有关问题。

向患者介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处,必要时介绍治疗成功的典型病例,以增强患者的信心。

在应用过程及时处理出现的护理问题,提高患者的安全感。

参考文献
[1]胡世莲,陈炯.重症胰腺炎患者实施早期肠内营养的重要性
[J].中国临床保健杂志,2006,9(5):417.
[2]Rex DK,H eus s LT,W alker J A,et al.Trai ned registered nurses/
endosc opy team s can adm inis ter pr opofol sa fely for endosc opy[J].
G as troenter ology,2005,Nov,129(5):1384～1391.
[3]Nielsen K T,Langer S,Neum ann R,et al.T he nurs e as end oscopis t
[J].Uges kr Laeger,2005,S ep167(37):3494～3496.
(收稿日期:2008207216)
(上接第86页)
侧断端流出,较好地解决了这个问题。

但是,在具体操作时,必须注意:亚甲蓝的推注速度不宜过快,宜用磨钝的皮试针头,疑是创面断端的位置一定先要暴露好,推注亚甲蓝的过程中,密切观察并适当按压泪囊区,一旦有色素显示即停止推注亚甲蓝,避免过多的色素污染创面,影响对断端的判断;另外下鼻道鼻泪管开口处要用凡士林纱条填紧,必要时请耳鼻咽喉科协助。

环套式插管[4]是我们用于泪道病常用方法,其突出优点是不影响外观,便于较长时间留置插管,这对维持泪小管吻合后通道的形成、避免再次狭窄或阻塞是重要的影响因素。

参考文献
[1]齐慧,蔡军,吴彤霞.亚甲蓝染色法在下泪小管吻合术中的应
用[J].中国实用眼科杂志,2000,18(11):722.
[2]韩素珍,王素洁,李明胜.粘弹性物质在泪小管断裂吻合术中
的临床应用[J].中国急救医学,2000,20(5):304.
[3]周苏华.粘弹剂及亚甲蓝在下泪小管吻合术中的应用[J].眼
外伤职业眼病杂志,2004,26(11):758～759.
[4]徐乃华,海光辉,孔玉峰,等.环套式插管在鼻内镜下泪囊鼻
腔造孔术中的应用[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志[J].2006,14(3):163～164.
(收稿日期:2008206219)。