肝移植术中凝血功
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肝移植围手术期凝血功能指标的动态变化
３ 讨 论
手术 技术 、 醉 处 理 水 平 及 围手 术 期 管 理 的 进 步 ， 移 植 的 生 麻 肝
存 率 不 断 提 高 ， 肝 外 科 术 后 并 发 腹 腔 内 出血 率 达 到 １ ～ 但
３ ［
。
而 且我 国肝 细胞 癌 合 并 肝 硬 化 者 占 ８ ～ ９ ［ ， ５ Ｏ ｚ 术 ３
１ 例 （０ ）原 发 性 肝 癌 ４例 （ ６ ） 重 症 肝 炎 ３例 （ ２ ） Ｏ ４ 、 １ 及 １ ，
接受经典原位肝移植手术 。 １２ 方法 ． 肝 移 植 术 前 检 测 凝 血 酶 原 时 间 （ Ｔ） 纤 维 蛋 白 原 Ｐ 、
（ ｉ） 术 中 每 ３ ｎ检 测 １次 凝 血 功 能 ， 括 Ｐ Ｆｂ 部 分 凝 Ｆｂ ， ０ｍｉ 包 Ｔ、 ｉ、 血 活 酶 时 间 （ Ｐ Ｔ ， 中分 ３期 ， 中 Ｉ期 ： 肝 前 期 ， 手 Ｋ Ｔ ）术 其 无 从
术 开 始 至 病肝 切 除 ；１ ： 肝 期 ， １期 无 自病肝 的血 流被 切 断 至 供 肝
的上 、 腔 静 脉 和 门静 脉 吻 合 开 放 ［ ；Ｉ ： 下 ３ １期 供肝 期 ， １ 自肝 上 、 下 腔静 脉 和 门静 脉 恢 复 血 流至 手 术 结 束 ， 后 ７ｄ每 天 检 测 １ 术 次 凝血 功 能 。Ｐ Ｆｂ ＫＰ Ｔ 的 检 测 由 现 有德 国 Ｂ Ｔ、 ｉ、 Ｔ Ｅ全 自动 血 凝
维普资讯
・
１２ ・ ０４
栓堕 匿堂 Ｉ
２０ 年 ８月第 ５ ０８ 卷第 １ 期 Ｌ ｂＭｅ ｌ ， ｕ ｕｔ ０８Ｖ １ ， ｏ１ ６ ａ ｄＣｉ Ａ ｇ ｓ２０ ， ｏ ５Ｎ ．６ ｎ ．
肝 移 植 围手 术 期 凝 血 功 能指 标 的动 态 变 化
手术 技术 、 醉 处 理 水 平 及 围手 术 期 管 理 的 进 步 ， 移 植 的 生 麻 肝
存 率 不 断 提 高 ， 肝 外 科 术 后 并 发 腹 腔 内 出血 率 达 到 １ ～ 但
３ ［
。
而 且我 国肝 细胞 癌 合 并 肝 硬 化 者 占 ８ ～ ９ ［ ， ５ Ｏ ｚ 术 ３
１ 例 （０ ）原 发 性 肝 癌 ４例 （ ６ ） 重 症 肝 炎 ３例 （ ２ ） Ｏ ４ 、 １ 及 １ ，
接受经典原位肝移植手术 。 １２ 方法 ． 肝 移 植 术 前 检 测 凝 血 酶 原 时 间 （ Ｔ） 纤 维 蛋 白 原 Ｐ 、
（ ｉ） 术 中 每 ３ ｎ检 测 １次 凝 血 功 能 ， 括 Ｐ Ｆｂ 部 分 凝 Ｆｂ ， ０ｍｉ 包 Ｔ、 ｉ、 血 活 酶 时 间 （ Ｐ Ｔ ， 中分 ３期 ， 中 Ｉ期 ： 肝 前 期 ， 手 Ｋ Ｔ ）术 其 无 从
术 开 始 至 病肝 切 除 ；１ ： 肝 期 ， １期 无 自病肝 的血 流被 切 断 至 供 肝
的上 、 腔 静 脉 和 门静 脉 吻 合 开 放 ［ ；Ｉ ： 下 ３ １期 供肝 期 ， １ 自肝 上 、 下 腔静 脉 和 门静 脉 恢 复 血 流至 手 术 结 束 ， 后 ７ｄ每 天 检 测 １ 术 次 凝血 功 能 。Ｐ Ｆｂ ＫＰ Ｔ 的 检 测 由 现 有德 国 Ｂ Ｔ、 ｉ、 Ｔ Ｅ全 自动 血 凝
维普资讯
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１２ ・ ０４
栓堕 匿堂 Ｉ
２０ 年 ８月第 ５ ０８ 卷第 １ 期 Ｌ ｂＭｅ ｌ ， ｕ ｕｔ ０８Ｖ １ ， ｏ１ ６ ａ ｄＣｉ Ａ ｇ ｓ２０ ， ｏ ５Ｎ ．６ ｎ ．
肝 移 植 围手 术 期 凝 血 功 能指 标 的动 态 变 化
肝移植围术期凝血异常的监测和治疗概要
肝移植围术期凝血异常的监测和治疗Perioperative monitoring and treatment of Coagulopathy in liver transplantation首都医科大学北京友谊医院田鸣2005-5-7前言终末肝病行肝移植手术的患者，术前已经存在凝血物质不足或凝血功能障碍，术中又有大出血的可能性，围术期需要对凝血功能进行监测和治疗，既要防止出血倾向，也要避免盲目或过度治疗的危害。
一、肝病患者围术期凝血异常（coagulopathy）的原因：晚期肝病患者存在着复杂的还不能被完全解释的凝血异常。
但大致可以归结为以下几类：1、肝脏合成凝血因子障碍肝实质的损害使经肝脏合成的凝血因子尤其是II、VII、IX、X 的生成减少。
导致了凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长。
实际上急性肝衰和慢性肝病患者仅当凝血因子降至正常水平的30％以下时才能引起明显地出血，而这种水平对于大多数病人在术中是容易维持的。
2、纤溶亢进与术中过程相关产生的纤溶作用增强可通过D－二聚体（D-Dimer）的升高，以及纤维蛋白降解产物（FDP）的增加检测出来。
纤溶增强的机制是多因素的：首先，晚期肝硬化的病人可产生出异常量的组织纤溶酶原激活物（tissue plasminogenactivator t-PA）；继而，因病肝的清除能力下降使t-PA的作用显著增加；最后，慢性肝病使得纤维蛋白溶解的生理抑制物如α2-抗纤溶酶和纤溶酶原激活物的抑制物（PAI）低于正常水平。
这种纤溶酶原激活物的增加和抑制物的降低导致了纤溶亢进。
3、血小板减少肝病的血液稀释和脾功能亢进导致了血小板减少症。
此外血小板功能也受到了妨碍，尤其是在纤溶亢进时，高浓度的FDP可以阻碍血小板的聚集和纤维蛋白原的粘合。
经验发现术前严重的血小板减少（血小板计数< 50⨯109/L）是增加围术期出血的一个预兆。
4、凝血物质的丢失和稀释肝硬化门脉高压的患者常在术前反复发生上消化道大出血，肝脏手术本身也易失血，导致红细胞、血小板及各种凝血因子大量丢失。
肝移植患者围术期出凝血功能的监护
Ｃｈｕｎｍｅ ｉ，ｅ ｔａｌ
摘 要 ： 的 探 讨 肝 移 植 患 者 围术 期 出凝 血 功 能 的 监 护 对 手 术 成 功 的 重 要 意 义 。方 法 对 １ ３例 肝 移 植 患 者 进 行 术 前 目 ７
凝 血 功 能 的评 估 准 备 、 中血 栓 弹 力 图的 监 测 及 术 后 出凝 血 功 能 的 监 测 及 护 理 。 结 果 １ ４例 未发 生 与 凝 血 相 关 的 并 术 ４
发 症 。术 中 因广 泛 渗 血 致 Ｄ Ｃ 死 亡 １例 ； 后 ７ １ 腹 腔 出 血行 第 ２次 手 术 止血 １ 例 ， 功 １ ， 亡 ３例 ； Ｉ 术 ～ ０ｄ ３ 成 ０例 死 术后
肝动脉血栓形成 １ ５例 ， 守溶 栓 ４例 ， 术 取 栓 ８例 ， 亡 ３例 。 结 论 肝 移 植 围 术期 积 极 、 理 、 效 地 进 行 出凝 血 保 手 死 合 有
［］ 中 国 临床 康 复 ，０ ５ ９ ３ ） ９ ３ Ｊ． ２０ ，（４ ： 卜９ ． １ ］ 王 玉 龙 ， 向 琼 ， 萍 ， ． 复 早 期 介 人 是 现 代 康 复 的 － ７ 吴 吴 等 康
特 征 ［ ． 国康 复 ，０ ３ １（ ） １ ５１ ７ Ｊ 中 ２ ０ ，８３ ：８ —８．
限 ， 者术 前情 况极 差 。尤其 是终 末 期 肝硬 化或 暴 发 受
１ ２ １ 术 前 评估 准 备 ： 定 手 术 日期 后 立 即行 血 常 ．． 确 规、 凝血 功能检 查 ， 根据患 者血 小板 计数 、 Ｔ、 ＴＴ、 Ｐ ＡＰ 凝 血酶原 活动 度 、 国际 标 准 化 比值 等 ， 步评 估 凝 血 初 功能， 对术 中出血 情 况 做 好 充 分 的 准 备 ； 时术 前 检 同 验 血型 、 留取 血标 本 送 血 库 备 用 ， 血 、 缩 红 细 胞 、 全 浓 血 浆 、 沉淀 等新鲜 血 液制 品应根 据评 估 结 果充 分准 冷 备 。纤 维蛋 白原 、 血 酶原复 合物 及 抑肽 酶 对于 术 中 凝 止 血 的作 用是 某些 血液 制 品所不 具 备 的 ， 也应 作 为 常 规 准备 。
摘 要 ： 的 探 讨 肝 移 植 患 者 围术 期 出凝 血 功 能 的 监 护 对 手 术 成 功 的 重 要 意 义 。方 法 对 １ ３例 肝 移 植 患 者 进 行 术 前 目 ７
凝 血 功 能 的评 估 准 备 、 中血 栓 弹 力 图的 监 测 及 术 后 出凝 血 功 能 的 监 测 及 护 理 。 结 果 １ ４例 未发 生 与 凝 血 相 关 的 并 术 ４
发 症 。术 中 因广 泛 渗 血 致 Ｄ Ｃ 死 亡 １例 ； 后 ７ １ 腹 腔 出 血行 第 ２次 手 术 止血 １ 例 ， 功 １ ， 亡 ３例 ； Ｉ 术 ～ ０ｄ ３ 成 ０例 死 术后
肝动脉血栓形成 １ ５例 ， 守溶 栓 ４例 ， 术 取 栓 ８例 ， 亡 ３例 。 结 论 肝 移 植 围 术期 积 极 、 理 、 效 地 进 行 出凝 血 保 手 死 合 有
［］ 中 国 临床 康 复 ，０ ５ ９ ３ ） ９ ３ Ｊ． ２０ ，（４ ： 卜９ ． １ ］ 王 玉 龙 ， 向 琼 ， 萍 ， ． 复 早 期 介 人 是 现 代 康 复 的 － ７ 吴 吴 等 康
特 征 ［ ． 国康 复 ，０ ３ １（ ） １ ５１ ７ Ｊ 中 ２ ０ ，８３ ：８ —８．
限 ， 者术 前情 况极 差 。尤其 是终 末 期 肝硬 化或 暴 发 受
１ ２ １ 术 前 评估 准 备 ： 定 手 术 日期 后 立 即行 血 常 ．． 确 规、 凝血 功能检 查 ， 根据患 者血 小板 计数 、 Ｔ、 ＴＴ、 Ｐ ＡＰ 凝 血酶原 活动 度 、 国际 标 准 化 比值 等 ， 步评 估 凝 血 初 功能， 对术 中出血 情 况 做 好 充 分 的 准 备 ； 时术 前 检 同 验 血型 、 留取 血标 本 送 血 库 备 用 ， 血 、 缩 红 细 胞 、 全 浓 血 浆 、 沉淀 等新鲜 血 液制 品应根 据评 估 结 果充 分准 冷 备 。纤 维蛋 白原 、 血 酶原复 合物 及 抑肽 酶 对于 术 中 凝 止 血 的作 用是 某些 血液 制 品所不 具 备 的 ， 也应 作 为 常 规 准备 。
肝移植围手术期凝血功能的监测及调控
１１肝 移植 患者 术 前 的 凝 血 问题 ．
肝 移 植 患 者 由 于术 前 大 都
１２ 肝 移 植 术 中 的 凝 血 问 题 ．
存 在 不 同程 度 的肝 功 能 障 碍 ， 前 血 液 常 呈 低 凝 状 态… 其 产 术 。 生 机 制 与 下列 因素 有 关 １ ． 血 小 板 减 少 症 和 功 能 缺 陷 肝 脏 合 成 血 小 板 生 成 素 ．１ １ （ ｒｍ ｏ ｏ ｔ ，１ ｔ ｏ ｂ ｐ ｉ ｉ １Ｐ ｈ ｅ ｎ ０）的 减 少 及 造 血 原 料 叶 酸 的缺 乏 使 血 小 板生 成减 少 ：脾 功 能 亢进 和肝 脏产 生 血 小 板 抗 体 使 血 小 板 的 扣 留 和破 坏增 加 肝 病 时纤 维 蛋 白 降解 产 物 和 血 浆纤 溶 酶 水 平 的 增 加 ，阻 断 和 降 解 血 小 板 膜 受 体 （ 血 小 板 膜 糖 蛋 白 如
化 规 律 作一 综 述 ， 旨在通 过 凝血 功 能 的 适 时监 测 和合 理 调控 ， 少 围手 术期 的 出血 ， 预 防肝 动 脉血 栓 形 成 。 减 并
［ 键 词 ］ 肝 移 植 ； 血 功 能 ； 测 ； 控 关 凝 监 调 ［ 图分类号］ Ｒ ３． 中 ７ ５７ ［ 献标识码 ］ Ｃ 文 ［ 文章 编 号 ］ １ ０ — ９ ４ ２ ０ ）４ ０ ７ — ３ ０ ７ １５ （０ ７ ０ — ２ ０ ０ 外 ， 血 酶清除延迟 、 限性或 弥散性 血管内凝 血 、 血 、 凝 局 出 生 成 增 多 的 纤 溶 酶 水 解纤 维 蛋 白原 和 多 种 凝 血 因 子 等 ． 致 凝 导
前 激 肽 释 放 酶 ， 分 子 激 肽 原 ） 凝 血 抑 制 物 （ 凝 血 酶 Ⅲ 和 高 、 抗 抗 胰 蛋 白 酶 ）促 进 纤 溶 因 子 （ 溶 酶 原 ） 、 纤 以及 纤 溶 抑 制 因 子 （ ２ 抗 纤 溶 酶 ） 。 肝 移 植 患 者 围手 术 期 肝 脏 合 成 功 能 的 变 ａ一 等 化 ． 致 了 各 种 与 凝 血 相 关 的 因子 数 量 和 功 能 的 变 化 ． 凝 导 对
肝移植前后凝血功能监测的临床意义
肝移植是治疗终末期肝病 的有效措 Ｖ ＮＣ Ａ Ｅ血 凝仪 上 演 算 ， Ｔ和 Ａ Ｔ Ｐ Ｐ Ｔ用 的 。 施。由于疾病本 身及肝脏移植手术的影 光 电透 射 原 理 测 定 ，Ｉ ＦＢ用 Ｐ Ｔ演算 法 测
无 肝 前 期 ，由于 原 发性 肝 病 所 致 的
响， 在肝脏 移植手术过程中极易发生凝 定 。 一 Ｄ 二聚 体 测 定 所 用试 剂均 由美 国贝 凝 血 因 子合 成 的 减 少 ，以及 术 中 出血 造
Ｐ ０ ５为 差异 有 显 著 性 。 ＜． ０
稀 释 ；２ 内源性 肝 素产 生 ；３严 重 的 手 （） （）
２０ ０ ６年 ８月 在 我 院 实 施 同种 异 体 肝 移
本组 ３ 例患者Ｐ 、 Ｔ ２ Ｔ ＡＰ Ｔ值在 术 前 术创 伤 和 红细 胞 被破 坏 可产 生大 量 凝血
３ 讨论
环 血 管 的 立体 结构 ， 使肝 脏 无 法 恢 复 正 常 ，同时 窦 内失 去 了 正 常存 在 的 抗 凝 血 酶 原微 环 境 ， 内凝 血 刺 激物 与微 循 环 窦
导致 纤 维 蛋 白原 的激 活 ， 消 肝 移植 已成 为 目前 治疗 终末 期肝 病 血液 接 触后 ，
２ 结 果
测相关凝血指标 ， 观察机体凝血机制状 ｌ 统 计 分 析 － ３
态至关重要。 １ 资 料 与 方 法 １１ 临 床 资 料 ． 收集 ２０ ０ ４年 ３ 月至
示 ，计量 资料 比较采用 配对 ｆ检验 。 ２ ｓ ＦＢ平 均 减 少 ８ ｍｇｄ 。可 能原 因 ５， Ｉ ０ ／Ｌ
肝 移 植 术前 、 肝 前 期 、 肝 期 、 无 无 新肝 期 、 的一 种 有 效 手段 ， 由于肝 移 植 手 术 创 耗 大 量凝 血 因子 ， 本 来 已经 减 少 的凝 但 使 术 后 ２ｈ ４ ｈ ７ ｈ ４ 、８ 及 ２ 抽取 静脉 血 １ ｍＬ 伤 面 大 ， 前 、 ． ， ８ 术 术后 肝 功 能代 偿 差 ， 中 血 因 子进 一 步 下 降 “ 新肝 期后 期 ， 术 。 随 注 入含 有 ０２ ０ ｍｍ ｌ ． ｍＬｌ９ ｏ／ Ｌ的枸橼 酸钠 又需要大量输入库血 ， 加上 多数情况下 着 门脉 开放 ， 肝 内大 量 肝 素 、 新 类肝 素 物 抗 凝管 中， 颠倒 混 匀 后 ３ ０ｒ ｎ ０ ０／ 转速 离 又 不 允 许输 注 止 血 剂 ， 生 术 后 腹 腔 内 质 进 入 体 内， 组 织 代谢 产 物 激 活 纤 溶 ｍｉ 发 与 心 ｌｍｉ。 ０ ｎ 监测 指 标 ： 维 蛋 白原 （Ｉ ） 出 血 的可 能 性 明显 高 于常 规 手术 ， 纤 ＦＢ 、 此 纤 因此 ， 酶 ， 期 以高肝 素 血症 、 溶 亢进 为 特 点
活体肝移植术患者围术期凝血功能变化
活体肝移植手术复杂 ， 无肝期时间较长 ， 术中常 出现大 量 失 血， 围术期 易 发 生凝 血 功 能紊 乱… 。 ２０ ０７年 １ ２月 ～ ０ ９年 ８月 ， ２０ 我们 观察 了 ２ 活体 ４例 部 分肝 移植 术受 者 的凝 血 常规 和 Ｓｎｃｏ凝 血 指标 ｏｏｌ ｔ 的变化 规律 ， 旨在 为 活 体 肝 移植 术 围术 期 凝 血 功 能 障碍的治疗提供依据 。
清钙离 子浓 度 （ ａ ） 同 时应 用 Ｓｎｃ ｔ 血 和 血 Ｃ ， ｏｏｌ 凝 ｏ 小 板功 能分 析 仪 （ 国 Ｓｅｃ 司 ） 定 激 活 全 血 美 ｉｎｏ公 测
例 ， ４例 ； 女 年龄 ４ ～ ６ ， ２ ６ 岁 体质量 ４ — ３ｋ ；Ｓ ８ ９ ｇ Ａ Ａ
Ⅱ 一Ⅳ级 。均 为 右半 叶供 肝 ， 式 为 非 转 流背 驮 式 术
凝 固时间 （ Ｃ ’、 Ａ Ｉ） 凝ｍ速率（ Ｒ 和血小板功能 （ Ｆ 。结果 Ｃ ） Ｐ） ００ ） ． １ 。结论
、’、 －． Ｉ 血小 板Fra bibliotek数 （ Ｌ ） 纤 维 Ｉ ＰＴ 、
蛋 白原浓度 （ Ｉ ） Ｄ 二聚体 、 清钙离 子浓 度（ ａ ， ＦＢ 、 一 血 Ｃ ２ 同时应用 Ｓｎｅ ｔ 血和血 小板 功能分析 仪测定 激活全 血 ） ｏｏｌ 凝 ｏ
Ｐ 、Ｃ Ｔ Ａ Ｔ于 １ Ｔ 时 ， Ｉ’、 ｒ Ｄ 二 聚体于 Ｌ —Ｌ ｒ ２一 ５ ＡｙＩＴ 、 ． Ｉ＇ 时均显著升高 （ ０ ０ 或 Ｐ＜ ． １ ；Ｉ 、 Ｒ、Ｆ Ｃ ２ Ｔ ～ ｒ Ｐ＜ ．５ ０ ０ ） ＦＢ Ｃ Ｐ 、 ａ 于 ２ １ ５时、 Ｌ Ｐ Ｔ于 Ｔ ～ 时均 明显 下降 （ ０ ０ 或 Ｐ＜ ４ Ｐ＜ ．５ 活汴肝移植术从无肝期开始 出现凝血功能紊乱 ， 肝初期加重 ， 新 术后 ２ 逐 渐恢 复至术前水平。凝 ４ｈ 血 因子消耗 、 纤溶亢进 、 血小板功 能下降是凝血功能障碍 的主要因素。 关键词 ： 移植术 ； 肝 凝血功能 中图分类号 ： ６ ７ ３ Ｒ ５ ． 文献标志码 ： Ｂ 文章 编号 ： ０ －６ Ｘ（０ ０ ５ －０３０ １ ２２ ６ ２ １ ） １ ７ －２ ０ ０
血栓弹力图监测在原位肝移植术中对凝血功能的调控
洗涤后再输给患者。
收稿 日期 ：２ ０ － １ 一２ 修订 日期 ：２ 【 —１ —１ ０９ Ｏ ２ ０】 ２ １ ９ 作者简介 ： 兵 （ ６ 一 李 １ １ ）男 ，昆明医学 院毕业 ，本科学历 ，主任医师 ，从事临床麻醉 ２ 余年 。 ９ Ｏ
云南医药 ２ １ ０ ０年第 ３ 卷第 ２ １ 期
同时输入 １ ２ Ｕ冷沉 淀 ； （） 术 中采 取 各种 保 ０～ ０ ５
温措施保证 中心温度不低于 ３ ℃ ，防止低 温对凝 ５
监测心电图 （Ｃ ） Ｅ Ｇ ，脉搏氧饱和度 （ｐ ，呼气 ＳＯ） 末二氧化碳 （ｔＯ） ＥＣ ２ ，体温 （ 鼻咽温度 、直肠温
血功能 的影响 ； （）库血红细胞需经 Ｃｌ Ｓｖｒ ６ ｅ— ａｅ ｌ
不 同程度的凝血功能障碍。２ ０例患者都采用背驮 式原位肝移植术式 （Ｂ Ｌ ） Ｐ Ｏ Ｔ ，术前均行全套凝血
功能检 查 。 麻 醉 方法 ：① 麻 醉 诱 导 ：建立 通 畅 的外 周 静
脉通路 。静脉给予咪唑安定 （． ～ ． ０１ ０ ）ｍ ・ｇ 、 ２ ｇｋ～ 芬太尼 （ — ） ｇｋ一 ２ ３ ・ 、异丙酚 （ ２ ｇ ｋ－ ｇ １ ）ｍ ・ｇ
低于 ３ ０×１９ ，可 在麻 醉后 有 创 操 作 前一 次 性 快 ０／ Ｌ 速 输入浓 缩血 小板 １ ０—２Ｕ，术 中根 据血 常规及 检 ０ 查 结 果 按 需快 速 输 人 相 应 的 血 液 制 品来 调 节 凝 血 功 能 ； （） 随 时 统 计 血 浆 丢 失 量 ２ （ 括 包
凝血功能进行监测 ，指导凝血 功能紊乱 的调 整 ， 收到较 好效果 ，现报告 如下 。 资料与方法 原位肝移植术 ２ 例终末期肝硬 ０ 化患者 ，男 １ 例 ，女 ４例 ，年龄 ３ ～ ３ ，体 ６ ８ ６岁 重 ４ ～ ５ｇ ５ ７ ｋ。其 中肝硬化伴小肝癌 ４例 ，肝 炎后 肝硬化失代偿期 １ ，胆汁淤积性肝硬化 ２例 ， ４例 所有患者按照 Ｃ ｉ 分级均为肝功能 Ｃ级 ，均伴有 ｈｄ ｌ
收稿 日期 ：２ ０ － １ 一２ 修订 日期 ：２ 【 —１ —１ ０９ Ｏ ２ ０】 ２ １ ９ 作者简介 ： 兵 （ ６ 一 李 １ １ ）男 ，昆明医学 院毕业 ，本科学历 ，主任医师 ，从事临床麻醉 ２ 余年 。 ９ Ｏ
云南医药 ２ １ ０ ０年第 ３ 卷第 ２ １ 期
同时输入 １ ２ Ｕ冷沉 淀 ； （） 术 中采 取 各种 保 ０～ ０ ５
温措施保证 中心温度不低于 ３ ℃ ，防止低 温对凝 ５
监测心电图 （Ｃ ） Ｅ Ｇ ，脉搏氧饱和度 （ｐ ，呼气 ＳＯ） 末二氧化碳 （ｔＯ） ＥＣ ２ ，体温 （ 鼻咽温度 、直肠温
血功能 的影响 ； （）库血红细胞需经 Ｃｌ Ｓｖｒ ６ ｅ— ａｅ ｌ
不 同程度的凝血功能障碍。２ ０例患者都采用背驮 式原位肝移植术式 （Ｂ Ｌ ） Ｐ Ｏ Ｔ ，术前均行全套凝血
功能检 查 。 麻 醉 方法 ：① 麻 醉 诱 导 ：建立 通 畅 的外 周 静
脉通路 。静脉给予咪唑安定 （． ～ ． ０１ ０ ）ｍ ・ｇ 、 ２ ｇｋ～ 芬太尼 （ — ） ｇｋ一 ２ ３ ・ 、异丙酚 （ ２ ｇ ｋ－ ｇ １ ）ｍ ・ｇ
低于 ３ ０×１９ ，可 在麻 醉后 有 创 操 作 前一 次 性 快 ０／ Ｌ 速 输入浓 缩血 小板 １ ０—２Ｕ，术 中根 据血 常规及 检 ０ 查 结 果 按 需快 速 输 人 相 应 的 血 液 制 品来 调 节 凝 血 功 能 ； （） 随 时 统 计 血 浆 丢 失 量 ２ （ 括 包
凝血功能进行监测 ，指导凝血 功能紊乱 的调 整 ， 收到较 好效果 ，现报告 如下 。 资料与方法 原位肝移植术 ２ 例终末期肝硬 ０ 化患者 ，男 １ 例 ，女 ４例 ，年龄 ３ ～ ３ ，体 ６ ８ ６岁 重 ４ ～ ５ｇ ５ ７ ｋ。其 中肝硬化伴小肝癌 ４例 ，肝 炎后 肝硬化失代偿期 １ ，胆汁淤积性肝硬化 ２例 ， ４例 所有患者按照 Ｃ ｉ 分级均为肝功能 Ｃ级 ，均伴有 ｈｄ ｌ
控制性低CVP技术在原位肝移植手术中的应用
肝移植术中患者处于全身麻醉状态，呼吸完全由 机器控制，而生理状态下的呼吸加深加快无法发挥作 用，在不改变呼吸参数情况下，体内过多的 CO2无法顺 利排出而蓄积于体内，导致呼吸性酸中毒，因此，适当 调整呼吸机参数也是维持机体酸碱平衡的重要手段。 3.2 CLCVP 对出血量及凝血功能的影响
由于肝移植术中无肝期需阻断门、腔静脉血流，引 起血液回流受阻，氧气供给不足，乳酸堆积，因此，术中 酸碱失衡、电解质紊乱主要开始于无肝期，并随血流阻 断时间延长而加重［25］。门静脉、肝动脉血流重新开放， 无肝期堆积的大量代谢废物和炎症因子等入血，常造 成严重的代谢性酸中毒和高血钾等，造成新肝缺血-再 灌注损伤。血流重新开放后中心静脉压和动脉压短期 内会大幅降低，一段时间后趋于稳定，如此剧烈的内环 境 波 动 亦 可 引 起 循 环 功 能 紊 乱 ，严 重 者 危 及 病 人 生 命。术中出血可导致大量库存血输入易引起循环中高 枸橼酸钾，直接诱发代谢性酸中毒及高血钾，另外枸橼 酸与 Ca2+结合使血清游离 Ca2+浓度降低，低血钙抑制心 肌收缩，同时抑制凝血功能，增加术中输血补液量，形
七氟醚复合硬膜外麻醉在肝脏手术患者中应用的麻醉 效果更好，此新型麻醉方法是否能够广泛应用尚需进 一步证据的支持。 2.2 呼吸控制
机械通气在一定程度上升高 CVP，这与具体的通 气模式有关［14］。机械通气常用的模式有：（1）同步间歇 指 令 通 气（synchronized intermittent mandatory ventila⁃ tion，SIMV）；（2）辅助控制通气（assist-control ventila⁃ tion，ASV）；（3）压力支持通气（pressure support ventila⁃ tion， PSV）；（4）控 制 通 气（control ventilation， CV）； （5）PEEP；（6）间歇正压呼吸通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）等［15］。现阶段临床常用的机 械通气模式为呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP），Abdelqawad 等［16］研究发现：心输出量 降低与肺容量有关，与胸腔内压无关。PEEP 能使心功 能曲线右移，静脉回流曲线下移，间接使右心后负荷增 加，增高 CVP 的同时减少了心输出量静脉回流量。因 此，麻醉医生和手术医生在以 CVP 衡量病人容量状态 时，需要充分考虑到顺应性及 PEEP 变化幅度对 CVP 的 影响。另外，理论上，潮气量降低、气道峰压和平台压 降低、胸内压降低、静脉回流更通畅，CVP 降低［17］。但 在现实工作中，CVP 与气道压的关系复杂，尤其在腹腔 镜手术建立气腹之后，小潮气量对 CVP 的影响需要进 一步研究。 2.3 术中严格液体控制
由于肝移植术中无肝期需阻断门、腔静脉血流，引 起血液回流受阻，氧气供给不足，乳酸堆积，因此，术中 酸碱失衡、电解质紊乱主要开始于无肝期，并随血流阻 断时间延长而加重［25］。门静脉、肝动脉血流重新开放， 无肝期堆积的大量代谢废物和炎症因子等入血，常造 成严重的代谢性酸中毒和高血钾等，造成新肝缺血-再 灌注损伤。血流重新开放后中心静脉压和动脉压短期 内会大幅降低，一段时间后趋于稳定，如此剧烈的内环 境 波 动 亦 可 引 起 循 环 功 能 紊 乱 ，严 重 者 危 及 病 人 生 命。术中出血可导致大量库存血输入易引起循环中高 枸橼酸钾，直接诱发代谢性酸中毒及高血钾，另外枸橼 酸与 Ca2+结合使血清游离 Ca2+浓度降低，低血钙抑制心 肌收缩，同时抑制凝血功能，增加术中输血补液量，形
七氟醚复合硬膜外麻醉在肝脏手术患者中应用的麻醉 效果更好，此新型麻醉方法是否能够广泛应用尚需进 一步证据的支持。 2.2 呼吸控制
机械通气在一定程度上升高 CVP，这与具体的通 气模式有关［14］。机械通气常用的模式有：（1）同步间歇 指 令 通 气（synchronized intermittent mandatory ventila⁃ tion，SIMV）；（2）辅助控制通气（assist-control ventila⁃ tion，ASV）；（3）压力支持通气（pressure support ventila⁃ tion， PSV）；（4）控 制 通 气（control ventilation， CV）； （5）PEEP；（6）间歇正压呼吸通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）等［15］。现阶段临床常用的机 械通气模式为呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP），Abdelqawad 等［16］研究发现：心输出量 降低与肺容量有关，与胸腔内压无关。PEEP 能使心功 能曲线右移，静脉回流曲线下移，间接使右心后负荷增 加，增高 CVP 的同时减少了心输出量静脉回流量。因 此，麻醉医生和手术医生在以 CVP 衡量病人容量状态 时，需要充分考虑到顺应性及 PEEP 变化幅度对 CVP 的 影响。另外，理论上，潮气量降低、气道峰压和平台压 降低、胸内压降低、静脉回流更通畅，CVP 降低［17］。但 在现实工作中，CVP 与气道压的关系复杂，尤其在腹腔 镜手术建立气腹之后，小潮气量对 CVP 的影响需要进 一步研究。 2.3 术中严格液体控制
肝脏移植诊疗指南
第七章肝脏移植诊疗指南肝脏移植（liver transplantation）是采用外科手术的方法移植入一个同种异体有良好功能的肝脏，是治疗终末期肝病的唯一有效方法。
常用的术式有：同种异体原位经典肝移植术和背驮式肝脏移植术。
【适应证】肝脏移植常见的适应证包括三大类：1. 生化适应证血清总胆红素大于51.3μmol/L （3mg/dl），凝血酶原时间延长大于5秒，或者血清白蛋白小于25g/L。
2. 临床适应证进行性肝性脑病、顽固性腹水、静脉曲张复发性出血、自发性细菌性腹膜炎反复发作者。
3. 生活质量适应证难治性瘙痒、细菌性胆管炎反复发作、骨质疏松引起的骨折及严重的疲乏。
（详见表一）【手术时机】慢性肝病患者手术时机（出现以下情况之一时，应考虑行肝移植手术）：1. 影像学检查显示肝脏体积明显减小（＜正常的30％）。
2. 对白蛋白依赖，无外源性补充持续性低蛋白血症（血浆ALB ＜30g/L）。
3. 有出血倾向，凝血酶原时间（PT）超过正常对照5秒以上。
4. 反复食管-胃底曲张静脉破裂出血。
5. 难于控制的腹水。
6. 反复发生的肝性脑病。
7. 反复发生的自发性腹膜炎。
8. 肝肾综合征。
9. 难以消退的肝细胞性黄疸（TBIL＞100µmol/L）。
急性肝功能衰竭患者手术时机：1. 英国King College的标准：（以下5个方面具有3个者）（英美大多数移植中心采用）1）年龄<10岁或>40岁。
2）发生肝性脑病前黄疸持续时间>7d。
3）PT>50S。
4）血清胆红素>300μmol/L。
5）病因为非甲非乙型肝炎。
2. 法国Bernuau研究小组基于血中凝血因子Ｖ的水平制定的标准为：（除英国以外的欧洲广泛应用）1）年龄＜30岁，凝血因子Ⅴ＜正常对照20%；同时伴有肝性脑病。
2）年龄≥30岁，凝血因子Ⅴ＜正常对照的30%；同时伴有肝性脑病。
表一肝移植常见适应证（按常见疾病类型归纳）【评分】MELD评分和PELD评分是预测终末期肝病患者病死率风险的可靠方法，被广泛用于判断肝移植病人疾病严重状态，并以此优先获得供肝以挽救生命。
再次肝移植围手术期凝血功能和成分输血特点的探讨——附18例报告
２２ 方 ． 法
见表 １ 。再 次肝 移植 与首 次 肝移 植 术前 各 项 凝
血 功 能 指 标 比较 差 别 无 统 计 学 意 义 （ 为 Ｐ ＞ 均 ００ ） ． ５ 。除纤 维 蛋 白原 水 平 在 正 常 范 围外 ，患 者 ２ 次 术前凝 血酶 原 时间 、活化 部分 凝血 活酶 时问 和血
２２ １ 手 术 方 法 术 前 均 予 预 防性 输 入 冷 沉 淀 。 ． ．
全部采 用改 良背驮 式 原位 肝移 植术 。麻 醉后 持续 监 测平均 动脉 压 、中心 静脉 压 、肺动 脉压 、肺 动脉 楔
小 板计数 均 异常 ，说 明患者 ２次 术前均 存在 凝血 功
能 障碍 。 ３ ２ 再次 肝移植 与首 次 肝 移 植 术 中 失血 量 与 成分 ． 输血 情况 比较
见表 ２
压 、心排血 量 和外周 血管 阻力 指数 。 间断进行 血 气
分 析 。根据 中 静 脉 压 、血 压 及 出血 情 况 的变 化 ， ｔ ３
麻 醉科
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血 功 能 障 碍 。 再 次 移 植 术 中失 血 量 ， 红 细 胞 悬 液 、血 浆及 血 小板 输 入 量 均 较 首 次 肝 移 植 明 显 增 多 （ 为 均 Ｐ ＜０ ０ ） 结 论 ：再 次 肝 移 植 患 者 凝 血 功 能 异 常 ，术 中 出 血 量 和 输 血 量 均 较 首 次 肝 移 植 明 显 增 多。 因 ．５ 。
别 为 （． ８ ５±１５ ｈ ７ ８±１ ３ ｈ ． ） 、（ ． ． ） ；无肝 期分 别
１５ｄ ５ 。男 １ ５例 ，女 ３例 ，年 龄 ３ ０～５ ８岁 ， 中位 年龄４ ３岁 。其 中血 型 Ｏ型 ９例 ，Ａ型 ６例 ，Ｂ型 ３
见表 １ 。再 次肝 移植 与首 次 肝移 植 术前 各 项 凝
血 功 能 指 标 比较 差 别 无 统 计 学 意 义 （ 为 Ｐ ＞ 均 ００ ） ． ５ 。除纤 维 蛋 白原 水 平 在 正 常 范 围外 ，患 者 ２ 次 术前凝 血酶 原 时间 、活化 部分 凝血 活酶 时问 和血
２２ １ 手 术 方 法 术 前 均 予 预 防性 输 入 冷 沉 淀 。 ． ．
全部采 用改 良背驮 式 原位 肝移 植术 。麻 醉后 持续 监 测平均 动脉 压 、中心 静脉 压 、肺动 脉压 、肺 动脉 楔
小 板计数 均 异常 ，说 明患者 ２次 术前均 存在 凝血 功
能 障碍 。 ３ ２ 再次 肝移植 与首 次 肝 移 植 术 中 失血 量 与 成分 ． 输血 情况 比较
见表 ２
压 、心排血 量 和外周 血管 阻力 指数 。 间断进行 血 气
分 析 。根据 中 静 脉 压 、血 压 及 出血 情 况 的变 化 ， ｔ ３
麻 醉科
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血 功 能 障 碍 。 再 次 移 植 术 中失 血 量 ， 红 细 胞 悬 液 、血 浆及 血 小板 输 入 量 均 较 首 次 肝 移 植 明 显 增 多 （ 为 均 Ｐ ＜０ ０ ） 结 论 ：再 次 肝 移 植 患 者 凝 血 功 能 异 常 ，术 中 出 血 量 和 输 血 量 均 较 首 次 肝 移 植 明 显 增 多。 因 ．５ 。
别 为 （． ８ ５±１５ ｈ ７ ８±１ ３ ｈ ． ） 、（ ． ． ） ；无肝 期分 别
１５ｄ ５ 。男 １ ５例 ，女 ３例 ，年 龄 ３ ０～５ ８岁 ， 中位 年龄４ ３岁 。其 中血 型 Ｏ型 ９例 ，Ａ型 ６例 ，Ｂ型 ３
肝移植围手术期凝血／纤溶功能的变化及监测
中图分类号 Ｒ ４ ．１ ，６ ７３ ４ ６１＇ Ｒ ５ ． ９
自 １６ ９ ３年 世 界 首 例 人 同 种 肝 移 植 成 功 后 ．同 种 异 体 肝
移 植 （ｒ ｏ ｐ ｖｒ ｒ ｓｌ ｔｉｎ Ｏ Ｔ就 逐 渐 成 为 临 床 治 ｏ ｈｔ ｉ ｌ ｅ ａ ｐａ ａ ｏ． Ｌ ） ｔ ｏ ｃ ｉ ｔｎ ｎ ｔ 疗 多 种 急 、 性终 末期 肝 病 的重 要 手 段 。随 着 免 疫 抑 制 、 官 慢 器
出血 时 间 ｆ 延 长 。 绝 大 多 数 的肝 病 都 影 响 了 血小 板期 的凝 Ｂ 血功能 ． 晚期 肝 病 患 者 有 ７ ％可 发 生 血 小 板 减 少 ． 可 能 与 ０ 这
均延长 ４ Ｏ秒 ，ｂ 平 均 减 少 ０ ７，网 肝 细 胞 病 、 Ｆｇ ． ｇＬ 。 ９ 门静 脉 高
者 的 更 甚［ ４ １ １ 术 中 ． ２
程 密不 可分 因此 准 确及 时 地 监 测 肝 移 植 围 手 术 期 凝 血／ 一 纤溶
功 能并 进 行 调 控 是 肝 移植 手术 成 功 的重 要 条 件 。 １ 肝移 植 围手 术 期 凝 血， 溶 功 能 的 变 化 纤 １ 术 前 ． １
如 低凝 状 态 、 溶 亢 进 、 Ｉ 血 管 内血 栓 形 成 等 。 末 期 肝 病 纤 Ｄ Ｃ。 终
患者 多 出现 外 周 血 管扩 张 和侧 枝 血 管形 成 ． 将 降 低 血 管 的 这 收 缩 性 和 弹 性 。 少 血 管 壁 和 血 小 板 的相 互 作 用 ． 而 导致 减 从
于 术后 ６个 月 死 亡 ．另 外 １ ％ ６３ ． １． ２ ％的 患 者 出 现 吻 合 口血
栓 形 成 ． 死 率 可 达 １ ％ ８ 。 肝 移 植 患 者 在整 个 围 手 术 病 ５ １ ％ｍ 期 均 易 发 生 凝 血， 凝 血 和纤 溶 ， 纤 溶 功 能 的 紊 乱 这 与 术 抗 抗 前 患 者 的 终 末 期 肝 病 有 关 ． 时也 与 手术 过 程 中 的 止 凝 血 过 同
肝硬化晚期患者肝移植围手术期凝血功能的调整
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郝 玉 美 ， 金 申． 生 态 肠 内 营 养 在结 直肠 癌 患 者 围手 术 期 的 应 用 王 微
ａｔ ｉ ［ ． ｔ２ ０ ，７６ ６ ６ ２ ｃ ｖ ｙ ］ Ｇｕ ０ ０４ ：４ — ５ ． ｉｔＪ ，
参
考
文
献
【】ＡｖｒｚＯ ｂ ｒｅｍａ ．Ｐｏ ｉｔ ｇｎｅ ｎ ｎｅｔｕ ｉ— ４ ｌａｅ ，Ｏ ｅｈｌ ｎ ＲＡ ｒｂｏｉ ａ ｅｔｓａｄ ｉ ｃｉ ｓｄｓ ｅ ｆ ｏ
减 少 ， 肝 硬 化 晚 期 病 人 促 凝 缺 陷 占 主导 地 位 ， 床 表 现 为 故 临
出 血 和凝 血 困难 ， 也 存 在 血栓 性 并 发 症 的风 险 。凝 血 功 但 能 监 测 中 ，Ｌ 的质 量 、 量 和 纤维 蛋 白 原 定 量 的 检 测 是 最 重 ＰＴ 数
ｂｃｅ ａＪ．ｍ ｎｌ ｅ ｉ， ０ ０７ （ ）６ — ３ ａｔ ［ Ｉ ｍｕｏ Ｃ ｌＢｄ ２ ０ ．８ １ ：７ ７ ． ｉ ｒ ］ ｌ
３＿ ２
【】 ｍ ｒ ， ｉａｓｙＡ ， ｘｅ Ｄ Ｂ ｗ ｌ ｒｐ ｒｔ ｎｆ ｏ ｒｅａ ２ Ｚ ｏａＯ Ｐｋｒｋ Ｊ ＷｅｎｒＳ ． ｏ ｅ ｐｅａａｉ ｒｅｌ ｅｔ ｏ ｏ ｏ ｌ ｓｒｅｙｊ． ｓＣ ｌ ｃ ｍ ２ ０ ，４ １ ）１３ — ５ ９ ｕｇｒ［ Ｄ／ ｏ ｎＲｅｕ ， ０ １ （０ ：５ ７ １４ ． ］ ｏ ｔ ４
【】Ｌｅｉ ， ｅｆｒＩ ｕ ａ ｈＳ ｔａ． ｉ— ｏａｔｒ ｍ ｓａｎ ｒｍ ３ ｉｖ Ｖ Ｐ ｉ ，Ｈ ｄ ｎ ，ｅ １ Ｂｆ ｄｂ ｃ ｉ ｔ ｉｓｆ ｎ ｅ ｉ ｅｕ ｒ ｏ
ｒ ｓｄ ｎ ｎ ａ ｔ ｈ ｍａ ｇ ｔ ｉ ｔ ｓｉ ａ ｃ ｏ ｏ ａ ｅ ｅ ｔ ａ ｔ ｅ ｏ ａ ｅ ｉ ｅ ｔ ｉ ｆ ｎ ｕ ｎ ａ ｒ ｎ ｅ ｔｎ ｍｉ ｒ ｆ ｒ ｘ ｒ ｎ ｉ ｒ ｂｉｌ ｏ ｌ ｌ ｍｉ
郝 玉 美 ， 金 申． 生 态 肠 内 营 养 在结 直肠 癌 患 者 围手 术 期 的 应 用 王 微
ａｔ ｉ ［ ． ｔ２ ０ ，７６ ６ ６ ２ ｃ ｖ ｙ ］ Ｇｕ ０ ０４ ：４ — ５ ． ｉｔＪ ，
参
考
文
献
【】ＡｖｒｚＯ ｂ ｒｅｍａ ．Ｐｏ ｉｔ ｇｎｅ ｎ ｎｅｔｕ ｉ— ４ ｌａｅ ，Ｏ ｅｈｌ ｎ ＲＡ ｒｂｏｉ ａ ｅｔｓａｄ ｉ ｃｉ ｓｄｓ ｅ ｆ ｏ
减 少 ， 肝 硬 化 晚 期 病 人 促 凝 缺 陷 占 主导 地 位 ， 床 表 现 为 故 临
出 血 和凝 血 困难 ， 也 存 在 血栓 性 并 发 症 的风 险 。凝 血 功 但 能 监 测 中 ，Ｌ 的质 量 、 量 和 纤维 蛋 白 原 定 量 的 检 测 是 最 重 ＰＴ 数
ｂｃｅ ａＪ．ｍ ｎｌ ｅ ｉ， ０ ０７ （ ）６ — ３ ａｔ ［ Ｉ ｍｕｏ Ｃ ｌＢｄ ２ ０ ．８ １ ：７ ７ ． ｉ ｒ ］ ｌ
３＿ ２
【】 ｍ ｒ ， ｉａｓｙＡ ， ｘｅ Ｄ Ｂ ｗ ｌ ｒｐ ｒｔ ｎｆ ｏ ｒｅａ ２ Ｚ ｏａＯ Ｐｋｒｋ Ｊ ＷｅｎｒＳ ． ｏ ｅ ｐｅａａｉ ｒｅｌ ｅｔ ｏ ｏ ｏ ｌ ｓｒｅｙｊ． ｓＣ ｌ ｃ ｍ ２ ０ ，４ １ ）１３ — ５ ９ ｕｇｒ［ Ｄ／ ｏ ｎＲｅｕ ， ０ １ （０ ：５ ７ １４ ． ］ ｏ ｔ ４
【】Ｌｅｉ ， ｅｆｒＩ ｕ ａ ｈＳ ｔａ． ｉ— ｏａｔｒ ｍ ｓａｎ ｒｍ ３ ｉｖ Ｖ Ｐ ｉ ，Ｈ ｄ ｎ ，ｅ １ Ｂｆ ｄｂ ｃ ｉ ｔ ｉｓｆ ｎ ｅ ｉ ｅｕ ｒ ｏ
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肝硬化患者原位肝移植术前后凝血功能变化分析
我 们对 ２ ０ 年 ２ ～２ ０ 年 ２ ， 院 ２ 例肝硬 化肝 移 植患者 ０６ 月 ０８ 月 我 ５
手术 前后 的凝血 功能进 行 了检测 。 现分析 报告 如下 ： １材料 与方 法
１ １一般 资料 ．
离心２ 分钟 ， ０ 上机 后仪器 自动完成 凝血功 能四项 指标检测 ；血常 规血
参考 文献
【】 中国药 典 ． ９ ５ 一 部 ：３ ． １ １９ ． １ ７
【 孟宪 纾 ， ． ２ 】 等 中成药分析 【 ． 京： 民卫生 出版社 ．９ ７４ ． Ｍ】 北 人 １ ８ ．３
【 张桂 范 ， ． ３ 】 等 药物分 析 ．９ ８ １ （ ） ０ ． １９ ．８ ６ ：４３ 【】 ４ 申奇 ． 种药 用蜜 种 的鉴 别… ． 几 中药材 ，９ ６ １ （ ） ４ ． １ ９ ，９ ４ ：４ ７
应为 右 旋 （ 为 大多 数 蜂 蜜 种类 为 左 旋 ，而极 少 数 蜜 种 如野 因
坝 子 蜜 为 右 旋 ） 。 ４ ２ ３ 天然蜂 蜜析 出结 晶颜 色 ．． 天然蜂 蜜析 出的结 晶颜 色 发 白，不透 明 ，放 入嘴里 易溶 化 ，用
热 时 ，先生成 ５ 羟 甲基 糠 醛 ，后者 与 间苯二 酚 缩合 生成 分子 式 为 ｃ Ｈ Ｏ 的红 色化合 物。由于 在 同样条件 下 ５ 羟 甲基 糠 醛 的生成速 度， 酮糖 比醛糖 快 １ ～２ 倍 ， 以在短 时间 内 ， ５ ０ 所 酮糖 已呈 红色 而醛糖 还未变 化 ， 以用来 鉴别蜂 蜜 （ 要含 果糖 ， 可 主 果糖 为 酮糖 ） 和其 他 的
应 显蓝 色、绿 色或 红褐色 。
１０ 显微镜 下观 察 ， 均每一 视野 应有 花粉 粒 １ 个左 右 ， ０倍 平 ０ 如人 工蜂
肝移植术中凝血弹性图应用的研究
Ｔ ｌ ． ±５ ２ Ａ ６ ７ ±２ ９ ▲ ４ ５ ４ ２ ．８ｚ ｘ ２ ．９ ０ ７±１ ．８ ２ ４ ▲４ ７ ０．７±ｌ ． １ 】Ｏ
Ｐ０ ５ Ｔ１ ６ ２ ． ８±１ ７ ．４ １ ６ 晒 ± 町 ２ ． ４． Ｔ ３ ＞６ ０ ５３ ． ５±１ ６ ．６ ２８ ． １±１ １ ．６ Ｎ／ ６ｏ ． ６±３ ５ ．７ ５ ． ８±１ ． ５ ３５ ６ ３ ５ ． ６±７ ９ ６８ ．９ Ｎ／ 凡 ４ ．６±９ ９ ２９ ．９ ４ ３ ８．２±１ ． ５ ５ ８ ５ ． ９±８ ５ ０７ ．６ Ｎ， ４ ． ９±６ ２ ３４ ．２
切皮 时及 再灌 注前 ５ｒ ｎ肝 素 酶修 正组 与 自然 ｉ ａ 全血 组凝 血 弹性 图数值 差别 无统计 学 意义 。再灌 注 后， 自然 全血标 本 在 ６ ｉ ０ｒ ｎ内均 未 形成 有 效 的凝 血 ａ
能 说 明术 前 肝移植 患 者体 内存 在肝素 或肝 素样 物质
的抗 凝血 活 动 。
１ １ 临床资 料 ．
终 末 期 肝 病 行 同种 异 体 原 位 经典
非转 流 肝移 植患 者 １３例 ， ９ ５ 男 ８例 、 ５ 女 ５例 ， ｈｌ Ｃ ｉ ｄ 分 级 Ｂ或 ｃ级 ， 龄 （ ５４± ． ） ， 质 量 （７ ４ 年 ４ ． ７６ 岁 体 ６ ．
±１ ． ） ｇ ０ ９ ｋ 。根 据新 肝 期 再 灌 注 后 给 予 鱼 精 蛋 白剂 量不同， 随机 将 患者 分 为 Ｐ ０组 （ 精蛋 白 ３ ｇ 、 ３ 鱼 ０ｍ ） Ｐ ０组 （ 精 蛋 白 ５ ｇ 、 ８ 组 （ 精 蛋 白 ８ ５ 鱼 ０ ｍ ） Ｐ０ 鱼 ０
５ ．０±１ ． ８ ０４ ９ ６ ４ ． ３±１ ． ７ ５０ ２ ６ Ｎ ／Ａ ４ ．５±ｌ ． ４ ５２ １６
8例同种异体原位肝移植患者术中凝血功能的变化
ｃ ｒｅａｉｎ ｗｉ ａ ｇｏ ｒ ｐ ｙ ｎ ｅｅ ｔ ｎ ｆ ｎｒ ｅａ ｉｌ ｏ ｒｌｔｏ ｔ ｈ ｎ ｉｇａ ｈ ｉ ｄ ｔｃｉ ｏ ｉｔａ ｒｎａｓ ｏ
ｔ ｏｉ Ｊ ．ｔ ｋ ，９４ ２ （ ） １３ —１３ ． ｅ ｓ ［］ Ｓ ｏｅ １９ ，５ １ ：９ １ ９ ６ ｎ ｓ ｒ
为血 管狭窄 分级 的指 标 之一 １ ３。刘 俊艳 等 现 Ｔ Ｄ ［］ 王涛 ， ￣Ｊ ２发 Ｃ １ 孙圣刚 ， 曹学兵 ， ． 等 脑梗死 患者 的颈动脉 超声
诊断 ＭＣ Ａ狭 窄的最佳速度值是 １０ｍ ｓ多 提示 Ｍ Ａ主干 ４ｃ／ ， Ｃ 支狭 窄 ， 以此 速 度 值 诊 断 ＭＣ Ａ狭 窄 的 相 应 特 异 性 为 Ｍ Ａ多为严重 狭 窄。Ｓ ｉ Ｃ ￣ｇ ｎ等 认 为 Ｔ Ｄ预 测轻 度 ＭＣ Ｃ Ａ 狭窄 的敏感性要高 于中重度 ， 可能 的原因在 于评价 血 管狭 因之一 。由于血流速 度与血 管狭 窄不一 定呈 线性关 系 ， 单 纯 以血流速 度来判 断容易误诊 。由于颅 内侧 支循环代偿程 度不一样及可 能存在 多发 的动 脉狭 窄或 先 天性 变异 ，Ｃ ＴＤ ＭＣ Ａ弥漫性 狭窄 ，Ｃ Ｔ Ｄ难 以提 供准 确 的速 度值 ， 尤其 是 在 合并颈总或颈 内动脉狭 窄 ，Ｃ Ｔ Ｄ的敏感性会降低 。 缺血性脑血管病必不 可少 的检测手 段 ， 两者应 该相 互结 合 应用 。对于缺血性 脑 血管 病患 者 ， 首选 Ｔ Ｄ进 行筛 选 ， 可 Ｃ 与脑底 动脉 多 普勒 对 照研 究 ［ ］ 中 国康 复 ，０３ １ Ｊ． ２０ ，８
（ ） １２ ５ ： １８—１ ３ ． １２
在诊断颅 内动脉狭 窄时必然存在局限性 。有学 者＿ 认为对 ［ ］ Ｒ ｒ ｋ Ｍ Ｎｃｏ ｒ， ｄｍ ＪＴａｓｒ ｉ ｏｐ ｒ ４ 一 ４ ｏｃ Ｂ， ｉ ｌ ｆ Ａ ａ ｓＲ ．ｒ ｃ ｎａ Ｄ ｐ ｌ ｉ ｈｓ ｒ ｎ ａ ｌ ｅ
ｔ ｏｉ Ｊ ．ｔ ｋ ，９４ ２ （ ） １３ —１３ ． ｅ ｓ ［］ Ｓ ｏｅ １９ ，５ １ ：９ １ ９ ６ ｎ ｓ ｒ
为血 管狭窄 分级 的指 标 之一 １ ３。刘 俊艳 等 现 Ｔ Ｄ ［］ 王涛 ， ￣Ｊ ２发 Ｃ １ 孙圣刚 ， 曹学兵 ， ． 等 脑梗死 患者 的颈动脉 超声
诊断 ＭＣ Ａ狭 窄的最佳速度值是 １０ｍ ｓ多 提示 Ｍ Ａ主干 ４ｃ／ ， Ｃ 支狭 窄 ， 以此 速 度 值 诊 断 ＭＣ Ａ狭 窄 的 相 应 特 异 性 为 Ｍ Ａ多为严重 狭 窄。Ｓ ｉ Ｃ ￣ｇ ｎ等 认 为 Ｔ Ｄ预 测轻 度 ＭＣ Ｃ Ａ 狭窄 的敏感性要高 于中重度 ， 可能 的原因在 于评价 血 管狭 因之一 。由于血流速 度与血 管狭 窄不一 定呈 线性关 系 ， 单 纯 以血流速 度来判 断容易误诊 。由于颅 内侧 支循环代偿程 度不一样及可 能存在 多发 的动 脉狭 窄或 先 天性 变异 ，Ｃ ＴＤ ＭＣ Ａ弥漫性 狭窄 ，Ｃ Ｔ Ｄ难 以提 供准 确 的速 度值 ， 尤其 是 在 合并颈总或颈 内动脉狭 窄 ，Ｃ Ｔ Ｄ的敏感性会降低 。 缺血性脑血管病必不 可少 的检测手 段 ， 两者应 该相 互结 合 应用 。对于缺血性 脑 血管 病患 者 ， 首选 Ｔ Ｄ进 行筛 选 ， 可 Ｃ 与脑底 动脉 多 普勒 对 照研 究 ［ ］ 中 国康 复 ，０３ １ Ｊ． ２０ ，８
（ ） １２ ５ ： １８—１ ３ ． １２
在诊断颅 内动脉狭 窄时必然存在局限性 。有学 者＿ 认为对 ［ ］ Ｒ ｒ ｋ Ｍ Ｎｃｏ ｒ， ｄｍ ＪＴａｓｒ ｉ ｏｐ ｒ ４ 一 ４ ｏｃ Ｂ， ｉ ｌ ｆ Ａ ａ ｓＲ ．ｒ ｃ ｎａ Ｄ ｐ ｌ ｉ ｈｓ ｒ ｎ ａ ｌ ｅ
课程资料：肝移植围术期凝血紊乱的监测防治进展
Cuvette
曲线意义
信号曲线意义
Clot Signal Clot Signal
120
100
80
60
40
20
0
5 10 15 20 25 30
Time
Liquid Phase
液态相
120
100
80
60
40
20
00 5 10 15 20 25 30 Time
Gel Formation Phase
凝胶相
肝移植围术期凝血紊乱的防治
第二军医大学东方肝胆外科医院麻醉科
俞卫锋
讲座提纲
• 一、肝移植围术期凝血紊乱的机制
影响因素、危害、一般规律和防治原则
• 二、肝移植围术期凝血监测进展
TEG、SONOCLOT
• 三、肝移植围术期凝血紊乱的防治进展
新概念、重组Ⅶ因子、抑肽酶、鱼精蛋白
第一部分：肝移植围术期凝 血紊乱的机制
• 传统凝血检查 • TEG • Sonoclot • 两者的比较
Sonoclot 仪器与打印机
Sonoclot 工作原理
Electronic Circuitry Direction of Probe Movement
Electromechanical Transducer Tubular Probe
肝移植围术期凝血影响因素
• 肝脏在机体的出凝血功能中扮演着重要的 角色，维持着凝血与抗凝血、纤溶与抗纤 溶的相互平衡。
• 晚期肝病患者往往伴有严重的凝血功能损 害，包括肝脏的合成与清除能力下降，血 小板数量功能不足以及纤溶现象。
• 肝移植手术创伤大，时间长，加之门脉高 压、黄疸、多次手术等因素，从而导致更 加复杂多样的出凝血功能障碍，如纤溶亢 进、DIC、血管内血栓形成等。
曲线意义
信号曲线意义
Clot Signal Clot Signal
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Gel Formation Phase
凝胶相
肝移植围术期凝血紊乱的防治
第二军医大学东方肝胆外科医院麻醉科
俞卫锋
讲座提纲
• 一、肝移植围术期凝血紊乱的机制
影响因素、危害、一般规律和防治原则
• 二、肝移植围术期凝血监测进展
TEG、SONOCLOT
• 三、肝移植围术期凝血紊乱的防治进展
新概念、重组Ⅶ因子、抑肽酶、鱼精蛋白
第一部分：肝移植围术期凝 血紊乱的机制
• 传统凝血检查 • TEG • Sonoclot • 两者的比较
Sonoclot 仪器与打印机
Sonoclot 工作原理
Electronic Circuitry Direction of Probe Movement
Electromechanical Transducer Tubular Probe
肝移植围术期凝血影响因素
• 肝脏在机体的出凝血功能中扮演着重要的 角色，维持着凝血与抗凝血、纤溶与抗纤 溶的相互平衡。
• 晚期肝病患者往往伴有严重的凝血功能损 害，包括肝脏的合成与清除能力下降，血 小板数量功能不足以及纤溶现象。
• 肝移植手术创伤大，时间长，加之门脉高 压、黄疸、多次手术等因素，从而导致更 加复杂多样的出凝血功能障碍，如纤溶亢 进、DIC、血管内血栓形成等。
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抗凝缺陷
在肝功能不全时，抗凝血酶、肝素辅助因子 Ⅱ和α2巨球蛋白水平降低，导致对凝血酶 的抑制减弱。由于肝病时合成减少，蛋白C 和蛋白S水平降低，同时可能还存在缺乏γ 羧基谷氨酸残基的蛋白C和蛋白S。蛋白Z水 平在肝功能不全时也降低。由于组织因子 通道抑制剂主要在内皮细胞合成，所以在 肝病患者中其水平是正常的。
抗凝缺陷
抗凝因子水平降低可以部分弥补由于肝功能不全造 成的促凝因子减少导致的凝血酶产生减少的缺陷， 而且凝血酶抑制剂的减少可能会促进血栓形成。所 以肝功能不全患者存在出血倾向的同时，也存在发 生血栓性并发症的风险，例如门静脉血栓形成。但 是门静脉血栓形成并非单纯抗凝因子水平降低的结 果，门静脉高压，门静脉血流缓慢在发病过程中发 挥着重要作用。目前，比较公认的观点是肝病患者 同时存在促凝与抗凝缺陷，但促凝缺陷占主导地位， 故临床表现为出血和凝血困难。
肝移植术中的凝血问题
无肝前期 在无肝前期，主要的手术操作是游离病变肝脏。这 一阶段的出血量与患者的术前情况有关，这些情况 包括：肝功能不全和肝硬化的程度、既往腹部手术 史等。由于肝病患者本身存在凝血功能异常，当患 者存在严重的门静脉高压症时，手术难度大，术中 出血量大，进一步导致血浆中凝血因子水平降低， 加重凝血障碍。在这一期约有10～20%的肝硬化患 者存在纤维蛋白溶解。
纤维蛋白溶解系统功能紊乱
除了不在肝脏合成的组织源性纤溶酶原激活剂和纤 溶酶原激活剂抑制物-1以外，其余纤溶系统的蛋白 质（纤溶酶原、α2抗纤溶酶、富含组氨酸的糖蛋白、 因子XIII和凝血酶活化的纤维蛋白溶解抑制物）在 肝脏疾病患者中的血浆水平均有降低。血浆组织源 性纤溶酶原激活剂在肝功能不全时通常升高，这可 能是内皮细胞分泌增加或是病变肝脏清除减少的结 果。纤溶酶原激活剂抑制物-1只在肝功能衰竭时才 明显升高，在普通肝病患者中仅轻度升高，似乎不 能纠正组织源性纤溶酶原激活剂升高的影响。
因子Ⅴ也是一种维生素K依赖性凝血因子， 在急性和慢性肝功能不全患者中，其水平 均有降低，而且有研究显示在急性肝功能 衰竭患者中因子Ⅴ水平与预后相关。
凝血缺陷
通常认为纤维蛋白原只在肝脏合成。在稳 定期慢性肝病患者中，纤维蛋白原水平尚 在正常范围，而在进展期肝硬化和急性肝 功能衰竭患者由于合成减少，其水平明显 降低。导致纤维蛋白原降低的原因可能还 包括清除加速和血管内凝血消耗。在急性 和慢性肝病患者中，均可以见到异常的纤 维蛋白分子。
肝移植术中的凝血调整
在无肝期，为了避免血栓栓塞性并发症，在 没有极其严重的凝血障碍的情况下，则一般 不主张给予上述血液制品。
肝移植术中的凝血调整
新肝期的早期，除凝血因子减少外，突 出表现为纤溶亢进。这一时期除了适量 补充新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和 纤维蛋白原维持凝血因子水平外，重点 是抑制纤溶亢进。
肝移植术中的凝血问题
无肝期 在这一阶段由于没有肝脏功能，彻底失去了肝脏合 成和清除参与凝血的各种物质的作用，凝血因子 水平迅速下降，组织源性的纤溶酶原激活物逐渐 增多，纤维蛋白溶解较无肝前期更为常见，个别 情况下还会出现DIC。由于血液稀释和门静脉完全 阻断后脾脏的隔离作用，血小板计数在无外来干 预的情况下，逐渐降至非常低的水平。有时术中 实施静脉-静脉转流降低门静脉压力保证静脉回流， 这可能对减轻凝血障碍有一定的作用。
纤维蛋白溶解系统功能紊乱
通常认为纤溶系统的变化在慢性肝功能不全 患者中表现为纤溶亢进状态，相反在急性肝 功能衰竭患者中表现为纤溶功能减退，这可 能是由于急性肝功能衰竭患者纤溶酶原激活 剂抑制物-1显著升高的结果。临床上支持肝病 患者存在纤溶亢进的证据有：纤溶酶-α2-抗纤 溶酶复合物、纤维蛋白降解产物、D二聚体水 平升高。但是这也可能是肝脏清除功能受损 导致这些物质积累的结果。Leabharlann 术后第一天术后第二天
术后第三天
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肝移植患者术前的凝血问题
肝移植患者术前的凝血问题主要表现为凝 血障碍，这与凝血底物缺乏和凝血因子合 成不足有关 。
血小板减少和功能缺陷
血小板减少和功能缺陷 轻到中度的血小板减少症（血小板计数介于 50×109/L和100×109/L之间）可见于慢性和 急性肝功能不全。在肝硬化患者中，血小板减少 症的主要原因是充血性脾肿大导致的血小板在脾 内破坏增多。肝脏疾病导致促血小板生成素 （TPO）合成减少也被认为是慢性和急性肝功能 不全时血小板计数降低的原因。酒精性肝硬化患 者血小板计数降低可能还与叶酸缺乏以及乙醇对 于巨核细胞生成的直接毒性效应引起血小板生成 减少有关 。
TP
Peak
图5.达峰时间，反映血小板的功能。反映凝结收缩的快慢程度，正 常值<15min。Peak代表纤维蛋白形成结束，其高度反映凝血收缩发 生的强度，正常值为70-90 mm.*
R2
R3
图6. 血块收缩，反映正常血小板功能。 R2是曲线上升的第二个斜率，反映纤维蛋白与血小板之间发生交联后产生凝 血收缩，其正常值为15-45mm/min。 R3是曲线下降的斜率，表示进一步的凝血收缩直至完成，其正常值为-(2-8) mm/min。
肝移植术中的凝血问题
新肝期 始于供体肝脏由受体循环开始灌注，直到手术完 成。这一阶段通常会遇到严重的低凝状态引起的 大量出血，原因包括肝素样效应、纤溶亢进、代 谢性酸中毒、低体温、电解质紊乱。临床表现为 凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血酶原时间 （APTT）延长，凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ普遍降 低，纤溶酶原激活物骤然升高，血小板减少症， 以及纤维蛋白降解产物中度升高。一般认为这种 变化是包括出血和输血所致的稀释效应以及器官 保存液等多种因素共同作用的结果。
Sonoclot
T1
图3.T1又称SonACT，液相阶段，表示从凝血级联启动至凝血酶的产生 （纤维蛋白生成）使血液粘性增加的时间段，主要与凝血因子有关， 与常规的ACT监测相一致，正常值为85-145s。
R1
图4.Rl称为凝结速率，是曲线上升的第一个斜率，反映了进一步的纤 维蛋白形成及发生凝结的速率，是纤维蛋白凝胶形成的特征，主要 与纤维蛋白原水平有关，正常值为15-45 mm/min。
肝移植术中的凝血问题
另外，肝脏保存过程中，存在热缺血和冷缺血损伤， 尤其是血管内皮细胞均存在不同程度的损伤，当新肝 再灌注后，受损的血管内皮细胞释放多种细胞因子入 血，血小板在损伤部位黏附、聚集并发生释放反应， 激活凝血过程，同时损伤部位暴露的组织因子也启动 凝血过程，引起局部血栓形成，严重者可诱发DIC，消 耗大量凝血物质，加重凝血障碍。由于肝脏是合成肝 素的器官，再灌注后，内源性肝素释放及取供肝时注 射其内的肝素释放是新肝期异常出血的原因之一。在 纤溶酶原激活物抑制剂水平非常低的情况下，移植物 释放纤溶酶原激活物导致患者纤溶酶原激活物水平显 著升高，约有40%的患者发生严重的纤维蛋白溶解。
肝移植术中的凝血调整
肝移植术中，凝血变化剧烈，因此结合Sonoclot图 形的改变和对术野的观察更有帮助，适时应用新鲜 冰冻血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、纤溶抑 制药物以及重组活化的Ⅶ因子进行调解。目的是维 持适当的Hct，凝血因子浓度和血小板数量，以及 血浆白蛋白浓度。在无肝前期，通常伴有大量失血 和输血，这会造成凝血因子丢失，进一步加重凝血 障碍。
肝移植患者围手术期的凝血功能监测
TEG或Sonoclot图形能提供及时有效的帮 助
Sonoclot
Sonoclot分析仪是于1975年由Von Kaulla等发明。其工作原理为在血 液标本(0.4 ml)中上下振动的管形 探针随着止血的各个阶段变化所遇 到的运动阻力通过一种模拟电子信 号反映到Sonoclot分析仪中(图1)， 然后以凝血信号的方式报告出来。 随着血液标本的凝结，止血系统的 机械变化改变凝血信号值，这样凝 血过程就经此凝血信号值相对于时 间的曲线图在热感曲线打印机上打 印出来，即为Sonoclot标记曲线图 (图2)
T3
图7. T3反映纤维蛋白溶解，一般很难在曲线上看见，如果T3回到或 低于基准线(Tl)则表示存在纤维蛋白溶解亢进。
血小板功能及数量主要反映在R2、R3、 Peak、TP这一段曲线上，TP时间越短说 明血小板功能越强，R2、R3越陡说明收 缩越强烈
肝移植患者围手术期的凝血治疗
肝移植患者凝血异常的术前准备 准备接受肝移植的患者由于原发病以及疾病程度的不同， 其 凝血状态也具有很大差别，术前的凝血调整也不尽相同。 对 于存在严重凝血障碍的患者，需要动态监测凝血指标的变化， 各种凝血因子的浓度不应低于正常值的30％。INR增加提示凝 血因子的缺乏，应当输入FFP（或凝血酶原复合物）使INR小 于2.5。纤维蛋白原是另一个重要的凝血物质（凝血因子I）。 只有当纤维蛋白原的浓度低于1g/L时才可能发生大出血，应 当输入纤维蛋白原制剂。依具体情况给予补充血小板、新鲜 冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、应用纤溶抑制剂 以及血浆置换等治疗措施改善患者的凝血异常，达到减少术 中出血的目的。
凝血缺陷
凝血缺陷 当肝脏受损时，可出现多种凝血因子的缺乏，以 因子Ⅶ缺乏出现最早最严重，其次是因子Ⅱ、Ⅹ， 即维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）首先合 成减少。当肝功能严重受损时，因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅺ、 Ⅻ等的合成也减少。在肝功能衰竭患者，除了存 在凝血因子合成减少外，还存在凝血因子的功能 缺陷。
凝血缺陷
肝移植术中凝血功能的调控
解放军第180医院麻醉科 谢平
患者男性，40岁，肝硬化失代偿期，黄疸、 肝性脑病、肝肾综合征。 Hb 89g/L、Hct 27%、PLT 54×109/L 间接胆红素 210.6umol/L 直接胆红素 167.8umol/L
肝移植患者围手术期的凝血问题
肝脏通过合成绝大多数凝血因子和清除激活的凝 血因子而在凝血过程中发挥着重要作用。肝脏合 成的与凝血有关的因子包括：凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、前激肽释 放酶、高分子激肽原）、凝血抑制物（抗凝血酶 Ⅲ和抗胰蛋白酶）、促进纤溶因子（纤溶酶原和 蛋白C）以及纤溶抑制因子（α-2-抗纤溶酶）等。 肝移植患者围手术期肝脏合成功能的变化，导致 了各种与凝血相关的因子数量和功能的变化，对 凝血产生深远影响