肝移植术中凝血功ppt课件
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凝血缺陷
因子Ⅴ也是一种维生素K依赖性凝血因子， 在急性和慢性肝功能不全患者中，其水平 均有降低，而且有研究显示在急性肝功能 衰竭患者中因子Ⅴ水平与预后相关。
8
通期常慢认性为肝纤病维患蛋者凝白中血原，缺只纤陷在维肝蛋脏白合原成水。平在尚稳在定
正常范围，而在进展期肝硬化和急性肝功 能衰竭患者由于合成减少，其水平明显降 低。导致纤维蛋白原降低的原因可能还包 括清除加速和血管内凝血消耗。在急性和 慢性肝病患者中，均可以见到异常的纤维 蛋白分子。
4பைடு நூலகம்
肝移植患者术前的凝血问题
肝移植患者术前的凝血问题主要表现为凝 血障碍，这与凝血底物缺乏和凝血因子合 成不足有关 。
5
血小板减少和功能缺陷
血小板减少和功能缺陷 轻到中度的血小板减少症（血小板计数介于 50×109/L和100×109/L之间）可见于慢性和 急性肝功能不全。在肝硬化患者中，血小板减少 症的主要原因是充血性脾肿大导致的血小板在脾 内破坏增多。肝脏疾病导致促血小板生成素 （TPO）合成减少也被认为是慢性和急性肝功能 不全时血小板计数降低的原因。酒精性肝硬化患 者血小板计数降低可能还与叶酸缺乏以及乙醇对 于巨核细胞生成的直接毒性效应引起血小板生成 减少有关 。
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肝移植术中的凝血问题
无肝前期 在无肝前期，主要的手术操作是游离病变肝脏。这 一阶段的出血量与患者的术前情况有关，这些情况 包括：肝功能不全和肝硬化的程度、既往腹部手术 史等。由于肝病患者本身存在凝血功能异常，当患 者存在严重的门静脉高压症时，手术难度大，术中 出血量大，进一步导致血浆中凝血因子水平降低， 加重凝血障碍。在这一期约有10～20%的肝硬化患 者存在纤维蛋白溶解。
肝移植术中凝血功能的调控
1
患者男性，40岁，肝硬化失代偿期，黄疸、 肝性脑病、肝肾综合征。 Hb 89g/L、Hct 27%、PLT 54×109/L 间接胆红素 210.6umol/L 直接胆红素 167.8umol/L
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3
肝移植患者围手术期的凝血问题
肝脏通过合成绝大多数凝血因子和清除激活的凝 血因子而在凝血过程中发挥着重要作用。肝脏合 成的与凝血有关的因子包括：凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、前激肽释放 酶、高分子激肽原）、凝血抑制物（抗凝血酶Ⅲ 和抗胰蛋白酶）、促进纤溶因子（纤溶酶原和蛋 白C）以及纤溶抑制因子（α-2-抗纤溶酶）等。肝 移植患者围手术期肝脏合成功能的变化，导致了 各种与凝血相关的因子数量和功能的变化，对凝 血产生深远影响
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抗凝缺陷
在肝功能不全时，抗凝血酶、肝素辅助因子 Ⅱ和α2巨球蛋白水平降低，导致对凝血酶 的抑制减弱。由于肝病时合成减少，蛋白C 和蛋白S水平降低，同时可能还存在缺乏γ 羧基谷氨酸残基的蛋白C和蛋白S。蛋白Z水 平在肝功能不全时也降低。由于组织因子 通道抑制剂主要在内皮细胞合成，所以在 肝病患者中其水平是正常的。
10
抗凝缺陷
抗凝因子水平降低可以部分弥补由于肝功能不全造成 的促凝因子减少导致的凝血酶产生减少的缺陷，而 且凝血酶抑制剂的减少可能会促进血栓形成。所以 肝功能不全患者存在出血倾向的同时，也存在发生 血栓性并发症的风险，例如门静脉血栓形成。但是 门静脉血栓形成并非单纯抗凝因子水平降低的结果， 门静脉高压，门静脉血流缓慢在发病过程中发挥着 重要作用。目前，比较公认的观点是肝病患者同时 存在促凝与抗凝缺陷，但促凝缺陷占主导地位，故 临床表现为出血和凝血困难。
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纤维蛋白溶解系统功能紊乱
除了不在肝脏合成的组织源性纤溶酶原激活剂和纤 溶酶原激活剂抑制物-1以外，其余纤溶系统的蛋白 质（纤溶酶原、α2抗纤溶酶、富含组氨酸的糖蛋白、 因子XIII和凝血酶活化的纤维蛋白溶解抑制物）在肝 脏疾病患者中的血浆水平均有降低。血浆组织源性 纤溶酶原激活剂在肝功能不全时通常升高，这可能 是内皮细胞分泌增加或是病变肝脏清除减少的结果。 纤溶酶原激活剂抑制物-1只在肝功能衰竭时才明显 升高，在普通肝病患者中仅轻度升高，似乎不能纠 正组织源性纤溶酶原激活剂升高的影响。
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肝移植术中的凝血问题
无肝期 在这一阶段由于没有肝脏功能，彻底失去了肝脏合 成和清除参与凝血的各种物质的作用，凝血因子 水平迅速下降，组织源性的纤溶酶原激活物逐渐 增多，纤维蛋白溶解较无肝前期更为常见，个别 情况下还会出现DIC。由于血液稀释和门静脉完全 阻断后脾脏的隔离作用，血小板计数在无外来干 预的情况下，逐渐降至非常低的水平。有时术中 实施静脉-静脉转流降低门静脉压力保证静脉回流， 这可能对减轻凝血障碍有一定的作用。
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肝移植术中的凝血问题
另外，肝脏保存过程中，存在热缺血和冷缺血损伤，尤 其是血管内皮细胞均存在不同程度的损伤，当新肝再 灌注后，受损的血管内皮细胞释放多种细胞因子入血， 血小板在损伤部位黏附、聚集并发生释放反应，激活 凝血过程，同时损伤部位暴露的组织因子也启动凝血 过程，引起局部血栓形成，严重者可诱发DIC，消耗大 量凝血物质，加重凝血障碍。由于肝脏是合成肝素的 器官，再灌注后，内源性肝素释放及取供肝时注射其 内的肝素释放是新肝期异常出血的原因之一。在纤溶 酶原激活物抑制剂水平非常低的情况下，移植物释放 纤溶酶原激活物导致患者纤溶酶原激活物水平显著升 高，约有40%的患者发生严重的纤维蛋白溶解。
6
凝血缺陷
凝血缺陷 当肝脏受损时，可出现多种凝血因子的缺乏，以 因子Ⅶ缺乏出现最早最严重，其次是因子Ⅱ、Ⅹ， 即维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）首先合 成减少。当肝功能严重受损时，因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅺ、 Ⅻ等的合成也减少。在肝功能衰竭患者，除了存 在凝血因子合成减少外，还存在凝血因子的功能 缺陷。
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纤维蛋白溶解系统功能紊乱
通常认为纤溶系统的变化在慢性肝功能不全患 者中表现为纤溶亢进状态，相反在急性肝功 能衰竭患者中表现为纤溶功能减退，这可能 是由于急性肝功能衰竭患者纤溶酶原激活剂 抑制物-1显著升高的结果。临床上支持肝病患 者存在纤溶亢进的证据有：纤溶酶-α2-抗纤溶 酶复合物、纤维蛋白降解产物、D二聚体水平 升高。但是这也可能是肝脏清除功能受损导 致这些物质积累的结果。
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肝移植术中的凝血问题
新肝期 始于供体肝脏由受体循环开始灌注，直到手术完成。 这一阶段通常会遇到严重的低凝状态引起的大量 出血，原因包括肝素样效应、纤溶亢进、代谢性 酸中毒、低体温、电解质紊乱。临床表现为凝血 酶原时间（PT）、活化的部分凝血酶原时间 （APTT）延长，凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ普遍降 低，纤溶酶原激活物骤然升高，血小板减少症， 以及纤维蛋白降解产物中度升高。一般认为这种 变化是包括出血和输血所致的稀释效应以及器官 保存液等多种因素共同作用的结果。
凝血缺陷
因子Ⅴ也是一种维生素K依赖性凝血因子， 在急性和慢性肝功能不全患者中，其水平 均有降低，而且有研究显示在急性肝功能 衰竭患者中因子Ⅴ水平与预后相关。
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通期常慢认性为肝纤病维患蛋者凝白中血原，缺只纤陷在维肝蛋脏白合原成水。平在尚稳在定
正常范围，而在进展期肝硬化和急性肝功 能衰竭患者由于合成减少，其水平明显降 低。导致纤维蛋白原降低的原因可能还包 括清除加速和血管内凝血消耗。在急性和 慢性肝病患者中，均可以见到异常的纤维 蛋白分子。
4பைடு நூலகம்
肝移植患者术前的凝血问题
肝移植患者术前的凝血问题主要表现为凝 血障碍，这与凝血底物缺乏和凝血因子合 成不足有关 。
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血小板减少和功能缺陷
血小板减少和功能缺陷 轻到中度的血小板减少症（血小板计数介于 50×109/L和100×109/L之间）可见于慢性和 急性肝功能不全。在肝硬化患者中，血小板减少 症的主要原因是充血性脾肿大导致的血小板在脾 内破坏增多。肝脏疾病导致促血小板生成素 （TPO）合成减少也被认为是慢性和急性肝功能 不全时血小板计数降低的原因。酒精性肝硬化患 者血小板计数降低可能还与叶酸缺乏以及乙醇对 于巨核细胞生成的直接毒性效应引起血小板生成 减少有关 。
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肝移植术中的凝血问题
无肝前期 在无肝前期，主要的手术操作是游离病变肝脏。这 一阶段的出血量与患者的术前情况有关，这些情况 包括：肝功能不全和肝硬化的程度、既往腹部手术 史等。由于肝病患者本身存在凝血功能异常，当患 者存在严重的门静脉高压症时，手术难度大，术中 出血量大，进一步导致血浆中凝血因子水平降低， 加重凝血障碍。在这一期约有10～20%的肝硬化患 者存在纤维蛋白溶解。
肝移植术中凝血功能的调控
1
患者男性，40岁，肝硬化失代偿期，黄疸、 肝性脑病、肝肾综合征。 Hb 89g/L、Hct 27%、PLT 54×109/L 间接胆红素 210.6umol/L 直接胆红素 167.8umol/L
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肝移植患者围手术期的凝血问题
肝脏通过合成绝大多数凝血因子和清除激活的凝 血因子而在凝血过程中发挥着重要作用。肝脏合 成的与凝血有关的因子包括：凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、前激肽释放 酶、高分子激肽原）、凝血抑制物（抗凝血酶Ⅲ 和抗胰蛋白酶）、促进纤溶因子（纤溶酶原和蛋 白C）以及纤溶抑制因子（α-2-抗纤溶酶）等。肝 移植患者围手术期肝脏合成功能的变化，导致了 各种与凝血相关的因子数量和功能的变化，对凝 血产生深远影响
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抗凝缺陷
在肝功能不全时，抗凝血酶、肝素辅助因子 Ⅱ和α2巨球蛋白水平降低，导致对凝血酶 的抑制减弱。由于肝病时合成减少，蛋白C 和蛋白S水平降低，同时可能还存在缺乏γ 羧基谷氨酸残基的蛋白C和蛋白S。蛋白Z水 平在肝功能不全时也降低。由于组织因子 通道抑制剂主要在内皮细胞合成，所以在 肝病患者中其水平是正常的。
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抗凝缺陷
抗凝因子水平降低可以部分弥补由于肝功能不全造成 的促凝因子减少导致的凝血酶产生减少的缺陷，而 且凝血酶抑制剂的减少可能会促进血栓形成。所以 肝功能不全患者存在出血倾向的同时，也存在发生 血栓性并发症的风险，例如门静脉血栓形成。但是 门静脉血栓形成并非单纯抗凝因子水平降低的结果， 门静脉高压，门静脉血流缓慢在发病过程中发挥着 重要作用。目前，比较公认的观点是肝病患者同时 存在促凝与抗凝缺陷，但促凝缺陷占主导地位，故 临床表现为出血和凝血困难。
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纤维蛋白溶解系统功能紊乱
除了不在肝脏合成的组织源性纤溶酶原激活剂和纤 溶酶原激活剂抑制物-1以外，其余纤溶系统的蛋白 质（纤溶酶原、α2抗纤溶酶、富含组氨酸的糖蛋白、 因子XIII和凝血酶活化的纤维蛋白溶解抑制物）在肝 脏疾病患者中的血浆水平均有降低。血浆组织源性 纤溶酶原激活剂在肝功能不全时通常升高，这可能 是内皮细胞分泌增加或是病变肝脏清除减少的结果。 纤溶酶原激活剂抑制物-1只在肝功能衰竭时才明显 升高，在普通肝病患者中仅轻度升高，似乎不能纠 正组织源性纤溶酶原激活剂升高的影响。
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肝移植术中的凝血问题
无肝期 在这一阶段由于没有肝脏功能，彻底失去了肝脏合 成和清除参与凝血的各种物质的作用，凝血因子 水平迅速下降，组织源性的纤溶酶原激活物逐渐 增多，纤维蛋白溶解较无肝前期更为常见，个别 情况下还会出现DIC。由于血液稀释和门静脉完全 阻断后脾脏的隔离作用，血小板计数在无外来干 预的情况下，逐渐降至非常低的水平。有时术中 实施静脉-静脉转流降低门静脉压力保证静脉回流， 这可能对减轻凝血障碍有一定的作用。
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肝移植术中的凝血问题
另外，肝脏保存过程中，存在热缺血和冷缺血损伤，尤 其是血管内皮细胞均存在不同程度的损伤，当新肝再 灌注后，受损的血管内皮细胞释放多种细胞因子入血， 血小板在损伤部位黏附、聚集并发生释放反应，激活 凝血过程，同时损伤部位暴露的组织因子也启动凝血 过程，引起局部血栓形成，严重者可诱发DIC，消耗大 量凝血物质，加重凝血障碍。由于肝脏是合成肝素的 器官，再灌注后，内源性肝素释放及取供肝时注射其 内的肝素释放是新肝期异常出血的原因之一。在纤溶 酶原激活物抑制剂水平非常低的情况下，移植物释放 纤溶酶原激活物导致患者纤溶酶原激活物水平显著升 高，约有40%的患者发生严重的纤维蛋白溶解。
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凝血缺陷
凝血缺陷 当肝脏受损时，可出现多种凝血因子的缺乏，以 因子Ⅶ缺乏出现最早最严重，其次是因子Ⅱ、Ⅹ， 即维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）首先合 成减少。当肝功能严重受损时，因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅺ、 Ⅻ等的合成也减少。在肝功能衰竭患者，除了存 在凝血因子合成减少外，还存在凝血因子的功能 缺陷。
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纤维蛋白溶解系统功能紊乱
通常认为纤溶系统的变化在慢性肝功能不全患 者中表现为纤溶亢进状态，相反在急性肝功 能衰竭患者中表现为纤溶功能减退，这可能 是由于急性肝功能衰竭患者纤溶酶原激活剂 抑制物-1显著升高的结果。临床上支持肝病患 者存在纤溶亢进的证据有：纤溶酶-α2-抗纤溶 酶复合物、纤维蛋白降解产物、D二聚体水平 升高。但是这也可能是肝脏清除功能受损导 致这些物质积累的结果。
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肝移植术中的凝血问题
新肝期 始于供体肝脏由受体循环开始灌注，直到手术完成。 这一阶段通常会遇到严重的低凝状态引起的大量 出血，原因包括肝素样效应、纤溶亢进、代谢性 酸中毒、低体温、电解质紊乱。临床表现为凝血 酶原时间（PT）、活化的部分凝血酶原时间 （APTT）延长，凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ普遍降 低，纤溶酶原激活物骤然升高，血小板减少症， 以及纤维蛋白降解产物中度升高。一般认为这种 变化是包括出血和输血所致的稀释效应以及器官 保存液等多种因素共同作用的结果。