肝移植术前评估

·AASLD 快讯·
肝移植术前评估及其适应证
———美国肝病学会推荐意见
孙　星　彭志海
作者单位:200080　上海交通大学附属第一人民医院
肝移植是终末期肝病的最佳疗法。

随着移植技术的进步,移植术式的不断改进,肝脏移植费用逐年降低。

然而,仍有很多问题尚待解决,例如肝移植特殊适应证和禁忌证的筛选,最佳手术时机的把握,以及供肝合适分配问题等。

为此,美国肝病学会(AASLD )近期发布了新的肝移植推荐意见,所有条款均得到AASLD 和美国移植学会(AST )批准。

推荐意见的循证医学分级见表1。

表1　推荐意见的证据质量分级
分级定 义Ⅰ随机对照实验Ⅱ-1非随机对照实验
Ⅱ-2队列或病例对照分析研究Ⅱ-3多个时间,非对照研究
Ⅲ
著名专家意见,描述性流行病学研究
一、肝移植术前评估
肝移植适用于任何原因导致的急慢性肝功能衰竭,但术前必须对患者进行全面评估。

肝移植前的评估包括三方面:首先要确定肝移植手术的必要性;其次证明所有其他治疗方法都已无效;最后在肝移植中心对患者接受移植可能性进行全面评估。

(一)确定肝移植手术的必要性　Mayo 原发性胆汁性肝硬化(PBC )临床预后模型是判断慢性肝病患者预后的最佳模型。

然而,它只能用于PBC 患者。

对于原发性硬化性胆管炎(PSC )患者也有很多评价预后的模型。

Child -Turcotte -Pugh (CTP )分级最早用于肝硬化并静脉曲张出血患者门腔分流手术的危险性分级,以后成为评估慢性肝病患者预后的简单方法。

由于简单易用,CTP 评分也被广泛用于移植前患者危险分级的评价标准。

CTP 评分高于10分(C 级)的患者,预计33%以上在1年内死亡,而80%的CTP 7～9分(B 级)者,以及90%的CTP 5～6分(A 级)者即使不行肝移植也可存活5年以上。

终末期肝病预后模型(MELD )最初用于评价TIPS 术后患者的短期预后。

接受这种手术的患者,其血清胆红素,国际标准化PT 时间(INR ),血清肌酐是判断术后3个月生存率的重要指标。

采用MELD 模型,患者评分在6～40的范围对应于90%～7%的3个月生存率。

目前在美国,其改良模型已用于供肝分配网候选患者的优先排序,证明其不仅有利于判断患者的短期生
存情况,还能判断术后的死亡危险性。

儿童终末期肝病模型(PELD )是一种类似方法。

此模型变量包括:年龄<1岁,血清白蛋白,血清胆红素,INR 和发育不良(低于同年龄组2个标准差)。

PELD 评分越高,未行移植患儿的3个月生存率越低。

目前该模型用于预测移植患儿的死亡危险性。

计算方法参见http : www .unos .org resources
meldpeldcalculator .asp 。

腹水、静脉曲张出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征等对肝硬化患者预后有显著影响。

有以上任何一种并发症患者,其5年生存率只有代偿性肝硬化患者的20%～50%。

自发性腹膜炎和快速发病的I 型肝肾综合征预后最差,前者1年存活率不足50%,后者中位生存期不超过2周。

移植前应通过以上判断预后模型对肝病患者的自然病程和移植后的预期生存时间进行比较。

目前美国肝移植1、3和5年生存率分别为88%、89%和75%。

MELD 评分≥15或CTP 评分≥7的患者接受肝移植术可以延长生存时间。

由于每例患者的全面评估可能花费数周或数月,且等待供肝的时间不确定,所以术前合理的干预治疗就显得非常重要。

建议1:肝硬化患者出现肝功能失代偿CTP ≥7和MELD ≥10者或上述患者首次出现主要并发症(腹水、静脉曲张破裂出血或肝性脑病者应行肝移植)应列入登记(Ⅱ-3)。

建议2:慢性肝病儿童的发育偏离正常生长曲线,或发生肝功能障碍、门脉高压症者应行肝移植应列入登记(Ⅱ-3)。

建议3:Ⅰ型肝肾综合征患者应尽早施行肝移植(Ⅱ-3)。

(二)其他治疗方法
建议4:对于慢性肝病患者应首先考虑特异性疗法。

当其他有效疗法均告失败,才考虑施行肝移植(Ⅱ-3)。

某些危急的肝病患者治疗效果尚不肯定,应同时开始特异治疗和肝移植可能性的评价。

(三)移植中心的受体评估　主要涉及特殊的内、外科及心理问题。

1.冠心病
建议5:长期吸烟者,年龄>50岁,有心脏病史或家族史,以及有糖尿病史患者应检查冠状动脉病变(Ⅲ)。

建议6:多巴酚丁胺负荷超声心动检查作为筛查颇有效,阳性者应用心导管检查证实(Ⅱ-2)。

2.肝肺综合征
建议7:肝硬化伴严重肝肺综合征患者保守治疗预后差,应尽早进行肝移植评估和制定移植治疗计划
3.肺动脉高压
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262·Chines e Hepat ology ,Sep 2005,Vol 10,No .3
建议8:所有患者均应作肺动脉高压症筛查(Ⅱ-3)。

建议9:可用多普勒超声心动图筛查,阳性者进一步行右心导管检查证实(Ⅱ-2)。

建议10:严重肺动脉高压患者应在药物完全控制后才能进行肝脏移植(Ⅱ-3)。

4.肥胖和吸烟
建议11:病态肥胖症为肝移植禁忌(Ⅱ-3)。

建议12:鼓励肝移植患者戒烟(Ⅲ)。

5.肾功能衰竭
建议13:肾功能不全是肝移植后肾功能衰竭和死亡的重要原因,术前对肾功能的全面评估非常重要(Ⅱ-2)。

建议14:快速进展的Ⅰ型肝肾综合征预后不佳,而肝移植常能将其逆转,应尽早进行评估和制定移植计划(Ⅱ-3)。

建议15:同时合并慢性肝肾疾病患者,应考虑肝肾联合移植(Ⅲ)。

6.肝外恶性肿瘤
建议16:不同肿瘤的自然史和复发率不同,这类患者肝移植前评估,移植外科医生应与肿瘤科医生密切协商(Ⅲ)。

7.骨质疏松症
建议17:所有慢性肝病患者在肝移植评估过程中应筛查骨质疏松症(Ⅱ-3)。

建议18:明显骨丢失患者,应在肝移植前及术后提高骨密度,防止病理性骨折发生(Ⅲ)。

8.HIV感染
建议19:HIV感染患者肝移植需要多学科专家组良好协作,要有艾滋病专家参与(Ⅲ)。

9.手术问题
建议20:内脏血供系统发育不良或栓塞患者要在术前进行细致的解剖学评估,否则将增加围手术期病死率和移植物原发性无功能的可能(Ⅱ-3)。

10.社会心理问题
建议21:在纳入等候供肝系统之前,每个患者必须严格遵守医疗依从性(Ⅱ-3)。

建议22:排除候选患者之前,应对不利于围手术期依从性的情况进行咨询和治疗(Ⅲ)。

建议23:如其他方面依从性良好,接受美沙酮维持治疗的患者,也可以行移植术(Ⅱ-2)。

二、肝移植适应证
(一)慢性非胆汁淤积性肝病
1.丙型肝炎
建议24:慢性丙型肝炎失代偿肝硬化患者应考虑肝移植(Ⅱ-3)。

建议25:移植前患者应进行抗病毒治疗,但要警惕不良反应的发生(Ⅱ-3)。

建议26:因不良反应的危险性增加,移植后丙型肝炎的相关治疗应当谨慎,而且应在移植科医师监督下进行(Ⅱ-2)。

2.乙型肝炎
建议27:慢性乙型肝炎失代偿肝硬化患者应与移植中心配合抗病毒治疗(Ⅱ-3)。

建议28:失代偿肝硬化患者应避免使用α干扰素,因有加剧肝病恶化的危险(Ⅱ-3)。

建议29:移植术中及术后均应进行抗病毒治疗(Ⅱ-3)。

3.自身免疫性肝炎
建议30:自身免疫性肝炎肝功能失代偿而无法进行药物治疗患者应考虑肝移植(Ⅱ-3)。

建议31:由于复发和排斥反应的危险性较高,自身免疫性肝炎患者需要更大剂量的免疫抑制剂(Ⅱ-3)。

4.酒精性肝硬化
建议32:酒精性肝病肝移植候选者的评估应谨慎,应由有经验的成瘾行为管理专家参与(Ⅲ)。

建议33:戒酒至少3～6个月后再考虑肝移植,这可避免无需肝移植患者接受不必要的手术(Ⅱ-2)。

(二)胆汁淤积性肝病
1.PBC
建议34:肝移植是PBC肝功能衰竭的惟一有效治疗方法(Ⅱ-2)。

建议35:有些无法控制的瘙痒症患者也是肝移植的适应证(Ⅲ)。

2.PSC
建议36:肝移植是PSC失代偿肝硬化的惟一有效治疗方法(Ⅱ-2)。

建议37:同时合并PSC和胆管癌的患者不适合肝移植,除非是临床实验需要(Ⅱ-3)。

建议38:由于炎症性肠病患者结肠癌发生率高,在移植术前和术后应进行常规结肠镜检查(Ⅱ-3)。

3.儿童胆汁淤积性肝病
建议39:胆道闭锁患儿如果无法施行肝门胆肠吻合术,或尽管吻合成功,仍然发生难治性门脉高压或肝功能衰竭者,可考虑肝移植(Ⅲ)。

建议40:综合征型或非综合征型的肝内胆汁淤积患儿可考虑施行肝移植,因能明显延长生存时间,提高生存质量,减轻瘙痒症(Ⅲ)。

建议41:Alagille综合征的患儿应筛查先天性心脏病(Ⅲ)。

建议42:囊性纤维化患者的肝移植评估应包括肺脏疾病(Ⅲ)。

(三)代谢性肝病
1.α-1抗胰蛋白酶缺陷症
建议43:肝移植是α-1抗胰蛋白酶缺陷症失代偿肝硬化惟一有效治疗方法(Ⅱ-3)。

建议44:α-1抗胰蛋白酶缺陷症的肝移植评估也应包括肺脏疾病(Ⅲ)。

2.Wilson病
建议45:紧急肝移植是Wilson病爆发性肝功能衰竭的惟一有效治疗方法(Ⅱ-3)。

建议46:肝移植也适用于药物治疗无效的失代偿患者(Ⅱ-2)。

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肝脏2005年9月第10卷第3期
建议47:肝移植不应作为神经性Wilson病的首选治疗,因为多数患者通过药物治疗能使肝病得到控制(Ⅲ)。

3.非酒精性脂肪性肝炎和隐源性肝硬化
建议48:部分非酒精性脂肪性肝炎失代偿肝硬化(NASH)患者可考虑肝移植。

术后应进行代谢监测(Ⅲ)。

建议49:部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者可考虑肝移植。

由于可能存在非酒精性脂肪性肝炎,这些患者应筛查代谢情况(Ⅲ)。

4.遗传性血色素沉着症
建议50:所有新确诊的肝硬化患者需用血清学方法筛查血色素沉着症,对可疑病例作遗传学检查(Ⅲ)。

建议51:遗传性血色素沉着症患者移植后生存率低于其他病因肝病患者。

由于心脏并发症的增加,术前要进行心脏评估(Ⅱ-3)。

建议52:这些患者移植前可静脉切开放血处理(Ⅲ)。

5.新生儿血色素沉着症
建议53:肝移植是严重新生儿血色素沉着症的惟一有效治疗方法。

建议在移植中心作紧急评估(Ⅱ-3)。

6.高酪氨酸血症和糖原贮积病
建议54:高酪氨酸血症如并发肝细胞肝癌(HCC),且满足HCC肝移植标准的患儿应该优先施行肝移植(Ⅱ-3)。

建议55:合并高酪氨酸血症及糖原贮积病且药物治疗无效的患儿应考虑肝移植(Ⅱ-3)。

建议56:应当仔细筛查移植候选患儿肝外并发症(Ⅲ)。

(四)代谢性疾病伴肝外严重病变
1.淀粉样变性病和高草酸盐尿症
建议57:淀粉样变性病患者发生器官终末损害前,应进行肝移植以纠正代谢缺陷(Ⅱ-3)。

建议58:高草酸盐尿症患者应考虑肝移植或肝肾联合移植(Ⅱ-3)。

2.尿素循环障碍和支链氨基酸代谢障碍
建议59:发生进行性肝外损伤的患儿病死率高,在饮食调整以及纠正酶缺陷和代谢紊乱的特异性药物无效时,可考虑肝移植(Ⅱ-3)。

建议60:只有供肝酶活性达到纠正受体酶缺陷要求时,才能施行活体肝移植(Ⅲ)。

建议61:移植前应评估神经系统损伤程度(Ⅲ)。

(五)肝脏恶性肿瘤
1.肝细胞肝癌
建议62:无法手术切除且限于肝内的HCC(Ⅱ-2)。

建议63:单个肝癌结节直径小于5cm或3个以下直径小于3cm癌结节,且不侵及血管和肝以外脏器者疗效最佳(Ⅱ-2)。

建议64:满足以上原则的肝癌患者在6个月内获得供体则疗效理想(Ⅱ-2)。

2.肝母细胞瘤
建议65:肝母细胞瘤限于肝内并无法切除者(Ⅱ-3)。

3.纤维板层型肝癌和血管内皮瘤
建议66:无法切除并无肝外转移的纤维板层型肝癌(Ⅲ)。

建议67:无法切除的上皮样血管内皮瘤(Ⅲ)。

4.胆管癌
建议68:胆管癌患者施行肝移植仅限于少数几个移植中心的临床试验(Ⅲ)。

(六)暴发性肝功能衰竭
建议69:暴发性肝功能衰竭患者应尽快进入移植中心进行监护治疗(Ⅲ)。

建议70:这类患者几无自愈可能,应尽快施行肝移植(Ⅱ-
3)。

(七)其他
建议71:Budd-Chiari综合征患者肝移植必须慎重,应首选其他有效治疗方法(Ⅲ)。

建议72:转移性神经内分泌肿瘤患者的肝移植仅限于经完善的内科治疗症状持续存在又无法手术切除的病例(Ⅲ)。

建议73:肝移植有时适用于多囊性疾病患者(Ⅲ)。

(八)再次肝移植
建议74:再次肝移植是延长首次移植物无功能患者生命的惟一方法,有助于提高群体生存率,适用于某些原发性移植物无功能,肝动脉栓塞,严重排斥反应,或复发性肝病患者(Ⅱ-3)。

再次肝移植生存率比首次低,费用也高。

建议75:再次肝移植必须在患者出现严重肝肾功能不全以前进行(Ⅱ-3)。

建议76:再次肝移植在紧急情况下应慎重考虑,成功概率小的患者应避免(Ⅲ)。

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·Chines e Hepat ology,Sep2005,Vol10,No.3。