医技科室质量考核标准(CT核磁-放射-检验-病理-血库-B超-心脑电图-体检科)
心电图室质量与安全管理计划和指标
心电图室质量与安全管理计划和指标医院对科室质量与安全管理指标静乐县人民医院医务科2016-01-18修订医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100,2、病床使用率?85-90,，病床周转次数?48次/年(每月一个床位周转4次，12个月共周转48次)3、入出院诊断符合率?95,，入院病人三日确诊率?90,4、手术前、后诊断符合率?95,，手术与病理诊断符合率?90,5、急危重症抢救成功率?85,，治愈好转率?90,6、麻醉死亡率?0.02,，麻醉意外发生率?0.5,7、活产新生儿死亡率?0.5,，住院产妇死亡率?0.02,8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全(不良)事件报告率100,，履行对患者各种1知情同意的告知率100,10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100,11、危急值报告率100,，手术部位的标识识别合格率100,12、择期手术术前平均住院日?3天，患者平均住院天数?10天13、手术安全核查率100,，清洁手术切口甲级愈合率?97,14、完成政府指令性任务比率100,，对口支援任务完成率100,15、院内急会诊到位时间?10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100,，急诊留观时间?72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例?60,18、产前检查复诊预约率?60,二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100,2、急救物品完好率100,3、手术安全核对率100,4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率026、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率?95,三、医技质量管理指标共性质量目标(包括其他辅助科室)1、医技科室检查报告科学性和准确率?95,2、检查报告误诊率?3,3、报告及时性?95,4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间?48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间?30分钟;生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间?6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间?4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告:急诊?30分钟;平诊?2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率?95,9、万元以上医疗设备、仪器使用时间?50小时/周放射科:1、X光摄片甲片率?90,2、废片率?0.5,3、X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)?95,4、大型X光机检查阳性率?60,35、CT检查阳性率?60,6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度?90,检验科:1、临床化学室间质评全年平均及格(VIS?80)2、血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI?2)3、细菌室间质评全年鉴定正确率?95,4、尿沉渣异常复检率达100,5、报告单审核率达100,6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度?90, 病理科: 1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间?30分钟药剂科:1、处方复核率?95,2、调配处方出门差错率?1/100003、中药处方饮片误差??5,4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率?95,6、药品收入占总收入比例?30,7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例?35,8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例?30,9、每100张处方使用抗菌药物的比例?15,10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度?90,4四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例?42,2、抗菌药物品种?35种3、住院患者抗菌药物使用率?60,4、门诊患者抗菌药物处方比例?20,5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例?30,7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间?24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例?20,五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率?0.5,2、清洁手术切口甲级愈合率?97,3、呼吸机相关肺炎感染率?16 ‰篇二:心电图医疗质量评价体系与考核标准心电图医疗质量评价体系与考核标准 (脑电图医疗质量评价参考此标准) 填报日期: 年月日2总分: 科室负责人:35篇三:心电图室工作计划2010年心电图室工作计划为更好地完成今年工作任务牢固树立以“病人为中心”服务崇旨。
医技科室考核标准
医学影像（X线、CT）质量督察标准
临床检验质量考核标准
人民医院超声质量检查标准
说明:
、该考核标准共分为5个项目，共计600分，具体项目、分值及所占比例如下表所示:
二、医院将以此标准做为医技科室考核的依据，前面四项各医技科室通用，第五项根据各专业所定的标准进行考核。
三、、该标准将依据临床工作的实际情况适时调整。
四、如果科室出现以下情况，医德医风项将不得分。
1、发生医疗事故；责任人将按有关规定另行处理；涉及到的经济损失及法律责任按有关办法及法规处理。
2、院内职工出现打架斗殴事件。
3、出现互相拆台、攻击，造成不良影响。
4、发生医疗纠纷，影响医院的正常工作秩序，负面影响较大，经医院调查，科室确有责任的。
五、除过第三条中的规定以外，表中每个单项的最高扣分为该项得分，直至扣完，不实行倒扣。
六、人员资格及科室设置等如果是由院方原因造成则不扣科室分数。
七、先进科室的评选将参照综合考核得分进行。
医院医疗质量安全管理18项核心制度 - 查对制度
查对制度一、医嘱查对：1.开具医嘱时，应查对患者姓名、性别、住院号等。
2.应班班查对医嘱。
夜班查对当日医嘱；总查对由护士长组织，每周1次。
其内容包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等）。
3.查对、处理医嘱者，须签全名。
4.对转抄医嘱须由另外一人核对。
转抄医嘱者与查对者均须签名。
5.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须完整复述一遍，经医师复核无误后，方可执行。
抢救完毕，医师应在6小时内补开医嘱并签名。
6.查对时有疑问的医嘱，必须与医师核对无误后，方可执行和转抄。
二、服药、注射、输液、处置查对：1.必须严格执行“三查八对”。
（1）三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。
（2）八对：对住院号/门诊号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
2.至少同时使用两种患者身份信息（如身份证号、姓名、住院号、出生年月等）确认患者身份，禁止将房间号或床号作为识别依据。
3.对意识不清、语言交流障碍等无法陈述姓名的患者，由陪同人员陈述患者身份信息，并及时佩戴腕带。
对无法陈述姓名且无人陪伴的患者，可临时采取其他方式标记其身份（如无名氏+性别+来院时间等），并佩戴腕带，由双人查对确认。
4.清点药品和使用药品前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物；有效期和批号有无超期。
如不符合要求或标签不清者，不得使用。
5.摆药后必须经第二人核对无误后，方可执行。
6.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。
使用特殊管理药品及高警示药品时，应严格执行相关文件规定，经过双人核对，特殊时间段，本岗位仅有一人时，采用单人双次复核查对和两次签字。
用后保留空瓶及时交回药房。
给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
7.发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。
8.输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下空瓶，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。
医技科室质量考核细则
医技科室质量考核细则
项目
质量要求
扣分原因
实扣分
备注
检验科
确保检验设备运行正常，发现问题及时上报，发现未上报停用一次扣1分；检验试剂及时采购，确保临床应用，发现少一个品种扣2分；检验设备定期维护、清洗、做质控、定标校正，确保检验结果准确性，因此发生纠纷一次扣5分；严格危急值报告制度，发现一次不报扣2分；严格院感制度，Байду номын сангаас次性医疗用品、玻片、试管等严格按医疗废物处理程序处理，发现一起扣3分；废标本如血液、尿液等均需无害化处理，发现一起扣3分；及时上报传染病，少报一例扣3分。参加社会临时性活动一次不到扣3分。
病案室
当月病案必须全部收回，每少一份扣5分；病案丢失一份扣20分；病案必须装订成册、整理归档、按住院号顺序存档摆放，以利查找，未按序号摆放扣10分；病案必须上电脑系统，以备检查，少一份扣5分。。
B超室
确保B超设备运行正常，发现问题及时上报，发现未上报停用一次扣1分；检查设备定期维护、清洗校正，确保检验结果准确性，因此发生纠纷一次扣5分；严格危急值报告制度，发现一次不报扣2分；急诊检查必须随叫随到，一次不到位扣3分；参加社会临时性活动一次不到扣1分。严格计划生育政策，严禁胎儿性别鉴定，发现一次扣20分。
放射科
确保放射设备运行正常，发现问题及时上报，发现未上报停用一次扣1分；放射设备定期维护、清洗、检查，确保检查结果准确性，因此发生纠纷一次扣5分；严格危急值报告制度，发现一次不报扣2分；及时上报传染病，少报一例扣3分。急诊检查必须随叫随到，一次不到位扣3分；参加社会临时性活动一次不到扣1分。
临床医技科室与病房医疗质量考核制度
临床医技科室与病房医疗质量考核制度一、总则为了提高医院的医疗质量，加强对临床医技科室和病房的管理，确保医疗行为的规范化和标准化，特订立本制度。
二、考核目标本制度的考核目标是确保临床医技科室和病房医疗质量的稳步提升，促进医疗团队的协作和业务水平的提高。
具体包含以下几个方面：1.临床医技科室：包含但不限于放射科、检验科、药学科等。
2.病房：各科室的病房，包含普通病房、重症监护病房等。
三、考核内容1.医疗操作规范：临床医技科室和病房应遵守相关的操作规范，包含但不限于消毒操作、器械使用、药品存储等。
不得存在操作不规范、不慎重或不合理的情况。
2.医疗文书管理：医生、护士等医护人员应及时、准确地填写医疗文书，包含但不限于病历、手术记录等。
文书应规范、清楚、完整，不得存在错漏、潦草或不规范的情况。
3.医疗设备和药品管理：临床医技科室和病房应对医疗设备和药品进行有效的管理，包含但不限于设备维护保养、药品采购配送等。
不得存在设备过期、药品存储欠妥或损坏、丢失等情况。
4.医疗安全管理：临床医技科室和病房应加强医疗安全管理，确保患者和医护人员的安全。
包含但不限于防范医疗事故、防备交叉感染等方面的工作。
5.医疗质量管理：临床医技科室和病房应加强医疗质量管理，提高诊疗水平和病人满意度。
包含但不限于医生会诊、护理质量、患者宣教等方面的工作。
四、考核方法1.定期审核：医院将定期进行对临床医技科室和病房的医疗质量考核。
通过抽查、检查等方式对以上考核内容进行评估。
考核不能事先通知，以保持公正性和客观性。
2.报告自查：临床医技科室和病房负责人应自发进行日常工作的自查，并形成自检报告，如有问题应立刻整改，并报告上级领导。
五、考核结果及处理1.考核结果：依据考核内容的得分情况，将临床医技科室和病房划分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。
2.处理措施：–优秀：予以嘉奖，鼓舞连续保持。
–良好：确定成绩，同时提出改进看法和建议。
–合格：引导整改，要求在肯定期限内完成。
医技科室医疗质量考核标准
医技科室医疗质量考核标准结果，必须严格执行查对制度，确保病员信息和检查部位准确无误。
漏检或错检一个器官将扣除2分，查对不严或错检病人将扣除5分。
技术操作规范和仪器使用、保养工作也是重要的考核内容。
如果没有书面的检查操作规程和常规，每项将扣除2分。
相反，如果有完善的各项技术操作规程和常规，并且严格执行，将得到满分。
抽查操作，每违规操作一项扣除2分。
检验科室必须有室内质控制度和室内质控失控处理程序。
缺少室内质控制度、记录或质控图，以及缺少室内质控失控处理程序将扣除分数。
参加卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，并有记录，将得到满分。
室间质评失控处理记录每项扣除1分。
医技科室的医德医风、文明行医，着装整洁，佩证上岗，环境卫生、科室清洁、节约水电、科室协调、团结协作等方面也是考核内容。
违反1、3、4项将扣除5分，违反2项将扣除2分。
严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在XXX及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理，杜绝医疗事故的发生。
每月主动与临床科室沟通，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。
差错未登记或未上报将扣除2分，小纠纷或纠纷苗头处理不及时将扣除4分，不配合医教部处理医疗纠纷将扣除4分，大差错、医疗事故将扣除10分。
资料管理方面，必须查看登记本、交接班记录本，了解标本状况。
各种检验检查均必须有登记，资料（申请单、报告单、图片等）必须保管完好，便于查询。
无登记将不得分，登记不全将扣除1分，资料丢失每份将扣除1分。
最后，医疗安全制度、医疗沟通工作和投诉处理程序也是考核内容。
没有投诉处理程序将不得分，无记录将扣除2分，无故推诿一次将扣除2分，造成不良影响将不得分。
建立投诉处理程序，有投诉记录，并坚持首问负责制，及时协调处理医院工作人员、患者提出的问题将得到满分。
在医疗检查过程中，各项检查项目的结果时间应在24小时之内出具。
二级综合医院医技科室技术标准
（1）药品供应率≥90%；无假药、劣药，无保健药品；能帐帐相符、帐物相符，盘点误差率±3‰；年报损金额≤0.5%（饮片≤1%）
（2）有药品进出库验收、药品养护、药品效期、药品淘汰等的管理制度与操作程序
3、制剂与药检工作
院内制剂有“制剂许可证”、药检室；制剂检验率100%
4、临床药学工作
4、对临床需要营养支持的病人应能进行营养会诊，按个体营养需要、病情进展及治疗需要，制定营养治疗计划，并随访、修订计划和观察治疗效果
5、除普食外，治疗膳食、诊断膳食和代谢膳食等的就餐率应达到100%；各种膳食配制和发送的符合率均应达到100%
6、特殊会诊病人、营养支持病人应书写营养病历，包括营养评估、营养治疗方案及实施记录等
5、临床免疫学：检测类别包括体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、肿瘤标志物、自身抗体、特定蛋白等；ELISA实验以酶标仪读数判断结果，并有原始记录
6、临床微生物学：开展项目包括涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药性的检测、常见细菌鉴定要求到种，药敏试验用药的选择有制度和依据，细菌培养阳性率≥30%
7、所有开展项目均建立操作文件，有规RCV小于省推荐RCV；参加省级以上临床检验中心组织的室内质评活动，成绩合格
（1）临床药师工作：有专职临床药师；临床药师参与临床查房、会诊、病例讨论；书写药历≥30份/年；开展治疗药物监测工作，推行个体化给药方案
（2）药物不良反应监测：药剂科设有医院药品不良反应监测办公室；有药品不良反应报告制度、程序等，规范开展药品不良反应监测和报告工作
（3）合理用药管理：开展抗菌药物临床合理应用监测及合理用药监测与管理
3、开展各种标本（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌物和血液等）的物理、化学、涂片检查；开展血常规、溶血、骨髓细胞形态（组化、免疫分型）凝血、血流变等实验；如用尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录并报告；血常规检查有镜检标准，镜检有记录并报告
医技科室质量考核标准
报告审核签发
5分
建立影像诊断报告率审核制度，诊断报告做到双签，诊断性报告由医师签发。
抽查报告单，凡发现由无报告权医师（检验师）签发报告不得分，不符合要求扣2分/份
报告准确率
5分
检验科考核：检验结果要准确可靠，误差在实验允许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大；落实“危急值报告”制度并登记签名；结果在实验允许范围内与标本符合率≥95%。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。
医疗安全制度
20分
建立集体阅片和疑难病例讨论制度；
发现各类制度中一条不执行、不落实扣1分。
严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发现医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理，杜绝医疗事故的发生。
报告及时性
10分
大型设备检查项目自开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤2小时；急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。急诊生化≤60分钟，其余项目按规定时间发出。
现场抽查CT、X光等大型检查者5例，检验、心电图、B超常规检查各2例，以上检查项目，发现一例超时限报告结果的扣2分。
2、如有重大差错或医疗事故年度评优一票否决。
医技科室质量考核标准
考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
得分
医疗质量组织与管理
15
科内有主任、质控员组成的质控小组，每月1次医疗质量自查（医疗规章制度、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量。普通X线片甲片率≥70%，DR、CR、CT、MRI甲片率≥95%。
功能检查科室(B超、心电图)质量考核标准
1.现场检查，24小时存在脱岗扣20分；
2.现场查看或临床科室调查超声报告超过30分钟出具报告扣5分；急危重病人床边B超10分钟不能到位扣10分;
社区卫生服务中心
功能检查科室（B超、心电图）质量考核标准
项目
质量考核内容及标准
评分方法
评分
B超室
1.B超工作满足临床需要
2.超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。急危重病人床边B超自接到电话应10分钟内到位。
3.诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病患者诊查后或被污染时更换床单；凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空气消毒，严格执行无菌技术操作规程；凡侵入人体组织诊疗器械应做到一人一用一灭菌， 一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用；
3.违反院感要求每次扣10分；
4.查B超登记本、登记项目不齐全扣10分;
5.发现有非医学需要的胎儿性别鉴定现象扣20分：
心电图
心电图报告书写规范:心电报告医师经过培训，并具有抗业医师资格
抽查超声，心电围图、报ห้องสมุดไป่ตู้名10份，报有抗告单书写不合格扣 15 分;
保无相关记战扣
仪器设备
应具备仅器设备校正维修保养记录
无相关记录扣 10分
评分者 时间
三级综合医院临床医技科室技术标准
10、多发性内分泌疾病：多发性内分泌肿瘤综合征的诊断和处理。自身免疫性多内分泌腺病综合征的识别和处理。
11、内分泌代谢性疾病与其他疾病：内分泌代谢性疾病的围手术期处理。妊娠合并内分泌与代谢性疾病的合理处置。
12、内分泌相关检查：（1）激素测定：垂体激素，甲状旁腺激素、降钙素、胰高糖素、肾上腺皮质激素（皮质醇）、肾素-血管紧张素-醛固酮、儿茶酚胺、尿碘、维生素D；（2）内分泌功能试验：胰岛素低血糖试验、LHRH兴奋试验、葡萄糖抑制试验、地塞米松抑制试验、立卧位试验；（3）内分泌影像学检查：核素显像、超声、CT或MRI。
4、消化系统疑难杂症的诊治。
5、消化管早期肿瘤的内镜下治疗（内镜下黏膜切除术EMR或内镜下粘膜剥离术ESD）。
6、治疗性ERCP术（300例以上/年）：十二指肠乳头括约肌切开及胆、胰管取石术；内镜下胆管、胰管支架置入引流术。
7、超声内镜检查术。
8、开展胃肠道动力疾病的特殊检查及相关治疗。
可选项目：开展胶囊内镜或小肠镜检查；腹腔动脉造影及肝动脉栓塞术（可与放射介入科协作）；开展腹腔镜检查或胆道子母镜检查。
8.开展神经变性疾病阿尔茨海默病、帕金森病或肌肉疾病等诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗（可选一项）。
1.在一般科室要求的基础上达到如下要求：
2.对脑血管病进行病因分析；建立卒中单元；开展脑血管内介入诊断（包括血管超声、DSA等）及治疗（溶栓、支架等）。
3.开展运动神经元疾病、运动障碍疾病的诊断、鉴别诊断和治疗（可选）。
4、生物制剂治疗风湿免疫病。
5、血浆置换或免疫吸附治疗风湿免疫病。
二、外科
1、普通外科
1、肝部分切除。
2020医院评审细则任务分解-医技-脑电图室、肌电图室、心电图、支气管镜室
4.26.4.2.C.2 具有相应的防护设备，工作人员做好相关防护。
C
4.26.4.2.C.3
候诊室应靠近给药室和检查室，有专用厕所，不得与工 作人员共用。
4.26.4.2.C.4 相关人员对核医学工作防护知识有培训。
B
4.26.4.2.B.1
主管部门对核医学防护工作的管理及员工培训效果有检 查、问题分析及改进建议。
A
4.26.1.2.A.1
持续改进有成效，放射性同位素相关管理制度有效落 实，无患者和工作人员不安全事件。
实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到
4.26.2.1.C.1
投药和最后被销毁的全程记录： 提供部门记录的文件， 注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、
储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情
C
4.26.1.1.C.2 和操作、辐射监测及放射性废物处理符合临床核医学卫 生防护国家标准要求。
4.26.1.1.C.3 具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。
4.26.1.1.C.4 所有诊疗活动均应符合医院感染管理的要求。
4.26.1.1.C.5 对相关人员有培训与教育的记录。
B
4.26.1.1.B.1
A
4.26.4.2.A.1
持续改进有成效，核医学诊断工作规范，员工培训效果 好，所有防护符合要求。
C
4.26.5.1.C.1
有适宜的空间、设施，集中输液区域配备抢救设备与急 救药物。
4.26.5.1.C.2 有非住院患者输液的管理制度、流程并实施统一管理。
4.26.5.1.C.3 有保障用药安全的措施，对输液患者实施观察，并有记
等级医院评审责任分解---脑电图室、肌电图室、
三级医院医疗服务能力标准(综合医院)
1基本设置三级综合医院是跨县（区）、市、省提供医疗卫生服务，具有全面医疗、教学、科研、公共卫生服务等功能的医疗机构。
应具有与其相适应的基本设置，包括床位规模、诊疗科目、医疗设备以及结构合理的卫生技术人员，以满足三级医院服务功能、技术水平及管理要求。
1.1床位规模1.1.1外科床位数占医院实际开放床位数比例≥30%。
1.1.2重症医学科（含所有专业ICU）的床位数占医院实际开放床位数比例2%~8%。
1.2诊疗科目1.2.1一级诊疗科目必设一级诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科。
可选一级诊疗科目：小儿外科。
1.2.2二级诊疗科目1.2.2.1内科必设二级诊疗科目：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾病学科、内分泌科。
可选二级诊疗科目：免疫学科、老年病科、变态反应科。
1.2.2.2外科必设二级诊疗科目：普通外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外科。
可选二级诊疗科目：心脏大血管外科、整形外科、烧伤科。
1.2.2.3妇产科必设二级诊疗科目：妇科、产科。
可选二级诊疗科目：计划生育科、生殖健康与不孕症科、优生学科。
1.2.2.4儿科必设二级诊疗科目：新生儿科可选二级诊疗科目：小儿传染病科、小儿消化科、小儿呼吸科、小儿心脏病科、小儿肾病科、小儿血液科、小儿神经病科、小儿内分泌科、小儿遗传科、小儿免疫科。
1.2.2.5医学检验科必设二级科目：临床体液、血液专业，临床微生物学专业，临床化学检验专业，临床免疫、血清学专业，临床细胞分子遗传学专业。
1.2.2.6医学影像科必设二级科目：X线诊断专业、计算机断层扫描（CT）诊断专业、磁共振（MRI）成像诊断专业、核医学专业、超声诊断专业、心电诊断专业、脑电及脑血流图诊断专业、神经肌肉电图专业、介入放射学专业、放射治疗专业。
医院医学影像(放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗)质量管理考核标准
7、科室管理规范、符合标准。
1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。
2、是否按时参加医院及科室会议。
3、是否及时传达会议内容。
4、科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。
20分
考核要点一项不达标扣2分。
二、依法执业
1、严格执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《卫生部关于加强放射卫生防护监督管理工作的通知》等法律、法规和规章。
5、医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90min。CT、MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24h。超声检查报告时间≤30min。急诊CT、急诊心电图、急诊平片检查报告时间≤30min。
1、检查报告单书写情况。
2、检查相关制度。
3、检查出具报告的时限。
15分
考核要点一项不达标扣2分。
1、有危急值管理及流程。
2、有差错事故登记整改记录。
3、放射安全有专人管理，有记录。
4、积极开展非处罚性不良事件报告工作。
1、检查医疗安全工作记录。
2、实地检查科室安全管理工作。
15分
考核要点一项不达标扣2分。
医院医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准（100分）
考核目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
科室质量
管理工作
1、科室有质量与安全管理小组。
2、质量与安全管理小组有质控计划。
3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
4、质控工作能体现质量持续改进。
5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。
2、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》。
二级医院医疗流程质量科室及人员配置评估细则
2.一级科室查对《医疗机构执业许可证》正、副本。查人事资料和职工花名册。
2.一级科室未按照许可设置，每超一科室扣4分。一级科室每缺一科扣4分；二级科室缺科扣2分。
3.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图、脑电图等。
30
核对人事信息统计数据和单位当年人事资料。。
2.2－5项达标每项得６分，达不到标准按以下公式计算：得分=６×（实际值/标准值）。
3.科室主任及护士长职称不符合要求每人次扣１分，扣完６分为止。
1.查机构编制部门关于内设机构的批复和职工花名册。核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合理。
1.未按照批复设置职能科室，每科室扣.3分。未配备科室负责人或超职数配备科室正、副职务，每科室扣3分。
2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（或五官科）、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、康复科、感染科. 二级临床科室： 内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。 外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。 妇产科：设妇科、产科。 儿科：设儿内科、新生儿科。
20
1.核对病床数和人员数，查阅相应年度门诊工作量数据。
1.病床与工作人员之比每低0.1扣3分。
2.卫生技术人员占职工总数的７５％以上。
3.在岗高级职称人员占全院人员比例≥８%。
4.本科学历以上人员比例≥40%
5.住院医师1ห้องสมุดไป่ตู้0%参加规范化培训。
6.一级科室主任为副高以上职称，科护士长具有中级以上职称。
10
3.查有关文件、人事资料和职工花名册。
影像科质量控制标准(新)
影像科质量控制标准1.检查项目及回报时间：常规的透视、门诊照像（除特殊情况外）当时出报告，各种造影24小时出报告.CT、MR 24小时出报告。
（除周六、日顺延）2.照片质量：X光片甲级≥90％,CT、MR≥99%,废片〈1％,造影成功率≥90％,失败率≤5%。
（因机器故障造成废片除外）3.满足临床需要，需床旁照相者随请。
随到。
4.报告单质量标准：①应在规定的时间内完成报告的书写及下发，合格率>95％;②书写规范，有诊断意见,签全名。
5.对临床资料不全，诊断困难或需变换体位检查的应及时与临床医师联系，不得无故拖延。
6.与临床诊断符合率>95％.7.对归档照片有相应的工作管理制度.8.借阅照片按规章制度办理。
9.语言文明、和蔼，无冷、硬、顶、气、吵,无脱岗,有便民措施落到实处。
10．每月登记不合格检查申请单，并上报医务科，作为考评指标及督促规范。
药剂科质量考核标准1。
基本药品及时供应率>98%.(除外非药剂科本身原因）2. 特殊药品管理合格率100％,如毒、麻、放射性药物，科室内有相应的管理制度。
3. 药品质量完好率〉97%。
4. 调配处方出现差错率<2%.无发错药；小药房摆药差错率为零。
5。
中药饮片处方调配重量差异率±5%6. 划价正确率〉98%,误差不超过±2％.7．门诊药房、小药房、药库药品统一管理，各药房应有药品应备齐。
保证临床用药,部门负责人应该充分了解本部门的药品供应情况,随时调配临床用药。
8．药库存放药品符合要求.9．收集临床用药情况，向临床提供医药情报对合理用药进行监督指导，尤其是药物应用注意事项。
10．特殊用药随时购进。
11．进药品种应定期与临床进行协商，调剂（在协调会上通报解决）。
12．有便民措施落到实处，语言文明、和蔼、无冷、硬、顶、气、吵。
13．门诊药房记住院部药房，每月登记不合格处方，并上报医务科。
定期督促临床医师处方书写规范，并作为考评指标之一1．患者需高压氧疗者必经氧仓室医师会诊确定无禁忌症后，并做好记录在行治疗。
医技科室质量考核标准（CT核磁放射检验病理血库B超心脑电图体检科）
医技科室质量考核标准（CT核磁放射检验病理血库B超心脑
电图体检科）
医技科室质量与安全管理考核标准
科别：年月日
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
医技科室医疗技术管理考核标准
医技科室患者服务质量考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
息县人民医院月份医技科室一级质控考核评价表
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
CT、核磁共振室质量与安全质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
病理科质量与安全评审质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
健康体检科质量与安全考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
血库质量与安全质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
超声科质量与安全质控考核标准
心电诊断室质量与安全评审质控考核标准
脑电、多普勒质量与安全质控考核标准。
医技科室检查及考核标准
５
有设备保养情况记录及设备完好率≥95％发现1台设备无专人保养扣分；有专人负责，但无保养和检修记录扣分。设备完好率不达标1台扣分。
3
过敏反应抢救制度及执行情况；要求抢救药品种齐全、有效，摆放合理。抢救绿色通道畅通。无过敏反应抢救制度扣2分；抢救药品每缺一种或发现一种失效扣分；抢救药品摆放不合理扣分。抢救绿色通道不畅通扣1分。
12
科室质量控制流程，确保各类检查质量符合医疗技术操作常规；建立及执行医疗技术操作常规情况，查看科室有无甲片率评片制度及其记录；要求甲片率达标，尽量减少废片及曝光次数，普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%。.发现科室没有科室质量控制制度及医疗技术操作常规扣10分；1例不执行医疗技术操作常规扣3分；无或缺项甲片率评片制度及其记录扣2分（全数字化设备该项分数并入执行医疗技术操作常规中）。
1.设备配置能满足临床需求；要求配备图像储存；设备有合格证；设备功能齐全；有相应软件及配置；有设备维修登记；设备完好率≧95%，有超声工作站。
16
1.现场查看。
1.设备无合格证扣4分/台，扣完8分止。设备完好率不达标扣2分；无设备维护记录扣1分/台，扣完3分止；无超声工作站扣分。设备完好率不合格扣分。
15
技术职称证书建立诊断报告审核制度，是否按规定审签；抽查各类报告单共30份，依据评分标准进行评分；查看科室有无随访制度（放射、CT、MRI等专业诊断报告随访率≥5％）及诊断符合率≥80％是否合格。.发现缺制度扣5分，未按规定审签扣3分；一份报告单书写不规范扣0．5分；有漏诊、误诊、过诊及部位错误每份报告扣1分；无或缺项随访制度扣2分，落实不到位扣1分；诊断符合率不合格扣
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医技科室质量与安全管理考核标准
科别：年月日
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
医技科室医疗技术管理考核标准
医技科室患者服务质量考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
宁夏中医医院月份医技科室一级质控考核评价表
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
CT、核磁共振室质量与安全质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
病理科质量与安全评审质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
健康体检科质量与安全考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
血库质量与安全质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
超声科质量与安全质控考核标准
心电诊断室质量与安全评审质控考核标准
脑电、多普勒质量与安全质控考核标准。