甲状腺功能亢进症护理查房

起始评估资料——四史
• 现病史：患者8天前不慎受凉后出现发热，感有畏寒，无 寒战，有咳嗽，咳少许白色泡沫痰，无咯血及痰中带血， 感有咽部不适，大便次数增多，为黄色烂便。 • 既往史：“甲状腺功能”病史8年 • 过敏史：无药物、食物过敏史 • 家族史：否认家族遗传病史
起始评估资料——五方面
• • • • • 1.饮食 低碘饮食 2. 休息与睡眠 每天7-8小时 3.排泄 大便正常，多尿 4.自理情况 生活自理 5.嗜好 无不良嗜好
抗甲状腺药物(ATD）治疗
• 常用药物 硫脲类：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶 （PTU）等 咪唑类药物：甲疏咪唑（ MM ）及卡比马唑（ CMZ ） 等。 PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护等功能。 故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。 作用机制： • 抑制甲状腺内过氧化物酶 • 抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而抑制TH 合成。
其他药物治疗
• （1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。 • （2）β受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。 • （３）甲状腺片：用于治疗过程中症状缓解，甲状腺反而 增大或突眼加重的患者，以稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴。
护理诊断
• • • • • 1、应对无效：与性格和情绪改变有关。 2、身体意向紊乱：与甲状腺肿大有关。 3、营养失调：与代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。 4、知识缺乏：缺乏疾病相关知识。 5、潜在并发症：甲状腺危象。
临床表现
（二）甲状腺肿：弥漫性、对称性肿大、质地不等、 无压痛，甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音， 为本病重要体征。
临床表现
甲状腺左叶、右叶和 峡部弥漫性肿大
临床表现
（三）眼征（25%～50%）包括：分为单纯性和浸润性突眼。 单纯性: （1）轻度突眼：突眼度19-20mm （2）瞬目减少（Stellwag征） （3）上眼睑挛缩，睑裂增宽 （4）上睑迟滞（von Graefer征） （5）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征） （5）辐辏不良（Mobius征） （6）一般突眼度≤18mm
应对无效的护理措施
• 1、心理护理：鼓励病人表达内心感受，给予正确引导，理 解和关心病人，建立互信关系 • 2、家庭和社会支持：为病人提供有利于改善情绪的环境， 避免嘈杂。 • 3、病情观察：观察病人精神状态和手指震颤情况。
身体意象紊乱护理措施
• 耐心向患者讲解疾病的相关知识，提高患者对本病的重视程 度，让患者正确到认识甲状腺肿大通过正规的治疗是可治愈 的，使病人树立信心，拥有战胜疾病的信心。
营养失调护理措施
• 营养失调的护理措施：应给予高热量、高蛋白、高维生素 及矿物质丰富的饮食。主食应足量，可以增加奶类、蛋类、 瘦肉类等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡，多摄取新鲜蔬 菜和水果。鼓励病人多饮水，每天饮水在2000-3000ml以 补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。
知识缺乏护理措施
甲状腺亢进症病因和发病机理
• 1．遗传因素:GD显著有遗传倾向，目前发现他与组织性复合
（MHC)基因相关。
体 液 免 疫
TRAb
TSAb TGI
TSAb+TSH受体 类似TSH生物效应 （是 GD直接的直接致病原因）
TSBAb＋ TSH受体 阻断TSH与受体结合（抑制甲状 腺增生和激素产生） 仅刺激甲状腺细胞增生 不引起甲状腺功能亢进
• 因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能 异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出
• 病因
（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进,仅发生于妊娠期间 （2）甲亢合并妊娠 （3）产后GD （4）产后甲状腺炎症（PPT）
该患者的实验室检查
• 血常规结果无异常。 • 肝胆胰脾、子宫附件彩超：肝脏钙化灶，盆腔少量积液 • 甲状腺功能检查：总三碘甲状腺原氨酸（TT3）2.79ng/ml、总 甲状腺激素（TT4）16.84ug/dl，促甲状腺(TSH)0.0007uTU/ml、 游离三碘甲状腺氨酸(FT3）9.22pg/ml、游离甲状腺素(FT4)2、 42ng/dl
• 单纯性突眼
甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫 性肿大
甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑 挛缩
2.浸润性(恶性突眼): *是弥漫性毒性甲状腺肿的自身免疫反应在眼眶的表现 *可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗
球结膜、角膜溃疡膜充血水肿
病例：一般资料
• • • • • • • • • 床号：16床 姓名：吴瑞萍 性别：女 年龄：39岁 住院号：16024089 入院日期：2016.12.13 16:35 主诉：消瘦、心悸、手抖8年余，发热3天 诊断为1.甲状腺功能亢进症2.甲亢性心脏病3.心房颤动 治疗：入院后予二级护理，低碘饮食，“赛治、心得安” 治疗甲亢及甲亢性心脏病，清热解毒、止咳化痰、抗感染 等治疗。
甲状腺功能亢进症护理查房
五病区 钱 霞 2016.12.28
内容
• • • • • 学习甲状腺功能亢进症的相关知识 甲状腺功能亢进症的病因及发病机制 甲状腺功能亢进症的临床表现 甲状腺功能亢进症的实验室检查、诊断、治疗 了解责任护士对甲状腺功能亢进症患者护理措施 Fra Baidu bibliotek落实
一、定义。
• 甲状腺功能亢进症：指多种病因引起的甲状腺激素（TH） 分泌过多，引起的神经、精神、循环、消化等系统兴奋性 增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
健康指导
• 1、指导患者注意加强自我保护，保持身心愉快、避免精 神刺激或过度劳累，建立和谐的人际关系和良好的社会支 持系统。 • 2、指导病人坚持遵医嘱按剂量、按疗程服药，不可随意 减量和停药。每天清晨起床前自测脉搏、定期测量体重。 • 3、对有生育需要的女性病人，应告知妊娠可加重甲亢， 宜治愈后再妊娠。 • 4、告知患者定期门诊随访，若出现体温超过39℃、严重 乏力、烦躁、心悸、心律>140次/分及时就诊。
眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿 胀
弥漫性毒性甲状腺肿眼病病情严重程度评估 标准
级别 突眼度（mm） 复视 视神经受累
轻度
19-20
间歇性发生
视神经诱发电位异 常，视力>9/10
中度
21-23
非持续性存在
视力8/10-5/10
重度
>23
持续性存在
视力〱5/10
特殊的临床表现和类型
1. 甲状腺危象(thyroid crisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 诱因： 感染,严重躯体疾病，手术,严重精神创伤,口服过量TH制剂等 临床表现： （1）高热，体温超过39℃，大汗 （2）心动过速，心率超过140次/分 （3）神志障碍，躁动，昏迷 （4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸 （5）循环衰竭休克 （6）心衰，肺水肿
2. 甲状腺功能亢进性心脏病临床表现
由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为: （1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤 （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治疗后心衰可明显好转
3.淡漠型甲亢临床表现
• （1）多见于老年患者 • （2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 • （3）消瘦,腹泻 • （4）房颤,易患甲亢心脏病 • （5）表情淡漠
• 根据患者的文化程度以及接受能力。通过交谈、查看相关书 籍等方式。掌握相关知识，并能在日常生活中做一些力所能 及的自我检测。
潜在并发症
• 指导病人自我心理调整，避免感染、严重精神刺激、创伤 等诱发因素。 • 观察生命体征和神志变化。若患者出现体温超过39℃、严 重乏力、烦躁、多汗、心悸、心律>140次/分、食欲减退、 恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生，应立 即报告医师并协助处理。
• 甲状旁腺的解剖图
甲状腺、甲状旁腺形态和功能
• 甲状腺呈“H”形，为棕红色腺体，可分为左、右叶及连接在两 叶之间的甲状腺峡，甲状腺峡有时向上伸出一细长的锥状叶。 甲状腺的质量约为10g-35g。甲状腺分泌的甲状腺激素可调节机 体基础代谢并影响生长发育。 • 甲状旁腺一般上下各一对，均为绿豆大小、扁椭圆形的棕黄色 小腺体，多贴附于甲状旁腺也可埋藏于甲状腺组织中，而使手 术时寻找困难。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，这种激素的主要 功能是调节钙的代谢，维持血钙平衡。
TSBAb
• 2．免疫因素
TGI+TSH受体
细 胞 免 疫
辅助性T细胞（Th） 介导的细胞免疫
3. 环境因素：精神刺激、细菌感染、创伤等
临床表现
（一）甲状腺激素分泌过多 1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分 解加速 2.神经精神系统兴奋表现 3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，心脏杂音，心脏 增大，脉压增大，心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动过快，消化吸收不良出现排便次数增多。 5.肌肉骨骼系统:眼肌麻痹性突眼症，周期性麻痹，急慢性甲亢肌 病，重症肌无力。甲亢可影响骨骼脱钙而发生骨质疏松，还可发 生指端粗厚，外形似杵状指。 6.生殖系统：女性常有月经减少或闭经、不孕 7.造血系统:白细胞总数减少，血小板寿命缩短，可伴发血小板减 少性紫癜。
4. T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年 患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身 严重疾病患者 5. 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低
6、妊娠期甲亢临床表现
甲状腺功能亢进症诊断要点
• 根据高代谢综合征、甲状腺肿大的表现，结合血清TT4、 FT4增高，FSH减低，即可诊断为甲亢。而甲亢诊断的成 立以及弥漫性甲状腺肿大则是诊断GD的必备条件。早期 轻症、小儿及老年人变现为不典型甲亢，则有懒于甲状腺 功能检查和其他必要地特殊检查方可确诊，还要排出其他 原因所致的甲亢。
甲状腺功能亢进症的治疗要点
• 甲状腺功能亢进症的治疗主要包括抗甲状腺药物、131I及手术治 疗三种。 • 甲状腺功能亢进症药物治疗： • （1）适应症： ①病情轻、中度患者。 ②甲状腺轻度、中度肿大者 ③年龄在20岁以下 ④孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手 ⑤术前准备；作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。 ⑥甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者；
剂量和疗程
长期治疗分初始期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。 • 初治期：MTU或PTU300-450mg／d，分3次口服，至 症状缓解或血TH恢复正常即可减量。需6-8周。 • 减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU每次减50100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最 小维持量。需3-4月 • 维持期：MTU或PTU50-100mg／d，维持1．0—1.5年。 疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定 期随访疗效。
起始评估资料——心理社会
• • • • 精神状态：精神一般 社交能力：希望与他人交往 家庭关系：已婚，家庭和睦 心理状态：良好
起始评估资料——护理体检
• T: 39.1℃ P: 86次/分 R:18次/分 BP:140/80mmHg • 发育正常，神志清，精神一般头颅无畸形，双眼突出，巩 膜无黄染，咽部充血，扁桃体不肿大，甲状腺I °肿大，心 脏相对浊音界在正常范围内，心率98次/分，律不齐，双 手细震颤阳性，双下肢无水肿，四肢无力。