关节镜下髌韧带和腘绳肌腱重建前交叉韧带的术后康复疗效对比

关节镜下髌韧带和腘绳肌腱重建前 交叉韧带的术后康复疗效对比
燕 鹏
(解放军总医院第二附属医院骨科 ,北京 100091)
摘 要 探讨分别采用自体髌韧带和自体腘绳肌腱作为移植物进行前交叉韧带重建术 ,术后的康复训练对患者产生的康复 疗效的对比 。由回顾自 2007年 6月至 2008年 10月因前交叉韧带 (ACL )断裂行关节镜下韧带重建术的患者 20例 ;移植物分 别采用自体髌韧带和自体腘绳肌腱 ;所有手术均由同一组医生完成 。术前和术时检查数据表明两组患者间各项指标无显著 性差异 ,具有可比性 。术后这些患者全部在解放军总医院第二附属医院康复科进行康复训练 ,康复时间均为三个月以上 ,术 后三个月进行康复评定 ,主要检查关节稳定性 、活动度 、日常活动和运动能力恢复情况 。膝关节功能用 Lysholm 膝关节评分法 评定 ,术后康复三个月后髌韧带组和腘绳肌腱组 Lysholm 评分无显著性差异 ( P > 0105) , 关节活动度的恢复两组也无明显差 异 ( P > 0105) ,恢复均良好 。但是髌韧带的膝前疼痛比例 ( 60% )比腘绳肌腱的膝前疼痛比例 ( 10% )高 。说明关节镜下采用 自体髌韧带和自体腘绳肌腱重建前交叉韧带的康复疗效无明显差异 ,但采用髌韧带重建的术后并发症较多 ,所以对于两者不 同移植物 ,在康复过程中要有着重点 。 关键词 膝关节镜 髌韧带 腘绳肌腱 前交叉韧带重建 康复
表 1 病例的组别情况
组别
例数
男
女
髌韧带组
10例
6例
4例
腘绳肌组
10例
5例
5例
1. 2 手术治疗 1. 2. 1 腘绳肌腱的切取及制作
患肢屈膝 90°,在胫骨结节内 、下各 1 cm 处 ,作 一长约 3 cm 的皮肤纵行或斜行切口 ,在缝匠肌腱膜 下找到横行的股薄肌腱和其下方的半腱肌腱 ,将两 者分别挑起并套入肌腱剥离器 ,将两肌腱于肌腱肌 腹交界处离断 ,抽出肌腱后将与两肌腱相连的 ( 2～ 4) cm 长的骨膜一同切取 ,以延长肌腱的总长度 。 两肌腱分别对折成两股 ,用 5 号涤纶编织线编织两 端 2 cm 长范围 ,然后在预牵张器上用 ( 80～100) N 拉力分别行预牵张至移植物植入 。 1. 2. 2 髌韧带的切取及制作
sholm 膝关节评分和膝关节活动度恢复情况 ,结果
21期
燕 鹏 :关节镜下髌韧带和腘绳肌腱重建前交叉韧带的术后康复疗效对比
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见表 3、表 4。
表 3 L ysholm 膝关节评分 (单位 :分 )
时间 术前 术后康复 3个月
髌韧带组 4615 ±74718 ±710 7719 ±518
1 研究对象与方法
1. 1 研究对象 2007年 6月至 2008年 10月期间解放军总医院
第二附属医院骨科收治的 20 例行关节镜下前交叉 韧带重建术的患者 ,此 20例患者术后即转入解放军 总医院第二附属医院康复科进行康复治疗 。其中 髌韧带组 10例 ,男 6例 ,女 4例 ,年龄 18—30岁 ;腘 绳肌组 10例 ,男 5例 ,女 5例 ,年龄 18—30岁 ,术后 康复治疗时间三个月以上 。损伤原因 :运动损伤 12 例 ,生活中损伤 8例 。选取的此 20个病例中均无合 并半月板损伤 。
采用 Lysholm 膝关节评分表 (韧带 ) ,包括跛行 、 负重 、绞锁 、关节不稳定疼痛 、肿胀 、爬楼梯 、下蹲 , 满分 100分 (见表 2) 。
表 2 L ysholm 膝关节评分表 (韧带 )
功能
诊断标准
评分
跛行
无
5
轻微或偶尔
3
持续严重
0
负重
无
5
需用手杖或拐杖
2
不能持重
0
绞锁
无
15
近年来很多学者建议采用四股腘绳肌腱重建 前交叉韧带 。 Gobbi等 [ 1 ] 比较了 B 2PT2B 和四股腘 绳肌腱重建 ACL 的治疗结果 ,发现 B 2PT2B 组术后 疼痛稍高于四股腘绳肌腱组 ,两组远期功能无明显 差异 。 Feller等 [ 2 ]将 65 例单纯 ACL 断裂患者随即 分为 B 2PT2B 或四股国绳肌腱重建 ACL 组 ,结果表
对病人进行术前心理指导和术前康复指导 。
1. 3. 2 术后 0～2周 术后加压包扎膝部和冰敷 。 基础康复运动项目 : 踝泵运动 、下肢伸肌和屈
肌的等长收缩 、滑板运动 、直腿抬高 、活动髌骨 、下 肢平放于床上压膝 、气泵等 。两周内仅作闭链运 动 ,禁止开链运动 。
负重 : 术 后 第 2 天 下 地 , 患 足 可 负 重 25% ～ 50%体重 。第一周或第二周可达到完全负重 。
有卡的感觉但无绞锁
10
有绞锁 (1)偶尔
6
( 2 )经常
2
( 3 )检查中关节发生绞锁
0
关节不稳定 从不打软
25
体育运动或其他剧烈活动中罕有不稳
20
在体育运动或其他剧烈活动中时有不稳 (或
15 不能参加 )
日常生活活动中偶有发生
10
功能 疼痛
肿胀 爬楼梯 下蹲
诊断标准 日常生活活动中经常发生 每步均不稳 无 剧烈活动中有时轻微疼痛 剧烈活动中显著疼痛 走 2公里后或以上显著疼痛 走 2公里以内或后显著疼痛 持续疼痛 无 剧烈活动发生 日常活动发生 持续 没问题 稍有影响 一次一级台阶 不能 没问题 稍有影响 不能超过 90度 不能
图 1 Lysholm 膝关节评分
表 4 膝关节活动度 (术后康复三个月 ,单位 :度 )
髌韧带组
腘绳肌腱组
膝关节活动度 PROM 11912 ±616
12119 ±518
图 2 膝关节活动度
由表 3的统计结果可知 ,两组共 20例前交叉韧 带重建患者经三个月康复治疗后 ,髌韧带重建和腘 绳肌腱重建两组的 Lysholm 膝关节评分比较 P > 0105,两组间无显著性差异 ,说明使用两种重建移植 物术后康复疗效无明显差异 ; 两组在术前和三个月 康复治疗后的 Lysholm 膝关节评分比较 P < 0101, 说明使用这两种重建移植物的术后康复均有较好 疗效 。
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科 学 技 术 与 工 程
9卷
1. 3. 3 术后 3～4周 继续完成前两周的基础康复运动项目 ,并根据
患者的情况每隔几天增加运动的量 。 本体感受性训练 :向正面、后面、侧向的踏板训练。 负重 :膝部微蹲训练和功率自行车训练 。
1. 3. 4 术后 5～12周 继续完成前两周的基础康复运动项目 。第 8周
第 9卷 第 21期 2009年 11月
167121819 (2009) 2126314207
科 学 技 术 与 工 程
Science Technology and Engineering
Vol19 No121 Nov. 2009
Ζ 2009 Sci1 Tech1Engng1
加强开链运动 ,如抬小腿等 。 本体感受性训练和协调性训练 :踏板 、蹦床 、平
衡板训练 。 负重 :双足 100%负重 ,双下肢均匀负重 ,正常
步态行走 。继续微蹲训练和功率自行车训练 , 8 周 后可开始慢跑训练 ,每次 20 m in。 1. 4 疗效评定
跟踪观察 20例患者的康复进程 ,三个月后 ,进 行康复疗效评定 ,选取的疗效评定的指标有 : 膝关 节功能评估 、膝关节活动度测量 、膝前痛询问 。 1. 4. 1 膝关节功能评估
为进一步研究采用髌韧带和采用腘绳肌腱作 为移植物手术后的区别 ,大量学者做过相关研究 。 2003年 ,李学金等 [ 4 ]对 60 例具有可比性的陈旧性 ACL 损伤患者行关节镜下重建术 ,重建材料选用自 体腘绳肌腱或髌韧带 。术后随访时检查患者的膝 关节活动度 、膝关节稳定性 、日常活动和运动恢复 情况 。他认为关节镜下腘绳肌腱或髌韧带移植重 建 ACL 的疗 效相 当 , 差异无 显著 性 意 义 。另 外 , 2004年 ,尹东等 [ 5 ]回顾分析了 49 例膝关节镜下自 体髌韧带移植重建及 54 例自体腘绳肌腱移植重建 的情况 ,随访 24～48 个月 ,平均 3116 个月 ,采用膝 关节评分 、国际膝关节文献编制委员会分级评估标 准和关节测量仪测定稳定性评价疗效 。他认为关
以医生的问诊结果情况作为膝前痛的诊疗标准 。 1. 5 数据处理
对评定结果的数据进行分析 ,对膝关节功能评 估和膝关节活动度的数据进行 T检验 ,对膝前痛发 生率的数据进行卡方检验 ,看组间的差异情况 ,以 P < 0105为有显著性差异 。
2 结果与讨论
2. 1 L ysholm 膝关节评分与膝关节活动度 根据术后康复三个月后的康复评定 ,得出 Ly2
2009年 5月 19日收到
明 , B 2PT2B 组下蹲痛和伸膝力减弱较明显 ,而四股 国绳肌腱组屈膝力减弱明显 ,且 KT21000检查关节 松弛 度 较 大 , 但 两 组 功 能 远 期 无 差 异 。Nakamura 等 [ 3 ]采用三维 CT研究发现 ,取腘绳肌腱后 2 年有 明显原位肌腱再生征象 ,提示取腘绳肌腱后远期屈 膝肌力会有进一步改善 。
21期
燕 鹏 :关节镜下髌韧带和腘绳肌腱重建前交叉韧带的术后康复疗效对比
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节镜下髌韧带与腘绳肌腱移植重建的疗效相同 ,重 建中等长重建 、牢固固定及早期康复锻炼对疗效更 有决定作用 。这两个研究都对手术过程有详细的 阐述 、对康复过程仅有个大致叙 述 。而 2003 年 , Freedm an K B 等 [ 6 ]对 1996年至 2003年的关节镜下 髌腱和腘绳肌腱重建 ACL、随访至少 24个月的资料 进行分析 ,采用统一的严格筛选标准 、研究设计检 查方案 ,以减少相关文献的漏检 。他认为髌腱移植 重建 ACL 相对于腘绳肌腱有明显的移植失败率低 、 膝关节稳定性好 、但膝前疼痛发生率较高 。此研究 对于两组移植物的最终疗效 (移植成功率 、膝关节 稳定等 )有较为详细的研究结果 。但是以上三个研 究都缺乏对于针对两种移植物手术的不同特点 ,而 采取的具体的康复注意事项的讨论 。
膝前正中切口约 5 cm ,显露髌骨下极 、中 1 /3 髌韧带和胫骨结节 。用截骨模具及微型摆锯截取 髌骨及胫骨骨块 ,大小为 25 mm ×10 mm ×8 mm ,两 骨块中份切取等宽之髌韧带获得游离的 B 2PT2B 复 合体 。细带针线将截取之髌韧带缝合为圆柱体 ,骨 块也修整呈圆柱状并在多孔量板上量取骨块直径 , 两骨块两端各悬吊一根 10 号尼龙线备用 。截骨处 缺损用修整骨块后剩余的骨屑填塞 、压紧 ,恢复原 高度 ,若不够则取异体冻干骨碎屑填压 ,取两侧骨 膜瓣向中线翻转缝合覆盖植骨区 ,残余的髌韧带向 中线靠拢间断缝合 。 1. 3 康复治疗 1. 3. 1 术前
评分 5 0 25 20 15 10 5 0 10 6 2 0 10 6 2 0 10 6 2 0
1. 4. 2 膝关节活动度测量 方法 :做滑板运动的动作 ,即患者靠近滑板墙
仰卧 ,臀部距离滑板墙约一脚的长度 ,双下肢分别 放于滑板墙上缓慢向下滑动 ,直至双下肢各自都不 可以继续下滑 。此时 ,用关节活动度测量仪分别测 量健侧膝和患侧膝的最大下滑角度 。 1. 4. 3 膝前痛问诊
综上所述 ,有关 ACL 重建的文献有很多 ,但很 少有对髌腱和腘绳肌腱移植 ACL 重建进行直接比 较的研究 ,但这些报道多数为独立的研究 ,或是都 着重于手术的研究 ,而忽略了针对性康复的过程 。 所以我们从 2005年 6 月至 2007 年 10 月期间行前 交叉韧带重建术的患者中选择 20例 ,分别为髌韧带 重建和腘绳肌腱重建各 10 例 ,指导其进行康复训 练 ,比较两组之间的康复疗效是否存在差异 ,并针 对两种情况的特点提出康复建议 。
中图法分类号 R686. 5; 文献标志码 B
膝 关 节 前 交 叉 韧 带 ( anteriorcruciateligament, ACL )是关节重要的静力稳定结构 , ACL 损伤是比较 常见的膝部韧带损伤 ,如不及时修复稳定膝关节 , 就会出现膝关节不稳 、韧带松弛 、关节软骨退变 、创 伤性关节炎以及其他结构的继发性损害等并发症 。 ACL重建术成为普遍治疗方法 ,自体修复重建移植 物有多种 ,最常用的是髌韧带 ( patellar ligament)和 腘绳肌 腱 ( ham string ligam ent) 。髌 韧带移 植 重 建 ACL一度被认为是比较 ACL重建移植物疗效的“金 标准 ”,后来也有报道说腘绳肌腱的强度 、生物联接 性优于髌韧带 。